Angélica Arteaga Arteaga Pediatra Neuróloga Infantil Universidad de Antioquia.

Cefalea en el servicio de urgencias

No todo es migraña

Angélica Arteaga Arteaga

Pediatra

Neuróloga Infantil

Universidad de Antioquia

Introducción Prevalencia en la infancia: 5.9%

a 37.7% 40 a 50% en edad escolar y

80% en la adolescencia Motivo de consulta común en

servicio de urgencias pediátrico. Diferenciar cefaleas

potencialmente peligrosas, de las no amenazantes para la vida

Mayoría susceptibles de tratamiento con medidas simples o en forma ambulatoria.

Lewis DW. Headaches in Children and Adolescents. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2007;37: 207-246.

Definiciones• Cefalea aguda: único episodio de dolor de cabeza sin

historia previa de eventos similares. (72 horas a 1 semana de evolución) Primarias: migraña y cefalea tipo tensión Secundarias: tumores cerebrales, HEC, intoxicaciones por drogas,

enfermedades de SPN o enfermedades febriles comunes○ Etiología predominante: infecciones virales hasta en 29 % a 39%,

traumas craneanos leves, alteraciones intracraneales que potencialmente amenazan la vida.

Cefalea crónica: mas de tres meses de evolución

Kleinsteuber K. Abordaje de la Cefalea en Niños. Preguntas y Respuestas. Rev. Ped. Elec. 2005; 2(1): 11-17.

Diagnóstico

Caracterización, etiología, tratamiento, pronóstico

Interrogatorio, examen físico y neurológico dirigido

Ayudas que mas aporten al diagnóstico Evitar exámenes innecesarios.


Diagnóstico

Cefalea agudaMigraña

Cefalea tipo tensión

Diagnóstico Cefalea tipo tensión:

Rara en niñosMás común en la adolescenciaClara asociación con presión

psicosocial.Manifestaciones clínicas: dolor

sordo, opresivo bifrontal o bitemporal○ Leve a moderada intensidad○ Varias veces por semana○ Inicio en la mañana

Lewis D, Gozzo YF, Avner MT. The “Other” Primary Headaches in Children and Adolescents. Pediatr Neurol 2005; 33: 303-313.

Diagnóstico

Cefalea tipo tensión:

○ Mejoría con el reposo○ Pocas horas de duración○ Náuseas y rara vez vómito○ Sonofobia o fotofobia en casos

severos○ Puntos gatillo a la palpación

temporal o frontal.

Conicella E, Raucci U, Vanacore N, Vigevano F, Reale A, Pirozzi C et al. The Child With Headache in a Pediatric Emergency Department. Headache 2008; 48: 1005-1011

Diagnóstico Cefalea tipo migraña

Cefalea episódica con intervalos libres de dolor

Aura visualNáuseasDolor abdominalCaracterística pulsátilDolor unilateralHistoria familiar de migraña.

Kabbouche MA, Linder SL. Management of Migraine in Children and Adolescents in the Emergency Department and Inpatient Setting. Current Pain and Headache Reports 2005, 9:363–367

Migraña sin aura

Al menos 5 episodios que cumplan lo siguiente:Cefalea entre 30 minutos y 48 horas Cefaleas con mínimo 2 de las siguientes:

○ Localización uni o bilateral○ Carácter pulsátil ○ Intensidad moderada a severa ○ Empeoramiento con actividad física

Durante la cefalea al menos uno de los siguientes:○ Náuseas o vómito ○ Foto o sonofobia

Lewis D, Gozzo YF, Avner MT. The “Other” Primary Headaches in Children and Adolescents. Pediatr Neurol 2005; 33: 303-313.

