crisis asmática

celia del bustonoviembre 2013

justificación

consenso español 2007

• protocolo único primaria y hospital• plan de formación para el niño con asma:

competencia de cada comunidad autónoma

Lograr que pacientes y padres tomen decisiones positivas acerca de su enfermedad– habilidades y conocimientos básicos para el

tratamiento (necesarios para todas las familias)

– meta: autocontrol y control en familia (interés/capacidad familia, gravedad asma)

objetivos

•uniformidad–nomenclatura–tratamiento: ACTUALIZACIÓN

•educación–personal– familias: autonomía, mejor control

dirigido a:dirigido a:

• niños de 2 ó más años en primera y sucesivas crisis asmáticas

• niños menores de 2 años con clínica compatible y con:– bronquiolitis / “bronquitis” previas– antecedentes familiares de asma/atopia

que no reúnan criterios de bronquiolitis

nomenclatura

• a partir de 2 años: ASMA

• menores de 2 años – sin criterios de bronquiolitis– con clínica compatible con crisis asmática– con episodios similares previos o historia

familiar de asma/atopia:

ASMA DEL LACTANTE

consenso sociedades españolas:inmunología clínica y alergología

pediátricaneumología pediátrica

Anales Pediatría 2007

• menores de 3 años: dado que la fisiopatología del asma es casi desconocida la mejor definición es

“sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y otras enfermedades menos frecuentes han sido descartadas”

tratamiento

evaluación

respiracióncirculaciónapariencia

FR, FC, SatO2

Pulmonary Score (PS): – FR según edad– sibilancias– musculatura accesoria: ECM

SatO2– > 94% + PS: 0 - 3 LEVE– 91 – 94% + PS: 4 - 6 MODERADA– < 91% + PS: 7 - 9 GRAVE

clasificación gravedad

CRISIS DE RIESGO VITALCRISIS DE RIESGO VITAL

cianosis, alteración nivel conscienciaSatO2 < 90%

• factores de riesgo:– estancias en urgencias– ingresos en planta y UCI– pautas repetidas de corticoide oral– historia de intubación, episodios

rápidamente progresivos o alergias alimentarias

pulmonary score

puntuacipuntuaciónón

FR< 6

años

FR > 6

años

sibilancias

retracciones

(ECM)

00 < 30 < 20 no no

11 31 -45 21 – 35 final espiración

dudoso increment

o

22 46 – 60 36 - 50 toda la espiración

incremento evidente

33 > 60 > 50 insp-espsin fonendoausencia

actividad máxima

pico flujo espiratorio

• muy útil en entrenados

• crisis leve: PEF > 70%• moderada: PEF < 70%• grave: <34%

• si tras tratamiento < 50%: derivar

crisis asmática

LEVE:PS<4

SatO2>94%

MODERADA - GRAVE:PS 4-9

SatO2 90-94%

RIESGO VITAL:cianosis

alt conscienciaSatO2<90%

salbutamol MDI:puff=peso/3 (5-10)

1-2 tandas

salbutamol: 3 tandas3 tandas•MDI: puff=peso/3 (5-10…20)•NEB: 0,15 mg/Kg (2-5 mg)prednisolona oral: 2 mg/Kg

(máx 50 mg)br ipratropio: > 1 año> 1 año•MDI: 4 ú 8 puff•NEB: 250 ó 500 mcg (<>20Kg)O2 si SatO2<93%

ESTABILIZARvía venosa O2valorar salbutamol sc 4-8 mcg/Kgsalb + br ipratropio neb continuosmetilprednisolona IV

2 mg/Kgsulfato Mg IV 40 mg/Kg

(máx 2,5 g)

ALTAsalbutamol MDI / 4-6-8h puff=peso/3 (5-1o)valorar* prednisolona oral 1-2 mg/Kg 3-5 días valorar* iniciar corticoide

inhalado

traslado UCIPsi no mejora

INGRESOsalbutamol MDI/NEB /2-3-4-6hprednisona vO/IV 1-2 mg/Kg

O2 si SatO2<90%*siempre en crisis moderadas

salbutamol• nebulizado si:

– necesidad de O2 suplementario > 2 lpm:•UP: SatO2 < 93%•hospitalizados: SatO2 < 90%

– crisis grave (PS 7 - 9) : individualizar

• inhalador + cámara en el resto de supuestos

NO SE CONSIDERA OTRA VÍA DE ADMINISTRACIÓN

cámara cámara vs nebulizador

• reduce tiempo de estabilización• reduce tiempo de estancia en Urgencias• al menos igual eficacia• más eficiente• menor tasa de ef. adversos (TQ, vómitos)• menor tasa de ingreso incluso graves• más fácil• mejor aceptada por niños según padres• permite educar/comprobar técnica

GINA report 2008

edad método

preferido

método alternativo

< 4 años

inhalador + cámara con mascarilla

Nebulizador con mascarilla

4 – 6 años

inhalador + cámara con boquilla

Nebulizador con boquilla

> 6 años

Inhalador polvo seco /

inhlador + cámara

Nebulizador con boquilla

dosis salbutamol

• puff = peso/3 (mín 5 – máx 10… 15-20)• mg = peso x 0.15

(mín. 1,5-2,5 mg)máx. 5 mg = 50 puff

• intervalo entre dosis domicilio: 4-6-8h• para decidir: evaluar antes de la dosis• si tras 12-24 h mejora: bajar escalón

Broncodilatadores inhalados medianteMDI con cámara espaciadora en

urgenciaspediátricas: ¿cuál es la dosis?

