ANESTESIA PERIDURAL CON LEVOBUPIVACAINA...

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL

“LISANDRO ALVARADO”

ANESTESIA PERIDURAL CON LEVOBUPIVACAINA AL 0,5% Vs. LIDOCAINA AL 2% + FENTANYL EN PACIENTES PARA CESAREA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ·”Dr. ANTONIO MARIA PINEDA”. 2003.

MELVIA ESCALANTE APONTE

Barquisimeto 2005

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA


Trabajo presentado para optar al grado de

Especialista en Anestesiología

Por: Melvia Escalante Aponte

Barquisimeto, 2005

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Por: Melvia Escalante Aponte

Trabajo de grado Aprobado

Dr. Jorge Nacero Dra. Saida García

L

(Jurado) (Jurado)

Tutor

Dra. Yolanda Sarabia

(Jurado)

Barquisimeto, de de 2005

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DEDICATORIA

A todos a los que Amo y han hecho de mí, con su

Paciencia y amor lo que ahora soy.

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AGRADECIMENTO

A Dios, por llenar mi vida de tantas bendiciones y tanta luz.

A mis padres, por enseñarme a luchar por mis sueños, por su amor, su

paciencia, su fortaleza y por todo lo demás. Que Dios los Bendiga. Los quiero mucho.

A mis hermanos, Maribet y Pablo por tanto y tanto cariño.

A Indira, por su comprensión y compañía.

A mi maestro, tutor y amigo Jorge Nacero, por ayudarme, enseñarme

y corregirme, brindándome sus conocimientos, experiencia y gran corazón.

A mi Maestra y amiga Yolanda Sarabia, por preocuparse por

enseñarme, corregirme y brindarme su amistad.

A mi Madre Saida García Lozada, Por ayudarme a seguir adelante en

mi momento más difícil.

A mi Madrina Marlene Sulbaran, por su apoyo, respeto y cariño.

A Aned, Carmela, Mirna, Angel y Serenela, por brindarme su amistad

y su paciencia. Espero seguir contando con su presencia en mi vida por siempre.

A todos mis compañeros de postgrado, por su paciencia, respeto y

cariño. Sigan adelante.

A Dilcia (Lucrecia), por su cariño y paciencia.

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INDICE GENERAL

DEDICATORIA iv

AGRADECIMIENTO v

INDICE vi

RESUMEN viii

INTRODUCCIÓN 1

CAPÍTULO

I EL PROBLEMA 3

Planteamiento del problema 3

Objetivos 6

Generales 6

Específicos 6

Justificación e importancia 7

Alcances y limitaciones 7

II MARCO TEÓRICO 9

Antecedentes y Bases teóricas de la investigación 9

III MARCO METODOLÓGICO 30

Tipo de investigación 30

Población y Muestra 30

Procedimiento 31

7

Instrumentos de Recolección de datos 32

Análisis Estadístico 32

IV RESULTADOS 35

V DISCUSIÓN 47

VI CONCLUSIONES 51

VII RECOMENDACIONES 52

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 53

ANEXOS 55

Anexo A: Currículum Vitae 56

Anexo B: Anatomía del espacio peridural 57

Anexo C: Anestesia peridural 58

Anexo D: Hoja de recolección de datos 59

Anexo E: Escala Análoga Visual 60

Anexo F: Clasificación del Estado Físico De La

Sociedad Americana de anestesiología (ASA) 61

Anexo G: Escala de Bromage 62

Anexo H: Contraindicaciones de la anestesia peridural 63

Anexo I: Hoja de consentimiento 64

AnexoJ:ClasificacióndeApgar 65

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA


Autor: Melvia Escalante Aponte

Tutor: Jorge Nacero

RESUMEN

Con el propósito de comparar los efectos de la Levobupivacaina al 0,5% y la

Lidocaína al 2% más fentanyl por vía peridural para cesárea, se realizó un estudio

experimental, ensayo clínico controlado simple ciego. La muestra no probabilística

estuvo constituida por 30 pacientes ASA I-II, que ingresaron a la sala de partos del

Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Universitario

“Antonio Maria Pineda”2003, la cual se dividio al azar en dos grupos; al grupo A se

le administró la mezcla de Lidocaína al 2% (5mgs/Kg.) más fentanyl (150mcg), al

grupo B se le administró Levobupivacaina al 0,5% 100 mgs en dosis única. Se

analizaron los datos demográficos, periodo de latencia, cambios hemodinámicos,

bloqueo motor, analgesia postoperatoria y Apgar de los recién nacidos. Resultados:

hubo mayor estabilidad hemodinámica en el grupo que recibió Levobupivacaina al

0.5%. Se encontró diferencia significativa en cuanto al periodo de latencia, bloqueo

motor, efectos secundarios, Test de Apgar y analgesia postoperatoria a favor de la

Levobupivacaina. En conclusión la Levobupivacaina al 0,5% es más efectiva para la

anestesia peridural para cesárea que la Lidocaína al 2% más fentanyl por su mayor

estabilidad hemodinámica y analgesia postoperatoria.

Palabras claves: Levobupivacaina, Anestesia Peridural, Cesárea.

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INTRODUCCIÓN

La Anestesiología es una de las especialidades de la medicina que ha tenido

una evolución más rápida, basándose muy especialmente en la necesidad de brindar al

paciente los mejores resultados con los menores riesgos posibles, esa evolución ha

sido apoyada por los diferentes avances tecnológicos y científicos en la búsqueda de

medicamentos cada vez más eficaces y menos tóxicos.

En el caso de los procedimientos quirúrgicos en él área obstétrica hay varias

opciones en cuanto al tipo de anestesia a utilizar y esta claro que cada una tiene sus

indicaciones precisas, sin embargo la experiencia clínica cada día apoya en más a la

anestesia conductiva, siempre tomando en consideración sus contraindicaciones.

Sin embargo, hay que considerar que la anestesia obstétrica representa una

doble responsabilidad para el anestesiólogo, ya que no solo esta debe preocuparse

por dar analgesia a la parturienta, sino que también debe evitar en lo posible dañar al

feto.

De allí que las investigaciones se dirigen al uso de los mejores métodos y

medicamentos para usar en esta área, remplazando los esquemas de medicamentos

existentes por nuevos productos.

De lo anteriormente expuesto surgió la idea de este trabajo investigativo, en el

cual pretendemos comprobar la eficacia y eficiencia de un anestésico nuevo como lo

es la Levobupivacaina, producto de la modificación de la Bupivacaina, así como

también, compararlo con la mezcla de Lidocaina al 2% más Fentanyl, en la anestesia

obstétrica más específicamente en anestesia peridural para cesárea.

El presente trabajo de investigación, está estructurado en varios capítulos: .

El capítulo I, comprende: el planteamiento del problema, los objetivos de la

investigación, la justificación e importancia del mismo, así como también sus

alcances y limitaciones.

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Él capítulo II, está compuesto por las bases teóricas y los antecedentes de la

investigación.

El capítulo III, está conformado por el marco epidemiológico y el análisis

estadístico.

El capítulo IV, contiene los resultados de la investigación con su respectivo

análisis y representación grafica.

El capítulo V, comprende las conclusiones.

El capítulo VI, está compuesto por las recomendaciones.

Por ultimo se encuentran las referencias bibliográficas y los anexos.

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CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

La intervención de cesárea se remonta a los albores de los tiempos, pero es en

el siglo XX cuando se realiza con intención curativa tanto para la madre como para el

feto, todo esto conduciendo a una reducción progresiva de la morbimortalidad tanto

materna como fetal. (Miranda 1997). Es la cirugía obstétrica más frecuente, con una

incidencia que varia en los diferentes países, centros hospitalarios e incluso grupos

obstétricos de un 25 a un 50% de los partos. Este incremento progresivo está

marcado por un mayor desarrollo, tanto en técnicas quirúrgicas como anestésicas,

profilaxis antibióticas adecuadas, mejoras en los materiales de sutura mayores

controles pre y postoperatorios y desarrollo en los cuidados de enfermería.

En cuanto al tipo de anestesia que se puede emplear para esta intervención,

depende de múltiples factores, entre otros, disponibilidad de anestesiólogo, urgencia

del procedimiento, estado pre operatorio materno, indicación de la cesárea,

preferencia personal, entre otros. Actualmente el tipo de anestesia más usada para

este procedimiento es la anestesia regional neuroaxial (peridural y/o subaracnoídea)

ya que ofrece ventajas sobre la anestesia general como son: mantener a la madre

despierta, lo que permite un contacto con el recién nacido en forma precoz, se

minimiza el riesgo potencial de aspiración de contenido gástrico, se evita la depresión

neonatal producidas por los medicamentos usados para la anestesia general y se

asocia a un riesgo 16 veces menor de mortalidad materna por causas anestésicas en

comparación con la anestesia general.(Miller 1998). Además de las ventajas

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anteriormente mencionadas, tenemos la posibilidad de brindarle un mejor control del

dolor postoperatorio, con pocos o nulos efectos colaterales.

Basados en esto, los anestesiólogos se han abocado a la búsqueda de mejores

medicamentos a utilizar en esta técnica para brindar una atención más efectiva y

segura para el binomio materno fetal, tratando de aumentar sus efectos beneficiosos y

disminuyendo sus efectos colaterales y tóxicos .

Como resultado de estos esfuerzos en los últimos años en el ámbito mundial,

cada vez ha sido más frecuente la utilización de anestésicos locales de larga duración

para la anestesia peridural para cesáreas, como la Bupivacaína, brindando a las

pacientes una analgesia postoperatoria más prolongada que la producida por

anestésicos locales más antiguos como la Lidocaina (Barash 1999), existiendo la

posibilidad de utilizar soluciones mezcladas de Bupivacaína y opiodes lo que produce

entonces un menor bloqueo motor y mejor tolerancia haciéndolos más

populares.(Miller 1998).

A pesar de todas las ventajas ya descritas de estos anestésicos, se presenta la

alta incidencia de efectos colaterales y toxicidad con el uso de los mismos, lo que ha

llevado a realizar investigaciones con la finalidad de buscar el anestésico local ideal,

el cual según Whiza y colaboradores (1999) es aquel que tenga rápido inicio de

acción, duración prolongada con mínimos efectos colaterales con respecto a los

actualmente usados.

De ahí surgen estos nuevos anestésicos locales como son la Ropivacaina y la

levobupivacaina, encontrándose múltiples reportes del uso y comparación de los

mismos, de manera de buscar nuevas opciones de esquemas de medicamentos para la

anestesia peridural para cesárea.

