ANESTESIA PERIDURAL ANESTESIA PERIDURAL CERVICOTORACICA CERVICOTORACICA

Dr. José Luis Alcántar MorenoDr. José Luis Alcántar Moreno

ANESTESIA EPIDURAL EN CIRUGÍA ANESTESIA EPIDURAL EN CIRUGÍA TORÁCICA CON EL PACIENTE DESPIERTOTORÁCICA CON EL PACIENTE DESPIERTO

CCirugía torácica un mito con anestesia irugía torácica un mito con anestesia epidural.epidural.

En pleno siglo 21 es una realidad con En pleno siglo 21 es una realidad con muchas ventajas:muchas ventajas:

Disminución de problemas relacionadoDisminución de problemas relacionado con la ventilación mecánica, neumonías con la ventilación mecánica, neumonías

y alteraciones en la función cardiaca.y alteraciones en la función cardiaca.

European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32(2007)1319European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32(2007)1319

ANTECEDENTESANTECEDENTES

CIRUGIAS TORACICAS:CIRUGIAS TORACICAS:

1933 Dogliotii describió la anestesia 1933 Dogliotii describió la anestesia cervical peridural. cervical peridural. 1950 Marx 59 casos T1-T4 procaína.1950 Marx 59 casos T1-T4 procaína. 1950 Crawford y cols. 397 casos.1950 Crawford y cols. 397 casos. 1950 Kotzmann y Simon 105 casos. 1950 Kotzmann y Simon 105 casos. Tanaka 1982 reporto 1040 casos.Tanaka 1982 reporto 1040 casos.

Stanton-Hicks M, Cervical Peridural Anesthesiah .FUT Anasthesie und Intensivbehandlung. Ausgabe 1995.Stanton-Hicks M, Cervical Peridural Anesthesiah .FUT Anasthesie und Intensivbehandlung. Ausgabe 1995.Anestesia local operatoria diagnostica y terapeutica. Hans Killian. Edit. Salvat 1978 4.502-504Anestesia local operatoria diagnostica y terapeutica. Hans Killian. Edit. Salvat 1978 4.502-504

BENEFICIOS DE LA ANESTESIA ANALGESIA BENEFICIOS DE LA ANESTESIA ANALGESIA EPIDURALEPIDURAL

GEORGE CRILE: El bloqueo periférico GEORGE CRILE: El bloqueo periférico brinda protección y provee analgesia brinda protección y provee analgesia postoperatoria óptima.postoperatoria óptima.

Anestesiology 1995:82;1474-1506.Anestesiology 1995:82;1474-1506.

ASA refresher 1998:114. ASA refresher 1998:114.

CATECOLAMINASCATECOLAMINAS

La anestesia regional es el método mas La anestesia regional es el método mas efectivo en reducir la respuesta al estrés.efectivo en reducir la respuesta al estrés.

Las concentraciones de catecolaminas Las concentraciones de catecolaminas son mayores durante la anestesia son mayores durante la anestesia general que con anestesia regional.general que con anestesia regional.

Chirurgica Scandinavica.1988:550(suppl):22-Chirurgica Scandinavica.1988:550(suppl):22-2828..

Anestésicos Locales e InflamaciónLos Anestésicos Locales:

- bloquean los impulsos nociceptivos de la perifería.- bloquean la respuesta inflamatoria por agresión quirúrgica- tienen propiedades antiinflamatorias intrínsecas: modulan la liberación local y sistémica de mediadores inflamatorios mecanismo: no claro Beloiel H. Ann Fr Anesth Réan 2009; 28: 231-7

Epidural con Anest Local y Opioide en el postoperatorio

mejor control del dolorDisminución significativa de la producción de

citoquinas proinflamatorias

Beilin B. Anesth Analg 2003; 97: 822-7

Si la epidural se utiliza en el intra y en el postoperatorioMayor disminución de citoquinas proinflamatorias

Beilin B. Anesthesiology 2003; 98: 151-5

DOLOR tras toracotomía

Probablemente el dolor mas severo tras cirugía.

Menor movilización del tórax Mayor sobreinfección respiratoria Mayor neumonía

Mayor Morbilidad y mortalidad postoperatoria

Gerner P. Anesthesiology Clinics 2008; 26: 355-67

Toracotomía y epidural

PCA EV:menos analgesia dinámicamayores alteraciones del sueño

Epidural torácicamejor analgesia dinámicarehabilitación precozmenor sedación

Mejores parámetros ventilatorios

Gottschalk A. Anesthesiology 2006; 104: 594-600

“La epidural torácica es considerada el tratamiento de elección para controlar el dolor post-toracotomía”

