Anomalías congénitas del riñón y la vía urinaria (CAKUT)

Leire Madariaga Domínguez: Sección de Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario Cruces. Bizkaia

OBJETIVOS

Comprender el concepto de CAKUT y realizar una clasificación embriológica práctica.

Analizar las principales causas conocidas de CAKUT.

Conocer las principales anomalías congénitas del sistema renal y su importancia.

Conocer las principales complicaciones asociadas.

Entender las consecuencias de las diversas CAKUT en el pronóstico de la función renal.

Conocer el manejo global y los cuadros que requieren intervención urgente.

CONCEPTO DE CAKUT E IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Para hablar de anomalías congénitas del riñón y de la vía urinaria se suele usar el acrónimo CAKUT, del inglés congenital anomalies of the kidney and urinary tract. Estas son un grupo heterogéneo de malformaciones secundarias a un desarrollo embrionario anormal del sistema renal. Son una de las anomalías congénitas más frecuentes, representando del 15 al 20% de las anomalías halladas en la ecografía prenatal, con una tasa global de 0,3-1,3 por cada 1000 recién nacidos. Aunque la mayoría de estas CAKUT no tienen consecuencias clínicas graves a largo plazo, son la causa más frecuente de enfermedad renal terminal en la infancia. Así, según diversas series, son la causa del 40-50% de los trasplantes renales en la infancia, y estas cifras no se modifican sustancialmente a lo largo del tiempo.

Actualmente la mayoría de estas CAKUT son diagnosticadas en la ecografía prenatal, que es un método diagnóstico inocuo y eficaz, particularmente a partir del segundo trimestre. Tiene más valor cuando se hace por una persona experta y dada su inocuidad, tiene mucho valor cuando se realiza de forma evolutiva durante el embarazo, con posibilidad de conocer y seleccionar los casos en los que un tratamiento quirúrgico precoz sea ventajoso. Además, la presencia de un oligoamnios o anamnios en la ecografía prenatal, excluidas otras causas, orienta la gravedad de la afectación de la función renal en las anomalías renales bilaterales. En contrapartida, la capacidad de la ecografía prenatal para ofrecer un pronóstico certero de la función renal a medio y largo plazo es limitada y se basa en indicadores indirectos dependientes del observador o con una concordancia incompleta en los diversos estudios.

ETIOLOGÍA DE LAS ANOMALÍAS RENALES CONGÉNITAS

La etiología de las CAKUT es multifactorial y difícil de definir de forma precisa en la mayoría de los casos. Ciertas alteraciones mecánicas o ambientales han demostrado su efecto en este sentido. Así, estudios en animales han demostrado por ejemplo que una obstrucción temprana del tracto urinario en el desarrollo embrionario da lugar a agenesia o displasia grave renal. También se ha podido observar en estudios con roedores que una dieta baja en proteínas de la madre gestante da lugar a un menor número de nefronas formadas o hipoplasia renal. Igualmente, la diabetes mellitus mal controlada en la madre gestante, que condiciona una hiperglucemia mantenida, es un factor de riesgo claro para desarrollar CAKUT en el feto.

Por otro lado, la influencia de los factores genéticos en la génesis de las CAKUT se deduce de la asociación familiar de CAKUT, que se estima de aproximadamente un 10% de los casos. En estas familias es frecuente que las CAKUT que aparecen en varios miembros sean de espectro diverso y de diferente gravedad. Es decir, aunque los factores genéticos tienen un papel indudable, no explican de forma absoluta la aparición de estas anomalías en la mayoría de los casos.

Esquema de los factores etiológicos de las CAKUT (modificado de Wolf, 2000).

CAKUT de origen genético

En los últimos años se han ido descubriendo cada vez más genes implicados en el desarrollo embrionario del sistema renal, cuyas mutaciones dan lugar a anomalías renales aisladas o asociadas a otras alteraciones congénitas. Estos genes codifican factores de transcripción y otras proteínas reguladoras que se expresan en diferentes tejidos durante el desarrollo embrionario. La penetrancia de estas mutaciones suele ser incompleta y el fenotipo resultante muy variable, incluso dentro de la misma familia. La siguiente figura representa algunos genes conocidos, implicados en el desarrollo embrionario renal en forma de cascada de control genético. Se han descrito a día de hoy muchos genes cuyas mutaciones están asociadas a anomalías renales congénitas aisladas o formando parte de síndromes.