En el Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda” el anestésico

local habitualmente más usado en anestesia peridural para cesárea es la Lidocaina al

2% asociado con Fentanyl. Esta combinación permite una anestesia quirúrgica de

aproximadamente 60 minutos y una analgesia no superior a las dos horas, siendo muy

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frecuente observar en el área de cuidados post anestésicos de sala de partos, a las

pacientes presentando dolor de moderado a fuerte intensidad.

Con menor frecuencia se utiliza la asociación de Lidocaina al 2% con

coadyuvantes como adrenalina y clonidina, lográndose de esta forma prolongar la

anestesia y la analgesia postoperatoria, con el inconveniente aumento de los efectos

colaterales (hipotensión, bradicardia, mayor bloqueo motor, entre otros,).

De todo lo anteriormente expuesto surge la necesidad de utilizar y comparar

estos esquemas anestésicos con otro en donde incluimos un anestésico local nuevo, la

Levobupivacaina, que brinda acción prolongada del bloqueo nervioso con menor

cardiotoxicidad que su predecesor, la mezcla racémica de Bupivacaina, brinda la

posibilidad de una analgesia prolongada con pocos efectos secundarios, procurando

de esta manera garantizar un periodo de anestesia-analgesia más prolongado que

permitan en primera instancia un adecuado control transoperatorio y luego una

analgesia postoperatoria de mayor duración.

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Objetivos de la investigación

General:

Evaluar la efectividad de la anestesia peridural para cesáreas con

Levobupivacaina al 0,5% comparándola con la mezcla de Lidocaina al 2% más

Fentanyl.

Específicos:

• Determinar el periodo de latencia de la Levobupivacaina al 0,5% y de

la mezcla de Lidocaina al 2% más fentanyl administradas por vía peridural.

• Determinar el grado de bloqueo motor que produce la administración

de Levobupivacaina al 0,5% y de la mezcla de Lidocaina al 2% más fentanyl por vía

peridural.

• Determinar los cambios hemodinámicas que se producen luego de la

administración por vía peridural de Levobupivacaina al 0,5% y de la mezcla de

Lidocaina al 2% más fentanyl.

• Determinar el Apgar de los recién nacidos obtenidos por cesárea luego

de la administración de levobupivacaina al 0,5% y de la mezcla de Lidocaina al 2%

más fentanyl por vía peridural.

• Determinar la duración de la analgesia postoperatoria posterior a la

administración por vía peridural de Levobupivacaina al 0,5% y de la mezcla de

Lidocaina al 2% más fentanyl.

• Comparar el periodo de latencia de la Levobupivacaina al 0,5% por vía

peridural con los producidos por la Lidocaina al 2% más Fentanyl.

• Comparar los cambios hemodinámicas que se producen con la

Levobupivacaina al 0,5% por vía peridural con los producidos por la Lidocaina al 2%

más Fentanyl.

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• Comparar el grado de bloqueo motor producido por la administración

de levobupivacaina al 0,5% por vía peridural con el que se produce con la Lidocaina

al 2% más Fentanyl.

• Comparar la duración de la analgesia postoperatoria producida por la

administración por vía peridural de Levobupivacaina al 0,5% con la producida con la

Lidocaina al 2% más Fentanyl.

Justificación e importancia

La justificación del presente trabajo de investigación radica en el hecho de la

necesidad creciente de encontrar esquemas de anestésicos locales para la realización

de la anestesia peridural adecuada, a las pacientes que son sometidas a cesárea, es

decir, con mínimos efectos colaterales y repercusiones hemodinámicas, así como

también asegurar el bienestar fetal y una analgesia postoperatoria de mayor calidad

y duración.

De esta manera este estudio va a permitir demostrar cual de los dos esquemas

de anestésicos locales que se comparan, es más efectivo y útil en la anestesia

peridural para cesárea por reunir las características anteriormente descritas.

Alcances y limitaciones

Aunque el presente trabajo de investigación se limita a comparar la eficacia de

la levobupivacaina al 0,5% con la mezcla de Lidocaina al 2% más fentanyl en

anestesia peridural para cesárea, en el Hospital Central Universitario “Antonio Maria

Pineda” en el 2003, servirá de incentivo a los anestesiólogos y residentes de

anestesiología a la utilización de este fármaco y de base teórica para el desarrollo de

futuras investigaciones al respecto en la medida de que surjan nuevos y mejores

anestésicos locales.

Durante el desarrollo de esta investigación, no se encontraron limitaciones de

importancia que representaran un obstáculo en su realización, se recibió la aceptación

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y colaboración tanto de los departamentos de Anestesiología, Ginecología y

obstetricia y de las pacientes que aceptaron ser objeto de nuestro estudio.

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CAPITULO II

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

Para la realización de esta investigación se tomaron en consideración los

siguientes antecedentes tanto nacionales como internacionales.

Delfino y colaboradores (1999), en un estudio comparativo entre

ropivacaina y levobupivacaina al 0,45% asociada a opiódes por vía peridural para

cesárea segmentaría, en el cual seleccionaron a 30 embarazadas divididas en dos

grupos , uno para ropivacaina y otro para levobupivacaina, reportó una alta incidencia

de disconfort durante la limpieza de la cavidad e histerorrafia especialmente en el

grupo de levobupivacaina; la intensidad del bloqueo motor fue Bromage 1 y

concluyen que se deben utilizar concentraciones más elevadas de ambos

enantiomeros. Se utilizará esta referencia para la comparación de los resultados en

cuanto la evolución de los parámetros hemodinámicas de las pacientes a quienes se

les suministró Levobupivacaina al 0,5%.

Nakamura y colaboradores, (2000) en un estudio comparativo entre

bupivacaina, ropivacaina y levovobupivacaina en analgesia y anestesia en el trabajo

de parto y repercusiones materno fetales, encontraron que, la ropivacaina alivio el

dolor materno con menor bloqueo motor, mientras que, el grupo de levobupivacaina

presentó mayor bloqueo motor que el de bupivacaina. Los recién nacidos del grupo

de ropivacaina presentaron mejores puntuaciones de APGAR. Estos antecedentes

serán útiles para la comparación de los resultados en cuanto al grado de bloqueo

motor de las pacientes que recibieron levobupivacaina al 0,5%, así como también el

apgar de los recién nacidos.

Batista J. Y colaboradores (2001) en un estudio comparativo entre

bupivacaina y levobupivacaina en anestesia peridural para cesárea segmentaría

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encontraron que no hay diferencia en cuanto a la estabilidad hemodinámica, efectos

colaterales y bloqueo motor, pero la duración del bloqueo motor por levobupivacaina

es mayor que con bupivacaina. Se compararan estos resultados con respecto a la

presencia de efectos colaterales en las pacientes que recibieron Levobupivacaina al

0,5%.

Kopazac y colaboradores (2001) realizaron un estudio comparativo,

rabdomizado, doble ciego, en donde compararon la levobupivacaina al 0,5% con y sin

epinefrina para anestesia peridural en cirugía de la columna lumbar, en cuanto a la

extensión y duración del bloqueo motor y sensitivo. Concluyeron que la

levobupivacaina produce una anestesia peridural efectiva y que la epinefrina reduce

los niveles séricos de la misma. Este trabajo de investigación será útil en la

comparación de los resultados en cuanto al bloqueo motor producido por la

levobupivacaina al 0,5%.

Pardo y colaboradores, (2002) en un estudio comparativo entre ropivacaina

y levobupivacaina en anestesia peridural para cesárea segmentarea, encontraron, que

el bloqueo motor fue menor con la levobupivacaina que con ropivacaina sin

diferencias significativas, hay menos estabilidad hemodinámica con ropivacaina que

con levobupivacaina y que esta ultima produce mayor tiempo de analgesia

postoperatoria. Esta referencia se usara para comparar los resultados en cuanto a

bloqueo motor, estabilidad hemodinámica y duración de la analgesia postoperatoria

en el grupo que recibió Levobupivacaina al 0,5%.

De Negri y colaboradores (2002) en un estudio comparativo prospectivo

rabdomizado, en donde compararon la ropivacaina, levobupivacaina y bupivacaina,

en peridural para cesárea, en cuanto a bloqueo motor y analgesia postoperatoria,

concluyeron que hay una diferencia significativa en cuanto al bloqueo motor siendo

menor este con la levobupivacaina pero que no hay diferencia notable en cuanto a la

analgesia postoperatoria. Se utilizara esta referencia para comparar los resultados en

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cuanto a analgesia postoperatoria y bloqueo motor producido por la Levobupivacaina

al 0,5%.

Perdomo y colaboradores (2003) en un estudio comparativo entre

ropivacaina y Lidocaina en anestesia peridural para cesárea segmentarea,

encontraron, mayor estabilidad hemodinámica y mayor analgesia postoperatoria con

la ropivacaina, sin diferencias significativas en cuanto a perdida de la sensibilidad,

bloqueo motor y efectos secundarios para ambos grupos. Estos resultados serán útiles

para la comparación de los datos obtenidos en el grupo que recibió la mezcla de

Lidocaina más fentanyl.

BASES TEÓRICAS

Anestesia Epidural ó Peridural

Es una anestesia conductiva producida por la inyección simple o continua de

un anestésico local directamente en el espacio peridural por vía interespinosa lumbar,

torácica o cervical, lo que produce, principalmente un bloqueo segmentario de las

fibras nerviosas sensitivas raquídeas y simpáticas con bloqueo parcial de las fibras

motoras. (Aldrete 1986)

Efectos Fisiológicos Del Bloqueo Peridural:

El principal sitio de acción de los anestésicos locales peridurales parece ser los

ganglios de las raíces posteriores pero más adelante se producen propagación

paravertebral y centrípeta (neuroaxial). Las fibras A, B Y C, difieren en sus

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concentraciones bloqueadoras mínimas, no solo como una función del diámetro

propio de la fibra, si no también en cuanto al grado de mielinización de la misma. En

la práctica clínica, el bloqueo simpático (fibras B), acompaña inevitablemente a la

iniciación de la analgesia peridural lumbar y en consecuencia deben registrarse las

presiones arteriales sistólica y diastólica después de la institución del

bloqueo.(Aldrete 1986)

Técnica de la Anestesia Peridural.

El éxito de la técnica peridural depende de tres criterios de igual importancia;

una vigilancia constante como para una anestesia general, el conocimiento de las

implicaciones clínicas y farmacológicas, y una ejecución sistemática de los detalles

técnicos. (Miranda 1997).