Migraña con aura

Al menos dos episodios con las siguientes características:

Al menos 3 de los siguientes criterios deben estar presentes: Uno o más síntomas reversibles de aura que indican disfunción

cortical focal o del tallo El aura se desarrolla por más de 4 minutos Duración del aura no excede los 60 minutos La cefalea sigue al aura de manera inmediata o en lapso no

mayor de 60 minutos


La mayor parte de las cefaleas corresponden a aquellas de

tipo secundario

Evaluación clínica

Historia clínica detallada:

Patrón temporal de inicioPatrón de recurrencia e

intensidadFrecuenciaLocalizaciónCalidadGravedad

Síntomas asociados Factores desencadenantesRespuesta previa a

medicamentos durante las crisis

Antecedentes patológicosHistoria familiar de cefalea

u otras condiciones

Kleinsteuber K. Abordaje de la Cefalea en Niños. Preguntas y Respuestas. Rev. Ped. Elec. 2005; 2(1): 11-17.

Preguntas obligatorias Cuándo se presentó

por primera vez. Con qué frecuencia se

presenta. Cuánto dura el

episodio. Cómo es el dolor. Es un solo tipo de dolor,

o tiene varios tipos. Dónde le duele. Puede predecir la crisis,

que siente.

Qué lo inicia Cómo se mejora. Qué lo empeora. Está cambiando el dolor. Interrumpe sus actividades. Toma algún medicamento

frecuentemente. Alguien de su familia

padece lo mismo. Qué “cree” usted que le

produce la cefalea.


Evaluación clínica Revisión de sistemas precisa

Exposición a tóxicos y a drogas (prescritas o recreativas)○ Anticoagulantes○ Anticonvulsivantes○ Anticonceptivos○ Fármacos para el asma○ Estimulantes○ Antihipertensivos○ Analgésicos

Herranz JL, Argumosa A. Neuropediatría Cefaleas. Bol Pediatr 2000; 40: 100-108.


Revisión de sistemas precisa Enfermedades recientes, trauma, fiebre Síntomas neurológicos: convulsiones, sincope,

alteración de la conciencia, mal rendimiento escolar, dolor o debilidad cervical, vértigo, cambios visuales, diplopía, pérdida auditiva, ataxia, alteración del equilibrio, paresias y anormalidades de la marcha)

Procedimientos neuroquirúrgicos: DVP Sintomas sistémicos: dolor sinusal o dentario, rinorrea,

dolor facial Inmunodeficiencia

Celle ME, Carelli V, Fornarino S. Secondary headache in children. Neurol Sci 2010; 31 (1):S81–S82.


Revisión de sistemas precisa Endocrinopatías: hipertiroidismo Cardiopatías congénitas: absceso cerebral o

hipertensión Cáncer Coagulopatía Embarazo Enfermedades reumatológicas : LES Alteraciones psiquiátricas: depresión, ideación

suicida y trastorno de ansiedad.

Qureshi F, Lewis D. Managing Headache in the Pediatric Emergency Department. Clin Ped Emerg Med. 2003;4: 159-170.


Características clínicas que nos deben hacer sospechar cefalea secundaria:Edad preescolarCefalea de inicio recienteLocalización occipital o dificultad en ubicar o

caracterizar el dolorSignos neurológicos focales“Banderas rojas”


Banderas Rojas Episodio corto (primero o el peor), o cefalea reciente,

recurrente y grave Rápida progresión con aumento en intensidad en días o

semanas Cefalea que sugiere aumento de la presión intracraneana Síntomas asociados: cambios en el comportamiento,

paresia, convulsiones o fiebre. Historia de síndrome neurocutáneo, enfermedad

sistémica grave (enfermedad maligna con riesgo de metástasis, hipercoagulabilidad).

Edad menor de 3 años.


Epilepsias benignas Vs Malignas

Benigna Amenzante para la vida

Edad Escolar Preescolar

Tiempo de evolución > 2 meses < 2 meses

Localización Unilateral/bilateral, frontal o temporal

Dolor no localizable u occipital

Caracteristicas Descrito o pulsátil No descrito u opresivo

Intensidad Leve a intensa Muy intensa

Signos neurológicos Ninguno Déficit focal, papiledema, ataxia, alteración conciencia

Brna PM, Dooley JM. Headaches in the Pediatric Population. Semin Pediatr Neurol. 2006; 13: 222-230.

