Consenso Internacional (ICON) de Asma Pediátrica Documento Original de: La Colaboración Internacional en Asma, Alergia e Inmunología (iCAALL; por sus siglas en inglés International Collaboration in Asthma, Allergy and Immunology), constituida en el 2012 por la Academia Europea de Alergia, Asma e Inmunología (EAACI), la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI), el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología (ACAAI) y la Organización Mundial de Alergia (WAO) Traducido al Español por: SLAAI – Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología  N.  G.  Papadopoulos,  H.  Arakawa,  K.-­‐H.  Carlsen,  A.  Custovic,  J.  Gern,  R.  Lemanske,  P.  Le  Souef,  M.  Mäkelä,  G.  Roberts,  G.  Wong,  H.  Zar.  C.  A.  Akdis,  L.  B.  Bacharier,  E.  Baraldi,  H.  P.  van  Bever,  J.  de  Blic,  A.  Boner,  W.  Burks,  T.  B.  Casale,  J.  A.  Castro-­‐Rodriguez,  Y.  Z.  Chen,  Y.  M.  El-­‐Gamal,  M.  L.  Everard,  T.  Frischer,  M.  Geller,  J.  Gereda,  D.  Y.  Goh,  T.  W.  Guilbert,  G.  Hedlin,  P.  W.  Heymann,  S.  J.  Hong,  E.  M.  Hossny,  J.  L.  Huang,  D.  J.  Jackson,  J.  C.  de  Jongste,  O.  Kalayci,  N.  Ait-­‐Khaled,  S.  Kling,  P.  Kuna,  S.  Lau,  D.  K.  Ledford,  S.  I.  Lee,  A.  H.  Liu,  R.  F.  Lockey,  K.  Lødrup-­‐Carlsen,  J.  Lötvall,  A.  Morikawa,  A.  Nieto,  H.  Paramesh,  R.  Pawankar,  P.  Pohunek,  J.  Pongracic,  D.  Price,  C.  Robertson,  N.  Rosario,  L.  J.  Rossenwasser,  P.  D.  Sly,  R.  Stein,  S.  Stick,  S.  Szefler,  L.  M.  Taussig,  E.  Valovirta,  P.  Vichyanond,  D.  Wallace,  E.  Weinberg,  G.  Wennergren,  J.  Wildhaber,  R.  S.  Zeiger.  

Lista de contenido 3 INTRODUCCIÓN

3 DEFINICIÓN DE ASMA

4 CLASIFICACIÓN

6 FISIOPATOLOGIA

7 HISTORIA NATURAL

8 DIAGNÓSTICO

12 TRATAMIENTO

13 CONTROL

14 EDUCACIÓN

14 EVITAR DESENCADENANTES

16 FARMACOTERAPIA

19 DISPOSITIVOS PARA INHALACIÓN DE MEDICAMENTOS

20 INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA CON ALÉRGENOS (ITE)

20 SEGUMIENTO CLÍNICO

22 EXACERBACIONES DE ASMA (ATAQUES, EPISODIOS)

INTRODUCCIÓN ______________________________________________________

El asma es la enfermedad crónica más común de la vía respiratoria inferior en pediatría.

En los niños, el asma a menudo representa un reto en su diagnóstico y tratamiento,

debido, entre otros motivos, a la maduración insuficiente del sistema inmune y de la vía

respiratoria, a la evolución natural de la enfermedad, a la ausencia de adecuada evidencia

científica, a la dificultad en establecer su diagnostico y administrar el tratamiento. Así

también como, la variabilidad y la dificultad de predecir la respuesta de cada paciente al

tratamiento.

Existen distintas guías médicas y documentos de consenso de apoyo a las decisiones

clínicas en el asma pediátrica. Sin embargo, la implementación de estas es aún un gran

reto.

La Colaboración Internacional en Asma, Alergia e Inmunología (iCAALL; por sus

siglas en inglés International Collaboration in Asthma, Allergy and Immunology),

constituida en el 2012 por la Academia Europea de Alergia, Asma e Inmunología (EAACI),

la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI), el Colegio Americano

de Alergia, Asma e Inmunología (ACAAI) y la Organización Mundial de Alergia (WAO) se

propone abordar estos retos mediante el presente Consenso Internacional (ICON) de

Asma Pediátrica. Los objetivos del presente documento son los siguientes:

• Dar énfasis a los conceptos claves comunes en las diferentes guías médicas

existentes

• Revisar de forma crítica y comentar sus diferencias, para ofrecer una referencia clara.

