Anomalías rotacionales de los miembros inferiores en el niño

Anomalías rotacionalesde los miembros inferioresen el niño

F. Accadbled, C. Mansat, J.-P. Cahuzac

Las anomalías rotacionales de los miembros inferiores en el niño se relacionan con elexceso o la insuficiencia de las torsiones fisiológicas del fémur y/o de la tibia. Dan lugar aseis cuadros clínicos fáciles de reconocer mediante el análisis de las posiciones respectivasde las rodillas y de los pies durante el inicio de la fase de apoyo en el ciclo de la marcha.De este modo, la marcha «con los pies hacia dentro» se debe a una antetorsión femoralexagerada o a una torsión tibial lateral insuficiente, mientras que la marcha «con los pieshacia fuera» deriva de una retrotorsión femoral o de una torsión tibial lateral exagerada,asociada o no a una antetorsión femoral exagerada. Estas anomalías, que suelen serbilaterales, pueden ser también unilaterales. Es necesario cuantificar estos vicios detorsión mediante un análisis estandarizado y comparar los resultados con los datosfisiológicos en función de la edad y del sexo para poder situar estas anomalías. Elseguimiento de estos niños muestra que las torsiones femorales o tibiales evolucionandurante todo el crecimiento, de tal forma que estos cuadros clínicos se modifican con eltiempo. Aunque la mayoría de estos trastornos de la marcha son idiopáticos y familiares,es preciso descartar en la exploración las alteraciones secundarias, sobre todoneurológicas (enfermedad motriz cerebral [IMC] mínima). La mayor parte de estasanomalías se considera de tipo benigno, bien porque se resuelven o bien porque lospacientes se acomodan a ellas con el tiempo. No obstante, unos pocos de estosmorfotipos marginales, resultantes de una combinación de anomalías en los tres planosdel espacio, persisten y pueden aparecer como factores favorecedores, más quedeterminantes, de una enfermedad de la rodilla. Por tanto, las indicaciones quirúrgicassólo pueden implicar a un pequeño número de casos (0,1%). Estas indicaciones se basanen una cuantificación precisa de los síntomas y de las anomalías de torsión. Estetratamiento consiste en las osteotomías de desrotación femoral y/o tibial.© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Torsión; Evolución natural; Osteotomías de desrotación

Plan

¶ Introducción 1

¶ Torsiones fisiológicas de los miembros inferiores 2Torsión femoral 2Torsión del esqueleto de la pierna 3Rotaciones articulares del miembro inferior 4Factores que deben considerarse en la evoluciónde las torsiones 5Morfotipo frontal 5Consecuencias de las torsiones fisiológicas: el ángulodel paso y la marcha 5Conclusiones 5

¶ Anomalías rotacionales de los miembros inferiores 6Origen 6Exploración 6Clasificación de las anomalías rotacionales 6Diagnóstico diferencial 8Consecuencias 9

¶ Tratamiento 10Objetivo 10Métodos terapéuticos 11Indicaciones y resultados 11Conclusiones sobre el tratamiento quirúrgico 12

¶ Conclusión 12

■ IntroducciónLa torsión de un hueso largo consiste en la deforma-

ción de dicho hueso alrededor de su eje longitudinal, deforma que los ejes transversales epifisarios no seencuentran en el mismo plano vertical. Esta deforma-ción se mide en función del ángulo diedro que formanentre sí los planos verticales que contienen dichos ejestransversales epifisarios (Fig. 1).

De forma fisiológica, existen una torsión femoral yuna torsión tibial, que se encuentran presentes desde el

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nacimiento y durante el crecimiento disminuyen,persisten o aumentan. Cuando la medición de estastorsiones es superior a dos desviaciones estándar (DE)respecto a la edad, e incluso al sexo, se habla de ano-malías rotacionales de los miembros inferiores. De estemodo, pueden describirse cuadros clínicos diversos yevolutivos, debidos a torsiones excesivas o insuficientes,aisladas o asociadas, y compensadoras o no. En unprimer momento, estas torsiones influyen en la morfo-logía y la función de los miembros inferiores, antes departicipar (quizá a muy largo plazo) en la enfermedaddisplásica del adulto y después en la artrosis.

Está justificado analizarlos y comprenderlos en losniños para detectarlos mejor en los adultos.

No obstante, en primer lugar deben definirse losvalores fisiológicos y sus métodos de medición antes dedescribir las anomalías rotacionales y sus consecuencias.

■ Torsiones fisiológicasde los miembros inferiores

El perfil «torsional» normal de una persona se obtieneal medir la torsión femoral, las rotaciones medial ylateral de la cadera, la torsión tibial y el ángulo deprogresión del paso.

Torsión femoralLa torsión femoral se aprecia por el ángulo diedro que

forman entre sí el plano vertical que contiene el ejetransversal del extremo superior del fémur y el planovertical que contiene el eje transversal del extremoinferior del fémur. Se hablará de antetorsión o deretrotorsión femoral en función de que el plano quecontiene el eje del cuello del fémur se sitúe por delanteo por detrás del plano vertical que contiene el ejetransversal epifisario inferior.

Métodos de medición

Métodos clínicos

R. Netter [1], en 1940, en su tesis de medicina, descri-bió la técnica de medición que lleva su nombre. Con el

paciente en decúbito prono y la rodilla flexionada a 90°,se coloca la cadera en rotación medial máxima. Acontinuación se lleva suavemente a una posición derotación lateral y, cuando la prominencia del trocántermayor alcanza su máximo, la anteversión está represen-tada por el ángulo que forman el eje de la pierna y lavertical (Fig. 2). Existe una variabilidad inter e intraob-servadores de 5-10°.

L. Staheli (1980) [2] deduce la torsión femoral de lamedición de la rotación medial de la cadera. Este autorha medido las rotaciones mediales y laterales de lacadera en función de la edad y del sexo. Junto a G.Engel [3] en 1974, mostró que el sector global de rota-ción de la cadera disminuye con la edad, pasando de120° en el momento del nacimiento a 90° a los 14 añosy que la rotación medial, casi nula al nacer, aumentapara equilibrar la rotación lateral hacia los 3 años a 45°.Esto significa que entre el nacimiento y los 3 años, lamedición de la rotación medial de la cadera no permitedeterminar la torsión femoral. Después de los 4 años, seconstata (Corbett et Staheli [2]) que la rotación medial esmás elevada que la rotación lateral y, después, quedisminuye de forma progresiva durante el crecimiento eincluso en la edad adulta. Además, se observa que larotación medial es más elevada en las mujeres que enlos varones, con una diferencia media de 5°(40° [25-65°] para los varones y 45° [15-60°] para lasmujeres). El autor deduce que la rotación medialmáxima normal es de 65°, mientras que la rotaciónlateral mínima normal es de 25°. En resumen, Staheli(1980) [2] considera que la antetorsión femoral esnormal, mientras que la rotación medial de la cadera esinferior a 65°.

Svenningsen [4], en 1990, a partir de un estudiorealizado con 761 personas normales (rango de edad de4 a 23 años), ha constatado que la rotación medialdisminuye con la edad en los varones y las mujeres,pero que éstas siempre mantienen una rotación medialsuperior a los varones (en las mujeres, la rotación

Figura 1. Definición de la torsión de un hueso largo.

Figura 2. Método de Netter para la medición de la antetorsiónfemoral.

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medial promedio es de 60° ± 10,2 a los 4 años, frente a51° ± 7,6 en los varones. A los 15 años, la rotaciónmedial promedio es de 48° ± 8,7 en las mujeres y de41° ± 7,7 en los varones). No obstante, a los 11 años, lasmujeres han adquirido la rotación medial, mientras queen los varones aún disminuye hasta el final del creci-miento. Por el contrario, la rotación lateral permanececasi constante con la edad (en las mujeres, la rotaciónlateral es de 44° ± 9,6 a los 4 años y de 42° ± 7 a los15 años). El autor deduce que la disminución de larotación medial no se asocia a un aumento de la rota-ción lateral.

En resumen, los estudios clínicos de Staheli (1985) [2]

y de Svenningsen [4] permiten afirmar que la antetorsiónes aproximadamente igual a un 33% de la rotaciónmedial en los niños entre los 4 años y el final delcrecimiento.