Fenotipo de distintas mutaciones monogénicas resultantes en CAKUT aisladas o como rasgo principal de síndromes humanos

Gen Fenotipo renal Fenotipo extrarrenal

BMP4 Hipoplasia Microftalmia, labio leporino

EYA1 Displasia multiquística, hipodisplasia, RVU Malformaciones óticas, hipoacusia, quistes braquiales

GATA3 Displasia Hipoparatiroidismo, anomalías cardiacas, hipoacusia, inmunodeficiencias

HNF1B Hipodisplasia, riñón en herradura, agenesia unilateral

Diabetes, anomalías genitales, elevación enzimas hepáticas, hiperuricemia, hipomagnesemia

KAL1 Agenesia Micropene, criptorquidia bilateral, anosmia

PAX2 Hipoplasia, RVU Coloboma, hipoacusia

RET Agenesia Carcinoma medular del tiroides

ROBO2 RVU, anomalía unión ureterovesical -

SALL1 Hipodisplasia, agenesia Anomalías de extremidades, anales, óticas

SIX1 Displasia multiquística, hipodisplasia, RVU Malformaciones óticas, hipoacusia, quistes braquiales

SIX2 Hipodisplasia -

SIX5 Displasia multiquística, hipodisplasia, RVU Malformaciones óticas, hipoacusia, quistes braquiales

SOX17 RVU, estenosis UPU -

TNXB RVU Hiperlaxitud articular

UPK3A Agenesia Anomalías faciales y de extremidades

WNT4 Hipodisplasia Aplasia mülleriana, disfunción ovárica

CHD1L Hipodisplasia, RVU, estenosis UPU -

DSTYK Hipodisplasia, estenosis UPU Epilepsia

MUC1 Enfermedad quística medular tipo 1 -

UMOD Enfermedad quística medular tipo 2 Hiperuricemia

ACE Anomalía de diferenciación de los túbulos proximales

-

AGT Anomalía de diferenciación de los túbulos proximales

-

AGTR1 Anomalía de diferenciación de los túbulos proximales

-

REN Anomalía de diferenciación de los túbulos proximales

-

FGF20 Agenesia bilateral -

TRAP1 Agenesia, RVU Asociación VACTERL

FRAS1 Agenesia Criptoftalmos, malformaciones ORL, retraso mental

FREM2 Agenesia Criptoftalmos, malformaciones ORL, retraso mental

Asociación VACTERL: anomalías en vértebras, ano, corazón, región traqueo esofágica, riñón y extremidades inferiores; estenosis UPU: estenosis de la unión pieloureteral; malformaciones ORL: malformaciones otorrinolaringológicas; RVU: reflujo vesicoureteral.

La frecuencia de estas patologías no es desdeñable teniendo en cuenta la alta prevalencia de las anomalías renales congénitas en la población general y la gravedad de algunas de ellas. Como ejemplo de esto, en el estudio ESCAPE realizado por Weber y colaboradores con 100 niños con hipoplasia-displasia renal aislada se evaluó la prevalencia de mutaciones en los genes de desarrollo renal HNF1B, PAX2, EYA1 y SALL1 y se hallaron mutaciones en 18 casos, es decir un 18% de esta población.

La variabilidad de las manifestaciones renales asociadas a estas mutaciones de nuevo pone en relieve el rol de otros factores modificadores, ambientales o epigenéticos, que la explican.

CLASIFICACIÓN DE LAS CAKUT

Las anomalías del sistema renal que se engloban en el término CAKUT suelen clasificarse según su origen embriológico en: anomalías del parénquima renal, anomalías de la migración embrionaria renal y anomalías del sistema colector renal. Esta es una clasificación teórica que facilita su comprensión, pero frecuentemente son cuadros complejos, con varias de estas anomalías que coexisten en un mismo paciente.

Clasificación de las principales anomalías congénitas del riñón y de la vía urinaria:

Anomalías del parénquima renal: o Displasia renal. o Displasia renal multiquística. o Hipoplasia renal. o Agenesia renal.

Anomalías de la migración embrionaria renal: o Ectopia renal. o Riñón en herradura.

Anomalías del sistema colector renal: o Duplicación renal. o Reflujo vesicoureteral. o Estenosis ureteral. o Extrofia vesical. o Válvulas de uretra posterior.

Las anomalías más graves son las que afectan al parénquima renal en forma de displasia o hipoplasia renal. Esto implica una disminución en el número de nefronas funcionantes, que será el factor pronóstico fundamental de la función renal a largo plazo. La mayoría de las CAKUT complejas implican un cierto grado de afectación del parénquima renal, que marcará la necesidad de actuar con tratamiento médico o quirúrgico en algunos casos, para evitar un deterioro evolutivo de la función renal.

Anomalías del parénquima renal

Las anomalías del desarrollo del parénquima renal son fundamentalmente la agenesia, la displasia y la hipoplasia renal. Estos términos, que a continuación describiremos, proceden de definiciones teóricas histopatológicas y en la realidad clínica suelen coexistir y confundirse en un mismo paciente. Actualmente el diagnóstico se realiza fundamentalmente con pruebas de imagen (ecografía, gammagrafía renal…) y en pocos casos es necesario realizar una biopsia renal confirmatoria. Así, se habla más de hipodisplasia renal en los casos en los que ecográficamente se aprecia un riñón pequeño y desdiferenciado, o de agenesia renal en muchos casos de displasia multiquística que involucionan en el periodo prenatal.