DEFINICIÓN DE ASMA_______________________________________

El asma es una alteración inflamatoria crónica asociada a obstrucción variable del flujo

de aire e hiperreactividad bronquial. Se presenta con episodios recurrentes de

sibilancias, tos, dificultad para respirar y opresión de pecho.

CLASIFICACIÓN_______________________________________

La clasificación (figura 1) del asma es útil para su tratamiento.

Edad: La fisiopatología y la presentación clínica de la enfermedad varían en las distintas

etapas de la edad pediátrica, las que incluyen: lactancia (< 2 años), edad preescolar, edad

escolar y adolescencia. Estas diferencias se reflejan, a su vez, en las recomendaciones

de tratamiento.

Fenotipo: Los diferentes mecanismos fisiopatológicos subyacentes (endotipos) pueden

dar lugar a los diferentes fenotipos clínicos. Sin embargo, existen considerables

superposiciones y posibles cambios, de uno a otro fenotipo, con el tiempo. En el

tratamiento del asma pediátrica es recomendable tener en cuenta estos fenotipos por ser

considerados responsables en la diferencia de la respuesta a los tratamientos.

Gravedad1: Varía de intermitente a grave. Una estrategia escalonada de tratamiento

puede guiar el tratamiento desde la primera consulta. Las exacerbaciones o los episodios

agudos de asma pueden poner en riesgo la vida.

Control: El control de los síntomas (presentes) y la reducción del riesgo futuro para

exacerbaciones son objetivos clínicos para el óptimo tratamiento del asma.

Figura 1:

1- EDAD

2- FENOTIPOS

3- De múltiples desencadenantes

4- Sin causa identificable

5- Obesidad

6- Inducida por alérgenos

7- Inducida por ejercicio

8- Inducida por virus

9- GRAVEDAD

10- Problemática o grave / Muy grave

11- Intermitente

12- Leve

13- Moderada

14- Grave

15- Leve Intermitente

16- Persistente

17- CONTROL

18- Bien controlada

19- Parcialmente controlada

20- No controlada

(1) Traducción de la palabra “severity” del idioma inglés.

FISIOPATOLOGIA________________________________________________________

El asma es un síndrome inflamatorio crónico (figura 2). En los niños, como en los adultos,

los cambios anatomopatológicos (“remodelación”) de la vía aérea pueden estar presentes.

La obstrucción del calibre de la vía aérea puede ser desencadenada por alérgenos, virus

e irritantes y ser producida por edema, infiltración celular, hipersecreción de moco,

contracción del musculo liso, y descamación epitelial. Estas modificaciones son, en gran

parte, reversibles. Sin embargo, al progresar la enfermedad, la obstrucción de la vía aérea

o la reducción de su calibre pueden ser progresivas e irreversibles.

Figura 2:

1- Vía aérea normal

2- Vía aérea con asma

3- Desencadenantes

4- Normal, respuesta subclínica

5- Recuperación completa

6- Remodelación

7- Musculo liso hipertrófico

8- Depósitos de colágeno

9- Engrosamiento de la membrana basal

10- Moco y restos celulares

11- Edema

12- Broncoespasmo

13- Inflamación e hiperreactividad bronquial

14- Obstrucción

15- Recuperación (parcial)

HISTORIA NATURAL_______________________________________

Muchos niños con sibilancias en los primeros años de vida dejan de tenerlas al hacerse

mayores. Sin embargo, es necesario tener presente que los lactantes con sibilancias

recurrentes tienen un riesgo mayor de desarrollar asma persistente, y que los niños

atópicos tienen un riesgo mayor a continuar con sibilancias y a desarrollar asma

persistente. Más aún, la pérdida de la función pulmonar a los seis años ocurre

principalmente en niños que tuvieron sibilancias o síntomas de asma antes de los tres

años de edad. La gravedad/frecuencia de los síntomas de asma en el primer año de vida

y la atopia se asocia fuertemente al desarrollo futuro de la enfermedad. El Índice

Predictivo de Asma puede ser de ayuda como herramienta de pronóstico.

DIAGNOSTICO_______________________________________

Para diagnosticar el asma, es necesario confirmar la presencia de síntomas recurrentes

de obstrucción reversible del flujo de aire y excluir otras condiciones médicas.

I. Historia médica

Síntomas: tos, sibilancias, dificultad para respirar y opresión de pecho.