Métodos radiográficos

Los métodos radiográficos convencionales deDunn [1], Dunlap-Shands [1], Ryder y Crane [1] y Magilli-gan [1] han permitido establecer referencias sobre latorsión femoral normal en función de la edad. Estosmétodos requieren radiografías en proyección antero-posterior y lateral para inscribir en un nomograma losángulos medidos con el fin de deducir la torsión femo-ral. No obstante, debido a la irradiación y a la insufi-ciencia de su precisión (±10°), estos métodos se hanabandonado.

Los métodos que emplean la tomografía computari-zada (TC) se emplean mucho más, pues permiten unamedición directa del ángulo de declinación respecto alplano bicondíleo. El primer autor en proponerlos fueWiener [2] en 1978 (un solo corte del cuello del fémur)y se han modificado de forma progresiva por Murphy [2]

en 1987 (tres cortes del cuello del fémur) y Reikeras [2]

en 1989 (dos cortes). El método de Wiener, aunque esel más sencillo, es suficiente en la práctica habitual. Noobstante, Jaarsma [5], en 2004, ha constatado que estosmétodos tenían una variabilidad interobservadores de4,1° e interobservadores de 3,9°.

Otros métodos

Los métodos que utilizan los ultrasonidos no son másfiables, pero debido a su inocuidad, podrían utilizarse enlos lactantes cuando el cuello del fémur aún no estábien osificado (Prasad [6]).

Los métodos que emplean la resonancia magnética(RM) [7-9] son recientes. Guenther [8] ha medido latorsión femoral en 19 niños (promedio de edad de11 años) mediante RM, TC y ultrasonidos. Ha obtenidovalores distintos en función de la técnica, pero sonreproducibles para la RM y la TC.

Schneider [9] ha medido la torsión femoral en adultosvoluntarios mediante RM, utilizando los planos de corteidénticos a los de los métodos de TC. Este autor haobservado que la torsión femoral promedio es de 10,4°.

Validez de las mediciones

La medición clínica de la torsión femoral es difícil yLuchini [2] fue el primero en demostrar que el errorrelativo de la medición de las rotaciones de la cadera eraimportante para un mismo investigador.

No obstante, Ruwe [10], en 1992, ha comparado losresultados obtenidos por la medición clínica (método deNetter) y los conseguidos por el método de TC y haobservado que el error clínico se sitúa entre 3,5 y 4°. Asímismo, Cahuzac [11] constata que la desviación entre losvalores obtenidos por ambos métodos es más pequeñacuanto mayor es la antetorsión (>30°). Por tanto, elmétodo clínico es lo bastante preciso para prescindir enla práctica de la TC. Más recientemente, Tamari [12], en2005, al comparar los resultados de los métodos clínicos

(Netter), radiográficos (Ryder) y por RM (Schneider) en15 adultos sanos constata que el método de Netterinfravalora ligeramente la torsión femoral.

Evolución de la torsión femoral (Fig. 3)

La anteversión aumenta durante la segunda parte dela gestación [13] y después disminuye desde el naci-miento hasta la edad adulta. Shands y Steele [1], en1958, utilizando el método radiográfico de Dunlap [1],constataron que la antetorsión disminuye de 40° en elmomento del nacimiento a 10-15° en la edad adulta; lasmujeres tienen un antetorsión media superior a 5°respecto a los varones. Fabry [1] en 1973, midió latorsión femoral mediante el método radiográfico deDunlap y Shands en 432 niños sanos (rango de edad de1 a 16 años). Este autor constató que la anteversióndisminuye desde los 32° ± 8,9 a la edad de 1 año a 21°± 6,6 a los 10 años y a 16° ± 7,3 a los 16 años. Después,Svenningsen [14] en 1989, en una población de280 niños y 104 adultos sanos, ha observado que ladisminución de la rotación medial de la cadera con laedad es paralela a la reducción de la anteversión segúnla curva de Fabry.

De este modo, existe una disminución de la torsiónfemoral a lo largo de todo el crecimiento. Bedouelle [3]

ha demostrado que esta reducción es rápida entre el añoy los 5 años de edad, después permanece constantehasta los 10 años y disminuye aún más entre los10-15 años para obtener una antetorsión femoral mediade 15° en la edad adulta (Fabry [1] y Lerat [3]).

Torsión del esqueleto de la piernaEs preferible hablar de la torsión del esqueleto de la

pierna que de torsión tibial «pura», pues esta última nopuede medirse en la práctica.

La torsión del esqueleto de la pierna se aprecia por elángulo diedro que forman entre sí el plano vertical quecontiene el eje transversal del extremo superior de latibia y el plano vertical que contiene el eje transversalde la pinza bimaleolar. Se habla de torsión tibial lateralo medial en función de que el plano que contiene el ejetransversal de la pinza bimaleolar se sitúe por delante opor detrás del plano vertical que contiene el eje trans-versal del extremo superior.

Métodos de medición

Métodos clínicos

Le Damany en 1912 [1], y más tarde Dupuis en1951 [1] han estudiado respectivamente la torsión tibialy la torsión del esqueleto de la pierna utilizando untropómetro y tomando como referencia la rótula o latuberosidad tibial anterior, así como los maléolostibiales y peroneos.

Existen dos métodos clínicos de medición.Método de Dupuis [1]. El niño se sitúa en decúbito

dorsal, con la rodilla en extensión y la rótula en el

Figura 3. Evolución natural de la antetorsión femoral (línea deguiones) y de la torsión del esqueleto de la pierna (línea depuntos) con la edad.

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3Aparato locomotor

cenit. De ese modo, el eje rotuliano transversal (planohorizontal con el paciente en decúbito) es paralelo a lasuperficie posterior de los cóndilos tibiales. Una veztomado este eje transversal rotuliano como referencia, semide la torsión del esqueleto de la pierna por la direc-ción de la pinza bimaleolar respecto a este eje (Fig. 4).Para medir este ángulo, Dupuis utiliza un tropómetro,mientras que Wynne-Davies [1] obtiene una «estima-ción» con un goniómetro. Un valor positivo traduceuna rotación lateral. Los errores de ese método se debena la posibilidad de que la rótula bascule, lo que modificael eje de referencia, y al hecho de que cuando la rodillaestá en extensión, la torsión del esqueleto de la piernaaumenta debido a la rotación lateral automática de larodilla. Por este motivo algunos autores prefieren medirla torsión con el niño sentado y la rodilla flexionada a90°.

Método de Engel y Staheli (1974) [3]. El niño seencuentra en decúbito prono y la rodilla flexionada a90°. El pie debe estar en posición neutra, es decir, ni enflexión plantar ni en flexión dorsal. En esta posición,Staheli mide el ángulo entre el pie y el muslo formadopor el eje longitudinal del pie y el eje longitudinal delmuslo. Este ángulo representa un equivalente de latorsión del esqueleto de la pierna.

Métodos radiográficos

Los métodos radiográficos convencionales se hanabandonado, porque son complejos y poco fiables. Sólose utilizan los métodos que emplean la TC. Jacob [3] fueel primero en describir, en cadáveres, un método demedición de la torsión tibial entre el eje transversal delextremo superior y el eje transversal del extremo inferiorde la tibia. Después, Jend [2] describió un método demedición de la torsión del esqueleto de la pierna entrela tangente al borde posterior del extremo superior de latibia y el eje bimaleolar. No obstante, Laasonnen [2] hademostrado la dificultad de trazar el eje transversalsuperior debido a la forma ovalada de la tibia en suparte superior. Este es el motivo por el que Reikeras [15],en 1989, propuso medir la torsión del esqueleto de lapierna entre la tangente a los cóndilos femorales y el ejebimaleolar.

Otros métodos

Se han descrito métodos que emplean la ecografía [2]

o la RM [7, 12]. No obstante, no se utilizan en la prácticahabitual.

Validez de las mediciones

Es difícil apreciar la torsión del esqueleto de la piernadebido a la multiplicidad de los métodos clínicos o

tomográficos que emplean referencias distintas. Desde elpunto de vista clínico, Kinzinger [1] ha observado que,en los adultos, la torsión tibial lateral es de un prome-dio de 19,5°, pero con un margen de variación de 20° yLuchini [2] ha constatado que, al utilizar un goniómetro,la diferencia de medición del ángulo entre el pie y elmuslo puede ser de 25° entre dos observadores.

