9. Anestesia

1. INTRODUCCIÓN A LA ANESTESIA EN PEQUEÑOS ANIMALES. CARLOS PIEDRAHITA

M.V. Esp. Fundaci ó n Universitaria San Mar í in.

2. Revisar… Evaluaci ón preanestesica. Blog.

3.

4. INTRODUCCIÓN Nuevos medicamentos. Disponibilidad y costo de algunos medicamentos. Mayor

acceso diario a mayor número de medicamentos.

5. INTRODUCCIÓN. El Médico Veterinario desea que con medicamentos de bajo costo, de

propiedades farmacológicas definidas, y disponibles en nuestro medio, se puedan llevar a cabo

procedimientos anestésicos adecuados, que al mismo tiempo provean una adecuada estabilidad

cardiovascular y respiratoria.

6. CONCEPTOS Anestesia quir úr g ica no es equivalente a paciente que no se mueve Anestesia quir úr

gica es equivalente a paciente que es insensible al estímulo producido durante el procedimiento, lo cual

es vital desde el punto de vista ético.

7. CONCEPTOS BÁSICOS. ANESTESIA BALANCEADA: Uso de una combinación de

medicamentos que provean, durante el tiempo anestésico, analgesia, sedación e hipnosis (inconsciencia)

Reducir al máximo las dosis de inducción y anestesia de los agentes hipnóticos inyectables e inhalados.

El uso de anestésicos locales puede considerarse como una técnica analgésica, que en algunas ocasiones

obviaráel uso de otros anestésicos

8. NINGUN PACIENTE DEBE SER ANESTESIADO SIN TENER ABIERTA UNA V IA

INTRAVENOSA Y UNA V IA AEREA

9. APNEA Verificar que no exista arresto cardiaco. Ventilaci ó n asistida. Responsable de profundidad

anestésica. Respiración asistida hasta que el paciente respire espontáneamente.

10. MONITOREO. Durante la anestesia se pueden presentar todo tipo de problemas Hipoventilación

(esto no es equivalente a apnea; el paciente puede estar respirando, pero puede estar haciéndolo de

manera inadecuada) Arritmias cardiacas que en algunos casos (contracciones ventriculares prematuras)

pueden llegar a fibrilación ventricular y muerte Períodos severos de hipotensión que pueden llevar a

colapso cardiovascular

11. HIPOTERMIA Otro problema que debe ser controlado adecuadamente Uso de mantas eléctricas

(teniendo cuidado de no quemar al paciente!) Administración de soluciones tibias

12. FACTORES DE RIESGO Y PROTOCOLOS ANESTÉSICOS

13. CLASIFICACIÓN ASA. ASA I: Pacientes sanos. Castración ASA II: Pacientes con enfermedad

sistémica leve. Geriátricos, Fracturas simples ASA III: Pacientes con enfermedad sistémica moderada.

Enfermedad renal cronica, anemia ASA IV: Pacientes con enfermedad sistémica que amenaza la vida.

Uremia, diabetes, dilatación gástrica. ASA V: Pacientes que no se espera sobrevivan en 24 horas ASA

VI: Pacientes donantes.

14. PROTOCOLO Condición del paciente Duración del procedimiento. En la medida de lo posible

utilizar sólo restricción física para llevar a cabo procedimientos diagnósticos

15. FARMACOLOGIA ANESTESICA. CARLOS EDUARDO PIEDRAHITA VADON. MV. Esp.

Fundaci ón Universitaria San Martín.

16. Anestesia. Sin sensibilidad. Estado reversible de depresi ón del SN, caracterizado por perdida de:

conciencia (hipnosis). Sensibilidad ( analgesia). Actividad refleja (Proteccion neurovegetativa)

Motilidad (Relajacion muscular)

17. El manejo razonable de los preanestesicos, anestésicos generales y locales, resulta indispensable para

el MV, por razones técnicas y éticas.

18. Anestesia general

19. Grado de depresión reversible de la corteza cerebral, del cerebelo, de la medula espinal y el bulbo

raquídeo, llegando a la depresión de las funciones espinales sin llegar a la depresión bulbar.

20. Preanestesia. Anestesia Postanestesia.

21. Pre-anestesia. Fase de evaluación. Fase de restablecimiento. Fase de premedicación o anestesia

basal. Sedacion. Disminuir secreciones. Disminuir tasa metabólica. Facilitar inducción anestésica.