Patrón: episodios recurrentes (>=3) o síntomas persistentes, desencadenados por

irritantes (aire frío, humo de tabaco), alérgenos (mascotas, polen, etc.), infecciones

respiratorias, ejercicio y llanto o risa. Estos síntomas suelen ser más frecuentes

durante la noche o temprano en la mañana.

Además, será necesario preguntar por la historia personal de atopia (eccema, rinitis

alérgica, alergia a alimentos y la historia familiar de asma.

II. Examen físico

Es útil para confirmar la presencia de sibilancias durante los periodos sintomáticos.

Los signos de otras enfermedades atópicas (alérgicas) dan sustento al diagnóstico.

III. Evaluación de la función pulmonar

Es importante tanto en el diagnóstico como en su seguimiento. Sin embargo, el

diagnostico de asma en niños no puede descartarse con resultados normales de

pruebas de función pulmonar.

• Espirometría: Se recomienda en niños capaces de realizarla de manera apropiada

(de 5-7 años en adelante). Los valores referenciales para niños se extrapolaron de

los de los adultos (FEV1: 80% del valor predicho o esperado, reversibilidad después

del broncodilatador del 12%, 2060 mL, o 10% del valor predicho.

• Medición del pico flujo espiratorio (FEP): el rango normal del FEP es amplio, y

se le considera como una prueba más apropiada para la vigilancia clínica o el

seguimiento que para el diagnóstico. Su reversibilidad y variabilidad pueden ser de

utilidad.

• Pruebas de función pulmonar que requieren de menor cooperación por parte del

paciente, como la oscilometría o resistencia específica de la vía aérea pueden

usarse en niños <5 años; sin embargo, estas pruebas pueden no estar disponibles

en nuestro medio.

IV. Evaluación de la atopia

La identificación específica del alérgeno(s) al que se sensibilizó o al cual se

desarrolló IgE específica(s) puede(n) dar sustento al diagnóstico de asma. Lo

anterior también ayuda a identificar los desencadenantes a evitar y posee valor

pronóstico para determinar la persistencia futura de la enfermedad. Se pueden usar

tanto pruebas in vivo (prueba prick en piel) como pruebas in vitro (cuantificación

del anticuerpo IgE específico en sangre).

V. Evaluación de la hiperreactividad bronquial (HRB)

Las pruebas de HRB dan sustento al diagnóstico de asma.

• Las pruebas de provocación con metacolina, histamina, manitol, solución salina

hipertónica, y aire frío se usan en adultos como sustento para confirmar el

diagnóstico de asma. En los niños, estas pruebas deben utilizarse con reserva,

debido a dificultades técnicas y/o falta de estandarización; como la dificultad en la

medición de la función pulmonar. Adicionalmente, la HRB puede usarse para el

pronóstico.

• El ejercicio también puede utilizarse para determinar la HRB, pero aún no se

establecieron los estándares de referencia para niños de diferentes edades.

VI. Evaluación de la inflamación en la vía aérea

• El óxido nítrico exhalado (FENO) es útil para detectar inflamación eosinofílica de la

vía aérea, lo cual ayudaría a confirmar el diagnóstico de asma. Además, ayudaría

a predecir la respuesta a los corticoides y es útil en el seguimiento y en poner en

evidencia a pacientes sin adherencia al tratamiento. Sin embargo, esta prueba

puede no estar disponible en nuestro medio y no ser fácil de interpretar.

• La cuantificación de los eosinófilos en el esputo no es una prueba actualmente

recomendada en el diagnóstico o en la vigilancia clínica del asma pediátrica.

VII. Diagnósticos diferenciales

Los síntomas de asma pueden estar presentes en diferentes enfermedades, la

mayoría infrecuentes (tabal 1). El diagnóstico diferencial de estas enfermedades

nunca debe dejar de ser considerado, particularmente en casos atípicos o que no

responden adecuadamente al tratamiento.