Agenesia renal

Es la falta de desarrollo embrionario del parénquima renal, que suele ir acompañada de agenesia del uréter ipsilateral. Puede ser unilateral o bilateral, siendo esta última generalmente incompatible con la vida. La prevalencia de la agenesia renal unilateral en la población general es de aproximadamente un 0,05%, y actualmente es diagnosticada en la mayoría de los casos en la

ecografía prenatal en aquellos países en los que se realiza seguimiento ecográfico durante el embarazo. La agenesia renal unilateral se asocia hasta en un tercio de los pacientes a otras CAKUT, particularmente al reflujo vesicoureteral (RVU) contralateral y a anomalías extrarrenales, especialmente anomalías genitales ipsilaterales. A pesar de que el pronóstico durante la infancia suele ser bueno, se asocia en un porcentaje variable de casos (20-30%, según diversos estudios) a complicaciones a largo plazo derivadas de la presencia de una menor masa renal funcionante.

Hipoplasia renal

Es un término histopatológico que hace referencia a la presencia de un menor número de nefronas normalmente formadas. Previamente se usaba el término oligomeganefronia, haciendo referencia a un riñón de tamaño más pequeño, con menor número de cálices y nefronas, y con hipertrofia de las mismas. Actualmente, y dado que la realización de biopsia renal en estos casos ha caído en desuso, se usa el término hipoplasia renal para hablar del riñón más pequeño (< -2 desviaciones estándar) en ecografía renal u otras pruebas de imagen más específicas. En la edad pediátrica se usan tablas de percentiles de tamaño renal según la edad o, más específicamente, según la talla del niño. Este término de hipoplasia renal es muy amplio y las complicaciones asociadas dependen de la gravedad de la disminución del número de nefronas. Se estima que un riñón normal tiene entre 600 000 y 1 200 000 nefronas, y muchos factores ambientales, tóxicos o genéticos, como hemos visto previamente, pueden hacer disminuir este número.

Gráficas de tamaño renal según la talla (tomado de Dinkel, 1985).

Displasia renal

Es un término histopatológico que hace referencia a la presencia de nefronas malformadas. En la práctica clínica habitual la displasia renal se diagnostica con pruebas de imagen. Por ello, el término más ampliamente usado es el de hipodisplasia renal o displasia-hipoplasia renal, pues hace referencia a la visualización en imágenes radiológicas (fundamentalmente ecográficas) del riñón de menor tamaño y con una estructura o aspecto alterados (mala diferenciación corticomedular, hiperecogenicidad cortical).

La displasia renal más extrema es la displasia multiquística (DMQ), donde el parénquima renal está completamente sustituido por quistes de diverso tamaño que le dan al riñón un aspecto macroscópico de racimo de uvas. Dichos quistes no son comunicantes entre sí. Al hacer una gammagrafía renal no existe captación por parte del riñón con DMQ, es decir no tiene funcionalidad. Hasta en un tercio de los casos el riñón contralateral es anormal, con presencia a menudo de grado de displasia y/o RVU.

El diagnóstico diferencial principal en un recién nacido con una DMQ es una hidronefrosis grave secundaria a una estenosis de la unión pieloureteral. En este último caso, los cálices pueden estar tan dilatados que adquieren un aspecto de quistes no comunicantes. El diagnóstico es importante porque la estenosis puede requerir una corrección quirúrgica urgente para evitar el daño renal progresivo asociado a la obstrucción, y sin embargo la DMQ no es una urgencia quirúrgica pues el parénquima renal ya no es funcionante al nacer.

Anomalías de la migración embrionaria renal

Durante la embriogénesis, los riñones ascienden desde la pelvis hasta la fosa renal en la cavidad retroperitoneal. Cuando esta migración no se produce correctamente, el riñón queda alojado en una zona no habitual, dando lugar a una ectopia renal. Lo más frecuente es que estos riñones ectópicos aparezcan en la pelvis renal ipsilateral, aunque en casos raros pueden incluso hallarse alojados en el tórax. En ocasiones, estas ectopias renales se diagnostican ecográficamente de agenesias renales al no hallarse el riñón en su localización habitual. En estos casos, una gammagrafía renal con DMSA localiza el tejido renal ectópico.

Los riñones ectópicos son generalmente más pequeños, hipofuncionantes, y asocian con frecuencia otras complicaciones como RVU, obstrucciones ureterales o anomalías genitales. La ectopia puede ser simple o cruzada según el riñón ectópico esté alojado en el mismo lado que su origen o en el lado contralateral, respectivamente.En este contexto de anomalías de la migración embrionaria renal, a menudo se producen anomalías de fusión renal asociadas. De ellas la más habitual es el riñón en herradura. Se trata de una ectopia renal bilateral con fusión de uno de los polos de ambos riñones en la línea media, dando el aspecto macroscópico de herradura. Frecuentemente aparecen asociados a esta patología un reflujo vesicoureteral, anomalías vasculares renales o estenosis ureterales. Además, el riñón en herradura aparece con frecuencia asociado a cromosomopatías, particularmente al síndrome de Turner.