Antes de realizar la técnica peridural se debe:

• Revisar la historia clínica de la paciente para conocer los factores de

riesgo (patologías cardiacas, coagulopatias, preclampsia, alergias, ayuno,

entre otros).

• Medir la tensión arterial y la frecuencia cardiaca maternas.

• Canalizar una vía venosa periférica con un catéter 16G ó 18G.

• Comprobar la disponibilidad y buen funcionamiento del utillaje de

reanimación cardiopulmonar; aspiración, maquina de anestesia, (Miranda

1997), y todo lo necesario para el tratamiento de las posibles

complicaciones.

Para la realización de la técnica de anestesia peridural se utilizan equipos

desechables o esterilizados en autoclave. Dichos equipos contienen las jeringas y

agujas a utilizar

Se debe monitorizar a la paciente con electrocardiografía continua, oximetría

de pulso y medición de presión arterial no invasiva.

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Previo a la administración de la anestesia se ha recomendado pre-hidratar a la

paciente con una solución multi electrolítica en dosis de 10-20 ml/kg para tratar de

prevenir un descenso en la presión arterial luego del bloqueo simpático propio de la

anestesia regional neuroaxial.(Barash 1999)

Para realizar la técnica de anestesia peridural, la paciente se puede colocar en

posición sentada o en decúbito lateral izquierdo, con las piernas flexionadas (que las

rodillas toquen el abdomen) y la cabeza flexionada hacia delante (que la barbilla

toque el pecho). En el caso de la posición sentada, por acción de la gravedad

(aumento de la presión hidrostática) se produce una tensión de la duramadre al

aumentar la presión del liquido cefalorraquídeo y una dilatación de las venas

peridurales; el resultado es un ligero aumento del riesgo de lesión dural y/o vascular.

Por otra parte, la posición de decúbito lateral izquierdo le brinda mayor comodidad a

la paciente durante las contracciones uterinas y permite que la misma pueda estar más

inmóvil, además el útero gestante no comprime la vena cava superior. (Miranda

1997).

Luego se procede a la asepsia de las manos, colocación de vestuario y campos

estériles. A continuación se realiza la preparación de la piel de la paciente con las

medidas de asepsia las cuales deben ser meticulosas ante el riesgo potencial de

punción dural y posterior contaminación por gérmenes de la piel.

Se debe elegir el espacio en el cual se realizará la punción utilizando los

puntos de referencia, como son; las crestas iliacas, pues una línea imaginaria que une

ambos bordes superiores de las mismas corresponderá al espacio interespinoso de L3-

L4.

Antes de realizar la punción con la aguja de peridural (Tuohy) se debe realizar

la infiltración local de anestésico (2 ó 3 cc) en piel y tejido subcutáneo con una aguja

fina (23Gde 25mm), en el centro del espacio elegido. Posteriormente con una aguja

gruesa de 19G de 25mm se infiltran los planos profundos.

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Se procede entonces a la punción con la aguja peridural tomando en cuenta

que en la región lumbar, las apófisis espinosas son toscamente rectangulares, con una

dirección casi horizontal. Se toma la aguja peridural con su mandril entre los dedos

índice y pulgar derechos; se apoya el pabellón de la misma sobre la palma de la mano

para atravesar la piel, mientras que con los dedos índice y pulgar de la mano

izquierda se fija la piel del espacio interespinoso elegido. Se introduce y se avanza

hasta una profundidad de 2 ó 3 centímetros o hasta que la aguja quede fijada por los

ligamentos supraespinoso e interespinoso. Se retira el mandril y se conecta la jeringa

y se va avanzando lentamente hasta la localización del espacio peridural, para lo cual

hay varias pruebas entre las cuales están, la prueba de Nessi que consiste en la

detección táctil de perdida de resistencia a la inyección tras atravesar el ligamento

amarillo con la punta de la aguja, el método de la gota pendiente descrito por

Gutiérrez, el cual se basa en la presión negativa en el interior del espacio peridural.

Al ubicar el espacio peridural se procede entonces a la colocación de la dosis

calculada si se trata de una anestesia peridural simple ó si se trata de una anestesia

peridural continua se colocará el catéter peridural, esto se realiza de la siguiente

forma; se desconecta la jeringa sujetando la aguja a nivel del pabellón con la mano

izquierda entre los dedos pulgar e índice, se introduce el catéter con la mano derecha

con suavidad y teniendo en cuenta que las marcas del mismo nos localizan la punta.

(Miranda 1997). No se debe introducir el catéter más de 3 ó 4 cm en el espacio

peridural a fin que no siga un trayecto erróneo. Una vez introducido, se retira la aguja

mediante tracción suave y sin movimientos de rotación, con la otra mano se sujeta y

se empuja ligeramente el catéter, para evitar que éste pueda salirse. Se fija el catéter a

la piel de la paciente y se procede a colocarla en decúbito supino, desplazando el

útero hacia la derecha por espacio de tres minutos aproximadamente con la finalidad

de evitar o disminuir la compresión aortocava.

Posterior a la colocación de la anestesia es necesaria una vigilancia constante,

midiendo los signos vitales cada minuto los primeros 10 minutos y luego cada cinco

minutos. Se debe disponer de efedrina, en dilución preparada de 5 o 10 mg/cc,

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también de equipo para la administración de oxigeno y el material necesario para una

intubación orotraqueal.

Hay que evaluar el nivel del bloqueo pues antes de comenzar la cesárea el

bloqueo sensitivo debe haber alcanzado T4-T6. Esta evaluación se puede realizar por

el método de la analgesia al pinchazo (pinprick) ó por la discriminación térmica

(algodón o gasa mojado con alcohol) a los 5 o 10 minutos y luego cada 60 minutos.

También se debe evaluar el bloqueo motor por la clasificación de Bromage

cada 30 minutos.(Miranda 1997).

Las desventajas de la técnica incluyen una latencia en el inicio de acción

prolongada, lo que es inapropiado para una cesárea de urgencia y el inconveniente del

uso de grandes masas de anestésicos locales con el consiguiente riesgo de toxicidad

sistémica, de estar el catéter intra vascular, o bien realizar una anestesia espinal total

si el catéter está intratecal o incluso subdural. Las complicaciones de la técnica

peridural para operación cesárea no difieren en gran medida con los de la técnica

peridural en general. (Miller 1998)

Anatomía del Espacio Peridural:

El espacio peridural se extiende desde el agujero occipital hasta el hiato sacro

y rodea la médula espinal a lo largo de su extensión. Posteriormente está limitado por

el ligamento amarillo, las superficies anteriores de las laminas y las apófisis

articulares. Anteriormente está limitado por el ligamento longitudinal posterior, que

cubre los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. Lateralmente está limitado

por los agujeros y los pedículos intervertebrales (Massachussets 1999). Como la

médula espinal termina en oposición al borde inferior de L1 o superior de L2, una

anestesia peridural obstétrica suele incluir acceso lumbar, para reducir el riesgo de

lesión medular.(De Lille 1994). (Anexo B).

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El espacio peridural contiene al rico plexo venoso vertebral interno, con dos

venas longitudinales prominentes que tienen un trayecto paralelo a la región

anteroexterna del conducto vertebral. Durante el embarazo estas venas se

congestionan como resultado de la congestión de la vena cava inferior por el útero

grávido, a continuación el plexo forma una derivación entre las venas ilíacas internas

y los sistemas intercostal y ácigos. (Miller 1998)

La médula espinal deriva su riego arterial de las arterias espinales anterior y

posterior. Además de los vasos sanguíneos, el espacio peridural contiene grasa

(principalmente la parte posterior) y tiras de tejido conectivo fibroso.(D' Ángelo

1997). (Anexo C).

Anestésicos Locales

Los anestésicos locales son fármacos que, aplicados en concentración

suficiente en su lugar de acción, impiden la conducción de impulsos eléctricos por las

membranas del nervio y el músculo de forma transitoria y predecible, originando la

pérdida de sensibilidad en una zona del cuerpo.

Mecanismo de Acción de los Anestésicos Locales.

Los anestésicos locales impiden la propagación del impulso nervioso. Para

llevar a cabo esta acción disminuyen la permeabilidad del canal del sodio,

bloqueando, por lo tanto la fase inicial del potencial de acción. La teoría más

aceptada es que se unen al propio canal y provocan en él cambios estructurales que,

en consecuencia, disminuyen el espacio interno disponible para el paso del ion. Al

limitar en un punto determinado el paso inicial responsable de la despolarización de

la membrana, disminuyen los cambios que se producían en el campo eléctrico y, por

tanto, la transmisión del impulso nervioso a zonas más dístales.

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Para llevar a término su acción deben atravesar la membrana nerviosa, puesto

que su acción farmacológica fundamental la realizan uniéndose al receptor proteico

ubicado en el lado citoplásmico de aquélla. El carácter lipofílico y la no-ionización de

la molécula son factores que favorecen su capacidad para atravesar la membrana; su

posterior ionización favorecerá su acción farmacológica directa, ya que es la forma

iónica la que se une a las proteínas. ( Miranda 1997).

Esta acción se verá influenciada por; el tamaño de la fibra sobre la que actúa

(fibras Aa y b, motricidad y tacto, menos afectadas que las g y C, de temperatura y

dolor), la cantidad de anestésico local disponible en el lugar de acción y por las

características farmacológicas del producto.

Estructura Química de los Anestésicos Locales.

Todos los anestésicos locales tienen una estructura anular aromática

(hidrófoba) , una unión ester o amida, una cadena hidrocarbonada y un grupo amida.

El núcleo aromático es el principal responsable de la liposolubilidad de la

molécula. Está formada por un anillo bencénico sustituido. La adición de más grupos

a este nivel aumentará la liposolubilidad.

La unión éster o amida es el tipo de enlace del núcleo aromático con la cadena

hidrocarbonada y determinará el tipo de degradación que sufrirá la molécula: los

amino-ésteres son metabolizados por las pseudocolinesterasas plasmáticas y los

amino-amidas a nivel hepático, siendo estas últimas más resistentes a las variaciones

térmicas.

La cadena hidrocarbonada generalmente es un alcohol con dos átomos de

carbono. Influye en la liposolubilidad de la molécula que aumenta con el tamaño de

la cadena, en la duración de acción y en la toxicidad.

27

El grupo amina es la que determina la hidrosolubilidad de la molécula y su

unión a proteínas plasmáticas y lo forma una amina terciaria o cuaternaria. Según los

substituyentes del átomo de nitrógeno variará el carácter hidrosoluble de la molécula.