Tabla 1:

Enfermedades infecciosas e inmunológicas Obstrucciones mecánicas

Aspergilosis broncopulmonar alérgica Malformaciones congénitas

Anafilaxia Ganglios linfáticos aumentados de tamaño o tumores

Bronquiolitis Aspiración de cuerpo extraño

Deficiencias en el sistema

inmune/inmunodeficiencias

Laringomalacia/traqueomalacia

Infecciones respiratorias recurrentes Anillos vasculares o telas laríngeas

Rinitis Disfunción de cuerdas vocales

Sinusitis Otros sistemas

Sarcoidosis Enfermedad congénita del corazón

Tuberculosis Reflujo gastroesofagico

Patologías bronquiales Alteraciones neuromusculares (que causan

aspiración)

Bronquiectasias Tos psicógena

Displasia broncopulmonar

Fibrosis quística

Discinesia ciliar primaria

VIII. Consideraciones especiales

• Diagnóstico de asma en lactantes. El diagnóstico de asma en niños menores de

2-3 años es difícil debido a la falta de pruebas objetivas, a la frecuente subóptima

respuesta terapéutica y a su variable historia natural. Hacer el diagnóstico a esta

edad, en el mejor de los casos, resulta provisional.

• Prueba terapéutica: En casos en los que no sea posible llegar a un diagnóstico

con certeza, en particular en niños de edad preescolar, se sugiere una prueba

terapéutica corta (por ejemplo, 1- 3 meses) con corticoides inhalados. Una mejoría

durante el tratamiento y el deterioro clínico posterior al descontinuarlo dan sustento

al diagnóstico de asma. Sin embargo, una respuesta negativa o insatisfactoria no

excluye el diagnóstico.

• Aunque por lo general se reconoce la diversidad del asma en la edad pediátrica,

existen detalles o falta de consensos en los criterios diagnósticos para cada

fenotipo. El asma/broncoespasmo inducido por ejercicio es una excepción por

contar con criterios bien establecidos.

TRATAMENTO_______________________________________

Figura 3:

1- Educación

2- Vigilancia clínica

3- Inmunoterapia

4- Farmacoterapia

5- Evitar desencadenantes

6- Costos

El tratamiento del asma incluye todos los elementos (figura 3) necesarios para obtener su

control. 1) La educación de los pacientes y sus cuidadores (padres), 2) identificar y evitar

desencadenantes, 3) uso de medicamentos apropiados con un plan personalizado (que

incluye en casos seleccionados la inmunoterapia específica con alérgenos), y 4)

vigilancia clínica regular. Los costos también deben tomarse en consideración.

CONTROL _____________________________________________________________

El objetivo del tratamiento del asma es obtener y mantener su control (tabla 2) con la

menor cantidad de medicamentos. El tratamiento debe reconocerse como un proceso a

largo plazo.

Tabla 2:

Dominio Componente Nivel de Control

Completo Bueno Parcial Ninguno

RE

STR

ICC

IÓN

Síntomas durante el día No <2/semana <2/semana Continuos

Síntomas-Despertares nocturnos No   <1/mes <una/mes Semanales

Necesidad de medicamentos de

rescate No   <2/semana <2/semana Diaria

Limitación en actividades No   No Alguna Extrema

Función pulmonar (FEV1, PEF)

(valor predicho o mejor valor

personal)

>80%   >80%   60%-80%   <60%  

Exacerbaciones (por año) 0   1 2 >2

Efectos adversos de

medicamentos No   Variable

Riesgo

Riesto  

Riesgo  

EDUCACION ____________________________________________________________

• La educación es un elemento fundamental en el tratamiento del paciente con asma.

Ésta debe considerarse como un proceso continuo y progresivo, que debe repetirse en

cada consulta. Debe incluir información referente al carácter crónico de la enfermedad,

a la necesidad de tratamiento por tiempo prolongado, a los tipos de medicamentos y a

la técnica apropiada de uso de los dispositivos de inhalación.

• Se recomienda el uso de un plan escrito personalizado de tratamiento que incluya

la dosis y la frecuencia de los medicamentos de uso diario o necesario para su control,

e instrucciones especificas para la identificación temprana y el tratamiento de las

exacerbaciones o la pérdida de control.

• Los programas educativos realizados en las escuelas pueden tener acceso a un

mayor número de personas y mayor aceptación por los pacientes asmáticos. Si se

produjeran hospitalizaciones, se podría aprovechar este tiempo para ofrecer cursos

educativos a pacientes y sus familiares. Los métodos educativos con sistemas

audiovisuales e internet son útiles, especialmente en adolescentes.

EVITAR FACTORES DESENCADENANTES __________________________________

El identificar y evitar desencadenantes no específicos (por ejemplo, humo de cigarro) y

específicos (por ejemplo, alérgenos) para cada paciente, pueden ser beneficiosos.