Anomalías del sistema colector renal

Las anomalías del sistema colector renal pueden aparecer a nivel ureteral, vesical o uretral. A pesar de que teóricamente son anomalías puramente urológicas, en la práctica aparecen con frecuencia asociadas en mayor o menor grado a anomalías del parénquima renal, sobre todo hipodisplasia renal. Además, con frecuencia coexisten varias anomalías del sistema colector en un mismo paciente, por ejemplo, RVU o estenosis ureterales asociadas a una duplicación renal completa.

Las malformaciones ureterales a menudo se manifiestan ecográficamente como una dilatación o hidronefrosis del uréter. El reflujo vesicoureteral se debe al paso retrógrado de orina desde la vejiga hacia los uréteres. La estenosis u obstrucción ureteral suele aparecer en la unión pieloureteral o en la unión ureterovesical y producen hidronefrosis grave. En ambos casos suele haber ya desde el nacimiento una cierta displasia renal asociada, y se puede producir un deterioro renal progresivo debido a las infecciones urinarias secundarias y/o al aumento de la presión intraparenquimatosa secundario al proceso obstructivo.

La duplicación renal es otra malformación ureteral frecuente en la población general. Se produce por una duplicación de la yema ureteral en el inicio de la embriogénesis renal. Puede ser incompleta cuando ambos uréteres duplicados abocan en uno solo antes de llegar a la vejiga. Esta es la forma más frecuente y generalmente es asintomática. En la duplicación renal completa ambos uréteres abocan por separado en la vejiga, siendo habitualmente el uréter procedente del sistema renal superior el que aboca de forma ectópica en la vejiga, dando lugar a complicaciones como RVU o estenosis ureteral.

Malformaciones vesicales: la extrofia vesical es una malformación grave debido a un defecto en el desarrollo de la pared abdominal que deja al descubierto una vejiga abierta hacia el exterior. Aunque no es propiamente una CAKUT, por tener un origen embriológico diferente, sí da lugar secundariamente a anomalías ureterales y displasia renal asociada, con un posible deterioro progresivo de la función renal. En sus formas más graves se acompaña de anomalías genitales, epispadias y anomalías intestinales.

Malformaciones uretrales: las válvulas de uretra posterior son la anomalía congénita de la uretra más frecuente en la infancia. Se debe al desarrollo de unos pliegues membranosos en la uretra posterior que producen una obstrucción del flujo urinario. Aparece únicamente en varones y en muchos casos da lugar a un anamnios grave y muerte perinatal. Prenatalmente se observa típicamente una vejiga dilatada con una hidronefrosis bilateral grave como signo de obstrucción baja del sistema urinario. El pronóstico viene marcado en mayor medida por el grado de displasia renal que suele acompañar a esta patología, y que aparece desde las primeras etapas del desarrollo renal debido a la obstrucción del flujo urinario. Aunque se han intentado técnicas de intervención quirúrgica intraútero para evitar la obstrucción urinaria, el pronóstico no mejora ostensiblemente debido a la displasia renal presente ya en el momento del diagnóstico y de la intervención.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LAS CAKUT

Complicaciones a corto plazo

Las complicaciones a corto plazo fundamentales en las CAKUT son el compromiso precoz de la función renal, la pielonefritis aguda y la obstrucción ureteral o uretral. Las situaciones que pueden marcar en estos pacientes un riesgo elevado de deterioro agudo de la función renal son:

Ecografía con displasia-hipoplasia renal bilateral.

Riñón único complicado.

Antecedente de oligoamnios o anamnios.

Estenosis ureterovesical o pieloureteral bilateral.

Válvulas de uretra posterior.

Reflujo vesicoureteral bilateral moderado-grave.

Pielonefritis aguda asociada a alteración renal bilateral.

Compromiso precoz de la función renal

En los casos de CAKUT con disminución grave de la masa renal funcionante (anomalía bilateral o riñón único con afectación grave del parénquima renal), la insuficiencia renal se desarrolla ya desde la etapa prenatal o desde los primeros años de la vida. La función renal en fetos con estas anomalías graves es difícil de medir pues únicamente disponemos de predictores indirectos con una capacidad de predicción incierta, basados fundamentalmente en la ecografía renal prenatal, la cantidad de líquido amniótico y algunos marcadores bioquímicos en sangre fetal o líquido amniótico. En estos casos de afectación de la función renal prenatal es difícil estimar el tiempo exacto de aparición de la insuficiencia renal terminal. Los pacientes con un anamnios completo tienen una alta tasa de mortalidad en el periodo perinatal, fundamentalmente por la hipoplasia pulmonar asociada a la falta de líquido amniótico.