Otra característica de estas moléculas, excepto la de lidocaína, es la existencia

de un carbono asimétrico, lo que provoca la existencia de dos esteroisómeros "S" o

"R", que pueden tener propiedades farmacológicas diferentes en cuanto a capacidad

de bloqueo nervioso, toxicidad o de ambos. En general las formas "S" son menos

tóxicas. La mayoría de preparados comerciales están disponibles en forma racémica

de anestésico local, excepto la ropivacaína, constituida tan solo por el enantiómero S-

ropivacaína. ( Miller 1998)

Clasificación de los Anestésicos Locales

Según su composición química, los Anestésicos Locales pueden ser ésteres ó

amidas.

Los anestésicos locales del grupo éster, prácticamente no se utilizan en la

actualidad, al haber sido superados completamente por los del grupo amida.

Pertenecen a éste los siguientes fármacos: Cocaína, Benzocaina, Procaína, Tetracaina

y Clorprocaina.

Los anestésicos locales del grupo amida, presentan múltiples ventajas

respecto a los anteriores, sobretodo una menor incidencia de efectos secundarios.

Pertenecen a este grupo: Lidocaina, Mepivacaina, Prilocaina, Bupivacaina y

Ropivacaina, introducido recientemente.

Los derivados de amida muy raramente producen reacciones alérgicas, frente

a lo que ocurre con los derivados de éster (5% de incidencia en estos últimos). El

metabolismo de las amidas es más limitado y lento que el de los ésteres, motivo por

el que suelen tener una duración de acción mayor. La hidrosolubilidad está

28

directamente relacionada con el grado de ionización e inversamente relacionada con

la liposolubilidad. ( Barash 1999).

Características de los Anestésicos Locales.

Las principales características que definen a los anestésicos locales son:

Potencia anestésica

Determinada principalmente por la lipofilia de la molécula, ya que para

ejercer su acción farmacológica, los anestésicos locales deben atravesar la membrana

nerviosa constituida en un 90% por lípidos. Existe una correlación entre el coeficiente

de liposolubilidad de los distintos anestésicos locales y su potencia anestésica. Un

factor que incide en la potencia anestésica es el poder vasodilatador y de

redistribución hacia los tejidos, propiedad intrínseca de cada anestésico local (la

lidocaína es más vasodilatadora que la mepivacaína y la etidocaína más liposoluble y

captada por la grasa que la bupivacaína).

Duración de acción

Está relacionada primariamente con la capacidad de unión a las proteínas de la

molécula de anestésico local. En la práctica clínica, otro factor que contribuye

notablemente a la duración de acción de un anestésico local es su capacidad

vasodilatadora.

Latencia

El inicio de acción de los anestésicos locales está condicionado por el pKa de

cada fármaco. El porcentaje de un determinado anestésico local presente en forma

básica, no ionizada, cuando se inyecta en un tejido a pH 7,4 es inversamente

proporcional al pKa de ese anestésico local. Por lo tanto, fármacos con bajo pKa

tendrán un inicio de acción rápido y fármacos con mayor pKa lo tendrán más

29

retardado. Otro factor que influye en la latencia es la concentración utilizada de

anestésico local, por lo que fármacos con baja toxicidad y que pueden utilizarse a

concentraciones elevadas, como la 2-clorprocaína, tienen un inicio de acción más

rápido que el que se pudiera esperar con un pKa de 9.

Factores Determinantes de la Acción Clínica.

Propiedades físico-químicas:

- liposolubilidad: determina la potencia anestésica

- grado de unión a proteínas: determina la duración de acción

-pKa: condiciona la latencia.

Farmacocinética de los Anestésicos Locales

La absorción sistémica de los anestésicos locales depende; del lugar de

administración, la concentración y dosis utilizada, de la velocidad de inyección y de

las propiedades farmacológicas.

En cuanto a el lugar de administración influirá la vascularización de la zona y

la presencia de tejidos a los que el anestésico local pueda fijarse, como el tejido

adiposo.

En lo referente a la concentración y dosis; mientras mayor sea la

concentración del anestésico local, mayores serán los niveles plasmáticos alcanzados.

30

Del mismo modo a mayor velocidad de infusión o en bolos de anestésico

local, se producirán picos plasmáticos superiores.

En cuanto a las propiedades farmacológicas de los anestésicos locales, los

fármacos con mayor capacidad vasodilatadora intrínseca como la lidocaina, son más

rápidamente absorbidos desde su lugar de administración.

La distribución de los anestésicos locales una vez en el plasma es de la

siguiente manera: una forma se fija a las proteínas plasmáticas, otra es la forma libre

ionizada que no es apta para atravesar las membranas biológicas y una forma libre no

ionizada que es la única capaz de atravesar las membranas biológicas; es por lo tanto

la parte activa.

En cuanto al metabolismo de los anestésicos locales será diferente si se trata

de un tipo ester o un tipo amida.

La excreción de los anestésicos locales se produce por vía renal, en su gran

mayoría en forma de metabolitos inactivos más hidrosolubles, aunque puede

excretarse una pequeña porción en forma activa inalterada.

Lidocaina

Este es un anestésico local tipo amida. El cual esta en uso clínico desde 1948..

Su Latencia es corta y tiene una duración de acción intermedia 30 - 60 minutos.

Tiene un pKa de 7,7 y en preparados comerciales un Ph de 5.0 a 6.0. La vida media

de distribución es de 8,3 minutos y la vida media de eliminación de 108 minutos. La

dosis toxica calculada de lidocaina en adultos es de 500 mg

Sé metaboliza en hígado con un coeficiente de extracción hepática de un 0,65

- 0,85, por el citocromo P450 - 3A4 dando los siguientes metabolitos:

(N-desetilación) MEGX (monoetilglicilxilidida) activo, con una vida media de

eliminación de 120minutos. (N-desetilación) GX (glicilxilidida) activo, con una vida

31

media de eliminación de 10 horas y eliminación renal del 50%. Los últimos

metabolitos son la monoetilglicina y 2,6 xilidida (inactivos).

Un 10% de la lidocaína se elimina por riñón en forma inalterada.

El pulmón actúa como tampón captando hasta el 80% de la dosis, la nortriptilina

reduce un 50% esta captación, también se fija en bazo y riñón.

Tiene más afinidad por los glóbulos rojos que por el plasma; por lo tanto la

concentración sanguínea es más fiable que la concentración plasmática.

A concentraciones de 2ug/ml es activa para dolores de origen central

(inhibición receptores subcorticales) a concentraciones de 3ug/ml es activa para

dolores de origen periférico a concentraciones entre 0,5 y 4 ug/ml tiene efecto

anticonvulsivante y analgésico central, a concentraciones de más de 5 ug/ml ya

comienza con efectos de toxicidad (convulsivante) sobre el SNC el cual se manifiesta

por bloqueo selectivo de vías inhibitorias de la corteza.

Cuando se llega al bloqueo de vías inhibitorias y facilitadoras hay

manifestaciones de depresión respiratoria, paro respiratorio, coma y el paciente

fallece por hipoxia si no recibe tratamiento.

Se la puede utilizar para infiltración, anestesia regional endovenosa, en

bloqueos centrales, en anestesia tópica de mucosas y en piel como mezcla eutéctica.

Dependiendo de la concentración plasmática tiene acciones antiarrítmicas

(clase Ib clasif. Vaughan-Williams), antiepiléptica, analgésica endovenosa (dolor

crónico) y anestésica.

Viene en soluciones al 1 y 2% con o sin epinefrina. En gel al 2%, en aerosol

al 10%, en solución al 4%, en crema al 5%, en mezcla eutéctica (junto con la

prilocaína) al 2.5 % y en solución al 5%, con adición de glucosa al 0,75% hiperbara

para utilización en bloqueo subaracnoideo

.Dosis máxima 4mg/Kg a 7mg/Kg, por vía peridural.(Miller 1998)

32

Bupivacaina.

La bupivacaina es un anestésico local tipo amida que en la actualidad se usa

en soluciones al 0,5%, ya que la FDA ha descartado su uso al 0,75% en obstetricia,

por su cardiotoxicidad.. La bupivacaina se compone de un anillo lipofílico de

benceno unido a una amina terciaria hidrofílica por medio de hidrocarburo y un

enlace amida. Es utilizada para infiltración, bloqueo nervioso, anestesia peridural y

espinal.

Mecanismo de Acción

La Bupivacaina produce un bloqueo reversible de la conducción de los

impulsos nerviosos, previniendo el flujo de iones de sodio mediante el bloqueo de

canales selectivos del ion en las membranas de nervio disminuyendo el potencial de

acción en los axones de las fibras nerviosas autónomas, sensitivas y motoras..

Tiene un tiempo de latencia largo de 30 a 45 minutos y algunos autores

encuentran que el bloqueo conseguido no es suficientemente denso, por lo que suele

emplearse en soluciones con adrenalina u opiodes. (Miranda 1997).

Farmacodinamia, Farmacocinética y Metabolismo.

La bupivacaina esta preparada en una sal soluble en agua con un pH de 6.0

para mejorar la estabilidad química. Es una base débil (pKa-8.1) estando en forma no

ionizada menos del 50%, la forma lípido soluble permite llegar a los canales del

sodio de los axones a pH fisiológico. La bupivacaina tiene una lenta iniciación

33

después de la inyección con una duración de acción de aproximadamente dos a tres

veces más larga que la mepivacaina o lidocaina (240-480 minutos).

La absorción sistémica de la bupivacaina después de la infiltración esta

influida por; lugar de la inyección y dosis, con una absorción más alta después del

bloqueo intercostal > caudal > peridural > plexo braquial > subcutánea, el uso de un

vasoconstrictor al producir vasoconstricción local, disminuye la absorción, y por las

propiedades farmacológicas de la bupivacaina.

La bupivacaina es metabolizada por las enzimas microsomiales del hígado y

la excreción urinaria total de bupivacaina y sus metabolitos es < 40%.

Las Reacciones Adversas pueden ser de tipo alérgico las cuales son

extremadamente raras (<1%). En la mayoría de los casos las complicaciones se deben

a reacciones o toxicidad sistémica a los preservantes de las preparaciones comerciales

para el anestésico. Por acción sobre el Sistema Nervioso Central cuya severidad

depende del aumento de las concentraciones en plasma de la droga. Las altas

concentraciones en plasma se presentan como parestesias. El aumento de las

concentraciones en plasma (1.5 ug/ml) produce inquietud, vértigo, tinnitus, con

convulsiones tónico-clónicas. La depresión del SNC puede producir hipotensión,

apnea e incluso la muerte. ( Barash 1999). Por acción Cardiaca Selectiva: El aumento

de las concentraciones plasmáticas de bupivacaina puede producir hipotensión,

arritmias cardiacas, y bloqueo A-V cardiaco por disminución de la fase rápida de

despolarización en las fibras de Purkinje por el bloqueo selectivo de los canales del

sodio.