• La prueba de alergia es necesaria antes de iniciar cualquier intervención ambiental

específica.

• Las intervenciones ambientales únicas o que incluyan un solo método tienen eficacia

limitada.

• Una intervención específica que integre múltiples métodos puede ser efectiva para

alérgenos intradomiciliarios, como para los ácaros del polvo de casa.

• Los irritantes son desencadenantes de gran importancia, en especial en países en

vías de desarrollo.

o Se deben implementar medidas de alto impacto para evitar la exposición al humo

de cigarro.

o Se debe intentar reducir la presencia de otros contaminantes intradomiciliarios y

extradomiciliarios.

FARMACOTERAPIA ______________________________________________________

La farmacoterapia o terapia con medicamentos es la piedra angular en el tratamiento. Es

necesario reconocerla como una modalidad terapéutica de larga duración, necesaria para

obtener y mantener el control. Debe diferenciarse del tratamiento de ataques agudos o

exacerbaciones.

• Las decisiones de tratamiento deben indicarse de acuerdo al nivel de control de la

enfermedad

• La gravedad1 también puede usarse en la evaluación inicial del paciente

• Se propone un enfoque escalonado (figura 4):

o Se debe considerar subir un escalón si no se obtiene control después de 1- 3

meses de tratamiento. Antes de hacerlo, se debe comprobar que se usa

correctamente el dispositivo de inhalación, hay adherencia al tratamiento, se evita el

contacto con desencadenantes, se tratan las enfermedades asociadas o comórbidas

como la rinitis, y además se vuelve a confirmar el diagnóstico.

o Se debe considerar bajar un escalón (según la opinión de los expertos) al

mantener el control durante 3 meses.

La edad es un factor importante. En los lactantes no existe evidencia científica que de

sustento a recomendaciones de tratamiento. Además, la respuesta a tratamiento a esta

edad es variable y con frecuencia subóptima o menor a lo esperado. En los adolescentes,

la falta a la adherencia es un problema importante que interfiere en su tratamiento.

Figura 4:

5. Escalón 5 +CSO (O)

3-4. Escalón 3-4 4x CSI * 2-4x CSI+BAAP * 2-4x CSI+L+ALTS * 2-4x CSI+Teofilina (O) Rescate

2. Escalón 2 2x CSI * CSI+BAAP * CSI+ALTS * CSI+Teofilina o Alivio

1. Escalón 1 CSI * ALTS * (Cromonas, Teofilina) (BAAC)

0. Escalón 0 (sin terapia o medicamentos de control)

.

Una forma fácil de memorizar este enfoque escalonado es recordar que el número de

cada escalón corresponde al número de medicamentos, o al nivel de corticoides

inhalados (CSI) que se usa.

Paso 0: No es necesario ningún medicamento de control

• Ofrezca alivio temporal con broncodilatadores o beta agonistas de acción corta y

rápida (BAAC)

Paso 1: Utilice un solo medicamento de control

• Un CSI a dosis baja, como la opción de preferencia. Los antagonistas de los receptores

de los leucotrienos (ALTS) pueden usarse como alternativa. Las cromonas y la teofilina

se incluían en las guías antiguas, pero perdieron apoyo por parte de los expertos por

carecer de evidencia científica.

Paso 2: Utilice dos medicamentos, o duplique (dosis media) de CSI

Omalizumab (O)

Paso 3-4: Tratamiento convencional máximo (dosis alta de CSI, solos o en

combinación con medicamentos adicionales)

• Este escalón puede incluir dos pasos separados. El primero, en el que se añaden beta

agonistas de acción prolongada (BAAP) o LTRA con CSI a dosis media. El segundo,

en el que se incrementa la dosis de los CSI. También se puede considerar el uso de

omalizumab.

Paso 5: Los corticoides orales (CSO) deben añadirse como último recurso

Los medicamentos en cada escalón no son idénticos, ni en dosis ni en eficacia ni en

seguridad. En cada escalón se describen elecciones preferentes, específicamente para

diferentes grupos de edades y/o fenotipos. Es necesario tener presente que existe

variabilidad en la respuesta de cada individuo a cada medicamento; por lo que se sugiere

la necesidad de flexibilidad de elección y la opción de probar una estrategia diferente si la

primera no es exitosa.