Aquellos niños con una afectación moderada, que sobreviven al periodo neonatal, tienden a mejorar su función renal en los primeros 12-24 meses de vida, siendo esta creatinina alcanzada un predictor de la evolución de la enfermedad renal. Posteriormente, hay una curva de caída de función renal en el inicio de la etapa escolar, en la que los niños con menor masa renal abocarán a enfermedad renal crónica terminal (ERCT). Por último, otro grupo importante de niños que pasan la edad escolar con una enfermedad renal crónica moderada pero estable, tenderán a la ERCT al llegar al desarrollo puberal.

Pielonefritis aguda

La infección urinaria (ITU) es una infección bacteriana frecuente en la infancia, y los niños con CAKUT tienen un riesgo mucho más elevado que el resto. Sufren ITU los pacientes con CAKUT que afectan sobre todo a la eliminación urinaria. Es decir, aquellos con una estasis urinaria debida a una obstrucción al flujo de la orina (estenosis ureterales, válvulas de uretra posterior) y aquellos con un RVU.

Además, es frecuente que estos pacientes con ITU hagan pielonefritis agudas debido al paso fácil de gérmenes hasta el parénquima renal; y que sean gérmenes atípicos más agresivos (Klebsiella, Pseudomonas) y con mayores índices de resistencia bacteriana por la profilaxis que a menudo requieren y se usa en estos pacientes.

Por último, las pielonefritis pueden producir lesiones cicatriciales en el parénquima renal, que ya previamente suele ser displásico. A mayor número de pielonefritis agudas, más alto el riesgo de deterioro progresivo de la función renal (formación de cicatrices corticales renales), sobre todo en los pacientes con escasa masa renal funcionante de base.

Obstrucción ureteral/uretral

Las estenosis de la unión pieloureteral y ureterovesical dan lugar a dilataciones por encima del nivel de obstrucción. Cuando estas obstrucciones a la salida de la orina son graves, se produce un daño renal progresivo sobre un riñón probablemente displásico de base, que en ocasiones obliga a una intervención quirúrgica urgente. Además, la estasis urinaria aumenta mucho el riesgo de pielonefritis aguda.

Las válvulas de uretra posterior producen una obstrucción a la salida de la orina a nivel uretral y, cuando no son corregidas, perpetúan el daño progresivo por el aumento de presión intrarrenal. Igualmente tiene un riesgo elevado de infección urinaria.

Datos que orientan a la necesidad de una evaluación precoz

En general, los recién nacidos a los que se diagnostica una CAKUT en la ecografía prenatal, son controlados al menos con una ecografía posnatal. Algunos datos clínicos deberían alertar sobre la necesidad de una evaluación precoz de ese paciente por el riesgo de complicaciones agudas (pielonefritis-sepsis, deterioro agudo de la función renal) y el posible beneficio de un tratamiento quirúrgico precoz (desobstrucción de la vía urinaria).

Alteración renal bilateral moderada o riñón único alterado

A pesar de que la mayoría de las CAKUT que afectan a un solo riñón no tienen una urgencia diagnóstica si se asegura la normalidad del riñón contralateral, la alteración moderada del parénquima de ambos riñones puede abocar a una insuficiencia renal aguda en situaciones de estrés: pielonefritis aguda, deshidratación en el contexto de gastroenteritis aguda… Por eso es importante evaluar la función renal basal de estos pacientes y realizar una ecografía posnatal confirmatoria urgente.

Oligoamnios

Como ya se ha mencionado previamente, la presencia de un oligoamnios asociado a anomalías renales bilaterales a partir del segundo trimestre de gestación, descartadas otras causas, debe orientar hacia una posible alteración de la función renal. Se recomienda en estos pacientes realizar una ecografía y creatinina plasmática de forma precoz.

Noción de hidronefrosis moderada-grave bilateral o unilateral en un riñón único

La presencia de una hidronefrosis bilateral en un varón obliga a descartar unas válvulas de uretra posterior o una obstrucción funcional a la salida de la orina (vejiga neurógena o disfunción miccional). Aunque la displasia renal asociada al aumento de la presión intraparenquimatosa ya está instaurada desde el desarrollo embrionario, estos cuadros obstructivos empeoran la función renal a corto plazo y aumentan el riesgo de pielonefritis aguda.

Complicaciones a largo plazo

El pronóstico a largo plazo de la función renal viene definido por el número de nefronas o masa renal funcionante. Como se ha mencionado previamente, los diferentes tipos de CAKUT suelen aparecer asociados en un mismo paciente. Casi todas las anomalías con cierta gravedad conllevan una afectación del parénquima renal en forma de hipoplasia-displasia renal, lo cual disminuye el número de nefronas normofuncionantes. Según la teoría de la hiperfiltración de Brenner, desarrollada en los años ochenta y probada en animales, cuando hay una disminución de la masa renal funcionante se produce una hiperfiltración glomerular compensatoria por parte de las nefronas restantes, que se asocia inicialmente con hipertensión y aumento del tamaño glomerular, pero que deriva en una glomeruloesclerosis con pérdida progresiva de nefronas que no se regeneran. Este fenómeno de glomeruloesclerosis progresiva se traduce clínicamente en la aparición de hipertensión arterial, proteinuria y deterioro progresivo de la función renal.

