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1

Anestesiología

Tema 8

Monitorización del paciente anestesiado

Parte 2

VentilaciónCirculación

Parte 1

Plano AnestésicoOxigenación

2

Programa de Anestesiología

ANESTESIOLOGÍA VETERINARIA

A - Anestesia General1. Introducción a la anestesia: concepto y

nomenclatura. 2. Evaluación preanestésica

B – Farmacología aplicada3. Preanestésicos: anticolinérgicos y

tranquilizantes4. Anestésicos intravenosos y disociativos5. Anestésicos inhalatorios6. Anestésicos locales. Analgesia loco-

Regional7. Relajantes musculares

C – Equipamiento y Monitorización8. Monitorización del paciente anestesiado9. Equipamiento anestésico

D – Técnicas de soporte. Complicaciones10. Dolor perioperatorio, reconocimiento y

tratamiento. Analgésicos11. Manejo de la vía venosa: Fluidoterapia12. Manejo de la vía aérea: Ventilación13. Complicaciones anestésicas

y su tratamiento

E - Anestesia por especies14. Anestesia en perro y gato15. Anestesia en équidos16. Anestesia en rumiantes y cerdo17. Anestesia en animales de laboratorio18. Anestesia en animales exóticos

F – Manejo anestésico en situaciones específicas

19. Anestesia en pacientes especiales sanos20. Anestesia en el paciente enfermo

3

Objetivo del Tema

Conocer las principales técnicas y monitores de signos vitales, su principio de funcionamiento, su significado y sus aplicaciones clínicas

4

Monitorización del paciente anestesiado

Plano anestésico

Función ventilatoriaFunción cardiovascularControl de la TemperaturaOtros

Monitor ≠ Equipo

OxigenaciónVentilación

Circulación

2

5

Plano Anestésico

6

Monitorización del plano anestésico

Indirecta del SNC mediante la ausencia de respuestas

Voluntarias e involuntariasSin equipo o con monitores

Monitorización directa del SNC y SNA

7

Plano Anestésico

Hipnosis, Analgesia, Rel. Muscular, Bloqueo SNA,Depresión cardiovascular grave

Profundo

Hipnosis, Analgesia, Rel. Muscular, Bloqueo SNAQuirúrgico

HipnosisSuperficial

CaracterísticasPlano

8

Indirecta del SNCmediante la ausencia de respuestas

Movimientos voluntariosPlano muy superficial

Respuestas reflejasrespuestas reflejas autónomas

Taquicardia, taquipnea, hipertensión

Movimientos reflejosRespuestas reflejas a estímulos

Parpebral / CornealLaríngeos / IntubaciónPinzamiento podal / cola / oreja

Todas estas respuestas están abolidas en un plano anestesico quirúrgico

Movimientos ocularesRotación del globo ocular y contracción del iris

3

9

Monitorización directa del SNC

Monitor de profundidad anestésica

EEG (del SNC)Determina espectro de ondas cerebrales y su correlación con el plano anestésicoMonitor BIS: Índice biespectral

Escala de 0 a 100:100: Consciencia; 0: máxima profundidad anestésica

10

Monitorización directa del SNC y del SNA

Monitor de profundidad anestésica

EEG (del SNC)Determina espectro de ondas cerebrales y su correlación con el plano anestésicoMonitor BIS: Índice biespectral

ECG o de Reactividad autonómicaDetecta y cuantifica cambios sutiles en el intervalo R-R

Emplean escalas arbitrarias de 0 a 100: 100: Consciencia; 0: máxima profundidad anestésica

Son más sensibles y se anticipan a las respuestas reflejas convencionales

11

Recomendaciones actuales de Monitorización

OxigenaciónVentilaciónCirculación

American College of Veterinary Anesthetists. JAVMA 1995;206:936-7

Oxigenación CirculaciónVentilación

12

Oxigenación

4

13

Oxigenación

Objetivo: asegurar una concentración adecuada de oxígeno en sangre arterial del paciente

Métodos: 1 Observación del color de las membrana mucosas 2 pulsioximetría (estimación no invasiva de la

saturación de hemoglobina)3 analizador de oxígeno en el extremo inspiratorio

del circuito anestésico4 análisis de gas de sangre (PaO2)5 hemoximetría (medida de la saturación de

hemoglobina en la sangre).