Disminuir excitación y reflejos. Reducir dolor.

22. anestesia Analgesia. Sueño. Relajacion muscular. Abolición de los reflejos. No hay ningún fármaco

capaz de producir todos los efectos anteriores.

23. Postanestesia. Recuperación. Convalecencia.

24. MEDICAMENTOS

25. PREANESTESICOS Anticolinergicos. Tranq. Mayores. Tranq. Menores. Agonista receptores 2 .

26. PREANESTESICOS. ANTICOLINERGICOS. Bloquean receptores muscarinicos. Disminuyen

secreciones. Midriasis, rel. Musculatura lisa. Atropina. 0,02-0,04 mg/K

27. TRANQUILIZANTES MAYORES / NEUROLEPTICOS. Ejerce modificaciones en el cerebro. NO

tiene fectos hipnóticos. Depresores del SNC. Actúa como antagonista competitivo de Dopamina.

Histamina. Serotonina. Fenotiazinicos. Butirofenonas.

28. FENOTIAZINICOS. Acepromazina P. 0,02-0,2 mg / K IM, SC, IV G. 0,02-0,2 mg / K IM, SC, IV

BUTIROFENONA Azaperona Stresnil (cerdos)

29. TRANQUILIZANTES MENORES O ANSIOLITICOS. Se fija al SNC, efecto relajante muscular e

hipnotizante. Benzodiacepinas. Diazepam P y G. 0,3 - 0,5 mg/K SC, IM, IV. Midazolam. P y G. 0,1 -

0,25 mg /K IM, IV

30. TRANQUILIZANTES AGOSNISTAS DE RECEPTORES 2 . Estimulan los receptores 2

presinapticos, disminuyendo la liberación de catecolamina inhibiendo conducción motora. Relajacion

muscular, sedacion, analgesia. Xilacina. P y G. 0,2 - 2 mg/K IM, IV. Medetomidina. P y G. 0,01 - 1

mg/K IM, IV

31. ANESTESICOS INTRAVENOSOS

32. Barbitúrico. Disociativo. Propofol.

33. BARBITURICO. Depresi ó n del SNC. Redistribuci ón. Causa depresión respiratoria. Incrementa

FC. Produce hipnosedación, relajación muscular, no es analgésico, diminuye presión IC.

34. Atraviesa barrera placentaria. Tiopental sodico. P 10-25 mg/K IV G. 5-10 mg/K IV. Pentobarbital

sodico. P y G. 10-30 mg/K IV.

35. KETAMINA Antagonista de receptores glutamato. NMDA. Bloque transmisión neuronal de

serotonina, dopamina y NA. Causando disociaci ón de la actividad del SNC. Produce analgesia.

36. Aumento del gasto cardiaco y la PA. Aumenta presión craneana. Aumenta secreciones, salivación y

actividad del músculo esquelético. P. 5 -20 mg/K IM, IV. G. 2-25 mg/K IM, IV

37. PROPOFOL Rápido, corta duración, no acumulativo, recuperación rápida. Deprime SNC,

incrementando GABA. Altera respiración. Depresor del SNC, no analgésico. Seguro. P y G. 2-5 mg/K

IV (Ind) Mant 0,3 mg/K/min

38. ANALGESIA

39. ANALGÉSICOS NARCÓTICOS

40. GENERALIDADES Los receptores de los opiáceos se localizan en cerebro, médula espinal, plexo

mió entérico del aparato digestivo, corazón, riñones, glándulas adrenales y cápsulas articulares

41. Los opiáceos actúan en el sistema nervioso central de tres modos: 1. Supresión de la transmisión del

dolor en el asta posterior 2. Bloqueo de las aferencias somatosensitivas a nivel supraespinal 3.