Por el contrario, las displasias o hipoplasias renales leves unilaterales, que no asocian otras CAKUT ni sufren otras agresiones como pielonefritis aguda, tiene un pronóstico de la función renal a largo plazo excelente con pocas complicaciones asociadas a la hiperfiltración glomerular.

Riñón único funcionante

Uno de los paradigmas de la diminución de la masa renal de forma congénita es el riñón único funcionante, bien por una agenesia renal o por una displasia multiquística unilateral. En estos casos, dado que la anomalía se produce durante el periodo de desarrollo embrionario, probablemente se produce una nefrogénesis mayor y una hipertrofia de las nefronas en el riñón único, con lo que no hay una disminución real de la masa renal al 50%. Así pues, se debería presuponer un buen pronóstico a largo plazo en estas anomalías congénitas dado el tiempo de su aparición y la posibilidad de aumentar el número de nefronas en el riñón sano. Sin embargo, estudios a largo plazo demuestran que alrededor de un 30% de estos niños tendrán complicaciones asociadas como hipertensión arterial y/o albuminuria.

Displasia multiquística

En décadas previas se extirpaban en muchos casos los riñones con DMQ por el supuesto riesgo de malignización u otras complicaciones cuando no se producía una involución del riñón displásico en los primeros años de vida. La involución de la DMQ depende sobre todo del tiempo (aproximadamente un 60% en diez años) y del tamaño del riñón al nacer, siendo esta improbable cuando fuera de > 5 cm. En los últimos años diversos estudios han demostrado que, a pesar de la persistencia de tejido renal displásico en el tiempo, no existe un riesgo de malignización que justifique una intervención quirúrgica para extirparlos de forma sistémica. Por otro lado, existe también el riesgo de hipertensión arterial a largo plazo asociada a los casos en los que la masa renal multiquística no involuciona y es grande. Esta hipertensión puede estar mediada por renina y justifica un seguimiento a largo plazo en estos pacientes. Este hecho puede justificar la extirpación de la masa, pero esto no siempre revierte la hipertensión.

Tanto en la DMQ como en la agenesia renal unilateral, el pronóstico depende de la normalidad del riñón contralateral. Hasta en un tercio de los casos aparecerán anomalías en el riñón sano (fundamentalmente RVU). Los casos en los que el riñón contralateral es sano y no sufre anomalías asociadas suelen tener un buen pronóstico, aunque deben ser controlados de forma periódica por

el riesgo de complicaciones asociadas, al igual que todas las CAKUT que supongan una disminución moderada de la masa renal.

MANEJO GLOBAL DE LAS CAKUT

Valoración en periodo posnatal inmediato

Aunque la ecografía prenatal ha mejorado mucho la precisión diagnóstica de las CAKUT en las últimas décadas, en principio debe confirmarse dicho diagnóstico y valorar el alcance de la lesión a todo recién nacido con diagnóstico prenatal de CAKUT. Se debe seleccionar los casos que puedan suponer una urgencia por el riesgo de deterioro agudo de la función renal o de complicaciones agudas (pielonefritis, obstrucción de vías urinarias), como se ha mencionado en el apartado previo.

Pruebas de imagen

La ecografía posnatal es una prueba de imagen poco invasiva y que aporta mucha información evolutiva, por lo que debería realizarse en todo recién nacido con diagnóstico de CAKUT en periodo prenatal. Salvo situaciones concretas de riesgo en las que se sospecha una obstrucción grave de la vía urinaria, debería posponerse la realización de la ecografía por lo menos hasta las 48 horas de vida, para evitar los falsos negativos por la deshidratación neonatal relativa de las primeras horas de vida. Así, un diagnóstico de hidronefrosis leve podría ser falsamente descartado en una ecografía posnatal en las primeras horas de vida debido al escaso débito urinario. A continuación se resumen los supuestos que obligan a una ecografía precoz para valorar la necesidad de una actuación urgente:

Hidronefrosis bilateral grave.

Megavejiga.

Riñón único con hidronefrosis grave.

Sospecha de urinoma.

La realización de una cistografía miccional urgente únicamente tiene criterio en la sospecha de obstrucción uretral, generalmente por unas válvulas de uretra posterior. La necesidad de una actuación urgente en ese caso para evitar un daño renal continuado por la obstrucción justifica dicha prueba. En el caso de sospecha de RVU, la cistografía no es una urgencia. Las indicaciones de cistografía en este supuesto se discuten en la siguiente unidad.