Evolución de la torsión del esqueletode la pierna (Fig. 3)

En el momento del nacimiento, la torsión del esque-leto de la pierna es nula, y después, con el crecimiento,se desarrolla una torsión lateral (Le Damany [1],Dupuis [1], Khermosh [3]). No se han realizado estudiosclínicos longitudinales sobre la evolución de la torsióndel esqueleto de la pierna desde el nacimiento a la edadadulta. Dupuis [1], con un tropómetro, observa queexiste una torsión lateral del esqueleto de la pierna de2° en el momento del nacimiento, pasa a ser de 10° alaño de edad, se mantiene estable hasta los 3 años yaumenta de nuevo hasta los 20° a los 4 años. Noobstante, este autor añade que el «margen de variación»es de «alrededor de» 20°. Vardon y Cahuzac [16] hanseguido a 82 niños entre los 6 y los 16 años. Estosautores han observado que la torsión del esqueleto de lapierna aumenta hasta el final del crecimiento, pero queen los varones, este incremento es más marcado que enlas mujeres y que se produce de forma simultánea quela evolución varizante del plano frontal. En cuanto alángulo que existe entre el pie y el muslo de Engel-Staheli [1], aumenta con la edad, pasando de 11° hacialos 6 años a 18° a los 14 años.

Mediante el método de Reikeras que emplea laTC [15], Kristiansen [17], en 2001, ha medido la torsióndel esqueleto de la pierna en 52 niños y 26 adultossanos (rango de edad de 3 a 56 años). Este autor haconstatado que la torsión lateral del esqueleto de lapierna pasa de 28° (20-37°) como promedio a los 4 años,a 34° a los 10 años y 38° (18-47°) en la edad adulta.Estos resultados al final del crecimiento concuerdan conlos de Jend (1981) [2], quien ha obtenido una mediciónde la torsión tibial lateral de 40° ± 9° (+14°/+56°) y conlos de Reikeras [15], quien ha encontrado una torsiónlateral de 38° ± 9,2° a la derecha y de 41° ± 6,1° a laizquierda.

En resumen, puede considerarse que la torsión lateralnormal del esqueleto de la pierna se extiende de 20 a45°.

Localización de la torsión tibial

Siempre existe una discusión sobre la localización dela torsión tibial. Según algunos autores, es alta, a nivelde la tuberosidad tibial, mientras que según otros, sesitúa a partir del 40% de la longitud de la tibia [18].Dado que esta cuestión no está resuelta, la localizaciónde la torsión no es un factor que aporte información ala hora de escoger el nivel de las osteotomías dedesrotación.

Rotaciones articulares del miembroinferior

A nivel del miembro inferior, existen otros dos nivelesarticulares de rotación.

En la rodilla, existe una rotación lateral automática dela tibia bajo el fémur durante el movimiento de flexión-extensión. Esta rotación lateral es de 3° de media en losadultos (Lerat [3]). Jacquemier y Bollini [19] han demos-trado que los movimientos de rotación medial y lateralestaban equilibrados hasta los 6 años y que después larotación medial disminuía, para persistir tan sólo unarotación de 5° a los 10 años.

Figura 4. Medición de la torsión del esqueleto de la pierna.


4 Aparato locomotor

En la articulación subastragalina, existe una detorsióninframaleolar tal que el ángulo astragalocalcáneo dismi-nuye en el plano horizontal con el crecimiento. Elángulo de detorsión es de 9° al final del crecimiento.

Factores que deben considerarseen la evolución de las torsiones

La torsión de un hueso largo se relaciona con lacombinación de factores genéticos y mecánicos. Se haobservado la existencia de morfotipos familiares, sin queexista una explicación precisa y, por otra parte, nadapermite relacionar la evolución de estas torsiones entresí [20]. No obstante, hay que otorgar un papel destacadoa los factores mecánicos, ya sea la postura, el peso o losfactores musculares que se ejercen durante la vidaintrauterina y el crecimiento. Se han estudiado sobretodo en el cuadro de la torsión femoral. De este modo,en 1987, Galbraith [2] demostró que la antetorsiónfemoral es menor en los obesos. Por el contrario, en losniños con IMC que caminan y sobre todo en los que nocaminan, la antetorsión no disminuye durante el creci-miento [21, 22]. En 1995, se describieron 2 casos infanti-les de coxa valga tras la exéresis de los músculosabductores por tumores [23].

Esto indica con claridad la adaptación del morfotipo,cuya finalidad consiste en permitir la bipedestación y lalocomoción.

Morfotipo frontalLa evolución de las torsiones en el plano horizontal

no puede separarse de la evolución de los otros dosplanos del espacio. El morfotipo frontal se mide segúnel ángulo femorotibial o sus equivalentes (distanciaintermaleolar o intercondílea) con la persona en bipe-destación y las rótulas orientadas hacia delante. Elángulo femorotibial evoluciona en función de la edad ydel sexo. Existe un genu varo entre los 0 y los 2 años.Después, se sustituye por un valgo femorotibial, quealcanza su apogeo entre los 3 y los 6 años. Este valgodisminuye hasta la edad de 10-11 años. A continuación,en la pubertad, existe una evolución varizante en losvarones que no aparece en la mujer [24]. Vardon yCahuzac [16] han demostrado que en el varón existe unacorrelación entre la torsión tibial lateral y la evoluciónvarizante del morfotipo frontal. De este modo, Lerat [3]

ha encontrado un genu varo en el 60% de los varonesy en el 30% de las mujeres. En el plano sagital, noexisten estudios sobre la evolución de los miembrosinferiores durante el crecimiento. A lo sumo, puedeconstatarse la asociación de recurvatum o de flexo derodilla en algunos niños sanos al final del crecimiento.

Debe observarse que la interacción entre estos tresplanos dificulta la medición aislada de uno solo de ellos.

Consecuencias de las torsionesfisiológicas: el ángulo del pasoy la marcha

El ángulo del paso se aprecia cuando el niño caminahacia el profesional que realiza la exploración. Esteángulo está formado por el eje longitudinal del pie y lalínea de progresión. No obstante, la definición del ejelongitudinal del pie es variable según los autores.Algunos utilizan la línea que va del centro del talón alsegundo dedo [25], mientras que otros emplean el bordelateral del pie [26], es decir, el eje longitudinal que uneel punto medio de los apoyos anteriores y posterioresdel pie (Dupuis [1]).

El ángulo del paso en la edad adulta es constante paracada persona. Representa la consecuencia de las rotacio-nes de la cadera, del fémur, de la tibia, de la rodilla yde la articulación subastragalina. Su estudio es funda-mental, porque es el único elemento resultante cuanti-ficable de la morfología rotacional sobre el planodinámico [25].

Los métodos de medición son variables. Algunos sonsencillos (pie impregnado de tinta acuosa), mientras queotros utilizan métodos más sofisticados (laboratorio deanálisis de la marcha).

Los valores normales del ángulo del paso se sitúanentre +3° y +20° de rotación lateral, con un promediode 10-14° (Staheli [2]) [20, 25]. Esta variación considerablese relaciona con la elección del eje del pie.

No obstante, todos los autores coinciden en lossiguientes hechos:• el ángulo del paso aumenta con la edad, sobre todo

entre los 12 y los 15 años;• los valores del ángulo del paso son más elevados en

la derecha que en la izquierda;• los valores normales del ángulo pueden ser muy

amplios;• en las personas sanas, no se ha demostrado que exista

una relación directa entre la medición de las torsionesy el ángulo del paso. Esto demuestra la complejidady la multiplicidad de los factores que intervienen enla definición del ángulo del paso;

• cuando el ángulo es superior a 20°, se habla de unaanomalía de la marcha «con los pies hacia fuera»,mientras que si es inferior a 0°, se habla de «marchacon los pies hacia dentro».La marcha del niño se estabiliza a partir de los

5 años [27], es decir, que los parámetros de la marcha(amplitud de los movimientos articulares, fuerzas dereacción al suelo) no evolucionan más, incluso aunque,con la edad, la zancada aumenta mientras que la caden-cia del paso disminuye. De este modo, después de los7 años de edad, un niño ataca el paso con la rodillaorientada hacia el frente y el pie en rotación lateral de10° como promedio.

