NORMA QUE ESTABLECE LAS DISPOSICIONES PARA LAS ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL RELATIVO A SERVICIO INTEGRAL DE HEMODIÁLISIS

1/3 Clave: 5000-001-003

APÉNDICE A

FORMATO SOLICITUD DE CAMBIOS A LA NORMA

NORMA QUE ESTABLECE LAS DISPOSICIONES PARA LAS ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL RELATIVO A SERVICIO INTEGRAL DE HEMODIÁLISIS

2/3 Clave: 5000-001-003

Instituto Mexicano del Seguro Social

SOLICITUD DE CAMBIOS A LA NORMA

NÚMERO

FECHA DE LA SOLITUD

Nombre y firma del solicitante:

Empresa, institución o dependencia:

Cargo o puesto del solicitante:

Nombre y clave de la norma a modificarse, sustituirse o eliminarse:

Descripción del cambio:

Objetivo o justificación del cambio:

Referencias y/o anexos de la justificación:

Estudios Realizados:

Nombre del analista que realiza los estudios:

Área y puesto del analista:

Se acepta la solicitud:

Se rechaza la solicitud:

Causa del rechazo:

Fecha:

Nombre, puesto y firma de quien autoriza:

1

3 5

7

15

17

161413

121110

98

6

4

2

NORMA QUE ESTABLECE LAS DISPOSICIONES PARA LAS ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL RELATIVO A SERVICIO INTEGRAL DE HEMODIÁLISIS

3/3 Clave: 5000-001-003

INSTRUCTIVO DE LLENADO No. DATO ANOTAR

3 Nombre y firma del Solicitante

Firma Nombre(s), apellido paterno y materno

4 Empresa, institución o dependencia

Nombre o razón social de la empresa, Institución o Dependencia que solicita el cambio

5 Cargo o puesto del solicitante

Cargo o puesto del solicitante

6 Nombre y clave de la norma a modificarse,

sustituirse o eliminarse

Nombre completo de la Norma o Especificación Técnica y número de clave

7 Descripción del cambio

Escribir en forma clara la descripción del cambio

8 Objetivo o justificación del cambio

Escribir en forma clara la justificación del cambio

9 Referencias y/o anexos de la justificación

Referencia y/o anexos que justifican la propuesta de cambio

USO EXCLUSIVO DEL IMSS 1 Número

Número consecutivo proporcionado por el imss al momento de recepción de la solicitud, para control interno

2 Fecha de Solicitud

Fecha de recibo de la solicitud de cambio dd-mm-aaaa

10 Estudios Realizados

Describir las pruebas y/o estudios que se realizan para verificar la propuesta

11 Nombre del analista que realiza los estudios

Escribir el nombre(s), apellido paterno y materno, del analista que realizo las pruebas y/o estudios

12 Área y puesto del analista

Escribir el nombre del área y puesto del analista

13 Se acepta la solicitud

Escribir: Si procede la solicitud de cambio

14 Se rechaza la solicitud

Escribir: No procede la solicitud de cambio

15 Causa del rechazo

Describir los motivos que causan el rechazo de la solicitud

16 Fecha

Escribir la fecha del dictamen

17 Nombre, puesto y firma de quien autoriza

Datos del Jefe de División o Coordinador