Dra Linda BenitesASMA BRONQUIALEvaluacin y Tratamiento de lasExacerbaciones (Crisis)

L.B.A.Es el asma un problema grave en Salud Pblica? Afecta sobre 100 millones de personas en el mundo. Provoca un elevado costo de atencin mdica. Prdida de productividad. Afecta la vida familiar. Su prevalencia esta aumentando rpidamente en nios.

L.B.A.QU ES ASMA?Es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas. En individuos suceptibles, esta inflamacin causa episodios recurrentes de tos, sibilancias, opresin en el pecho y dificultad respiratoria. La inflamacin ocasiona sensibilidad de las vas areas a estmulos como alergenos, irritantes qumicos, humo del cigarrillo, aire frio o ejercicio. Cuando se exponen a estos estmulos, las vas areas se edematizan, se constrien, se llenan de moco y tienen hiper-respuesta. La limitacin al flujo de aire resultante es reversible, (pero no totalmente en algunos pacientes) ya sea espontneamente o con tratamiento. Cuando la terapia es apropiada, la inflamacin puede reducirse a largo plazo, los sntomas usualmente pueden ser controlados y la mayora de problemas relacionados con el asma pueden ser prevenidos.

L.B.A.Mecanismos de AsmaAsma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, que involucra complejas interacciones entre clulas inflamatorias, mediadores, clulas y tejidos de las vas areas. Estas interacciones provocan una limitacin al flujo de aire, causado por bronco-constriccin aguda, edema de la va area, aumento de la secresin de moco y remodelamiento de la va area. La inflamacin tambin ocasiona una hiper-respuesta de la vas areas.

L.B.A.Cambios morfologicos en las vas areas en el asma Infiltracin bronquial por clulas inflamatorias (los mastocitos, linfocitos T y eosinofilos son las clulas efectoras clave de la respuesta inflamatoria). Tapones mucosos en la va area. Edema intersticial. Extravasacin microvascular. Destruccin del epitelio bronquial y engrosamiento de su membrana sub-basal. Hipertrofia e hiperplasia del musculo liso de las vas areas. Hipertrofia de las glandulas sub-mucosas.

Dra. Linda Benites A.Asma BronquialEvaluacin y manejo de la crisis

L.B.A.Crisis de Asma. Evaluacin No subestime la severidad de un ataque. Los ataques severos pueden poner en peligro la vida. Los pacientes con alto riesgo de muerte incluyen aquellos: Uso actual o reciente de cortic. sistemicos Hospitalizados o con visitas a urgencias en el ltimo ao Historia de enfermedad psiquiatrica o de problemas psicosociales Historia de no cumplimiento con el esquema de medicacin para el Asma

L.B.A.Crisis de AsmaValoracin de la severidad de la crisisConducta inicial:

L.B.A.Valoracin de la severidad de la crisisMedicin del F.E.M. Leve>70%Moderada50-70%Grave

L.B.A.Valoracin de la severidad de la crisisSibilanciasO : No1 : final espiracin2 : total espiracin3 : inspiracin y espiracin

TirajeO : No1 : subcostal e intercost. Inf.2 : (1) + supracl. + aleteo nasal 3 : (2)+intercostal sup.+supraesternal

Frecuencia Respiratoria0 : 60E.F. Score de Wood Downes(modificado por Ferrs)

Frecuencia Cardiaca0 : 120

Entrada de aire1 : buena/simtrica2 : regular/asimtrica3 : muy disminuida4 : torax silente (ausencia de sibilancias)

Cianosis0 : No1 : SiTotal >10 Crisis Severa >7 Crisis Moderada

L.B.A.