Evaluación clínica Examen físico y neurológico

dirigidos que incluya: Examen de la columna cervical Palpación de huesos y músculos del

cráneo Examen de los oídos Articulación temporomandibular

(ATM) Palpación de nervios supraorbitarios,

occipitales y de pares craneanos, desde el IX hasta el XII

Inspección y palpación de los ojos y senos paranasales

Evaluar ↑ PIC Dientes Kabbouche MA, Cleves C. Evaluation and Management of Children and Adolescents Presenting

with an Acute Setting. Semin Pediatr Neurol 2010; 17:105-108.

Examen físico general del paciente con cefalea

Signos vitales Presión arterial, pulso, respiración y temperatura

Exámen físico general Rigidez de nuca, Kernig y/o Brudsinsky

ORL Oídos, nariz, garganta, senos paranasales, dientes, linfadenopatías

Ojos Presión ocular, dolor, proptosis

Cardiopulmonar Soplos, ritmo, ruidos respiratorios

Abdomen Masas y visceromegalias

Piel Erupción, petequias, equimosis, sitios de punción, estigmas neurocutáneos

Kabbouche MA, Cleves C. Evaluation and Management of Children and Adolescents Presenting with an Acute Setting. Semin Pediatr Neurol 2010; 17:105-108.


Examen Neurológico del paciente con cefalea

Estado mental Orientación, nivel de alerta, comportamiento, fluctuación del estado mental

Discurso y lenguaje Contenido, prosodia, disartria, afasia

Nervios craneales Reactividad pupilar, agudeza visual, movimientos oculares y faciales

Fundoscopia Papiledema, papilitis, pulso venoso y hemorragias retinianas

Motor Tono muscular, pronación, ROT, asimetrías

Coordinación Dismetría, temblor, movimientos rápidos alternantes

Marcha Estabilidad, marcha en dedos y en talones, signo de Romberg


Ayudas diagnósticas Neuroimágenes

Electroencefalograma

Punción lumbar

Exámenes de laboratorio

Indicaciones de neuroimágen

Examen neurológico anormal Presentación atípica de la

cefalea: vértigo, vómito intratable o cefalea que despierta al niño

Cefalea de inicio < 6 meses Niños < 6 años Ausencia de historia familiar

de migraña o de cefalea primaria

Cefalea occipital

Herranz JL, Argumosa A. Neuropediatría Cefaleas. Bol Pediatr 2000; 40: 100-108.

Indicaciones de neuroimágen

Cambios en el tipo de cefalea

Cefalea subaguda con progresión en gravedad

Niño inmunocomprometido con cefalea de inicio reciente

Primera y peor cefalea Signos y síntomas

sistémicos Cefalea asociada a

confusión, cambios en el estado mental o focalización neurológica.


Técnicas de neuroimágen

Tomografía Computarizada (TC):RápidaÚtil en hemorragia

aguda Imagen por resonancia

megnética (IRM):Evaluación de fosa

posteriorAnomalías vascularesIsquemiaInfecciónMétodo de elección

Kaniecki R. Headache assessment and management. JAMA 2003; 289:1430-33.

Otros exámenes

Electroencefalograma Alteración de la

conciencia y movimientos anormales

Si hay lentificación focal del trazado, realizar neuroimagen

Hallazgos epileptiformes focales, hasta un 10% corresponden a pacientes con migraña.

Punción lumbar

Primera o peor cefalea de la vida

Cefalea con fiebre o rigidez de nuca u otros signos de meningitis

Cefalea en inmunocomprometido

Evaluación de ↑ ó ↓ de la PIC


Laboratorio

Sospecha de cefalea secundaria Rutina antes de iniciar medicamentos

profilácticos en la cefalea primaria HLG con plaquetas TGO, TGP, amonio

Esquema de actuación sencillo y simplificado para tomar mejores decisiones y evitar exámenes y evaluaciones innecesarias.

Kleinsteuber K. Abordaje de la Cefalea en Niños. Preguntas y Respuestas. Rev. Ped. Elec. 2005; 2(1): 11-17 .