Valoración de la función renal

En principio, toda sospecha de CAKUT unilateral, sin una noción de oligoamnios durante la gestación, no es una indicación urgente para valorar la función renal mediante la creatinina en plasma. Se debe tener en cuenta que la creatinina en plasma del recién nacido es similar a la de la madre los primeros días de vida, y que la función renal madura progresivamente durante el primer año de vida. Sin embargo, ante una hipoplasia-displasia bilateral, una sospecha de obstrucción de vías urinarias bajas, o un riñón único alterado, se debe realizar una valoración de la función renal precoz a fin de evitar o poder afrontar complicaciones posteriores.

Una de las complicaciones asociadas a la insuficiencia renal secundaria a CAKUT en el recién nacido es la escasa capacidad de concentración urinaria y las pérdidas aumentadas de electrolitos a nivel

tubular. Por ello pueden requerir un aporte de líquido importante y suplementos de sodio y bicarbonato para evitar la deshidratación y corregir la tendencia a la hiponatremia y acidosis.

Por último, es importante tener en cuenta la poliuria importante que se puede producir en los primeros días tras una desobstrucción de las vías urinarias, como en el caso de las válvulas de uretra posterior o las estenosis ureterales. Estos pacientes pueden sufrir una deshidratación aguda si no se prevé ese aumento generalmente transitorio de las necesidades de líquidos.

Evaluación de las dilataciones de vías urinarias

La dilatación de las vías urinarias es uno de los signos de CAKUT más frecuentemente visualizados en la ecografía prenatal. Aunque no existe un consenso claro, se considera como normal las dilataciones de la pelvis renal menores de 4 y 7 mm en el segundo y tercer trimestre de gestación. Cuando la dilatación es patológica puede deberse a un RVU, una obstrucción de vías urinarias, o ser una dilatación primaria sin mayores consecuencias. Se puede graduar la gravedad de la dilatación de la vía urinaria usando la clasificación de la Sociedad Internacional de Urología Fetal (SFU), aunque hoy en día se tiende cada vez más a usar el diámetro anteroposterior (DAP) de la pelvis renal para graduar la dilatación. Así, una dilatación de < 10 mm se considera leve, de 10 a 15 mm moderada, y > 15 mm grave.

La mayoría de las dilataciones leves no conllevan una patología importante, y probablemente solo requieren de inicio un seguimiento ecográfico. Por el contrario, las dilataciones graves de > 15 mm suelen deberse a una obstrucción ureteral o a un RVU, y deben ser estudiadas. Las dilataciones moderadas son las que más polémica suscitan y se suelen poder manejar de forma expectante con seguimiento ecográfico periódico, salvo si aumenta la dilatación, el parénquima renal aparece alterado o se producen complicaciones asociadas (pielonefritis aguda, dolor cólico…).

Las indicaciones de cistografía ante sospecha de RVU se discuten en el siguiente capítulo. En las dilataciones graves en las que se sospecha una obstrucción ureteral, se realizará un renograma diurético para evaluar la eliminación de contraste y el grado de obstrucción. Para la evaluación más precisa de la alteración del parénquima renal (displasia renal, nefropatía cicatricial) se utilizará la gammagrafía renal. Debe tenerse en consideración que las pruebas de medicina nuclear, particularmente el renograma diurético, no son muy fiables en el periodo neonatal por la deficiente captación y excreción de contraste por parte del riñón inmaduro del recién nacido.

Seguimiento a largo plazo

Como se ha mencionado previamente, el pronóstico a largo plazo de las CAKUT viene marcado especialmente por el grado de afectación del parénquima renal, es decir, por la masa renal funcionante. A menor cantidad de nefronas funcionantes al nacer, mayor es la probabilidad de desarrollar de forma precoz anomalías asociadas a la hiperfiltración renal: proteinuria, hipertensión arterial y daño renal progresivo. Todas las medidas de seguimiento en estos pacientes deben ir encaminadas a la prevención y detección precoz de estas anomalías, y a su tratamiento para evitar o retrasar en la medida de lo posible el daño renal progresivo.

Riñón único funcionante (agenesia o DMQ unilateral)

Uno de los paradigmas de la disminución de masa renal funcionante es el riñón único funcionante al nacer, secundario a una agenesia renal o una DMQ unilateral. Se debe comprobar ecográficamente de forma periódica, especialmente en los primeros años de la vida, un crecimiento hipertrófico del riñón sano. Se recomienda comprobar una función renal normal en sangre en los primeros meses de la vida, que confirma la función normal del riñón contralateral. Algunos grupos propugnan por la realización sistemática de gammagrafías renales en todos los casos de riñón único funcionante, para asegurar el diagnóstico ecográfico (displasia multiquística sin funcionalidad de ese riñón, ausencia de ectopia renal no diagnosticada ecográficamente) y valorar el parénquima renal contralateral. En cualquier caso, en caso de duda de una disfunción renal a nivel analítico o una ecografía renal sin una hipertrofia compensadora del riñón contralateral, se debe realizar sin ninguna duda una gammagrafía renal para comprobar la funcionalidad del riñón contralateral.