Lneas Generales de Tratamiento Oxgeno Beta-2 agonistas Broncodilatadores adicionales:- Anticolinergicos: Bromuro de ipatropio - aminofilina - adrenalina Corticoesteroides

L.B.A.Asma. Crisis. Broncodilatadores Salbutamol: 0.01-0.03 ml/k, agregar SF hasta completar 2ml. Bromuro de ipatropio:(broncodilatacin por bloqueo de las vias vagales eferentes post-ganglionares) 0.1-0.25 mg (0.4- 1ml)

L.B.A.Asma.Crisis Beta 2 : MDI con cmara salbutamol,terbutalina,fenoterol,procaterol o salbutamol mas bromuro de ipatropio 2-4 puff cada 20-30 minutos durante 1 hora Beta 2 : Nebulizado salbutamol(0.01-0.03 ml/k/dosis cada 30 durante una hora o salbutamol mas bromuro de ipatropio

L.B.A.Asma. CrisisCORTICOIDES.....A QUIN? CUANDO? Crisis moderada a severa Pacientes con corticoides inhalados Repuesta refractaria a B2 y/o anticolinergicos Cundo? al inicio de la atencin

L.B.A.Asma. Crisis Corticosteroides hidrocortisona 4 mg/k c/6h prednisolona 1-2 mg/k c/6h prednisona 1mg/k /dia,mximo 10d Tanda corta: 3-5 dias

L.B.A.Aminofilina I.V. Controversia en su uso para la crisis No aporta un efecto aditivo al beta2 Puede mejorar la funcin de los musculos respiratorios No se recomienda usarla durante las primeras 4 horas Considerar la administracin previa de teofilinas Guiarse por la monitorizacn srica(10-15 mcg/ml) Omitir el bolus si el paciente ha tomado teofilina

L.B.A.Asma. CrisisQU NO USAR EN CRISISDE ASMABeta 2 en jarabesTeofilinas oralesTerapia respiratoriaSobrehidatacinSedantesAntitusgenosMucoliticosAntihistamnicos

L.B.A.Asma. CrisisNuevas Terapias:

Sulfato de Mg IV 40 mg/kg/dosis

(Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine Vol 154 No 10, Oct 2000)

L.B.A.Asma. CrisisTratamiento de crisisSeguimiento

0306090PF xxxxScorexxxxFCxxxxFRxxxxTAxxxx

L.B.A.Valoracin de la respuesta Buena respuesta

Respuesta incompleta

Respuesta nulaAsma.Crisis

L.B.A.Asma.Crisis Valoracin de la respuesta BUENA RESPUESTA: Sostenida 60 despus del tratamiento E.F. Normal FEM > 70% Saturacin de oxigeno > 95%

L.B.A.Asma. CrisisRespuesta incompleta Paciente de riesgo elevado por la H.C. E.F. : sintomas leves o moderados FEM entre 50 y 70% No mejora de la saturacin de oxgeno

L.B.A.Asma. Crisis MALA RESPUESTA

Nula despus de una hora Paciente de alto riesgo por la H.C. E.F. : sintomas severos, letargia, confusin FEM: < 30% pCO2 > 45 mmHg pO2 < 60 mmHg

L.B.A.Asma. CrisisCriterios de alta del servicio de emergencia Respuesta sostenida despus del ltimo tratamiento FEM > 70% del terico Ausencia de signos de D.R

L.B.A.Asma. CrisisTratamiento al ALTA de Emergencia Beta 2 inhalados con espaciador .pautados- Tanda corta de cortic.PO-3 a5 dias Identificar factor desencadenante Revisar tratamiento de fondo con cort. Inhalados o cromonas Remitirlo al especialista

L.B.A.Asma. CrisisCriterios de Admisin : a SALA Respuesta inadecuada al tratamiento de 1-2 h. En urgencias Persistencia de obstruccin severa del flujo areo FEM

L.B.A.Asma. CrisisCRITERIOS DE ADMISION A UCI Ausencia de respuesta a la teraputica inicial en urgencias Presencia de confusin, somnolencia u otros signos de fallo respiratorio inminente o perdida de conciencia Paro respiratorio inminente

L.B.A.Asma. CrisisCriterios de Alta del paciente ingresado Necesidad de B2 inhalados de accin corta superior a4h El paciente puede desplazarse sin presentar disnea No requiere B2 durante la noche E.F. Normal o casi normal FEM >70-80% Revisar tratamiento previo y modificarlo si requiere Comprensin de la prescripcin al Alta Planificar el seguimiento de la crisis

Crisis de AsmaDra. Linda Benites