ConclusionesLa combinación de los valores rotacionales y angula-

res de cada persona constituye su morfotipo tridimen-sional. El número infinito de combinaciones de valoresnormales posibles explica la inmensa variedad demorfotipos normales. Se considera que un adolescentenormal al final del crecimiento presenta las siguientescaracterísticas: una antetorsión femoral comprendidaentre 5 y 20°, una torsión tibial lateral de 20-45°, unángulo del paso de 5-20° y amplias variaciones frontalesen varo y en valgo. Por tanto, no existe una «personanormal estándar», sino grupos de personas que tienenmorfologías próximas, como han propuesto Lerat yMoyen [3]. No obstante, la evolución fisiológica de estos

“ Puntos importantes

Torsiones femorales y tibiales fisiológicas.Durante todo el crecimiento, la antetorsiónfemoral disminuye y la torsión lateral delesqueleto de la pierna aumenta.Las mediciones clínicas son imprecisas, perosuficientes en el seguimiento del niño.No existe un perfil rotacional estándar, sino unabanico muy amplio de personas normales.La antetorsión femoral al final del crecimiento estácomprendida entre +5 y +25°.La torsión lateral del esqueleto de la pierna al finaldel crecimiento está comprendida entre +20 y+45°.


5Aparato locomotor

datos anatómicos con la edad no permite utilizar estosgrupos antes del final del crecimiento. Por tanto, en losniños se deben medir estos valores anatómicos y des-pués compararlos con los nomogramas medios paradefinir los datos anómalos que permiten clasificar lasanomalías rotacionales, en función de la edad y delsexo.

■ Anomalías rotacionalesde los miembros inferiores

Una anomalía rotacional de los miembros inferiores,tanto si está relacionada con un exceso como con undefecto de torsión femoral o tibial, sólo es evidentedurante la marcha, pues los ejes de movilidad articularson anómalos respecto a la línea de progresión. La granmayoría de estas anomalías se consideran benignas, bienporque se resuelven, o bien porque los pacientes seacostumbran a ellas con el tiempo. No obstante, unpequeño número persiste, lo que provoca dolor oproblemas funcionales o estéticos difíciles de resolver yque pueden justificar las escasas indicacionesquirúrgicas.

OrigenLos vicios de torsión son sobre todo primarios.

Pueden existir desde el nacimiento, en cuyo caso sonindicativos de compresiones intrauterinas, en especialen las últimas semanas [13, 28]. A menudo, sólo sereconocen de forma secundaria, relacionados o confir-mados por las posturas que adoptan los niños. Esprobable que la forma de dormir o de sentarse puedainfluir en la persistencia de estas anomalías, pero elpapel de la genética es seguro, como lo indica la exis-tencia de anomalías rotacionales familiares. La anamne-sis también es un elemento significativo, pues permitedetectar, a través de los antecedentes familiares, unfactor predictivo de la evolución de la anomalía a largoplazo.

También existen anomalías rotacionales secundarias.Las causas son múltiples: callo vicioso postraumático,malformación del miembro inferior, afectación neuroló-gica, etc. Se deben buscar de forma sistemática.

ExploraciónLos vicios de torsión, debido al trastorno de la mar-

cha que provocan, son uno de los motivos de consulta

más frecuentes de la ortopedia pediátrica. La explora-ción debe ser estandarizada, remitiéndose a posiciones yplanos de referencia.

Después de una anamnesis en la que se precisen losdetalles del parto (edad gestacional, posición, reanima-ción, etc.) y los antecedentes familiares, se debe realizaruna exploración dinámica del niño. Éste debe estardesvestido y caminar delante del profesional que realizala exploración. Debe observarse si camina con los pieshacia «dentro» o hacia «fuera», cuál es la posición de lasrodillas, la posible existencia de una discordancia entrela posición de las rodillas y los pies en el paso de apoyo,así como la amplitud del ángulo del paso.

A continuación se realiza una exploración estática.Con el niño de pie y con las rodillas orientadas haciadelante, se analiza la posición de los pies respecto a larótula y se mide el ángulo femorotibial en un planofrontal y sagital. En decúbito prono, se miden lasrotaciones de la cadera y la torsión femoral. En decúbitosupino, se observa el recorrido rotuliano y la laxitudrotatoria en los movimientos de flexión-extensión de larodilla. Después, con la rótula situada en el cenit, semide la torsión tibial. Es obligatorio realizar una explo-ración neurológica y está justificado efectuar un estudiodel pie mediante el podoscopio. Este análisis clínicopuede completarse con una exploración mediante TC.

Clasificación de las anomalíasrotacionales (Cuadro I)

La exploración clínica dinámica y estática permitereconocer seis grupos principales de anomalíasrotacionales [11].

Grupo de niños que presentanuna antetorsión femoral exagerada

La característica de este grupo consiste en caminarcon las rodillas y los pies orientados en sentido medialy correr con los muslos en rotación medial durante lafase oscilante, lo que proyecta la pierna y el pie en unaposición lateralizada.

El motivo de consulta es variable: «camina con lospies hacia dentro», «corre mal», desgaste de los zapa-tos, caídas frecuentes porque tropieza con sus propiospies, o dolor anterior de la rodilla.

La exploración estática (Fig. 5) suele mostrar unmorfotipo en genu valgo, un pie normal o plano, un

Cuadro I.Clasificación y características de las anomalías rotacionales.

Estática frontal Plano horizontal Huellas en el podoscopio Grupo

Marcha con las rodillas y los pies rotadosen sentido medial

28%. 5-6 años

Genu valgo RMC >70°

AT >30°

TTL 25°

Normales +++

Planas +

Antetorsión exagerada

Marcha con las rodillas hacia delante ylos pies en sentido medial

10% 4-6 años

Genu valgo RMC < 60°

AT < 20°

TTL ≤ 10°

Planas +++

Normales +

Torsión tibial insuficiente

Marcha con las rodillas hacia delante ylos pies en sentido lateral

25%. 13 años

Genu varo RMC ≤45°

AT ≤15°

TTL ≥55°

Normales ++

Cavo valgo ++

Torsión tibial lateral exa-gerada

Marcha con las rodillas en sentido me-dial y los pies en sentido lateral

25%. 12 años

Genu varo RMC >70°

AT >25°

TTL >50°

Normales ++

Cavo valgo ++

Triple deformación

Marcha con las rodillas y los pies en sen-tido lateral

2%. 14 años

Eje normal RLC >70°

RMC ≤20°

AT ≤0°

TTL ≥25°

Retrotorsión femoral


6 Aparato locomotor

exceso de rotación medial (≥70°), una antetorsiónfemoral exagerada (>30°) y una torsión tibial lateralnormal (25°).

A partir de la exploración clínica, Staheli [29] hapropuesto una clasificación según la cuantía de larotación medial de la cadera: la antetorsión es un pocoexagerada si la rotación medial es de 70-80°, moderada-mente exagerada si es de 80-90° y grave si es superior a90°.

Desde el punto de vista de la fisiopatología de lamarcha, se debe observar que, en teoría, estos niñosdeberían caminar en rotación lateral, mientras que lohacen de forma paradójica con las rodillas y los piesorientados en sentido medial. Esto se debe a la correc-ción funcional muscular gracias al psoas y a las fibrasanteriores del glúteo medio.

Este síndrome de antetorsión femoral exagerada tieneun carácter familiar y es probable que su persistencia semantenga por posturas agravantes como la posiciónsentada en W.

Este síndrome representa el 28% de las anomalíasrotacionales. Se reconoce hacia la edad de 5-6 años,sobre todo en las mujeres (2/1), y suele ser simétrico yfamiliar. Dos estudios han permitido determinar mejorsu evolución natural. Fabry [1], en 1973, estudió a175 niños de 2-16 años que presentaban una antetor-sión femoral exagerada. Después de cinco años y medio,reevaluó a 77 de ellos y observó que la antetorsióndisminuye hasta la edad de 8 años. Después, ya no sereduce más, pero en el 30% de los casos se produce una«compensación» mediante una torsión tibial lateral, loque modifica la exploración dinámica de estos niños.Svenningsen [14], en 1989, estudió a 30 niños quepresentaban una coxa antetorsa exagerada, y que sesiguieron a lo largo de 9 años. Este autor constató quela antetorsión disminuye 1,5° ± 0,8 cada año y que larotación medial disminuye 2,5° cada año, con indepen-dencia de cuál sea el grado inicial o el sexo. No obs-tante, el ángulo de antetorsión no alcanza los valores

normales y es frecuente que exista una «compensación»tibial lateral.

El conjunto de estos estudios muestra que la frecuen-cia de este grupo disminuye con el tiempo, pues latorsión femoral exagerada se reduce con el crecimiento(Bedouelle [1]) y que la aparición de una «compensa-ción» tibial lateral normaliza el ángulo delpaso (Fabry [1]). De este modo, en la edad adulta, puedeconsiderarse que alrededor del 30% de los casos senormaliza, que un 4-10% mantiene una coxa antetorsaexagerada «pura» y que un 60% tiene una «compensa-ción» tibial lateral con una antetorsión pocoexagerada [30].