Activación de las vías inhibitorias ascendentes

42. Sulfato de morfina Prototipo de narcóticos agonistas Produce analgesia y cierto grado de sedación

Su uso como preanestésico se limita en general a los caninos Estimula el vómito Puede causar la

liberación de histamina tras su aplicación intravenosa

43. Oximorfona Narcótico agonista con potencia 10 veces superior a la de la morfina, con

duración de acción similar Si se administra al final de la cirugía se produce un retardo en la recuperación

anestésica No causa liberación de histamina Puede producir depresión respiratoria cuando se administra

durante la anestesia

44. Citrato de fentanil Narcótico agonista sintético con potencia 100 a 150 veces superior a la de la

morfina Analgésico de elección para uso intraoperatorio Los efectos secundarios más importantes son la

bradicardia y la disminución de la presión arterial. Puede aparecer un cuadro de psialorrea y defecación

espontánea No se recomienda su uso en gatos

45. Butorfanol Narcótico agonista-antagonista Efecto antitusivo potente Causa sedación moderada No

causa liberación de histamina

46. ELECCIÓN DEL MEDICAMENTO Reconocer cuando no se debe usar. Reconocer y manejar los

efectos colaterales. Bradicardia. De presión respiratoria. Rigidez muscular. Reconocer si los efectos son

relacionados con la dosis. Fenotiazina. Alfa 2 agonistas. Barbitúricos.

47. NO es indispensable administrar atropina a todos los pacientes El Xilazine , el Tiopental y el

Halotano son arritmogénicos, una dosis de 0,022 mg/kg IV puede estar indicada, debido a su efecto anti-

arrítmico

48. El Xilazine, el Tiopental y el Halotano, sensibilizan al miocardio a los efectos arritmogénicos de las

catecolaminas En pacientes sanos esto no constituye un gran problema, en pacientes con enfermedades

subyacentes puede ser letal

49. Práctica privada: Xilazine y Ketamina en dosis altas. Existen reportes que indican que esta

combinación puede inducir isquemia al miocardio y muerte súbita, tanto durante como después del

procedimiento, incluso en pacientes sanos Usar el Xilazine en dosis bajas Todos los alfa-2 agonistas

producen depresi ón marcada del miocardio y se recomienda su uso exclusivamente en animales sanos.

50. Es muy frecuente que los pacientes inducidos con Propofol o Tiopental presenten apnea

inmediatamente después de la inducción Ventilación asistida por el tiempo que sea necesario (2-5

minutos), hasta que empiecen a respirar espontáneamente de nuevo.

51. PACIENTES ADULTOS SANOS Animales desde los 5 meses hasta los 6 años de edad Riesgo

anestésico es mínimo Posibilidades anestésicas casi ilimitadas El protocolo a utilizar depende

principalmente del procedimiento Qx.

52.

53. ACEPROMACINA Vía intramuscular, con el fin de minimizar su efecto hipotensor 30 minutos

antes de administrar los demás medicamentos, Buena tranquilización pero no produce analgesia Es

excelente en pacientes jóvenes y sanos, pero se debe evitar en pacientes viejos y/o con predisposición

racial (Bóxer)

54. TIOPENTAL Agente hipnótico que no produce analgesia Produce acumulación y recuperaciones

prolongadas Es aconsejable evitarlo en gatos, aunque su uso no estáestrictamente contraindicado

55. KETAMINA Agente disociativo con un buen efecto analgésico ( Seguro, pero no provee hipnosis

56. HALOTANO - ISOFLUORANO Los agentes anestésicos inhalados son irremplazables para llevar a

cabo un adecuado y seguro mantenimiento anestésico Su uso es costo-efectivo, y en este sentido la

limitante es el costo inicial de adquisición del equipo de administración. Sensibiliza al miocardio a los

efectos arritmogénicos de la epinefrina En general, los anest ési cos inhalados producen una depresi ón

cardiaca y respiratoria dependiente de la dosis utilizada

57. PROPOFOL Alquifenol. Agente hipnótico n o barbitúrico. No provee analgesia. Rápido

metabolismo y ausencia de efectos acumulativos.

58. Biopsias de piel Drenaje de abscesos Sutura de heridas Castraciones en gatos Anestesia de corta

duración (máximo 30’) Rápida recuperación PROCEDIMIENTOS CORTOS, SUPERFICIALES Y

POCO DOLOROSOS

59. Procedimientos cortos Pacientes ASA I – ASA II

60. Xilazine Induce arritmias cardíacas Depresor severo del miocardio Utilizar únicamente en adultos

sanos No cachorros No pacientes geriátricos Atropina como antiarrítmico y para contrarrestar a

bradicardia PROCEDIMIENTOS CORTOS, SUPERFICIALES Y POCO DOLOROSOS

61.