14

Valores normales de gases en sangre

PaO2 100 mmHg

PaO2 con 02 100% > 200 mmHg, 5x FiO2

PaCO2 35-45 mmHgHCO3

- 24-26 mEq/LEt CO2 35-45 mmHgPaCO2 - Et CO2 5-10 mmHg

15

Pulsioximetría

Mide el oxígeno transportado por la hemoglobinaestá directamente relacionado con el contenido de oxígeno en sangreDetermina el aporte tisular de O2

Método no invasivo y de medición continua

16

Pulsioxímetro(Vet/Ox® SDI)

% Saturación de O2

Frec.cardíaca

5

17

Principales indicaciones de lapulsioximetría

Anestesia y Cuidados intensivosEn AnestesiaEn la UCI: politraumatizados, comatosos,con convulsiones

En pacientes con alteraciones de la ventilación pulmonar

18

Seguridad de la Pulsioximetría

Detecta alteraciones en la oxigenación antes que la mayoría de los monitores

Valores de % de Saturación de la hemoglobina > 90% se consideran suficientes para asegurar un aporte de oxígeno a los tejidos

19

Contenido de oxígeno en sangre(CaO2)

CaO2 = [(1.34xHbx%Sat Hb)/100] + (0,003 x PaO2)

Oxihemoglobina

Disuelto en plasma

Nota: Cada g de Hb contiene 1,34 ml O2

20

Principios de funcionamiento de la pulsioximetría

Ley de Lambert-Beerla concentración de un soluto disuelto en un solvente puede determinarse por absorción de luz (Hb en plasma)

Cada soluto específico posee una constante de extinción (E) conocida.

Para la hemoglobina, ‘E’ se halla en el rango de longitud de onda del rojo y el infrarojo

6

Pulsioximetría: principios de funcionamiento

22

Principios de funcionamiento de la pulsioximetría

Los pulsioxímetros emiten dos longitudes de onda: 660 nm – rojo y 940 nm – infrarrojo

Los pulsioxímetros distinguen entre la absorbancia de la sangre arterial (rojo) y la sangre venosa, hueso y pigmentos (infrarrojo) al comparar la relación (R) de la absorción pulsátil (arterial) y la continua a las dos longitudes de onda utilizadas.

23

Curva dedisociaciónde lahemoglobina.

24

Valores esperados de Pulsioximetría

Oxígeno Sat. Hb100% 95-100%21% (Aire) > 90%Hipoxia < 80%

PaO2 = SaO2- 30%, cuando 75-90%55 mmHg = 85%-30%

7

25

Una baja saturación O2 de la hemoglobina indica…..

Hipoventilación, ApneaObstrucción de vías aéreasAporte de oxígeno al circuito insuficiente o inexistentePerfusión disminuidaDisfunción pulmonar

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Errores de medición de la pulsioximetría

EjemplosCausa

(<5 g/dl)Anemia

azul de metileno, hiperbilirrubinemia

Colorantes y pigmentos

Carboxi y metahemoglobinemia

Dishemoglobinemias

movimiento, temblor, fuentes externas de luz, bisturíeléctrico

Artefactos

ArritmiasPulso anormal

fallo derecho, regurgitación tricúspide, torniquetes

Aumento del pulso venoso

hipotensión, hipovolemia, taquicardia, torniquetes

Presión de pulso baja

27

Factores que afectan a la lectura

MovimientoPigmentación

PielBilirrubina sérica aumentada

Perfusión disminuidaHipotermia, vasoconstricciónLuz ambiental

28

20-350 bpm 18-450 bpm

Pulsioxímetros

Medición: lengua, dedo, vulva, oreja (rasurada)

8

29

PulsioxímetroNONIN

FrecuenciaCardíaca

% Saturación de oxígeno

30

Oxímetro(Ohmeda 5120)

% de oxígeno

Límitesde alarmas

31

Gasometría

Reactivos

Aspiración de muestras

Electrodos

32

Gasómetro(i-stat, SDI)

1

2

3

9

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Anestesiología

Tema 8

Monitorización del paciente anestesiado (2)

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Programa de Anestesiología

ANESTESIOLOGÍA VETERINARIA

A - Anestesia General1. Introducción a la anestesia: concepto y

nomenclatura. 2. Evaluación preanestésica

B – Farmacología aplicada3. Preanestésicos: anticolinérgicos y

tranquilizantes4. Anestésicos intravenosos y disociativos5. Anestésicos inhalatorios6. Anestésicos locales. Analgesia loco-

Regional7. Relajantes musculares

C – Equipamiento y Monitorización8. Monitorización del paciente anestesiado9. Equipamiento anestésico

D – Técnicas de soporte. Complicaciones10. Dolor perioperatorio, reconocimiento y

tratamiento. Analgésicos11. Manejo de la vía venosa: Fluidoterapia12. Manejo de la vía aérea: Ventilación13. Complicaciones anestésicas

y su tratamiento

E - Anestesia por especies14. Anestesia en perro y gato15. Anestesia en équidos16. Anestesia en rumiantes y cerdo17. Anestesia en animales de laboratorio18. Anestesia en animales exóticos

F – Manejo anestésico en situaciones específicas

19. Anestesia en pacientes especiales sanos20. Anestesia en el paciente enfermo

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Objetivo del Tema

Conocer las principales técnicas y monitores de signos vitales, su principio de funcionamiento, su significado y sus aplicaciones clínicas

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Recomendaciones actuales de Monitorización

OxigenaciónVentilaciónCirculación

American College of Veterinary Anesthetists. JAVMA 1995;206:936-7

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Monitorización

1. Plano anestésico2. Oxigenación3. Ventilación4. Circulación5. Registro Anestésico

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Ventilación

39

Ventilación

Objetivo: asegurar que la ventilación del paciente es mantenida adecuadamente.