Anales de Pediatría 2006

• 324 niños 2 – 14 años• puff = peso/3 vs peso/2 (5 – 20 puff)

• igualmente eficaces

• necesarios nuevos estudios para demostrar eficacia dosis menores

bromuro de ipratropio• crisis graves• crisis moderadas con PS = 5 – 6 o pobre respuesta• dosis: 4/8 puff ó 250/500 mcg (peso </> 20 Kg)

• nebulizado: mismas indicaciones que salbutamol• después de una dosis de salbutamol

tratamiento inicial en Urgencias:efecto sólo primeras dosis (3-6h)no indicado en lactantes (¿ni

preescolares?)

glucocorticoides

• ORALES (IV si riesgo vital)• en crisis moderadas y graves: 2 mg/Kg/24h• en crisis leves si previa grave: 1-2

mg/Kg/24h

• inhalados: NUNCA como alternativa a oral/IV • 3-5 días o hasta resolución de síntomas• no reducción paulatina si < 10 días

sulfato de magnesio

• crisis más graves• crisis moderadas-graves con deterioro

clínico a pesar de tratamiento

• 40 mg/Kg IV (máx. 2,5 g) a pasar en 20 min

• permite ganar tiempo hasta llegar al hospital

otros tratamientos• glucocorticoides inhalados, montelukast

– no indicados en crisis– si preventivo: tomarlo igual en crisis

mucolíticos

antitusivos NO INDICADOS aminofilinafisioterapia respiratoria

pruebas complementa

rias• RX tórax si sospecha de:

– neumonía– fallo cardiaco– neumomediastino– neumotórax– atelectasia lobar

• gasometría arterial: – signos de dificultad respiratoria grave

(clínica) – ojo si paCO2 > 40 mmHg (o menor de

30…)

asimetría en auscultación, crepitantes:

frecuentes en asma,

NO JUSTIFICAN RX

NINGUNNINGUNAA

por por sistemasistema

re-evaluación

• después de cada intervención terapéutica

• estado general, FR, FC, tiraje, SatO2… reconsiderar gravedad

• si mejoría dudosa: repuntuar score/PEF

modificar tratamiento

crisis asmática

LEVE:PS<4

SatO2>94%

MODERADA - GRAVE:PS 4-9

SatO2 90-94%

RIESGO VITAL:cianosis

alt conscienciaSatO2<90%

salbutamol MDI:puff=peso/3 (5-10)

1-2 tandas

salbutamol: 3 tandas3 tandas•MDI: puff=peso/3 (5-10)•NEB: 0,15 mL/Kg (2-5 mg)prednisolona oral: 2 mg/Kg

(máx 50 mg)br ipratropio: > 1 año> 1 año•MDI: 4 ú 8 puff•NEB: 250 ó 500 mcg (<>20Kg)O2 si SatO2<93%

ESTABILIZARvía venosa O2valorar salbutamol sc 4-8 mcg/Kgsalb + br ipratropio neb continuosmetilprednisolona IV

2 mg/Kgsulfato Mg IV 40 mg/Kg

(máx 2,5 g)

ALTAsalbutamol MDI / 4-6-8h puff=peso/3 (5-1o)valorar* prednisolona oral 1-2 mg/Kg 3-5 días valorar* iniciar corticoide

inhalado

traslado UCIPsi no mejora

INGRESOsalbutamol MDI/NEB /2-3-4-6hprednisona vO/IV 1-2 mg/Kg

O2 si SatO2<90%*siempre en crisis moderadas

alta• estable, buena hidratación• control con tratamiento que llevará

al alta: peso/3 disparos cada 4-6 h• adquisición de habilidades básicas

control por pediatra en 24 - 48 h

Considerar tiempo evolución, uso reciente β2/corticoide oral, tratamiento mantenimiento…

primaria• material: pulsioximetría, cámaras,

inhalador• leves-moderadas• graves: estabilizar y derivar (con médico)• derivar:

– sospecha complicación– no respuesta– crisis graves previas– no posible seguimiento

• control en 24-48 h

educación

• conocimiento y entendimiento por familias: frecuentemente inadecuado

• incluso en preescolares mejora morbilidad

• planes de actuación por escrito: según síntomas/PEF

• necesarias múltiples sesiones

aprovechar cada visita

comprobar técnicacomprobar técnicaadherencia terapéuticaadherencia terapéutica

plan de actuaciónplan de actuación

uso inhalador + cámara1. agitar inhalador 30 segundos

dejar que se familiarice con la cámara

2. disparo al aire3. acoplar inhalador-cámara y ambos al

niño4. primer disparo5. 7 respiraciones (o unos 10 segundos)6. separar cámara (unos 10 segundos),

agitar otro poco7. siguiente disparo

total: máximo 5-7 minutos

signos dificultad respiratoria

• FR: inspección durante 1 minuto (reposo)consultar si aumenta tras alta: puntos de corte pulmonary score

• tiraje: consultar si aparece/aumenta

limpieza de cámaras

• cuando esté visiblemente sucia

1. a remojo en agua + detergente unos minutos

2. no aclarar3. secar al aire sin frotar

mascarillas: se pueden secar con paño

bibliografía recomendada

• GINA Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012. www.ginasthma.org

• Consenso sobre tratamiento del asma en Pediatría. JA Castillo Laita, J de Benito Fernández et al. An Pediatr (Barc). 2007;67(3):253-73

• Guía española para el manejo del asma. Actualizada 2009. www.gemasma.com