62. PROCEDIMIENTOS CORTOS, SUPERFICIALES Y POCO DOLOROSOS KETAMINA Agente

disociativo, NO anestésico Buena estabilidad cardiovascular, pero tener cuidado al usarlo en animales

geriátricos Buen efecto analgésico pero de corta duración

63. Tranquilizante menor sin efecto analg és i co Buena estabilidad cardiovascular y es especialmente ú i

l en pacientes pedi át ricos, geri át ricos y cr ít i cos Evita los efectos indeseables de la Ketamina

DIAZEPAM No usar en: Cachorros Pacientes traumatizados Razas como el Greyhound Evitar en:

Pacientes geriátricos

64. Procedimientos cortos, superficiales y poco dolorosos Pacientes ASA III –ASA IV

65. Zoletil 50® 50 mg/ml de la combinación 3-7 mg/kg IM, IV Consideraciones Combinación

anestésica segura Evitar repetir las dosis Efectos colaterales marcados BENZODIAZEPINA +

DISOCIATIVO Tiletamina + Zolazepam

66. No representan un riesgo anestésico tan alto como los pediátricos. La función hepática, cardiaca y/o

renal puede encontrarse comprometida, debido al proceso “normal” de envejecimiento PreQx.

Creatinina ALT PACIENTES GERIÁTRICOS (>7 AÑOS DE EDAD)

67. PACIENTES GERIÁTRICOS (>7 AÑOS DE EDAD)

68. Excelente estabilidad cardiovascular y respiratoria Muy bajo costo ACCEQUIBLES Fondo Nacional

de Estupefacientes Comvezcol NARCÓTICOS

69. Llevar a cirugía en el mejor estado posible Rehidratación Accidentes intestinales Piómetras Traumas

(p.ej. hernias diafragmáticas) A todos los pacientes traumatizados, así parezcan sanos (especialmente los

fracturados), se les debe practicar un ECG PACIENTES CON ENFERMEDADES CONCOMITANTES

70. CONDICIONES ESPECIALES Aspectos generales Evitar alfa-2 agonistas, fenotiazínicos y

barbitúricos Evitar disociativos Trauma craneoencefálico Trauma ocular / condiciones oculares

Miocarditis traumática (que se manifiesta con contracciones ventriculares prematuras). Retrasar la

cirugía al menos 48 horas

71. CONDICIONES ESPECIALES ASPECTOS GENERALES Llevar a cabo exámenes paraclínicos de

acuerdo con la condición del paciente ECG ALT BUN / Creatinina Hto / PPT PACIENTES

TRAUMATIZADOS Es mucho más importante estabilizar al paciente que tomar una radiografía !!!

72. PACIENTES TRAUMATIZADOS No usar Alfa-2 agonistas Arritmias cardíacas Depresión del

miocardio Barbitúricos Arritmias cardíacas Depresión del miocardio

73. Combinación en la misma jeringa Atropina (0.022 mg/kg, IM) Xilazine (0.25 mg/kg, IM) Ketamina

HCl (5 mg/kg, IM) Continuar con Otra dosis igual Bolos de Tiopental (2 mg/kg, IV) (Halotano -

Isoflurano) PACIENTES AGRESIVOS PACIENTES ASA I – ASA II

74. Combinación en la misma jeringa Midazolam (0.5 mg/kg, IM) Ketamina HCl (5 mg/kg, IM)

Continuar con Otra dosis igual Bolos de Propofol (2 mg/kg, IV) (Halotano -Isoflurano) PACIENTES

ASA III – ASA IV PACIENTES AGRESIVOS

75. Espacio lumbosacro Lidocaína sin epinefrina o Bupivacaína 1 ml de solución anestésica por cada 10

cm de columna Lidocaína (5 mg/kg) y Bupivacaína (0.25 mg/kg) CESÁREAS La anestesia siempre es

un gran riesgo para los cachorros ANESTESIA EPIDURAL

76. Un ayudante debe permanecer siempre en la cabeza del paciente con el fin de disminuir el stress y

ayudarlo a mantener en posición durante el procedimiento quirúrgico El animal puede perder la

sensibilidad y la actividad motora en los miembros posteriores, pero en el momento de incidir la cavidad

abdominal, se presenta dolor CESÁREAS ANESTESIA EPIDURAL

77. Cachorros Naloxona sublingual Doxapram CESÁREAS Anestesia general de la madre Deprime los

cachorros

78. ANESTESIA GENERAL INTRAVENOSA

79. CONSIDERACIONES GENERALES Necesidad mínima de equipos Acceso directo al SNC

Disponibilidad de agentes y técnicas Económica Los agentes no son explosivos Inducción suave y

rápida VENTAJAS

80. DESVENTAJAS La duración de su efecto depende de la distribución, metabolismo y excreción del

medicamento Variaciones en la respuesta individual de un paciente a una dosis en particular