Tratamiento

Acetaminofen: 15 a 20 mg/kg , seguido por 10-15 mg/kg cada 4 horas hasta

máximo 65 mg/kg por día (máx. 3000 mg/día) Ibuprofeno:

1-12 años: 10 mg/kg cada 6 horas >12 años: 200-400 mg cada 6 horas; máx. 1200 mg/día

Naproxeno: 5 mg/kg vo cada 12 horas; máx. 750 mg/día

Metoclopramida: 0.13 a 0.15 mg/kg/dosis, repetir cada 15 minutos hasta dosis

máxima de 20 mg IV Proclorperazina: 0.15 mg/kg hasta dosis máxima de 10 mg.


Tratamiento

Anti-Inflamatorios no esteroideos (AINEs) Ketorolaco: monoterapia o combinado para crisis de migraña.

Sólo, 55.2% de mejoría, con proclorperazina, hasta 93%. Recurrencia de la crisis a las 24 horas hasta en 30% de los

casos.

Medicamentos anticonvulsivantes Acido valproico: bolo de 15 a 20 mg/Kg IV (infusión en 5

minutos), seguido de 15 a 20 mg/d VO en las 4 horas siguientes. Siempre administrar bolo de líquido. Ciclo corto de la presentación de liberación prolongada luego del

alta.


Tratamiento Triptanes:

Sumatriptan subcutáneo 0.06 mg/kg, eficacia 72% a los 30 minutos y 78 % a las 2 horas. Tasa de recurrencia de 6%. Usar dihidroergotamina para recurrencias.

Dihidroergotamina (DHE): Dosis en niños: 0.1 a 0.5 mg Eficacia similar al ácido valproico, 1, 2 y 3 horas después

de la administración Tasa de respuesta hasta de 80% con efectos adversos

mínimos.


Tratamiento profiláctico

Indicaciones: Más de dos o tres episodios de migraña al mes Cuando un episodio sea lo suficientemente severo

para que interfiera con la actividad diaria. Cuando el paciente se afecte en forma importante

en el aspecto psicológico con cada episodio de migraña.

Cuando las terapias abortivas produzcan efectos secundarios

Uso de medicamentos abortivos más de dos veces a la semana


Tratamiento profiláctico Propranolol: 1-2 mg/kg/día cada 12 horas Amitriptilina: 0.2 a 0.5 mg/kg/día, aumento cada semana

hasta 75 a 125 mg/día Ciproheptadina: 0.2-0.4 mg/kg/día, cada 8 – 12 horas, o

dosis única en la noche. Bloqueadores de los canales del calcio: verapamilo y

nifedipina si fallan los fármacos de primera línea han resultado ineficaces o están contraindicados.

Flunarizina: 5 mg/día o 0.2 mg/kg/día

Kabbouche MA, Linder SL. Management of Migraine in Children and Adolescents in the Emergency Department and Inpatient Setting. Current Pain and Headache Reports 2005, 9:363–367

Profilaxis

Anticonvulsivantes: Acido valproico en dosis adecuadas para

alcanzar niveles séricos anticonvulsivantes. Mejoría independiente de cualquier anormalidad del EEG

AINES: migraña desencadenada por el síndrome menstrual.○ Naproxeno, ibuprofeno y ácido Mefenámico○ Más del 90% de las adolescentes se benefician

de profilaxis con AINES una semana antes y después del primer día del ciclo

Isaza R, Cardona E, Celis J, Yepes CJ, Mejía JJ. Cefalea: Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Proyecto ISS – ASCOFAME.

Conclusiones

Mayoría de cefaleas durante la infancia y la adolescencia, son causadas por enfermedades autolimitadas o por condiciones médicas tratables.

Alteraciones graves, como tumores, meningitis, hemorragia y abscesos, son infrecuentes. Generalmente asociados a hallazgos neurológicos precisos.

Qureshi F, Lewis D. Managing Headache in the Pediatric Emergency Department. Clin Ped Emerg Med. 2003;4: 159-170.

Conclusiones Las herramientas más importantes son una

historia clínica cuidadosa y un examen neurológico detallado.

Cefalea primaria con frecuencia incapacitante, requiriendo tratamiento agresivo

Con un buen plan, la mayoría de niños con cefalea primaria no necesitarán asistir al servicio de urgencias.


Gracias!

Angélica Arteaga Arteaga Pediatra Neuróloga Infantil Universidad de Antioquia.

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