Desde el punto de vista fisiopatológico, debe obser-varse que la torsión tibial lateral de estos niños al finaldel crecimiento no está muy exagerada, lo que hacepensar que no se trata de una «compensación», sino dela evolución normal de la torsión del esqueleto de lapierna al final del crecimiento.

Grupo de niños que presentan una torsiónlateral insuficiente del esqueletode la pierna

La característica de este grupo es el hecho de caminarcon las rodillas orientadas hacia delante y los piesorientados en sentido medial.

El motivo de consulta es variable: «el niño caminacon los pies hacia dentro», desgaste de los zapatos,caídas frecuentes o dificultad para correr.

En la exploración estática (Fig. 6) suele encon-trarse un morfotipo en genu valgo, un pie normal oplano, una rotación medial normal (≤60°), una antetor-sión femoral normal (≤25°) y una torsión tibial lateralinsuficiente (≤20°).

Este síndrome representa el 10% de las anomalíasrotacionales [11]. Es frecuente en los niños menores de6 años, pero infrecuente en los adolescentes, porquepuede desarrollarse una torsión tibial lateral del esque-leto de la pierna hasta el final del crecimiento. Noobstante, según ha demostrado Fabry [30], la correcciónno siempre se produce y, en el 10% de los casos, estesíndrome persistirá, lo que planteará problemas sobretodo de tipo estético.

Grupo de niños que presentan una torsiónlateral excesiva del esqueleto de la pierna

La característica de este grupo consiste en caminarcon las rodillas orientadas hacia delante y los piesorientados en sentido lateral.

Figura 5. Antetorsión femoral exagerada.A. Posición en W.B. Disminución de la rotación lateral de la cadera.C. Exceso de rotación medial de la cadera.

Figura 6. Torsión lateral insuficiente del esqueleto de la pierna.


7Aparato locomotor

El motivo de consulta es variable: «el niño caminacon los pies hacia fuera», dolor de la rodilla o del pie,inestabilidad de la rodilla.

La exploración estática suele mostrar un morfotipo engenu varo, un pie normal o cavo valgo, una rotaciónmedial normal (≤45°), una antetorsión femoral normal(≤20°) y una torsión tibial lateral exagerada (≥55°).

Este síndrome representa el 25% de las anomalíasrotacionales. Suele diagnosticarse, como promedio, a los13 años (4-17 años).

Grupo de niños que presentan una tripledeformación

La característica de este grupo consiste en caminarcon las rodillas orientadas en sentido medial y los piesen sentido lateral.

El motivo de consulta es variable: problemas estéticos,dolor de la rodilla o inestabilidad rotuliana.

Durante el paso, se observa un estrabismo rotuliano,mientras que el ángulo del paso es normal o ligera-mente aumentado.

En la exploración estática (Fig. 7) suele encontrarseun morfotipo en ligero genu varo, un pie normal o cavovalgo, una rotación medial exagerada (≥70°), una ante-torsión femoral exagerada (≥25°) y una torsión tibiallateral excesiva (≥50°). Es frecuente que exista unrecurvatum de las rodillas en la visión lateral.

Este síndrome representa un 25% de las anomalíasrotacionales y se descubre, como promedio, a los12 años de edad (4-17 años).

La fisiopatología de este síndrome es motivo decontroversia. Existe la posibilidad de que se trate de untrastorno primario, como parece mostrarlo el descubri-miento de algunos casos en niños pequeños (4-5 años)o que no represente más que la evolución espontáneade un síndrome de antetorsión femoral exagerada quecorrige el ángulo del paso al desarrollar un exceso detorsión tibial lateral (Fabry [1, 14]) como parece mostrarlosu frecuencia y su descubrimiento tardío. Según cuál deestas dos alternativas sea la correcta, se propondrándistintas opciones terapéuticas. No obstante, existe laimpresión de que una antetorsión femoral exagerada secorrige en muchos casos por el simple desarrollo de unatorsión lateral del esqueleto de la pierna en los límitesde la normalidad, mientras que la triple deformaciónasocia siempre un exceso de torsión femoral y tibial, loque convierte a este cuadro en un síndrome verdadero.

En este sentido:• o bien se considera que este síndrome al final del

crecimiento conlleva una enfermedad de la rodillaporque se encuentra en el «cruce de torsiones exage-radas» y se propone un tratamiento preventivo dedesrotación femoral antes de que se desarrolle latorsión tibial lateral. No obstante, ningún estudio hapermitido confirmar que vaya a producirse estaenfermedad de la rodilla;

• o bien se considera que la torsión tibial lateral que sedesarrolla representa la evolución normal del morfo-tipo de la persona y no existen motivos para modifi-car esta evolución natural. Esta última hipótesis es ala que se le da prioridad actualmente.

Grupo de niños que presentanuna retrotorsión femoral

La característica de este grupo consiste en caminarcon las rodillas y los pies orientados en sentido lateral.

El motivo de consulta es variable: «el niño caminacon los pies hacia dentro», dolor de la rodilla o de laingle.

En la exploración estática suele encontrarse un mor-fotipo con un eje normal, un pie normal, una rotaciónlateral exagerada (≥70°) y una rotación medial dismi-nuida (≤20°), una retrotorsión femoral (≤0°) y unatorsión tibial lateral normal (≥25°).

Este síndrome representa el 2% de las anomalíasrotacionales. Suele asociarse a un riesgo elevado deartrosis de la cadera [31], de fractura de estrés [32] o deepifisiólisis [33]. Es probable que las consecuencias deeste síndrome aún no se hayan apreciado de formaadecuada.

Grupo de niños que presentanuna asimetría del paso

La característica de este grupo consiste en que cadamiembro inferior pertenece a un grupo distinto.

El motivo de consulta es un «problema de lamarcha».

Este síndrome no puede caracterizarse en el aspectoclínico, pero es relativamente frecuente, pues representael 10% de las anomalías rotacionales.

Diagnóstico diferencialLas anomalías rotacionales «primarias» son total-

mente banales. No obstante, este diagnóstico sólo puede

“ Puntos importantes

Anomalías rotacionales.Para un mismo ángulo del paso, existen variostipos de anomalías rotacionales.Durante el paso, las posiciones respectivas de larodilla y del pie permiten describir seis tipos deanomalías rotacionales.Las torsiones anómalas (exageradas oinsuficientes) pueden evolucionar durante todo elperíodo del crecimiento.Antes de los 5 años, la marcha en rotación medialse relaciona, en la mayoría de las ocasiones, conuna insuficiencia de torsión tibial lateral.Después de los 5 años, la marcha en rotaciónmedial se relaciona, en la mayoría de los casos,con una antetorsión femoral exagerada.Un paciente puede cambiar de grupo durante elcrecimiento.El morfotipo sólo se adquiere después del final delcrecimiento.

Figura 7. Triple deformación asimétrica.A. Rótula en visión anterior.B. Rótula en visión medial.


8 Aparato locomotor

considerarse tras haber descartado, mediante una explo-ración rigurosa, un cierto número de trastornos de lamarcha relacionados con diversas causas.

Marcha «con los pies hacia dentro»Aparte de las principales anomalías conocidas, como

el pie zambo varo equino o la escasa longitud delprimer radio, se debe descartar:• el metatarso varo persistente, o el pie en «Z». El

metatarso varo corresponde a una aducción delantepié respecto al retropié, que se efectúa a nivel dela articulación de Lisfranc. Este diagnóstico es sencilloy se basa en el aspecto convexo del borde lateral delpie en bipedestación, o bien en la exploración de laplanta. Por lo general, la bisectriz del retropié pasaentre el 2.° y el 3.er dedo. Cuando esta bisectriz esmás lateral, existe un metatarso varo. La historianatural demuestra que el metatarso varo persiste alfinal del crecimiento en un 1-4% de los casos;

• las afectaciones neurológicas, en especial la enferme-dad motriz cerebral mínima. La marcha en rotaciónmedial uni o bilateral de los miembros inferioressuele ser el primer signo de alarma de una hemiplejíao de una diplejía mínima. Se debe sospechar estaetiología cuando el trastorno de la marcha se asocie aun retraso de la misma, a un retraso escolar, unestrabismo, etc. El estudio de estos niños en el labo-ratorio de análisis de la marcha muestra las modifica-ciones de numerosos parámetros espaciotemporales(un pequeño equino asociado, etc.) o de las fuerzas dereacción al suelo o musculares (electromiografía[EMG]). Con mucha frecuencia, una TC cranealconfirmará el diagnóstico.