Acumulación del medicamento al usar dosis repetidas, lo cual prolonga la recuperación No es

recomendable en animales en gestación, muy jóvenes o muy viejos

81. VIAS DE ADMINISTRACION Generalmente es preferible administrarlos vía IV Algunos agentes

pueden ser administrados vía SQ, IP, PO o vía rectal Los resultados son menos predecibles Es

recomendable usarlos únicamente para la inducción y reservar el mantenimiento anestésico para los

anestésicos inhalados

82. ANESTESIA CON BARBITURICOS Barbitúricos comúnmente usados Fenobarbital sódico

Oxibarbitúrico de acción larga Pentobarbital sódico (Penthal®) Oxibarbitúrico de acción corta Tiopental

sódico (Pentothal®) Tiobarbitúrico de acción ultracorta

83. CARACTERISTICAS QUIMICAS GENERALES Sales de sodio Solubles en agua o SSF Altamente

alcalinos –pH tiopental 10.5 Son muy irritantes para los tejidos si son inyectados perivascularmente y

pueden causar necrosis y caída de los tejidos (se debe infiltrar con lidocaína y SSF en caso de

infiltración)

84. MECANISMO DE ACCION Deprime las respuestas polisinápticas en el SNC Disminuye la

liberación de neurotransmisores Efecto sobre el GABA Deprime el sistema de activación reticular

Deprime la transmisión en el sistema nervioso simpático

85. Usos clinicos Tiopental Solo o en combinación con otros agentes para la inducción de la anestesia

general. Puede ser usado solo para procedimientos cortos (No recomendado!!!) Si se administran dosis

repetidas, la recuperación se puede prolongar debido a la saturación de los sitios de redistribución y/o

vías metabólicas

86. Usos clínicos No provee analgesia Se necesita una anestesia muy profunda para lograr niveles

adecuados de anestesia en procedimientos dolorosos Usualmente es administrado a efecto En dosis bajas

se pueden observar reacciones adversas como excitación Bajo margen de seguridad

87. Efectos cardiovasculares Arritmogénico Sensibiliza el miocardio a las catecolaminas

Frecuentemente se presentan arritmias de diferentes tipos Asístoles ventriculares –Bigeminismo Las

arritmias usualmente desaparecen con soporte ventilatorio Acidosis favorece la presentación de las

arritmias Estabilizar el animal antes de la anestesia

88. Efectos cardiovasculares Disminuye la presión sanguínea Este efecto es marcado cuando se

administra en dosis excesivas o repetidamente durante la anestesia Disminuye la contractilidad cardiaca

Es muy peligroso usarlo solo en animales debilitados

89. Efectos pulmonares Deprimen la respiración! Una apnea transitoria es común después de la

inducción Se debe estar preparado para realizar ventilación asistida Tiene un efecto aditivo con otras

drogas depresoras de la respiración

90. Efectos sobre otros sistemas Disminuye la motilidad del TGI Efecto mínimo sobre el riñón

Secundario a los cambios en la presión arterial Efecto mínimo sobre el hígado Puede haber inducción

enzimática con dosis repetidas Otros efectos secundarios a los cambios en la presión arterial Cruza

rápidamente la placenta Depresión cardiorrespiratoria en el feto.

91. Absorción destino El pentobarbital toma 5-10 minutos para alcanzar su efecto pico después de una

administración intravenosa El tiopental toma 15-30 segundos para obtener el mismo efecto La

recuperación completa tarda mucho más que la duración de la actividad Destino Metabolismo hepático y

excreción renal La cantidad de medicamento acción (no ionizado, no unido a proteínas) aumenta con

hipoproteinemia y acidosis –reducir dosis.

92. Interaccion con otros medicamentos Los efectos son aditivos con otros medicamentos anestésicos

Reducir dosis Otros medicamentos que se unan a proteínas pueden aumentar su actividad Ej.