También se ha observado que en el embarazo se puede aumentar la

sensibilidad a los efectos cardiotóxicos de la bupivacaina, por lo tanto el límite de la

concentración de la bupivacaina en la anestesia peridural para el uso obstétrico debe

estar limitado por debajo del 0.5%.

En general, la máxima dosis única en adultos de edad no debe exceder 175

MG sin adrenalina y 225 MG con adrenalina. Los accidentes mortales comunicados

34

son siempre el resultado de una inyección intravascular masiva inadvertida (Miranda

1997)

La bupivacaina esta contraindicada en pacientes con sensibilidad conocida a la

bupivacaina o a otros anestésicos locales tipo amida. NO se recomienda para la

anestesia regional intravenosa.

Levobupivacaína

Es un anestésico local del tipo de las amino-amidas. La levobupivacaína es el

isómero levógiro de la bupivacaína. La molécula de bupivacaína, tiene un átomo de

carbono asimétrico, lo que origina que existan dos formas moleculares simétricas,

cada una de ellas imagen en espejo de la otra. La preparación comercial es una

mezcla racémica de estos dos isómeros, uno de ellos que gira hacia la izquierda,

denominado por ello S(-), del latín Sinestro, o levo, del inglés left (izquierdo); el otro

gira hacia la derecha, distinguido con la letra R(+), la inicial de la palabra inglesa

Right. Como todos los de su grupo, es una base débil y su molécula tiene tres

porciones: un grupo amina, soluble en agua en su forma cuaternaria, una cadena

intermedia, en donde se encuentra el grupo amida (CO-NH) y un extremo lipofílico,

que es un anillo bencénico con dos grupos metilo. El carbono situado entre el grupo

amina y la cadena intermedia es el carbono asimétrico que origina la diferencia entre

los dos isómeros levobupivacaína y dextrobupivacaína.

El fármaco se encuentra en equilibrio dinámico entre su forma terciaria, que

es una base libre y la forma cuaternaria, con una carga positiva, lo que la hace

hidrosoluble.

El mecanismo de acción de la levobupivacaína es exactamente igual al de la

bupivacaína racémica y en general al de todos los anestésicos locales: una vez

alcanzada la concentración analgésica local mínima (MLAC) en la cercanía de las

membranas de los axones, este fármaco produce un bloqueo de los canales de sodio

35

en posición de reposo, de manera que no se produce transmisión de impulsos

nerviosos.

Esta acción se logra con una rapidez (latencia) sensiblemente igual a la de la

bupivacaína. La duración de la acción es también similar a la del compuesto

racémico. Los estudios iniciales se efectuaron en animales y se encontraron algunas

variaciones, de acuerdo al modelo animal empleado, la vía de administración y las

dosis empleadas.

El pKa de la levobupivacaína es de 8.1, igual al de la mezcla racémica de

bupivacaína. De acuerdo a la acidez o alcalinidad del medio, el pH, predomina una de

las dos formas. En la medida que aumenta el pH a nivel local hacia la alcalinidad, y

se acerca al pKa, aumenta el porcentaje de moléculas en forma base o neutra, que son

las que penetran a través de las membranas de los axones. Por el contrario, si el pH es

bajo, como sucede cuando existe infección, hay un menor porcentaje de moléculas en

forma neutra, lo que ocasiona que disminuya la penetración del anestésico a través de

la membrana.

Se une a las proteínas en un 95%, principalmente a la alfa-1- glicoproteína

ácida y en menor proporción a la albúmina; presumiblemente, el isómero levo tiene

un comportamiento similar, aunque no hay datos conclusivos al respecto, salvo

reportes de estudios in vitro, en donde se habla de una unión a proteínas superior al

97%. Consecuentemente, solamente el 5% (o el 3%, de acuerdo a los estudios in

vitro)corresponde a fracción libre, disponible para actuar, pero también responsable

de las manifestaciones de toxicidad. Los pacientes desnutridos e hipoprotéicos,

aquellos con síndrome nefrótico y los neonatos, tienen para una misma dosis una

mayor cantidad de fármaco libre que los pacientes normales, por lo cual presentan

fenómenos de toxicidad con una cantidad menor de la droga. Claro que con la

levobupivacaína existe un margen mayor de seguridad que con la mezcla racémica.

El estudio farmacocinético clásico se realiza por lo general a partir de la

aplicación endovenosa, por tener esta vía menos factores que induzcan a error, como

puede suceder cuando se utiliza otra vía, en la que la absorción pueda variar por

36

factores no controlados. Ello tiene claras limitaciones en el fármaco que nos ocupa,

por la posibilidad de toxicidad si se aplica intravenoso, y porque sus indicaciones

clínicas se refieren a otras vías de administración.

La molécula de levobupivacaína se introdujo en la práctica clínica después de

que se presentaron casos de toxicidad con la bupivacaína (convulsiones, taquicardia y

otras arritmias, los bloqueos aurículo-ventriculares, el ensanchamiento del QRS y la

fibrilación ventricular) y se pudo comprobar posteriormente que el isómero dextro

R(+) era el principal responsable de estos efectos indeseables. Era de suponer que si

se utilizaban únicamente moléculas del isómero levo, se podría obtener el mismo

efecto clínico de la mezcla racémica, con un menor índice de complicaciones. El

isómero levo fue utilizado en animales como ratas y se comparó su efecto con el del

isómero dextro. Se encontró que a dosis de 2 MG. Kilo, todos los animales del grupo

dextro desarrollaron apnea, bradicardia, hipotensión y finalmente murieron, en tanto

que en el grupo de levobupivacaína ningún animal hizo apnea, solo el 30% de ellos

presentó bradicardia leve.

La levobupivacaína produce un incremento no significativo en el intervalo PR

y en el intervalo QT corregido, incremento que sí es significativo en el caso de la

bupivacaína. La levobupivacaina causa una menor depresión miocárdica que la

bupivacaína y que la ropivacaína.

La levobupivacaína, a pesar de su reciente introducción en la práctica clínica,

ha sido utilizada prácticamente en todas aquellas circunstancias en las que está

indicado un anestésico local de acción prolongada como la bupivacaína: peridural,

subdural, bloqueos del plexo braquial a diferentes niveles, bloqueo de nervios

intercostales, bloqueo de nervios periféricos, bloqueo peribulbar y retrobulbar,

infiltración local, analgesia obstétrica, manejo del dolor postoperatorio. La

dosificación es similar a la de la bupivacaína, con algunas variaciones, de acuerdo a

lo expuesto. Los diversos reportes que demuestran su menor toxicidad,

comparativamente con la bupivacaína racémica, tanto en relación con el sistema

37

nervioso central como a nivel cardiaco, nos ofrecen una mayor tranquilidad al

respecto; sin embargo, persiste su potencial toxicidad si la dosis empleada es

excesiva. Esto es importante tenerlo en cuenta en pacientes hipoproteinémicos, en

malas condiciones generales, con síndrome nefrótico, en los neonatos o en pacientes

con disfunción hepática importante. En todos estos casos la dosis máxima tolerable se

disminuye proporcionalmente.

Los efectos no deseables son los que se pueden presentar con la bupivacaína

y eventualmente con cualquier anestésico local: hipotensión, bradicardia, nauseas,

vómito, prurito, cefalea, constipación, mareo, sufrimiento fetal. (Miller 1998)

Fentanyl

El fentanyl es un opioide sintético agonista relacionado con las

fenilpiperidinas con el nombre químico de N-(1-fenetil-4-piperidil) propionanilide

citrato (1:1) y una fórmula química de C22H28N20 C6H8O7 y un peso molecular de

528.60. El citrato de fentanil es un potente narcótico analgésico de 75-125 veces más

potente que la morfina. ( Barash 1999).

Mecanismos de Acción

El mecanismo de acción del fentanyl y otros opioides se relaciona con la

existencia de receptores opioides estereoespecíficos presinápticos y postsinápticos en

el SNC y otros tejidos. Los opioides imitan la acción de las endorfinas por unión a los

receptores opioides resultando en la inhibición de la actividad de la adenilciclasa.

Esto se manifiesta por una hiperpolarización de la neurona resultando en la supresión

de la descarga espontánea y las respuestas evocadas. Los opioides también pueden

interferir con el transporte de los iones calcio y actuar en la membrana presináptica

interfiriendo con la liberación de los neurotransmisores. Desde que se demostró la

38

existencia de receptores opioídes a nivel de los cordones posteriores de la médula,

junto con péptidos opioídes así como los lugares en que se encuentran en mayor

concentración, ha aportado técnicas de inyección de opioídes por vía espinal

(subaracnoidea y peridural) y en menor proporción por vía intracerebroespinal. Los

opioídes administrados por estas vías probablemente producen analgesia por un doble

mecanismo: actuando localmente sobre fibras sensoriales primarias inhibiendo la

transmisión de la información nociceptiva y además activarían el sistema inhibitorio

descendente que desde el cerebro medio y el tálamo ejerce un control inhibitorio

sobre el asta posterior de la médula. (Puig Riera de Conias 1986)

Este narcótico es muy potente, tiene un comienzo rápido de acción y su

actividad dura poco tiempo. La duración óptima de acción es de 30 a 60 minutos. Esta

brevedad depende de la redistribución rápida en los compartimientos líquidos del

cuerpo (Hess). Por lo expuesto el medicamento tiene un efecto residual que se

extiende dos o tres horas, durante el cual las dosis repetidas o la administración de

otros narcóticos adquieren características acumulativas y hay que disminuirlas

(Leighton BMD 1990).

En comparación con la morfina, se obtiene el mismo grado de analgesia con

1/150 de dosis, esto es de 100 a 180 veces más potente que la morfina, el mecanismo

de acción parece ser similar al de la morfina. La dosis promedio de saturación es en la

práctica, de 5,0 ug/Kg. de peso.

Los efectos sobre el aparato Cardiovascular son mínimos, se aprecia

bradicardia moderada y esta acción es importante básicamente en sujetos con defectos

de conducción o infarto reciente. Con la atropina suele aliviarse esta complicación.