Marcha «con los pies hacia fuera»

Epifisiólisis de la cadera

Un adolescente que refiere dolor de la rodilla oinguinal, que camina con una rotación lateral global delmiembro inferior y que presenta una inversión de lasmovilidades de la cadera (rotación lateral superior a larotación medial) debe someterse a una radiografía de lascaderas en proyección anteroposterior y lateral. Laconfirmación del deslizamiento epifisario requerirá untratamiento quirúrgico inmediato.

Marcha unilateral «con los pies hacia dentroo hacia fuera»

Los callos viciosos rotatorios postraumáticos puedenprovocar trastornos de la marcha. Su diagnóstico seobtiene con facilidad mediante la anamnesis. De formageneral, puede considerarse que cualquier anomalíaunilateral debe hacer que se busque una enfermedadsubyacente: epifisiólisis, enfermedad de Perthes, callovicioso, enfermedad neurológica, etcétera.

Genu varo idiopáticoNo es infrecuente que un adolescente se remita a

consulta por un genu varo con vistas a realizar unaepifisiodesis tibial superior y lateral para su corrección.La exploración física o radiográfica del niño con los pieshacia delante (Fig. 7B) demuestra un genu varo consi-derable asociado a una rotación medial de las rodillas(se habla de «estrabismo rotuliano»). Sería erróneoestablecer este diagnóstico, porque el tratamiento seríaincorrecto. Basta con situar los miembros inferiores enrotación lateral para que, con las rodillas orientadashacia delante, los pies se proyecten en rotación lateraly que el genu varo desaparezca en gran parte. Este «falsogenu varo», que es evidente en las triples deformacio-nes, no debe corregirse. Por el contrario, un genu varoque persiste en cualquier posición de los pies traduceuna anomalía del morfotipo en el plano frontal.

Consecuencias

Principio generalCuando una torsión es exagerada o disminuida,

modifica la línea de acción de los músculos adyacentes,lo que cambia el momento resultante de la acción deeste músculo. Por otra parte, al modificar el ángulo delpaso, el trastorno de torsión varía la localización y laintensidad de la fuerza de reacción al suelo, lo quealtera el momento resultante. De este modo, puedeconsiderarse que las torsiones anómalas modifican lapresión articular incluso sobre las articulaciones alejadasdel trastorno torsional. Estos efectos son complejos yestán interconectados.

Análisis clínicosExiste un cierto número de afirmaciones clínicas más

o menos demostradas, e incluso contradictorias respectoa las anomalías rotacionales. De este modo, la antetor-sión femoral exagerada sería, según algunos autores(Terjesen [2]), un factor de artrosis de la cadera, mientrasque otros no lo reconocen [34]. Así mismo, algunosautores señalan el papel de la antetorsión exagerada enla enfermedad dolorosa de la rodilla [35], mientras queotros lo niegan [36]. En cambio, el papel de la retrotor-sión femoral en la artrosis de la cadera [31] y en lainestabilidad traumática posterior de esta articula-ción [37] parece estar aceptado, como también sucedecon los excesos o insuficiencias de la torsión tibial quese asocian al dolor de la rodilla [38] y a la inestabilidadfemororrotuliana [39].

No obstante, en ausencia de estudios prospectivossobre una cohorte de adolescentes que presenten untrastorno de torsión seguidos a lo largo de un períodode vida prolongado, es imposible confirmar una relacióninmediata entre torsión y artrosis. Sin embargo, esnecesario estudiar los datos propios del adolescente o delos adultos jóvenes que demuestran una relación entreanomalía rotacional y enfermedad.

Consecuencias fisiológicas sobrela locomoción

Se debe considerar si los aumentos o insuficiencias detorsión de los miembros inferiores modifican de formasignificativa la marcha desde el punto de vista cinético,cinemático o muscular.

Bedouelle [3] ha demostrado que el paso pélvicoanterior se veía dificultado por la limitación de larotación lateral de la cadera y que, en los niños quepresentan una antetorsión exagerada, la rotación medialdel miembro inferior se realizaba respecto al eje de lamarcha más que en relación con el eje del cuerpo.

Fuchs y Staheli, en 1996 [40], analizaron el perfilrotatorio (rotación de la cadera, torsión tibial y ángulodel paso) de 50 estudiantes que practicaban la carrera develocidad y de 50 estudiantes que no hacían actividaddeportiva. Estos autores encontraron que los corredorestenían una antetorsión normal, pero que el ángulo enteel muslo y el pie es inferior al normal y que el ángulodel paso estaba en rotación medial. Los autores conclu-yeron que la posición en rotación medial del pie mejo-raba la acción de los flexores de los dedos durante lapropulsión, lo que facilitaba la carrera de velocidad.

Liu y Fabry [41], en 1995, estudiaron las fuerzas dereacción al suelo en 124 niños que caminaban con lospies orientados en sentido medial y las compararon conlos de 80 niños sanos. Observaron que los niños quepresentaban una antetorsión femoral exagerada o unatorsión tibial lateral insuficiente mostraban, al final dela fase de apoyo una disminución de las fuerzas vertical(FZ) y mediolateral (FX). Dedujeron que la fuerza dereacción al suelo cuya acción se vuelve excéntrica sobreel cartílago de crecimiento permitiría la corrección


9Aparato locomotor

espontánea de las anomalías de torsión. Esta hipótesisles permite respaldar la idea de que la torsión tibiallateral puede compensar una antetorsión femoral exage-rada que no se corrige.

Después, Chin-Shan [42], en 2000, realizó un análisiscuantitativo de la marcha en niños que tenían unángulo del paso anómalo. Los nueve niños que teníanun ángulo del paso negativo («los pies hacia dentro»)caminaban más rápido que los demás, con un aumentode la fuerza de reacción vertical durante las fases derecepción y de propulsión. Los 18 niños que caminabancon un ángulo del paso exagerado («los pies haciafuera») tenían una inversión de los parámetros respectoa los niños previos.

Por último, Schwartz [43], en 2003, ha demostradomediante modelización tridimensional que una torsióntibial lateral superior o igual a 40° modifica la acción delmúsculo sóleo que, de extensor de la rodilla pasaría aser flexor de la misma. De este modo, la presión femo-rorrotuliana aumentaría, provocando así dolor anterioren la rodilla. Para disminuir este fenómeno doloroso, elpaciente reduciría la flexión de la rodilla durante la fasede apoyo, lo que disminuye la presión femororrotuliana,como se ha descrito [44], mientras que la movilidadpasiva de la rodilla permanece normal. Así mismo, losniños que presentan secuelas de un mielomeningocelesuelen caminar con una rodilla en flexo y en valgo,asociada a una torsión tibial lateral exagerada. Eltratamiento mediante osteotomía de desrotación tibialdisminuye el genu flexo y el estrés en valgo de estosniños [45]. De este modo, la torsión tibial exageradamodifica la línea de acción del tríceps, así como laamplitud de las fuerzas de reacción al suelo.

Consecuencias clínicas sobre la rodilla

Numerosos estudios han demostrado una relaciónentre anomalías rotacionales y enfermedades de larodilla.

Anomalía rotacional y gonalgias

El dolor femororrotuliano es multifactorial. Puederelacionarse con anomalías que modifiquen la con-gruencia articular (forma de la rótula o de la tróclea),con alteraciones que alteren la función articular (tras-tornos de torsión, genu varo), o bien con anomalías quemodifiquen la función muscular. Todas estas causasmodifican la presión por centímetro cuadrado. Se handescrito numerosas relaciones anatómicas y clínicasentre dolor de la rodilla y anomalías rotacionales.

Desde el punto de vista anatómico, Laville [46],Huberti [2] y Lee [47] han demostrado en estudios concadáveres, que el exceso de antetorsión femoral o detorsión tibial lateral modificaría la presiónfemororrotuliana.

Desde el punto de vista clínico, se ha descrito laexistencia de relaciones entre el dolor de la rodilla y laantetorsión femoral [48] o la torsión tibial exagerada [39].Más recientemente, se ha encontrado una relación entrela torsión tibial lateral exagerada y la enfermedad deOsgood-Schlatter [49] u osteocondritis disecante de larodilla [50].