Gerner P. Anesthesiology Clinics 2008; 26: 355-67

Michelet P. Ann Fr Anesth Rèanim 2007; 26: 405-11

Toracotomía y epidural

Fracturas costales múltiples y epidural

Metaanalisis de estudios randomizados Fracturas costales múltiples con analgesia epidural8 estudios (232 pacientes)

Resultados:Mortalidad: NO ↓ con epiduralEstancia en rea: NO ↓ con epiduralTiempo IOT: SI ↓ con epidural

Can J Anesth 2009; 56:230-42

Impacto de la analgesia epidural vs sistémica en relación a las complicaciones pulmonares tras cirugía abdominal y torácica

Metaanalisis de 1966 a 2006 con 58 estudios (5904 pacientes)

Resultados:Menos casos de neumonía con epidural independientemente localización catéter, duración o régimen

Reducción en la necesidad de ventilación prolongada y re intubación

Mejora en la función pulmonar y oxigenación

Aumenta el riesgo de hipotensión, retención urinaria y prurito

Arch Surg 2008; 143: 990-9

Toracotomía y epidural

Toracotomía y epidural

Epidural torácica con anestésicos locales +- opioides

Analgesia mas eficaz (frente a IV, intercostal, paravertebral…)Mejor función ventilatoria y menos complicaciones respirMenos alteraciones del ritmo cardíacoMenor cronificación del dolor

Evidencia

A

A

C

CEVIDENCIA

Nivel estudios Estudios

Grado A Estudios de Nivel I RandomizadosMetaanalísis

Grado B Estudios de nivel II No randomizadosEst de cohortes

Grado C Estudios de nivel III y IV

RetrospectivosCasos grupos

Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26: 720-52

91 pac de + 65 años, by-pass coronarioEpidural torácica

Crescenzi G. J CardioThor Vasc Anesth 2009, in pressDOI: 10.1053/j.jvca.2009.02.003

Mejor control dolor postoperatorio

Menos niveles de respuesta al estrés ↓ hormonas estrés

(NA,cortisol, A)↓ pept Natriurético atrial

Menor estancia en Reanimación

Cirugía cardíaca y epidural

Cirugía cardíaca y epidural

Epidural torácica con AL +- opioides…

Analgesia de mayor calidad que IV

Disminución de la morbilidad postoperatoria

Menos alteraciones del ritmo cardíaco

Menos tiempo hasta la extubación

Evidencia

A

B

B

B

EVIDENCIA

Nivel estudios Estudios

Grado A Estudios de Nivel I RandomizadosMetaanalísis

Grado B Estudios de nivel II No randomizadosEst de cohortes

Grado C Estudios de nivel III y IV

RetrospectivosCasos grupos

Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26: 720-52

Epidural y mortalidad

Base de datos retrospectiva259.037 pacientes de Abril 1994 a 2004> 40 añoscirugía electiva de riesgo intermedio-alto

(excepto cir. cardiaca)

Wijeysundera DN. Lancet 2008; 372: 562-9

Epidural y mortalidad

- Pequeña mejora en supervivencia a los 30 días de cirugía riesgo int-alto.- No se puede afirmar que epidural disminuya la mortalidad.- Sin embargo, los resultados sugieren que al mejorar el dolor y prevenir las complicaciones pulmonares podría mejorar la supervivencia.

Wijeysundera DN. Lancet 2008; 372: 562-9

Epidural y mortalidad

No se puede utilizar la epidural con el argumento de disminuir la mortalidadEl alivio del dolor es una indicación clara e inequívoca para utilizar la epidural en el postoperatorio

Barrington MJ. The Lancet 2008; 372: 514-6

Ventajas de la epidural en cirugía mayor:

mejor control dolor postoperatorio

menor respuesta al estrés quirúrgico

beneficios en términos cv, gi, resp y metabólicos.

En términos de calidad de vida y supervivencia la epidural

no es el elemento clave seguramente han influido otros

elementos en disminuir la mortalidad como: tromboprofilaxis técnicas quirúrgicas menos invasivas rehabilitación postoperatoria disminución cronificación del dolor e hiperalgesia postoperatoria

Curr Anaesth Crit Care 2009 doi:10.1016/j.cacc.2009.02.003

REVA. AAEDT VS A. GRAL.REVA. AAEDT VS A. GRAL.

Menor descarga adrenergica.Menor descarga adrenergica. Mayor estabilidad hemodinámica.Mayor estabilidad hemodinámica. Mejor control del dolor.Mejor control del dolor. Menos episodios de taquicardia, hipertensión Menos episodios de taquicardia, hipertensión

e isquemia P.O.e isquemia P.O.

Anesth. Analg. 1994;79:1075-1081.Anesth. Analg. 1994;79:1075-1081.

MORBIMORTALIDADMORBIMORTALIDAD

Menor morbimortalidad : ICA, ISQUEMIA, Menor morbimortalidad : ICA, ISQUEMIA, IAM.IAM.