Fenilbutazona

93. resumen Ventajas Economía Disponibilidad “ Bien conocidos” Desventajas Bajo índice terapéutico

Irritantes a los tejidos Algunos son controlados Recuperaciones tormentosas y/o prolongadas Usar

premedicación Usar con cuidado en pacientes debilitados

94. Anestesia intravenosa con no barbituricos Propofol (Diprivan®) Aprobado para el uso en humanos

en 1989, y en perros en 1997 Es de gran aceptación en anestesia humana y veterinaria No es soluble en

agua: Solubilizado en una solución de aceite de soya al 10%, glicerol al 2.25% y fosfatido de huevo

purificado al 1.2%, que le da su color blanco El vehículo es un medio de cultivo para el crecimiento

bacteriano

95. caracteristicas Propofol Rápido comienzo de acción (segundos) Corta duración (5-15 minutos) No

acumulativo (rápido metabolismo y redistribución) Recuperación rápida, suave y completa en minutos

96. Efectos adversos. Hipotensión Depresión respiratoria Bradicardia ocasional Igual a los barbitúricos,

pero de duración más corta y sin efectos acumulativos

97. Propofol Es relativamente costoso Puede ser usado como agente de inducción, o mantenimiento de

procedimientos cortos Útil para cirugías ambulatorias

98. Anestesia disociativa. Agentes disponibles: Ketamina (Imalgene®, Ketamina 50®) Tiletamina

(Zoletil 50®) Acción anestésica Produce amnesia, analgesia superficial y catalepsia Altera la entrada de

estímulos del sistema nervioso periférico a la corteza cerebral (“disocia la corteza del resto del cuerpo”)

Algunas áreas del cerebro muestran depresión, mientras que otras son activadas (hiperacusia) Se pueden

observar convulsiones

99. Efectos cardiovasculares Aumento en la frecuencia cardiaca Aumento de la presión sanguínea

Aumenta la contractilidad cardiaca y gasto cardíaco Esto se debe a la liberación endógena de

catecolaminas (pueden observarse efectos negativos en pacientes debilitados) Mínima sensibilización a

las arritmias cardíacas inducidas por catecolaminas

100. Efectos respiratorios. Depresión respiratoria leve Apnea transitoria si es combinada con otros

medicamentos La combinación Tiletamina-Zolazepam (Zoletil 50®) es la que tiene más tendencia a

producir apnea Se puede observar un patrón respiratorio apnéustico

101. Efectos en otros organos y sistemas. Efectos mínimos en otros sistemas Cruza la placenta y puede

deprimir el feto Rigidez muscular Aumento en la presión intracraneana e intraocular Pueden producir

salivación

102. Usos clinicos Restricción química Cirugía menor y SUPERFICIAL Inducción anestésica Muy

usados en gatos Buena absorción IM Deben ser usados en combinación con otros medicamentos que

controlen los efectos adversos

103. problemas Convulsiones Son más comunes en perros que en gatos. Pueden ocurrir incluso 24 horas

post anestesia Se pueden prevenir con benzodiazepinas Rigidez muscular Muy pobre analgesia visceral

Recuperaciones tormentosas(se pueden controlar usando otros sedantes o tranquilizantes)

104. Duracion del efecto La duración del efecto es variable, dependiendo de la dosis, ruta, y otros

medicamentos administrados Usualmente proveen un período relativamente corto de anestesia (15-30

minutos), con una recuperación de 2-3 horas Los efectos anestésicos y adversos son mucho más

marcados con la combinación Tiletamina-Zolazepam (Zoletil 50)

105. Absorcion y metabolismo. Rápidamente absorbidos por vía IM, SC y por las membranas mucosas

En el canino la recuperación se debe a redistribución y metabolismo hepático En el gato el medicamento

es excretado sin cambio por la orina Excreción es prolongada por enfermedad renal

106. NEUROLEPTOANALGESIA Combinación de un opiáceo/opioide con un alfa 2 agonista Puede

ser usada para proveer un plano superficial de anestesia, o para inducción Los efectos colaterales de

cada medicamento son menos severos debido a que las dosis usadas son menores (sinergismo en su

acción, pero no en sus efectos adversos) Puede ser usada para pacientes debilitados o geriátricos

107. AGENTES USADOS. Medetomidina + Buprenorfina 0.5 mg/m2+ 10 μgr/kg Muy buen efecto

Suturas de piel Drenaje de abscesos Butorfanol + Xilazine Morfina + Xilazine