No obstante, estas relaciones estadísticas siguensiendo discutibles por tres motivos: por una parte, notodos los niños que tienen una anomalía rotacionalsienten este dolor y viceversa; por otra parte, algunos deestos síndromes dolorosos son transitorios, mientras queotros persistirán en la edad adulta [51]. Por último, noexiste una relación directa entre el morfotipo y lasintomatología. Simplemente puede reconocerse que latorsión tibial lateral exagerada se asocia con más fre-cuencia al dolor de la rodilla que las otras anomalíasrotacionales.

Anomalía rotacional e inestabilidadfemororrotuliana

La asociación entre la torsión tibial lateral exageraday la inestabilidad femororrotuliana se conoce desde hacemucho tiempo. Inicialmente, fue Cooke [38], en 1990,quien describió 12 casos de adultos jóvenes que presen-taban inestabilidad de la rodilla asociada a una torsióntibial lateral exagerada y un morfotipo en genu varo,mientras que la antetorsión era normal. Esto se con-firmó por Turner [39] en 1994, y después por Came-ron [52] y Server [53] en 1996. No obstante, esta relaciónsólo existe en el 8% de los casos de luxación recidivantede la rótula [52].

Esto demuestra de forma fehaciente que:• las anomalías de torsión se asocian a la enfermedad

de la rodilla, pero sin que sean el único factor causal;• es difícil diferenciar el papel de la torsión femoral, de

la torsión tibial o de ambas en la enfermedad de larodilla.

Consecuencias sobre la caderaLa relación entre antetorsión femoral exagerada y

artrosis sigue perteneciendo al ámbito de la especula-ción. En cambio, el papel de la retroversión femoral enel desarrollo de la artrosis debe aceptarse [31].

Consecuencias clínicas sobre el pieLas consecuencias de un vicio rotacional sobre el pie

no son automáticas. No obstante, existe una tendenciageneral que permite establecer que, de forma paralela ala detorsión femoral y a la extratorsión tibial, la morfo-logía del pie se modifica con el crecimiento. De estemodo, el pie, que es plano a los 2 años, adopta el arcode forma progresiva para obtener su forma definitivahacia los 7-8 años. Este movimiento de detorsiónpermite al calcáneo volver a situarse sobre el astrágalo,que sigue la torsión tibial lateral. Así, se observa unatendencia a los pies planos en las insuficiencias detorsión tibial y a los pies cavos en los excesos de torsióntibial lateral.

ConclusionesSin duda alguna, existe una relación entre la forma y

la función, pero esta relación es difícil de identificar,porque la tolerancia de estas distintas anomalías esvariable, debido a la adaptación individual. Estosmorfotipos marginales, que son producto de una com-binación de anomalías en los tres planos del espacio,pueden volverse patógenos, pero en la actualidadaparecen más como factores favorecedores que determi-nantes. Además, es difícil reconocer la parte de respon-sabilidad de estos trastornos morfológicos sobre laperturbación articular. Por tanto, puede decirse que,aunque su corrección es necesaria, el reconocimiento desu determinismo en la alteración funcional es difícil.

■ TratamientoLa dificultad del tratamiento de las anomalías rota-

cionales se basa en la ausencia de relación directa entreun morfotipo patológico y la enfermedad que podríaresultar de él. Además, deben recordarse dos hechos:• la evolución del morfotipo hasta el final del creci-

miento no permite plantear un tratamiento quirúr-gico antes de que acabe éste;

• las correcciones funcionales y las «compensaciones»representan una adaptación individual que deberespetarse.

ObjetivoEl tratamiento consiste en corregir el exceso o el

defecto de torsión de un hueso largo con el objetivo desuprimir la enfermedad resultante de él.


10 Aparato locomotor

Métodos terapéuticosTratamiento mediante ortesis

Este tratamiento se basa en los estudios experimenta-les de Arkin y Katz [2] en 1956 y de Moreland [3] en1980, que han demostrado (en animales) la eficacia quetiene ejercer una presión externa sobre un hueso encrecimiento para modificar la torsión de este huesolargo. No obstante, Fabry y MacEwen (1973 [1]) handemostrado que el uso de sistemas ortopédicosmediante cables o férulas de Denis Brown en niños nomodificaba la torsión femoral, mientras que Barlow yStaheli [54], en 1991, han constatado que esta presiónactuaría a nivel articular y no sobre la propia torsión.De este modo, estos métodos se han abandonado,debido al riesgo iatrogénico de compensación articular.

Tratamiento del síndrome posturalEn este momento hay que preguntarse si la posición

sentada en W de los niños que presentan una antetor-sión femoral exagerada es un factor que impida laregresión, e incluso que agrave el defecto arquitectónico.Esta posición, que sólo es posible por la existencia deuna hiperantetorsión femoral, aumenta la rotaciónmedial de la cadera a expensas de la rotación lateral. Noobstante, no se sabe si las fuerzas inducidas por lagravedad y la presión muscular ejercen una acción sobrela cápsula para provocar una hiperlaxitud o sobre elextremo del fémur para modificar la torsión. En estascondiciones, es preferible no favorecer esta postura.

Tratamiento quirúrgicoLas osteotomías de desrotación femoral y/o tibial

representan el único tratamiento propuesto. No obs-tante, existen numerosas variantes, que dependen sobretodo de la localización o del material utilizado.

Las osteotomías femorales de desrotación pueden sersubtrocantéreas, diafisarias o supracondíleas. La rotaciónpuede mantenerse con una placa, una placa con torni-llos, un clavo con bloqueo o un fijador externo. Conindependencia de cuál sea el método, la precisión de ladesrotación es de ±5°. Las complicaciones son frecuen-tes. Hau [55] ha descrito una serie de 164 osteotomíasfemorales proximales fijadas con placas y ha observadoque la incidencia de las complicaciones es del 9%(bursitis, infecciones profundas, fracturas, roturas delmaterial) y que, en el 3% de los casos, estas complica-ciones obligaron a realizar una reintervenciónquirúrgica.

Parece que el clavo con bloqueo o el material deIlizarov representan la mejor alternativa.

Las osteotomías tibiales de desrotación pueden serproximales, diafisarias o distales. En la mayoría de los

casos se asocian a una osteotomía del peroné, sobretodo si la desrotación es ≥30° [56-58]. La rotación puedemantenerse mediante una placa condílea, una placa dedesrotación diafisaria, un clavo con bloqueo, o unaparato de Ilizarov. El análisis de las complicacionesdemuestra que las osteotomías proximales se asocian auna tasa elevada de complicaciones (19-22%), sobretodo con un riesgo de síndrome compartimental o deafectación del nervio ciático poplíteo externo [59, 60],mientras que las osteotomías distales tienen una morbi-lidad menor. Por otra parte, el material de Ilizarov,cuando se emplea para las correcciones tibiales multi-planares, se acompaña de una tasa baja de compli-caciones [61].

En resumen, el análisis de los resultados de las osteo-tomías de desrotación femorales o tibiales muestra quelas osteotomías bajas mantenidas mediante clavos conbloqueo o con el material de Ilizarov tienen menoscomplicaciones que las otras técnicas.

Indicaciones y resultadosLas indicaciones quirúrgicas en las anomalías rotacio-

nales han evolucionado de forma paralela al conoci-miento más completo de su historia natural y de sutratamiento. La cirugía precoz (en niños menores de8 años) propuesta a título preventivo también se haabandonado, pues la corrección espontánea de estasanomalías continúa hasta el final del crecimiento. Asímismo, aunque las osteotomías de desrotación hanresultado ser eficaces en la corrección de estas anoma-lías, han provocado un 6-15% de complicaciones(Chrestian [3, 14]), lo que obliga a delimitar mejor lasindicaciones.

Staheli, en 1993 [29], propuso la corrección medianteosteotomía femoral y/o tibial de los niños que presen-tasen una deformación grave y persistente después delos 8-10 años de edad. Este autor definió la gravedadclínica de la anomalía por una antetorsión superior oigual a 50°, una rotación medial de la cadera superior a85°, mientras que la rotación lateral es inferior a 10° ypor una torsión tibial lateral superior a 30° o un ángulodel paso superior a tres desviaciones estándar (<-10° o>40°).