Pacientes de alto riesgo.Pacientes de alto riesgo. Recibieron AAED.Recibieron AAED. Mantener la analgesia epidural hasta el 5º. Mantener la analgesia epidural hasta el 5º.

día PO.día PO.

Anestesiology.1987,66:720-726.Anestesiology.1987,66:720-726.

INDICACIONES Y USOSINDICACIONES Y USOS

Cirugía de cuello.Cirugía de cuello.

Cirugía de miembro superior.Cirugía de miembro superior.

Cirugía de tórax.Cirugía de tórax.

Analgesia postoperatoria.Analgesia postoperatoria.

INDICACIONES Y USOSINDICACIONES Y USOS

Control del dolor crónico.Control del dolor crónico. Inyección de esteroides.Inyección de esteroides. A.R y vasculítis.A.R y vasculítis. Angor inestable.Angor inestable. Epoc.Epoc.

ANATOMIAANATOMIA

L. amarillo más delgado.L. amarillo más delgado.

Tejido laxo en interespinoso.Tejido laxo en interespinoso. Profundidad: 4-7 cm.Profundidad: 4-7 cm. Anchura: 2-3.5 mm.Anchura: 2-3.5 mm. Plexo venoso conecta con senos cerebrales.Plexo venoso conecta con senos cerebrales.

ASPECTOS A CONSIDERARASPECTOS A CONSIDERAR Mayor resistencia de frénicos.Mayor resistencia de frénicos. Raíces motoras en situación muy anterior .Raíces motoras en situación muy anterior . Ligamento lateral impide la difusión del Ligamento lateral impide la difusión del

anestésico.anestésico. Espacio peridural cerrado en la base del Espacio peridural cerrado en la base del

cráneo.cráneo.

TÉCNICATÉCNICA Posición.Posición. Identificación del espacio: Identificación del espacio:

Gutiérrez, Pages.Gutiérrez, Pages. Aspiración negativa.Aspiración negativa. Deteniendo la aguja.Deteniendo la aguja. Introducción del catéter, 2 Introducción del catéter, 2

cm.cm.

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

Infecciones.Infecciones.

Coagulopatías.Coagulopatías.

Gasto cardiaco limitado.Gasto cardiaco limitado.

Falta de experiencia.Falta de experiencia.

Rechazo del pacienteRechazo del paciente..

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Reportes escasos de hematomas y Reportes escasos de hematomas y

abscesos.abscesos.

Dificultad respiratoria.Dificultad respiratoria.

Bradicardia.Bradicardia.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Hipotensión arterial, poco frecuente.Hipotensión arterial, poco frecuente.

Daño medular directo, descrito en dos Daño medular directo, descrito en dos

ocasiones, dolor y cambios neurológicos ocasiones, dolor y cambios neurológicos

en 24 horas.en 24 horas.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

PPunción dural 0.7 %.unción dural 0.7 %.

Dolor radicular 0.3 %. catéter.Dolor radicular 0.3 %. catéter.

Menos complicaciones en bloqueos altos Menos complicaciones en bloqueos altos

que bajos.que bajos.

RAW, R; PAC-2,8:2001;69-78RAW, R; PAC-2,8:2001;69-78..

OBESIDAD UN RETOOBESIDAD UN RETO

10/04/2310/04/23 3030

3131

FX. MULTIFRAGMENTARIAFX. MULTIFRAGMENTARIA

10/04/2310/04/23 3232

FLUOROSCOPIA

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Pocos practican la técnica.Pocos practican la técnica. Poca confianza o habilidad.Poca confianza o habilidad. Experiencia muy satisfactoria.Experiencia muy satisfactoria. Fácil de realizar, potencial clínico.Fácil de realizar, potencial clínico. Nos recreamos con esta prácticaNos recreamos con esta práctica..

MORFOLOGÍA DEL ESPACIO MORFOLOGÍA DEL ESPACIO EPIDURAL CÉRVICO-DORSALEPIDURAL CÉRVICO-DORSAL

Creemos que el bloqueo epidural cervico-Creemos que el bloqueo epidural cervico-dorsal debe manejarse con mas frecuencia, dorsal debe manejarse con mas frecuencia, para dominar la técnica y de esta manera para dominar la técnica y de esta manera desaparecerá el temor a posibles desaparecerá el temor a posibles complicaciones.complicaciones.

http://www.comexan.com.mx/revista/anteriores/1968/num95/morfologia.pdfhttp://www.comexan.com.mx/revista/anteriores/1968/num95/morfologia.pdf

Drs . Agujar Gutiérrez , García Madrigal,Listrada.Drs . Agujar Gutiérrez , García Madrigal,Listrada.

GRACIASGRACIAS