Por otro lado, debido a la alta frecuencia de RVU en el riñón sano en estos casos, algunos grupos abogan por la realización sistemática de una cistografía para descartar el reflujo y anteponerse a las posibles complicaciones infecciosas instaurando una profilaxis antibiótica desde el inicio. Sin embargo, en los últimos años varios estudios han demostrado el buen pronóstico y la baja tasa de complicaciones en los pacientes con un riñón contralateral ecográficamente sano. Por lo tanto, cada vez más se recomienda únicamente la realización de una cistografía si hay una dilatación de vías urinarias y/o en caso de infección urinaria.

A largo plazo, es importante descartar de forma periódica las complicaciones asociadas a una menor masa renal funcionante: análisis de orina para comprobar la ausencia de proteinuria, toma de presión arterial y valoración periódica de la función renal, especialmente en la adolescencia o al inicio de la edad adulta. Es importante recordar a estos pacientes al pasar a la vida adulta la importancia de un seguimiento periódico para descartar estas complicaciones.

Por último, como a todo paciente con una masa renal disminuida, se debe insistir en llevar una dieta moderada en sal y proteínas, para no aumentar el riesgo de hipertensión arterial y de hiperfiltración glomerular asociada a la ingesta elevada de proteínas. Además, se debe recomendar una ingesta de líquidos elevada y comprobar el hábito miccional correcto para evitar complicaciones, especialmente infecciones urinarias, que pueden empeorar el pronóstico a largo plazo. Es clásica, aunque controvertida para muchos, la recomendación de evitar deportes de contacto por el riesgo de lesión del riñón único sano. Aquí se resumen las recomendaciones de seguimiento en los pacientes con un riñón único funcionante:

Ecografía al nacer y de forma periódica en la infancia.

Función renal en los primeros 6-12 meses de vida; posteriormente, según evolución.

Cistografía si hay ureterohidronefrosis o infección urinaria.

Gammagrafía renal sistemática o en caso de anomalías ecográficas del riñón sano, complicaciones infecciosas o alteraciones de la función renal.

Medición de presión arterial y proteinuria de forma periódica en todos los controles.

Recomendaciones de estilo de vida: o Dieta moderada en sal y proteínas, con ingesta abundante de agua. o Evitar deportes de contacto. o Mantener un buen hábito miccional.

Hipoplasia-displasia renal

El pronóstico de estos pacientes dependerá del grado de displasia/hipoplasia renal y de la afectación unilateral o bilateral. Dado que son pacientes que pueden tener complicaciones asociadas, se deben controlar periódicamente de forma más o menos estrecha en función de la afectación. Se deberá realizar siempre una ecografía al nacer y de forma periódica para comprobar el crecimiento y el aspecto renal. Se recomienda realizar asimismo una gammagrafía renal para valorar la gravedad de la afectación del parénquima renal, poder comparar de forma evolutiva si fuera necesario, y seleccionar los pacientes con una evolución potencialmente más negativa.

Del mismo modo que los pacientes con un riñón único funcionante, los pacientes con displasia/hipoplasia renal pueden sufrir complicaciones a largo plazo por la disminución de la masa renal funcionante. Por tanto, deben ser controlados a largo plazo con control de presión arterial y proteinuria de forma periódica, una función renal con frecuencia relativa al grado de afectación de la masa renal, y las mismas recomendaciones de estilo de vida previamente mencionadas.

La ectopia renal y el riñón en herradura son a menudo difíciles de diagnosticar por ecografía, y pueden requerir una gammagrafía renal para confirmar el diagnóstico y valorar el riñón contralateral. En estos pacientes, el riesgo de RVU y obstrucción ureteral es más elevado que la población general; esto se debe tener en cuenta si existe una hidronefrosis o historia de infecciones urinarias de repetición. Con frecuencia son riñones con un cierto grado de displasia-hipoplasia renal, que pueden condicionar su pronóstico.

PUNTOS CLAVE

Las malformaciones congénitas del riñón y del tracto urinario o CAKUT son la causa principal de enfermedad renal terminal en la infancia.

La etiología de las CAKUT es multifactorial y desconocida en la mayoría de los casos, salvo un pequeño porcentaje secundario a alteraciones genéticas que dan lugar a síndromes o anomalías renales aisladas.

La ecografía prenatal, particularmente a partir del segundo trimestre de gestación, es una herramienta muy útil e inocua para el diagnóstico de las malformaciones renales y la valoración pronóstica de la funcionalidad renal.

La gravedad de las malformaciones del sistema renal está condicionada fundamentalmente por el número de nefronas funcionantes al nacer, independientemente del tipo de CAKUT.

Todos los recién nacidos con anomalías renales detectadas antenatalmente deben tener al menos una ecografía postnatal que confirme o descarte dicho diagnóstico.

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