No obstante, dos argumentos justifican que se modi-fiquen aún más estas indicaciones. El primero es que, alos 10 años de edad, dado que la evolución del morfo-tipo no está concluida, es deseable replantear estasindicaciones al final del crecimiento de los miembrosinferiores (13 años en las mujeres y 15 años en losvarones). El segundo es que es necesario tener en cuentalos criterios funcionales como el dolor, la inestabilidadfemororrotuliana y las molestias durante la marcha.

De este modo, la indicación de corrección de unaanomalía rotacional se basa en una serie de argumentosque tienen en cuenta la persistencia de criterios funcio-nales en los niños que al final del crecimiento presentananomalías de torsión definidas de forma cuantitativasegún los criterios de Staheli.

Se han publicado pocos estudios a largo plazo sobrelos resultados del tratamiento quirúrgico de las anoma-lías rotacionales en los niños o los adolescentes. Noobstante, pueden distinguirse tres tipos de trabajos, enfunción de si el paciente presenta una antetorsiónfemoral exagerada, un síndrome de la triple deforma-ción o una torsión tibial lateral exagerada aislada.

Síndrome de la antetorsión femoralexagerada

Chrestian [3] ha descrito los resultados de 231 osteo-tomías de desrotación, con un 6% de complicaciones. Elseguimiento era inferior a 5 años en 36 niños. Esteautor muestra que los resultados objetivos logrados

“ Para recordar

Consecuencias de las anomalías rotacionales.Las anomalías rotacionales repercuten sobre lamarcha al modificar la amplitud de losmovimientos articulares y los momentosresultantes de los músculos y de las fuerzas dereacciones al suelo.La retroversión femoral es un factor causante deartrosis.La torsión lateral exagerada del esqueleto de lapierna es uno de los factores de inestabilidadrotuliana.La triple deformación es un factor causante degonalgias.


11Aparato locomotor

(sector de rotación de la cadera, simetría derecha-izquierda) no siempre corresponden a los resultadosesperados, mientras que las familias están satisfechascon la intervención.

Síndrome de la triple deformación tratadamediante doble osteotomía femoral y tibial

En todos los casos descritos, existía una triple defor-mación que asociaba una rotación medial de la caderasuperior a 80°, un ángulo entre el pie y el muslo supe-rior a 40° o una torsión tibial lateral superior a 40° yuna anomalía persistente de la rodilla.

Grijalvo [35], en 1983, describió cuatro casos deadolescentes que presentaban una subluxación perma-nente de la rótula y que se trataron mediante unaosteotomía femoral y tibial de desrotación realizada enla unión de los tercios superior y medio. En los 4 casos,se logró un buen recentrado rotuliano con un segui-miento de 2 años y medio.

Delgado [62], en 1996, describió una serie de 13 ado-lescentes que referían dolor femororrotuliano relacio-nado con el deporte y que se trataron mediante unaosteotomía de desrotación femoral supracondílea y tibialproximal. Estos adolescentes recibieron con anterioridadtratamiento mediante rehabilitación durante al menos2 años. Con un seguimiento de 2 años y 7 meses, esteautor constató la desaparición del síndrome doloroso yla mejoría de su nivel de actividad física.

En 2004, Bruce [56] describió los resultados de estetratamiento realizado en 14 niños que presentabandolor anterior y persistente de la rodilla. En siete casos,se asoció una sección del alerón rotuliano lateral. Conun seguimiento medio de 5 años y 2 meses, este autorobservó que todos los pacientes estaban satisfechos yque 11 de los 14 habían reanudado una actividaddeportiva. Por otra parte, el ángulo del paso se norma-lizó y la rótula estaba alineada.

Por último, Mertens [63], en 2004, describió los resul-tados de este tratamiento en 37 adolescentes o adultosjóvenes (promedio de edad, 18 años) que presentabandolor anterior persistente de la rodilla. Estos pacientes setrataron utilizando el material de Ilizarov, lo quepermitió una corrección progresiva femoral y tibialcombinada. Con un seguimiento promedio de 3 años,este autor encuentra que el dolor ha desaparecido y quela estética de los miembros inferiores se normalizó en el90% de los casos.

En resumen, a pesar de un seguimiento escaso y deun pequeño número de pacientes, estas series presentanunos buenos resultados sobre el dolor, la función y elaspecto estético. No obstante, la morbilidad total es del8%.

Torsión tibial externa exageraday osteotomía tibial de la desrotación

En todos los casos descritos, existía una antetorsiónnormal asociada a una torsión tibial lateral exagerada(>40 °) y una anomalía persistente de la rodilla.

Cameron y Saha [52], en 1996, realizaron, en 16 adul-tos que presentaban una luxación recidivante de larótula asociada a una torsión tibial lateral exagerada,una osteotomía tibial proximal de desrotación medialasociada en 5 casos a una translación anterior de latuberosidad tibial de tipo Maquet. Con un seguimientopromedio de 2 años, estos autores describen buenosresultados en el 80% de los casos.

Server, en 1996 [53], describió los resultados de estetratamiento en 25 adolescentes o adultos jóvenes (edadpromedio de 20 años) que presentaban un síndromedoloroso y una inestabilidad femororrotuliana. Esteautor obtuvo una resolución de la inestabilidad en todoslos casos y una desaparición del dolor en 22 pacientes.

En 2002, Shtarker [61] describió cuatro casos de tor-sión tibial lateral exagerada con varo tibial de origen

idiopático corregido en una sola intervención medianteosteotomía tibial mantenida con material de Ilizarov. Entodos los casos, este autor logró la desaparición deldolor de la rodilla y una corrección adecuada en los dosplanos.

En resumen, a pesar de que el seguimiento de lospacientes y el número de los mismos es limitado, estasseries describen unos buenos resultados sobre el dolor,la inestabilidad rotuliana, el aspecto estético y una bajamorbilidad.

El conjunto de estos estudios muestra que la correc-ción quirúrgica se dirige a dos tipos de anomalíasrotacionales en los niños o los adolescentes: por unaparte, los que presentan un síndrome de triple deforma-ción, que ha justificado una osteotomía femoral y tibialcasi siempre bilateral y, por otra parte, los que presentanun síndrome de insuficiencia o de exageración de latorsión tibial lateral. El punto común a estos dos gruposde niños operados es la existencia de una enfermedadpersistente de la rodilla relacionada con la anomalíarotacional. En estas condiciones, puede considerarse queel 0,1% de las anomalías rotacionales podría justificarun tratamiento quirúrgico en la adolescencia(Staheli [29]).

Conclusiones sobre el tratamientoquirúrgico

Del estudio de estos trabajos pueden extraerse seisconclusiones:• no existen grandes series que cuenten con un segui-

miento prolongado sobre el tratamiento quirúrgico delas anomalías rotacionales;

• las indicaciones se basan en la asociación de criteriosanatómicos (medición de las torsiones) y funcionales(dolor, inestabilidad) que deben cuantificarse;

• el tratamiento quirúrgico mediante osteotomía seacompaña de complicaciones graves, sobre todo conun riesgo de lesiones nerviosas definitivas;

• la corrección precoz (antes de los 10 años) no estájustificada y cualquier corrección por la existencia dedolor debe precederse de un tratamiento médico defisioterapia;

• el análisis de los resultados favorables no permitedeterminar qué se debe a las osteotomías de desrota-ción y qué a los procedimientos asociados;

• el tratamiento quirúrgico es el único que corrige enuna sola intervención una alineación incorrecta delos miembros inferiores asociada a la presencia dedolor persistente de la rodilla.

■ ConclusiónLas anomalías rotacionales son frecuentes, porque los

morfotipos están muy difundidos en la población, perosu expresión funcional es poco habitual. Pueden recor-darse cuatro conclusiones prácticas:• cualquier anomalía del morfotipo debe cuantificarse

mediante la exploración física y señalarse en lascurvas de evolución normal de las torsiones;

• antes del final del crecimiento no existen tratamien-tos quirúrgicos, lo que descarta cualquier indicaciónde tipo preventivo;

• las indicaciones se basan en la asociación de criteriosclínicos (dolor o inestabilidad) y anatómicos;

• la necesidad de un análisis más adecuado de estosmorfotipos justifica la vigilancia de una cohorte deniños hasta la edad adulta.

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F. Accadbled.C. Mansat.J.-P. Cahuzac ([email protected]).Unité d’orthopédie pédiatrique, Hôpital des Enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Accadbled F., Mansat C., Cahuzac J.-P. Anomaliesrotationnelles des membres inférieurs chez l’enfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 15-320, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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