Consenso Internacional (ICON) de Asma Peditrica Documento Original de: La Colaboracin Internacional en Asma, Alergia e Inmunologa (iCAALL; por sus siglas en ingls International Collaboration in Asthma, Allergy and Immunology), constituida en el 2012 por la Academia Europea de Alergia, Asma e Inmunologa (EAACI), la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunologa (AAAAI), el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunologa (ACAAI) y la Organizacin Mundial de Alergia (WAO) Traducido al Espaol por: SLAAI Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa N. G. Papadopoulos, H. Arakawa, K.-H. Carlsen, A. Custovic, J. Gern, R. Lemanske, P. Le Souef, M. Mkel, G. Roberts, G. Wong, H. Zar. C. A. Akdis, L. B. Bacharier, E. Baraldi, H. P. van Bever, J. de Blic, A. Boner, W. Burks, T. B. Casale, J. A. Castro-Rodriguez, Y. Z. Chen, Y. M. El-Gamal, M. L. Everard, T. Frischer, M. Geller, J. Gereda, D. Y. Goh, T. W. Guilbert, G. Hedlin, P. W. Heymann, S. J. Hong, E. M. Hossny, J. L. Huang, D. J. Jackson, J. C. de Jongste, O. Kalayci, N. Ait-Khaled, S. Kling, P. Kuna, S. Lau, D. K. Ledford, S. I. Lee, A. H. Liu, R. F. Lockey, K. Ldrup-Carlsen, J. Ltvall, A. Morikawa, A. Nieto, H. Paramesh, R. Pawankar, P. Pohunek, J. Pongracic, D. Price, C. Robertson, N. Rosario, L. J. Rossenwasser, P. D. Sly, R. Stein, S. Stick, S. Szefler, L. M. Taussig, E. Valovirta, P. Vichyanond, D. Wallace, E. Weinberg, G. Wennergren, J. Wildhaber, R. S. Zeiger.

Lista de contenido 3 INTRODUCCIN

3 DEFINICIN DE ASMA

4 CLASIFICACIN

6 FISIOPATOLOGIA

7 HISTORIA NATURAL

8 DIAGNSTICO

12 TRATAMIENTO

13 CONTROL

14 EDUCACIN

14 EVITAR DESENCADENANTES

16 FARMACOTERAPIA

19 DISPOSITIVOS PARA INHALACIN DE MEDICAMENTOS

20 INMUNOTERAPIA ESPECFICA CON ALRGENOS (ITE)

20 SEGUMIENTO CLNICO

22 EXACERBACIONES DE ASMA (ATAQUES, EPISODIOS)

INTRODUCCIN ______________________________________________________

El asma es la enfermedad crnica ms comn de la va respiratoria inferior en pediatra.

En los nios, el asma a menudo representa un reto en su diagnstico y tratamiento,

debido, entre otros motivos, a la maduracin insuficiente del sistema inmune y de la va

respiratoria, a la evolucin natural de la enfermedad, a la ausencia de adecuada evidencia

cientfica, a la dificultad en establecer su diagnostico y administrar el tratamiento. As

tambin como, la variabilidad y la dificultad de predecir la respuesta de cada paciente al

tratamiento.

Existen distintas guas mdicas y documentos de consenso de apoyo a las decisiones

clnicas en el asma peditrica. Sin embargo, la implementacin de estas es an un gran

reto.

La Colaboracin Internacional en Asma, Alergia e Inmunologa (iCAALL; por sus

siglas en ingls International Collaboration in Asthma, Allergy and Immunology),

constituida en el 2012 por la Academia Europea de Alergia, Asma e Inmunologa (EAACI),

la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunologa (AAAAI), el Colegio Americano

de Alergia, Asma e Inmunologa (ACAAI) y la Organizacin Mundial de Alergia (WAO) se

propone abordar estos retos mediante el presente Consenso Internacional (ICON) de

Asma Peditrica. Los objetivos del presente documento son los siguientes:

Dar nfasis a los conceptos claves comunes en las diferentes guas mdicas

existentes

Revisar de forma crtica y comentar sus diferencias, para ofrecer una referencia clara.

DEFINICIN DE ASMA_______________________________________

El asma es una alteracin inflamatoria crnica asociada a obstruccin variable del flujo

de aire e hiperreactividad bronquial. Se presenta con episodios recurrentes de

sibilancias, tos, dificultad para respirar y opresin de pecho.

CLASIFICACIN_______________________________________

La clasificacin (figura 1) del asma es til para su tratamiento.

Edad: La fisiopatologa y la presentacin clnica de la enfermedad varan en las distintas

etapas de la edad peditrica, las que incluyen: lactancia (< 2 aos), edad preescolar, edad

escolar y adolescencia. Estas diferencias se reflejan, a su vez, en las recomendaciones

de tratamiento.

Fenotipo: Los diferentes mecanismos fisiopatolgicos subyacentes (endotipos) pueden

dar lugar a los diferentes fenotipos clnicos. Sin embargo, existen considerables

superposiciones y posibles cambios, de uno a otro fenotipo, con el tiempo. En el

tratamiento del asma peditrica es recomendable tener en cuenta estos fenotipos por ser

considerados responsables en la diferencia de la respuesta a los tratamientos.