DISPOSITIVOS PARA LA INHALACIÓN DE MEDICAMENTOS ________________

0 a ~5 años:

Inhaladores presurizados (pMDI por sus siglas en inglés) con cámara espaciadora y

mascarilla (o boquilla si el niño(a) puede usarla)

>~5 años:

Se puede seguir con el pMDI como se indica en la parte superior, usar inhaladores de

polvo seco (DPI por sus siglas en inglés) es otra alternativa, también puede considerarse

un pMDI activado con la inspiración. La elección dependerá de la habilidad de uso y de

las preferencias. Es necesario enjuagarse o hacer gárgaras después de inhalar el CSI.

Nebulizadores: pueden usarse como segunda opción a cualquier edad

INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA CON ALÉRGENOS (ITE) _________________

ITE debe considerarse en niños cuyos síntomas se relacionan de forma clara a un

alérgeno.

• Inmunoterapia subcutánea (SCIT por sus siglas en inglés) es efectiva en el asma

alérgica cuando se administran extractos estandarizados de alérgenos de ácaros del

polvo de casa, epitelio de animales, polen de gramíneas y árboles. En la práctica

clínica, la SCIT se administra durante 3-5 años.

Ø La SCIT solamente debe recetarse y administrarse por médicos con experiencia en

su uso y que además estén capacitados en identificar y tratar reacciones

anafilácticas potenciales.

Ø La SCIT no se recomienda en asma grave por el posible riesgo de reacciones

severas.

• Inmunoterapia sublingual (SLIT por sus siglas en inglés) es indolora, fácil de

administrar en los niños y tiene un excelente perfil de seguridad. La mayoría de las

guías recomiendan la necesidad de evidencia de eficacia adicional antes de

recomendarla. Sin embargo, recientes metaanálisis confirman su eficacia.

SEGUIMIENTO CLÍNICO _________________________________________________

• Una vez que se confirma el diagnóstico y se inicia el tratamiento, el seguimiento del

paciente es esencial.

• Se sugiere que las visitas médicas se realicen en un intervalo de 3 meses. Sin

embargo, se pueden optar por periodos más cortos de acuerdo a la gravedad y la

actividad de la enfermedad. Se sugieren visitas menos espaciadas después de una

exacerbación, al bajar un escalón o al descontinuar la terapia de control.

• Los parámetros que deben usarse en el seguimiento incluyen: control o nivel de

control, función pulmonar (espirometría, PFE), adherencia al tratamiento, y supervisión

de la técnica inhaladora.

Ø Los objetivos adicionales pueden incluir la calidad de vida y los efectos adversos,

particularmente la velocidad de crecimiento.

Ø La vigilancia clínica de la inflamación con FENO también puede ser útil.

• El control se define como el menor nivel de impedimento o de riesgo para futuras

exacerbaciones y/o efectos adversos.

• Existen cuestionarios validados para evaluar el control del asma pediátrica (como el

ACT, TRACK y otros).

EXACERBACIONES DE ASMA (ATAQUES, EPISODIOS) _______________________

Una exacerbación de asma es un episodio agudo o subagudo de aumento progresivo de

síntomas, que se asocia a obstrucción del flujo de aire.

Las recomendaciones referentes al tratamiento de las exacerbaciones de asma no se

modificaron en los últimos años. Consisten en el uso de broncodilatadores, oxigenoterapia

y corticoides sistémicos

• Broncodilatación: salbutamol inhalado, 2- 10 disparos, o nebulizado 2.5-5 mg, cada

20 minutos durante la primera hora, y luego modificar de acuerdo a la respuesta.

Puede añadirse ipatropium, 2- 8 disparos, o nebulizado 0.25- 0.5mg.

De no haber mejoría, el niño debe referirse a un hospital

• Oxígeno suplementario: El objetivo es mantener una saturación (SaO2) > 95%.

• Corticoides sistémicos: Prednisolona oral 1-2 mg/kg/24 horas (hasta 20 mg en niños

<2 años y hasta 60 mg en niños mayores), usualmente por 3- 5 días.

Ø Dosis muy altas de CSI también pueden ser efectivas al usarse durante una

exacerbación o de forma preventiva con los primeros síntomas y/o signos de una

infección respiratoria. Sin embargo, por lo general no se recomiendan como

sustitutos de los corticoides sistémicos. También hay alguna evidencia de un efecto

preventivo modesto del montelukast, sin embargo, actualmente no está

recomendado.

• En el hospital o UCI, de ser necesario considerar:

Beta-2 agonista IV, aminofilina IV, sulfato de magnesio IV, mezcla de helio-oxígeno.