No se ha sabido que cause depresión del miocardio. (Brian RL 1992).

No se aprecia depresión importante del sistema vascular. Puede observarse

una disminución mínima en la presión sistólica, compatible con la sedación y

analgesia que produce la droga. En pacientes con grave hepatopatía o nefropatía hay

que tener la misma precaución que con los demás narcóticos.

39

Los efectos en la ventilación a dosis equianalgésicas son la depresión

respiratoria que producen 2 ug/Kg. de fentanil, es semejante a meperidina. En grandes

dosis intravenosas 2 ug/Kg. de peso y 2.0 MG de meperidina por Kg de peso, hay

notable depresión de los tres principales parámetros respiratorios. La frecuencia de la

respiración disminuye en 50 por 100, con ambos fármacos. Sin embargo la

disminución del volumen respiratorio por minuto aminora a 30 o 40 ml, con ambos

fármacos, sin embargo la disminución del volumen ventilatorio es mayor con el

fentanil. También suprime de manera similar, el reflejo tusígeno. Hay una depresión

importante en la curva de la respuesta a C02. (Brian RL 1988).

El fármaco ejerce su acción a nivel talámico o hipotalámico, sistema reticular

o neuronas gamma. Se aprecia depresión en los trazos electroencefalográficos y

también ataxia en la actividad motora. (Morgan EG 1998)(Brian RL 1992). Otros

signos de narcosis incluyen miosis, euforia y depresión respiratoria. El fármaco tiene

una débil acción emética. Por su acción central, existe la probabilidad de hábito y

abuso.

La acción de otros depresores del sistema nervioso central es potenciada por

este fármaco, incluyendo los barbitúricos y tranquilizantes, en tanto que ejerce un

efecto aditivo con otros analgésicos. No se recomienda el fentanil en presencia de

inhibidores de la MAO.

Con el fin de mejorar la calidad del bloqueo, disminuir el tiempo de latencia y

prolongar su efecto, se han utilizado opiáceos por vía peridural. Los opiáceos actúan

sobre los receptores opiodes del asta posterior medular, en concreto en la sustancia

gelatinosa, y modulan los impulsos nociceptivos transmitidos por las fibras C y A

Delta antes de que hagan sinapsis con los haces espinotalámicos ascendentes. Su

acción analgésica es complementaria al bloqueo axonal de los anestésicos locales y

en consecuencia podemos decir que sus efectos son aditivos. (Miranda 1997)

40

CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

El presente trabajo de investigación es un estudio comparativo longitudinal,

prospectivo, simple ciego, en el cual se evaluó la efectividad de la mezcla de

lidocaina al 2% más fentanyl por vía peridural comparada con la administración de

levobupívacaina al 0,5% para cesárea.

Población o universo.

El universo de trabajo estuvo conformado por pacientes de la sala de partos

del Hospital central universitario “Antonio Maria Pineda”, de Barquisimeto, Edo.Lara

a las cuales se les realizó cesárea, en el año 2003.

Muestra

La muestra fué no probabilística, constituida por pacientes embarazadas, ASA

I-II (Anexo VII ), entre 20 y 36 años de edad, las cuales fueron repartidas en dos

grupos: Grupo A y Grupo B. El grupo A, recibió la mezcla de lidocaina al 2% +

fentanyl por vía peridural en las siguientes dosis: lidocaina al 2% 5 mgrs/ kgs +

fentanil 150 mcgs; el grupo B recibió levobupivacaina al 0,5% en dosis única de 100

mgrs.

41

Los criterios de exclusión utilizados fueron: pacientes menores de 20 años y

mayores de 36 años, ASA III o más, alergia a algunos de los fármacos a emplear en el

estudio, contraindicación de la técnica peridural. (ANEXO H ).

Procedimiento.

Luego de la aprobación por la Comisión de Postgrado del Decanato de

Medicina de la Universidad CentroOcidental “Lisandro Alvarado” (UCLA), previa

aprobación del departamento de Ginecología y Obstetricia del HCAMP y después de

la firma del consentimiento escrito por parte de las pacientes (Anexo I) que cumplían

con los criterios de inclusión, se procedió a distribuirlas de manera aleatoria.

Al llegar a quirófano se procedió a la colocación de una vía venosa periférica

con un yelco # 18 y a cumplirle hidratación con solución de Ringer Lactato de 10 a

15 cc/ Kgs.

Se le colocaron los monitores de tensión arterial, EKG y oximetría de pulso y

se tomaron los valores básales.

Se coloco a las pacientes en decúbito lateral izquierdo.

Se realizo la técnica de anestesia peridural .

Se coloco a las pacientes en decúbito supino procediendo a la monitorización

de la frecuencia cardiaca (FC),tensión arterial sistólica (TAS), tensión arterial

diastólica (TAD), tensión arterial media (TAM), y la frecuencia respiratoria (FC)

cada minuto los primeros 10 minutos, luego cada 5 minutos hasta finalizar la

intervención.(Anexo D)

Se evaluó el bloqueo sensitivo con la técnica del pinchazo cada 5 minutos

hasta alcanzar T7.

Se evaluó la aparición de efectos secundarios como bradicardia (FC menor de

60 latidos por minuto), Hipotensión arterial ( disminución de más del 20% de la

basal), nauseas y vómitos.

42

Se evaluó el Apgar de los recién nacido de ambos grupos, al nacer y a los

cinco minutos.

Se evaluó el grado de bloqueo motor utilizando la escala de Bromage (Anexo

G ) al finalizar la intervención.

Se evaluó la analgesia post operatoria con la escala análoga visual (Anexo E)

cada 15 minutos la primera hora y luego cada hora hasta que apareció una EAV

mayor de 5 puntos.

No se cumplieron analgésicos ni antieméticos en premedicación. Solo se

cumplieron analgésicos posterior a la obtención de una EAV mayor de 5 puntos.

Análisis estadístico

Con la finalidad de asegurar que las características básicas de ambos grupos

fueran las mismas y, por ende, las diferencias obedecieran a las variables en estudio,

la muestra se distribuyó por azar.

La primera parte del análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las

variables bajo la forma de Promedios (± Desviación Estándar)

Sin embargo, pese a los criterios de exclusión considerados, para asegurar la

comparabilidad de los grupos, se contrastaron las diferencias que pudiesen existir con

respecto a la edad, duración de la intervención, edad gestacional y parámetros

hemodinámicas básales entre los pacientes de ambos grupos, a través de la prueba t

de Student. Asimismo las diferencias que pudieran existir en relación con el estado

físico (ASA) a través del Test Exacto de Fisher.

Las variables se llevaron a gráficos, según las características presentes.

Para analizar los parámetros hemodinámicos se utilizó el análisis

de Varianza de Dos Vías (two-way ANOVA), conocido también como

análisis de dos factores, correspondiendo los dos factores en este caso al

Grupo y al Momento. Asimismo, se tomó en cuenta la Interacción.

43

En el caso del Bloqueo Motor al final de la intervención, los pacientes fueron

agrupados en dos categorías, “Presencia” tomando los valores 2 y 3 de la Escala de

Bromage y “Ausencia” los valores 0 y 1. Posteriormente se utilizó el Test Exacto de

Fisher para analizar dichos valores.

Se analizó el tiempo de aparición del Nivel de Bloqueo Sensitivo T7 a través

de la prueba t de Student.

Para la Aparición del Dolor según la Escala Análoga Visual, se consideró

presencia de dolor significativo a partir de dolor moderado, tomando como punto de

partida el valor de 5, una vez clasificados se utilizó el análisis de Curva de

Supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-cuadrado); incluyendo, cuando sea posible, el

cálculo de la Mediana del Tiempo de Aparición del Dolor.

Respecto al APGAR al 1 y 5 minutos, debido a la importancia que reviste la

presencia de asfixia, incluso si es leve (puntaje APGAR entre 5 y 7 ambos inclusive),

se agruparon los neonatos de cada grupo de estudio en 2 categorías: “Presencia de

Asfixia” y “Ausencia de Asfixia" y dichos valores se contrastaron a través del Test

Exacto de Fisher..

Por último, se analizó la aparición de Efectos Adversos utilizando el Test

Exacto de Fisher para analizar los valores encontrados.

Este análisis determinó el efecto aislado de la droga.

Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 4.0 y Microsoft ® Excel

2002 para los cálculos. Se acepta significancia estadística ante valores de p menor o

igual a 0,05.

44

CAPITULO IV

RESULTADOS

La muestra estuvo constituida por 30 pacientes embarazadas, ASA I y II, para

cesárea segmentarea, entre 20 y 30 años de edad y los resultados fueron los

siguientes:

CUADRO 1 Datos Demográficos de las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”. 2003.

GRUPO

Grupo A (lidocaina al 2% + Fentanil)

Grupo B (Levobupivacaína) p

Promedio DE Promedio DE

Edad (años) 28,73 6,22 28,27 4,35 0,8211

EG (semanas) 38,07 1,82 38,47 1,19 0,4911

DI (minutos) 40,87 9,24 41,53 7,74 0,8321

EG: Edad Gestacional (semanas) DI: Duración de la Intervención (minutos) DE: Desviación Estándar

No se encontraron diferencias significativas al comparar las variables Edad

(P=0,82); Edad gestacional (P=0,49) y Duración de la intervención(P=0,83); lo que

aseguró la comparabilidad de los grupos estudiados.

45

Cifarcaina+Fentanyl Levobupivacaina0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11ASA IASA II

Grupo

Paci

ente

s (n

)

Gráfico 1. Clasificación ASA de las pacientes en estudio. Hospital Central

Universitario “Antonio Maria Pineda”. 2003.

En relación con el Estado Físico (ASA) el Grupo A lidocaina al 2% + Fentanil

estuvo conformado por 8 pacientes ASA I (53,33%) y 7 pacientes ASA II (46,67%)

mientras el Grupo B Levobupivacaína estuvo conformado por 10 pacientes ASA I

(66,67%) y 5 pacientes ASA II (33,33%). Al contrastar dichos valores a través del

Test Exacto de Fisher no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p =

0,7104).

46

CUADRO 2

Parámetros hemodinámicas Básales de las pacientes en estudio. Hospital Central


GRUPO

Grupo A (lidocaina al 2% + Fentanil)

Grupo B (Levobupivacaína) p

Promedio DE Promedio DE

Presión Arterial

Sistólica 116,67 18,28 120,13 13,63 0,5608

Diastólica 73,07 11,23 78,20 13,05 0,2597

Media 87,60 12,93 92,18 12,33 0,3388

Frecuencia Cardiaca 93,14 8,20 88,43 8,21 0,3942

En cuanto a cada uno de los parámetros hemodinámicos básales se aplicó la

prueba T de Student, la cual no arrojó diferencias estadísticamente significativa entre

los grupos.