Gravedad1: Vara de intermitente a grave. Una estrategia escalonada de tratamiento

puede guiar el tratamiento desde la primera consulta. Las exacerbaciones o los episodios

agudos de asma pueden poner en riesgo la vida.

Control: El control de los sntomas (presentes) y la reduccin del riesgo futuro para

exacerbaciones son objetivos clnicos para el ptimo tratamiento del asma.

Figura 1:

1- EDAD

2- FENOTIPOS

3- De mltiples desencadenantes

4- Sin causa identificable

5- Obesidad

6- Inducida por alrgenos

7- Inducida por ejercicio

8- Inducida por virus

9- GRAVEDAD

10- Problemtica o grave / Muy grave

11- Intermitente

12- Leve

13- Moderada

14- Grave

15- Leve Intermitente

16- Persistente

17- CONTROL

18- Bien controlada

19- Parcialmente controlada

20- No controlada

(1) Traduccin de la palabra severity del idioma ingls.

FISIOPATOLOGIA________________________________________________________

El asma es un sndrome inflamatorio crnico (figura 2). En los nios, como en los adultos,

los cambios anatomopatolgicos (remodelacin) de la va area pueden estar presentes.

La obstruccin del calibre de la va area puede ser desencadenada por alrgenos, virus

e irritantes y ser producida por edema, infiltracin celular, hipersecrecin de moco,

contraccin del musculo liso, y descamacin epitelial. Estas modificaciones son, en gran

parte, reversibles. Sin embargo, al progresar la enfermedad, la obstruccin de la va area

o la reduccin de su calibre pueden ser progresivas e irreversibles.

Figura 2:

1- Va area normal

2- Va area con asma

3- Desencadenantes

4- Normal, respuesta subclnica

5- Recuperacin completa

6- Remodelacin

7- Musculo liso hipertrfico

8- Depsitos de colgeno

9- Engrosamiento de la membrana basal

10- Moco y restos celulares

11- Edema

12- Broncoespasmo

13- Inflamacin e hiperreactividad bronquial

14- Obstruccin

15- Recuperacin (parcial)

HISTORIA NATURAL_______________________________________

Muchos nios con sibilancias en los primeros aos de vida dejan de tenerlas al hacerse

mayores. Sin embargo, es necesario tener presente que los lactantes con sibilancias

recurrentes tienen un riesgo mayor de desarrollar asma persistente, y que los nios

atpicos tienen un riesgo mayor a continuar con sibilancias y a desarrollar asma

persistente. Ms an, la prdida de la funcin pulmonar a los seis aos ocurre

principalmente en nios que tuvieron sibilancias o sntomas de asma antes de los tres

aos de edad. La gravedad/frecuencia de los sntomas de asma en el primer ao de vida

y la atopia se asocia fuertemente al desarrollo futuro de la enfermedad. El ndice

Predictivo de Asma puede ser de ayuda como herramienta de pronstico.

DIAGNOSTICO_______________________________________

Para diagnosticar el asma, es necesario confirmar la presencia de sntomas recurrentes

de obstruccin reversible del flujo de aire y excluir otras condiciones mdicas.

I. Historia mdica

Sntomas: tos, sibilancias, dificultad para respirar y opresin de pecho.

Patrn: episodios recurrentes (>=3) o sntomas persistentes, desencadenados por

irritantes (aire fro, humo de tabaco), alrgenos (mascotas, polen, etc.), infecciones

respiratorias, ejercicio y llanto o risa. Estos sntomas suelen ser ms frecuentes

durante la noche o temprano en la maana.

Adems, ser necesario preguntar por la historia personal de atopia (eccema, rinitis

alrgica, alergia a alimentos y la historia familiar de asma.

II. Examen fsico

Es til para confirmar la presencia de sibilancias durante los periodos sintomticos.

Los signos de otras enfermedades atpicas (alrgicas) dan sustento al diagnstico.

III. Evaluacin de la funcin pulmonar

Es importante tanto en el diagnstico como en su seguimiento. Sin embargo, el

diagnostico de asma en nios no puede descartarse con resultados normales de

pruebas de funcin pulmonar.

Espirometra: Se recomienda en nios capaces de realizarla de manera apropiada

(de 5-7 aos en adelante). Los valores referenciales para nios se extrapolaron de

los de los adultos (FEV1: 80% del valor predicho o esperado, reversibilidad despus

del broncodilatador del 12%, 2060 mL, o 10% del valor predicho.

Medicin del pico flujo espiratorio (FEP): el rango normal del FEP es amplio, y

se le considera como una prueba ms apropiada para la vigilancia clnica o el

seguimiento que para el diagnstico. Su reversibilidad y variabilidad pueden ser de

utilidad.

Pruebas de funcin pulmonar que requieren de menor cooperacin por parte del

paciente, como la oscilometra o resistencia especfica de la va area p