47

1' 2' 3' 4' 5' 6' 7' 8' 9' 10' 15' 20' Int Final0

Cifarcaina+FentanylLevobupivacaina

80

85

90

95

100

Momento

FC

(x')

Gráfico 2. Frecuencia cardiaca de las pacientes en estudio. Hospital Central


En relación con la Frecuencia Cardiaca se realizó un análisis de varianza de dos vías

(two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa

respecto al Grupo (p = 0,1689) ni respecto al Interacción (p = 0,9812) pero si presenta

diferencia respecto al Momento (p < 0,0001).

48

1' 2' 3' 4' 5' 6' 7' 8' 9' 10' 15' 20' Int Final0


98

102

106

110

114

118

122

Momento

PA

S (m

mH

g)

Gráfico 3. Presión Arterial sistólica de las pacientes en estudio. Hospital Central


En relación con la Presión Arterial Sistólica se realizó un análisis de varianza

de dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente

significativa respecto al Momento (p = 0,1636) ni respecto a la Interacción (p =

0,7564) pero si presenta diferencia respecto al Grupo (p = 0,0280). La inspección del

gráfico permite suponer que la diferencia depende básicamente de la variación de

PAS acaecida en el Grupo A lidocaina al 2% + Fentanyl durante los primeros minutos

del procedimiento toda vez que en momentos posteriores ambos grupos muestran

estabilidad hemodinámica similar.

49

1' 2' 3' 4' 5' 6' 7' 8' 9' 10' 15' 20' Int Final0


60

65

70

75

80

Momento

PA

D (m

mH

g)

Gráfico 4. Presión Arterial diastólica de las pacientes en estudio. Hospital Central


En relación con la Presión Arterial Diastólica se realizó un análisis de varianza de

dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente


0,5158) pero si presenta diferencia estadísticamente significativa respecto al Grupo (p

= 0,0325).

50

1' 2' 3' 4' 5' 6' 7' 8' 9' 10' 15' 20' Int Final0


70

75

80

85

90

95

Momento

PA

M (m

mH

g)

Gráfico 5. Presión Arterial Media de las pacientes en estudio. Hospital Central


En relación con la Presión Arterial Media se realizó un análisis de varianza de

dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente


0,5474) pero sí con respecto al Grupo (p = 0,0146). Similar a la PAS, la inspección

del gráfico permite suponer que la diferencia depende básicamente de la variación de

PAM ocurrida en el Grupo A lidocaina al 2% + Fentanyl que decae

considerablemente durante los primeros minutos del procedimiento.

51


2

4

6

8

10

12

14 PresenciaAusencia

Grupo

Paci

ente

s (n

)

Gráfico 6. Bloqueo motor al final de la intervención. Hospital Central Universitario

“Antonio Maria Pineda”. 2003.

Con relación al Bloqueo Motor al final de la intervención, se utilizaron dos

categorías, “Presencia” tomando los valores 2 y 3 de la Escala de Bromage y

“Ausencia” los valores 0 y 1, en consideración se pudo determinar que en el Grupo A

lidocaina al 2% + Fentanil 10 pacientes (66,67%) presentaban bloqueo motor y 5

pacientes no presentaban (33,33%), mientras que en el Grupo B Levobupivacaína 1

paciente (6,67%) presentaba bloqueo motor y los restantes 14 (93,33%) no

presentaban bloqueo motor. Estos valores fueron analizados a través del Test Exacto

de Fisher, el cual arroja diferencia estadísticamente significativa (p = 0,0017)

52


2

4

6

8

10

12

14

16

18

Grupo

Tiem

po p

ara

alca

nzar

T7

(min

utos

)

Gráfico 7. Tiempo en alcanzar bloqueo sensitivo en T7 de las pacientes en estudio.

Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”. 2003.

Con respecto al Tiempo para alcanzar el Nivel de Bloqueo Sensitivo T7

tenemos que el Grupo A lidocaina al 2% + Fentanil tardó en promedio 6,80 ± 2,21

minutos en llegar a ese nivel, mientras el Grupo B Levobupivacaína tardó en

promedio 14,80 ± 4,89 minutos en alcanzarlo. Al contrastar los valores a través de la

prueba t de Student se encontró diferencia estadísticamente significativa (p < 0,0001)

53

0 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600 660 720 780 8400

20

40

60

80

100 Cifarcaina+FentanylLevobupivacaina

Tiempo

Paci

ente

s si

n D

olor

(%)

Gráfico 8. Duración de la analgesia postoperatoria en las pacientes en estudio.


En relación con la Aparición del Dolor en el postoperatorio se registraron los

valores de la Escala Análogo Visual hasta 14 horas luego de la intervención, se

realizó un Análisis de Curva de Supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-Cuadrado),

determinándose que para el Grupo A lidocaina al 2% + Fentanil Mediana del Tiempo

de Aparición de Dolor fue de 2 horas, mientras en el Grupo B Levobupivacaína la

Mediana del Tiempo de Aparición de Dolor fue de 10 horas. Esta medición fue

realizada considerando la presencia de dolor a partir de valor de 5 en la EAV. Hubo

diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de estudio (p < 0,0001)

54

Cifarcaina+Fentanyl 1' Cifarcaina+Fentanyl 5' Levobupivacaina 1' Levobupivacaina 5'

0

3

6

9

12

15

5 6 7 8 9 10

Grupo

Paci

ente

s (n

)

Gráfico 9. Valoración del APGAR de los recién nacidos de las pacientes en estudio.


En relación con el puntaje APGAR al 1’ y a los 5’ siendo que se presentaron

valores inferiores entre 5 y 7, los cuales, tal como señala Abrojos, son considerados

como recién nacidos que sufrieron asfixia leve y requieren de mayor estimulación y

posiblemente oxígeno. Al categorizar a los neonatos según su puntaje APGAR en

Presencia y Ausencia de Asfixia, se obtuvo que en el Grupo A lidocaina al 2% +

Fentanil 8 recién nacidos presentaron asfixia leve (53,33%) y 7 no presentaron

(46,67%), mientras en el Grupo B Levobupivacaína ninguno de los pacientes presentó

asfixia (0,00%). Se contrastaron los valores obtenidos a través del Test Exacto de

Fisher encontrándose diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p

= 0,0022)

55


2

4

6

8

10 PresenciaAusencia

Grupo

Paci

ente

s (n

)

Gráfico 10. Efectos secundarios observados en las pacientes en estudio. Hospital

Central Universitario “Antonio Maria Pineda”. 2003.

En relación con los Efectos Secundarios, en el Grupo A lidocaina al 2% +

Fentanil 7 pacientes presentaron efectos secundarios (46,67%) y 8 pacientes no

presentaron (53,33%), mientras en el Grupo B Levobupivacaína 5 pacientes

presentaron efectos secundarios adversos (33,33%) mientras los 10 pacientes

restantes no presentaron (66,67%). Al contrastar estos valores obtenidos a través del

Test Exacto de Fisher no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre

los grupos (p = 0,4621)

56

CAPÍTULO V

DISCUSIÓN

Se compararon ambos grupos en estudio resultando no tener diferencias

estadísticamente significativa en cuanto a edad, duración de la intervención, edad

gestacional y estado físico (ASA), lo que los hace comparables.

Con respecto al periodo de latencia de la Levobupivacaina al 0,5%

administrada por vía peridural dio como resultado en promedio 14,80 más o menos

4,89 minutos, lo que concuerda con Kopacz y colaboradores quienes en su estudio

comparativo de levobupivacaina con y sin epinefrina en anestesia peridural para

cesárea segmentarea, encontraron un periodo de latencia de 12,4 más ó menos 6

minutos. En el caso de la mezcla de lidocaina al 2% más fentanyl fue de 6,80 más o

menos 2,2 minutos este ultimo concuerda con Perdomo y colaboradores en un estudio

comparativo entre ropivacaina y lidocaina al 2% por vía peridural para cesárea,

encontró para la lidocaina un periodo de latencia de 6,83 más ó menos 1,60 minutos.

En lo que se refiere a los cambios hemodinámicos (frecuencia cardiaca,

tensión arterial media, diastólica y sistólica) con la levobupivacaina se mantuvo

estabilidad hemodinámica durante toda la intervención mientras que con el esquema

de lidocaina y fentanyl hubo cambios hemodinámicos importantes especialmente

hacia el minuto cinco, coincidiendo estos resultados con Pardo y colaboradores, así

como también con Perdomo y colaboradores, Delfino y colaboradores en su estudio

comparativo entre ropivacaina y levobupivacaina al 0,45% asociada con opiodes en

anestesia peridural para cesárea donde la estabilidad hemodinámica no presentó

variación durante la intervención.

En cuanto a los efectos secundarios no hubo diferencia estadísticamente

significativa entre ambos grupos del estudio a pesar de la mayor frecuencia de

57

hipotensión en el grupo de lidocaina al 2% más fentanyl, coincidiendo con los

resultados obtenidos por Batista y colaboradores (2001).

Los recién nacidos obtenidos por cesárea con anestesia peridural con

levobupivacaina al 0,5% obtuvieron mejores puntuaciones de apgar sin casos de

asfixia perinatal concordando con los resultados de Nakamura y colaboradores. Al

compararlos con los del grupo de lidocaina al 2% más fentanyl resulto que el 53,3%

de estos recién nacidos presentaron asfixia perinatal, probablemente relacionado con

los cambios hemodinámicos observados en estas pacientes.

En cuanto al grado de bloqueo motor al final de la intervención producido

despues de la administración por via peridural de levobupivacaina al 0,5% y lidocaina

al 2% más fentanyl encontramos que el 6,7% y el 66% de las pacientes presentaron

bloqueo motor, respectivamente, representando esto una diferencia significativa, esto

coincide con Pardo y colaboradores que en un estudio comparando ropivacaina y

levobupivacaina al 0,5% en anestesia peridural para cesárea, obtuvieron como

resultado menor bloqueo motor en el grupo de levobupivacaina, concuerda también

con los resultados de De Negri y colaboradores en su estudio comparativo de

levobupivacaina, ropivacaina y bupivacaina en anestesia peridural en niños para

reparación de hipospadia. Sin embargo difiere de los resultados obtenidos por

Nacamura y colaboradores en su estudio comparativo entre levobupivacaina al

0,75%, bupivacaina y ropivacaina en anestesia peridural para cesárea, quienes

encontraron mayor bloqueo motor con la levobupivacaina, probablemente esto este

asociado a la mayor concentración que del anestésico utilizaron.

Con relación a la duración de la analgesia postoperatoria para la

levobupivacaina fue una mediana de 10 hrs. mientras que para la lidocaina al 2% más

fentanil fue de 2 h en promedio, coincidiendo con los resultados obtenidos por Pardo

y colaboradores (2002), Nacamura y colaboradores (2000), Perdomo y colaboradores

(2003), Delfino y colaboradores entre otros.

59

CAPÍTULO VI

CONCLUSION

La levobupivacaina a la dosis descrita es más eficaz que la mezcla de

lidocaina al 2% más fentanyl, en anestesia peridural para cesárea debido, a que,

brinda mayor estabilidad hemodinámica, produce menores efectos colaterales,

produce mayor tiempo de analgesia postoperatoria, no produce cambios en el

APGAR de los recién nacidos, a pesar de su periodo de latencia más prolongado.

60

CAPITULO VII

RECOMENDACIONES

Le recomendamos a los anestesiólogos y residentes del postgrado de

anestesiología el uso de levobupivacaina en anestesia peridural para cesárea, tomando

en cuenta los beneficios que se pueden obtener con la misma, en contraste con su

costo y periodo de latencia más prolongado.

Continuar los trabajos investigativos con la levobupivacaina comparándola

con todos los aditivos que se usan en la anestesia peridural, en la búsqueda de su

optimización.

Evaluar la posibilidad de cambiar los esquemas tradicionales establecidos en

el uso de anestésicos locales, con la finalidad de brindarle, la mejor anestesia para la

realización de su cesárea y analgesia para un postoperatorio satisfactorio.

Ser incluida en las pautas de analgo-anestesia neuroaxial el uso de

levobupivacaina 0.5. en pacientes obstétricas.

61

Bibliografía.

Abrojos A. 2001. El Recién Nacido. en: Zighelboim I, Guariglia D, ed. Clínica Obstétrica, p. 301 - 8. DISINLIMED, Caracas. Aldrete, Antonio. 1986. Anestesiología Teórico Práctica. II edición. Ediciones Salvat Mexicana. México.pp. 611,623,675

¿Anestesia Peridural de rutina en el parto? :

http://www.homeopatiaunicista.itgo.com/otros%20temas.htm. 10/12/03

Anestésicos Locales

http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/agenda/regional.htm. 30/10/03 Barash, y otros 1999. Anestesia clínica. Tercera edición. Ediciones Mc Graw Hill. Interamericana. México. pp. 489-516.

Batista y otros. Bupivacaina y levobupivacaina en anestesia peridural para cesárea segmentaría. Revista Brasilera de anestesiología. 2001.

Camacho y otros. Manual para la realización del trabajo conducente al grado académico de especialización. Barquisimeto 2002.

De Negri y otros. Comparación de levobupivacaina, bupivacaina y ropivacaina en anestesia peridural en cuanto a bloqueo motor y analgesia postoperatoria. Anestesia pediátrica.2004, 99:45-8.

Delfino, José y otros. Ropivacaina y Levobupivacaina al 0,45% asociadas a opiodes em anestesia peridural para cesareana. Revista Brasilera de anestesiología. RBA 49 (4):244-248,1999.

Fentanyl,Anestnet:http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/agenda/farmacologia/indicefar.htm.01/03/04 Fentanyl: http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/agenda/farmacologia/morphine.html. 10/12/03 Fentanyl en Peridural: http://www.drscope.com/pac/gineobs/o3/o3_pag30.htm. 12/12/03

62

Grass y otros. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica. Anestesia Regional. McGraw Hill Internacional Editores, SA, 2001. Pp 221-231.

Indicaciones para cesárea:

http://www.drscope.com/pac/gineobs/o3/o3_pag32.htm. 06/01/04

Kopazac y otros. Comparación de la levobupivacaina en anestesia peridural con y sin epinefrina para cirugía de la columna lumbar. Revista analgesia y anestesia. 2001; 93:755-60.

Massachussets, General Hospital Procedimientos en Anestesia. 1999. Quinta edición. Editorial Marban. ASA.

Miller R. 1998 Anestesia. Anestesia Peridural. Cuarta edición.vol II. Editorial Harcourt Brace. Pp 1467,1474.

Nakamura G. Y otros . Bupivacaina, ropivacaina y levobupivacaina en analgesia y anestesia del trabajo de parto. Repercusiones materno fetales. Revista Brasileña de anestesiología. Volumen 50. pp 105-111.

Nuevos Anestésicos Locales.¿Promesa o Realidad? Levobupivacaina: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/biblio8/bsuple3.html. nuevos.13/01/04

Pardo y otros. Ropivacaina y Levobupivacaina en anestesia peridural para cesárea segmentaría. Revista Venezolana de anestesiología. Volumen 9. 2004. Pp s294.

Perdomo y otros. Ropivacaina y lidocaina en anestesia peridural para cesárea segmentaría. Trabajo para optar por él titulo de médico anestesiólogo presentado en Marzo del 2003.

Puig Riera de Conias. Analgesia producida por administración sub-aracnoidea y peridural de opioídes. Rev. Española Anest y Rean. Vol. 33. NI' 1. 1986.

63

ANEXOS

64

ANEXO A

CURRICULUM VITAE

DATOS PERSONALES: Nombres y Apellidos: Melvia Yelitsia Escalante Aponte. C.I: 9.643745. Telefono: 0416-2585792 ESTUDIOS REALIZADOS: SUPERIOR: Universidad de Carabobo. Núcleo Aragua. 1988-1995 TITULO OBTENIDO: Médico Cirujano. POSTGRADO: anestesiología. Médico residente en el Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”. Barquisimeto, Edo. Lara. Periodo Marzo 2002- Marzo 2005. EXPERIENCIA LABORAL: MÉDICO RURAL: Ambulatorio rural tipo II en Camaguán, Edo.Guarico. Diciembre 1995- Febrero 1997. MÉDICO INTERNO: Hospital Central de calabozo, Edo. Guarico. Febrero 1997- Febrero 1998. MÉDICO RESIDENTE: Hospital Pediátrico “Los Samanes”, Maracay, Edo. Aragua. Marzo 1998-Marzo2000. Candidato para obtener el grado de: ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA. Titulo del trabajo de grado: ANESTESIA PERIDURAL CON

LEVOBUPIVACAINA AL 0,5% Vs. LIDOCAINA AL 2% + FENTANYL EN

PACIENTES PARA CESAREA EN EL HOSPITAL CENTRAL

UNIVERSITARIO ·”Dr. ANTONIO MARIA PINEDA”. 2003.

65

ANEXO B

Anatomía Del Espacio Peridural

ligamento supraespinoso

(1),

ligamento interespinoso (2),

el ligamento amarillo (3),

y el espacio peridural (4).

66

ANEXO C

Anestesia Peridural

67

ANEXO D

Hoja De Recolección De Datos.

Nombres: Apellidos: Edad: # de historia: Diagnostico: Fecha: lidocaina al 2%: Fentanil: Levobupivacaina: Dx:

TIEMPO(MIN) TAS TAD TAM FC B.SENSI

TIVO

(T7)

EFECTOS

SECUNDARIOS

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

15

20

25

Apgar: nacer: 5’ Bromage

68

ANEXO E

Escala Análoga Visual

No dolor 0 a 2, Dolor leve 3 a 4, dolor moderado 5 a 7, dolor insoportable o

intenso 8 a 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

15’

30’

45’

1h

2h

3h

4h

5h

6h

7h

8h

69

ANEXO F

Clasificación del Estado Físico De La Sociedad Americana De

anestesiología (ASA).

Clase I: Paciente sano.

Clase II: paciente con un proceso sistémico leve.

Clase III: Paciente con un proceso sistémico grave que limita su actividad,

pero no es incapacitante.

Clase IV: Paciente con un proceso sistémico incapacitante que es una

amenaza constante para su vida.

Clase V: Paciente moribundo cuya supervivencia probablemente no supere las

24 hrs., con o sin intervención.

Fuente: Massachusetts. General Hospital. Procedimientos en anestesia.

70

ANEXO G

Escala de Bromage.

Valoración de la actividad motora de las extremidades inferiores

1 La flexión completa de las rodillas y los pies es posible.

2 La flexión de las rodillas es posible aunque dificultosa ,la flexión de

los pies es posible.

3 Incapacidad para la flexión de las rodillas aunque es posible la flexión

de los pies.

4 Incapacidad para mover las piernas y los pies.

Fuente: Barash. Anestesia clínica.

71

ANEXO H

CONTRAINDICACIONES DE LA ANESTESIA PERIDURAL

ABSOLUTAS RELATIVAS

Desconocimiento de la técnica y el

tratamiento de sus complicaciones

Rechazo de la técnica por el paciente

Hipovolemia importante y shock Transtornos neurológicos previos

Hemorragia activa Deformidad de la columna vertebral

Placenta previa anterior Obesidad extrema

Eclampsia Heparinización profiláctica

Sepsis Hipertensión intracraneal

Enfermedades del SNC en fase activa Cardiopatías evolucionadas y en

especial las estenosis mitroaórticas

Sufrimiento fetal agudo

coagulopatias

Fuente: Miranda. Tratado de Anestesiología y reanimación en obstetricia.

72

ANEXO I

HOJA DE CONSENTIMIENTO

Yo, CI: doy

mi consentimiento para formar parte de la muestra del trabajo de investigación

llamado, ANESTESIA PERIDURAL CON LEVOBUPIVACAINA AL 0,5%

Vs. LIDOCAINA AL 2% + FENTANYL EN PACIENTES PARA CESAREA

EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ·”Dr. ANTONIO MARIA

PINEDA”. 2003.

Firma del paciente Firma del Médico

73

ANEXO J

Clasificaciones de Apgar.

Signo o 1 2

Frecuencia

Cardiaca.

Ausente Menor de 100

latidos x’

Mayor de 100

latidos x’

Esfuerzo

ventilatorio

Ausente Lento, irregular Bueno, llanto

Tono muscular Débil Cierta flexión de

extremidades

Movimiento activo

Irritabilidad refleja Sin respuesta Gestos Tos, estornudo o

llanto

Color Pálido, azul Cuerpo rosado,

extremidades

azules

Completamente

rosado

Fuente: Barash. Anestesia clínica.

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