Métodos: 1. Observación del movimiento de la pared

torácica2. observación del movimiento del balón del

circuito anestésico3. auscultación de los sonidos respiratorios4. monitor respiratorio audible5. espirometría (medida de volumen corriente y

volumen minuto)6. capnografía (medida de CO2 en el gas

espiratorio final) 7. análisis de gas de sangre (PaCO2)

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Métodos básicos de monitorización de la VentilaciónSIN equipamiento

1. Observación del movimiento de la pared torácica

2. observación del movimiento del balón del circuito anestésico

3. auscultación de los sonidos respiratorios

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Métodos básicos de monitorización de la

Ventilación CON equipamiento

4. Monitor respiratorio audible

¡ Determinación cualitativa, NO cuantitativa !

Sensor térmico: detecta los cambios de temperatura entre el aire inspirado y espirado

Poco sensible en animales pequeños

Monitor de apnea; ApAlert, Sentinel42

Ventilación: Valores fisiológicos

Volúmen corriente: 10-20 mL/kg

Volúmen Minuto: 150-250 mL/kg

PaO2 100 ± 10 mmHgPaCO2 40 ± 5 mmHgpH 7,4 ± 0,05

Perro de 20 kgVc = 200 - 400 mlFr = 12 resp/minVm = 2400 - 4800 mL/min

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Métodos básicos de monitorización de la Ventilación CON equipamiento

5. Espirometría

medida de: Volumen corrienteVolumen minutoFrecuencia respiratoria

¡ No indica la eficiencia del intercambio gaseoso !

Volúmen corriente

Límites de alarmas

Monitor de volúmen neonatal (Bear NVM-1)Monitor de Volúmen

44

Eficacia de la función pulmonar en anestesia

6. CAPNOMETRÍA y CAPNOGRAFÍA, Determinación de los niveles de CO2

12

45

CAPNOGRAFÍA

Registro gráfico de los niveles de dióxido de carbono

Un capnograma es la representación gráfica de la presión parcial de dióxido de carbono en el tiempo

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Ventilación pulmonar

Funciones

Eliminar dióxido de carbono (CO2)

Absorber oxígeno (O2)

Regulación

Niveles sanguíneos de CO2 arterial (PaCO2)

Niveles sanguíneos de O2arterial (PaO2)

10040

10040

O2 mmHgCO2 mmHg

10040

4045

1000

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Valores normales de gases en sangre

pH 7,35 -7,45PaO2 100 mmHgPaCO2 35-45 mmHgEt CO2 35-40 mmHgPaCO2 - Et CO2 5-10 mmHgHCO3

- 24-26 mEq/L

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Desequilibrios Ventilación/Perfusión

VA/Q disminuida VA/Q aumentada

O2 = 40 O2 = 40O2 = 40

CO2 = 45O2 = 100CO2 = 40

O2 = 150CO2 = 0

CO2 = 45 CO2 = 45

normal

O2 = 150 mmHgCO2 = 0

O2 = 150 mmHgCO2 = 0

13

49

Fisiología

1. Tras una inspiración, los alvéolos se llenan de aire con un contenido despreciable de CO2 (= 0 mmHg)

2. El CO2 difunde del capilar al alveolo hasta alcanzar el equilibrio (= 40 mmHg)

3. En la espiración, el gas alveolar es expulsado

El capnograma registra las variaciones de la presión parcial de CO2 de la muestra que pasa a través del tubo endotraqueal

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Fisiología

Desviación del patrón de curva normal: alteración del estado fisiológico, una patología, o un fallo del equipoPor alteraciones en la producción, difusión, eliminación o presión parcial de CO2

El clínico debe saber distinguir aquellas modificaciones producidas por fallo del equipo de las producidas por alteraciones de la fisiología

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Factores que afectan a los valores del CO2 espirado

MetabolismoCirculaciónVentilaciónFallo del equipo anestésicoCapnómetro (no capnograma)

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Capnometría: principios de funcionamiento

Técnica de absorción infrarroja

Ley Beer-Lambert: El CO2 absorbe la luz infrarroja en proporción a su concentración

La concentración de CO2 puede determinarse pasando luz infrarroja de una longitud de onda específica (4,3 nm) sobre una cantidad muy pequeña de gas espirado.

14

53

Fases del Capnograma

Fase I

Espiración

Representa el espacio muerto anatómico

Fase II

Espiración

Mezcla de espacio muerto anatómico y alveolar

Fase III

Espiración

Meseta de espiración alveolar

Fase 0

Inspiración

Caída rápida del CO2

Fase IV

Exhalación

Distensibilidadtorácica comprometida

CO2(mmHg)

0

40

54

Valoración de la onda

AlturaDetermina la presión parcial de CO2

Valora la capacidad ventilatoria

Línea Basal o de ‘0 mmHg’Indica si se reaspira CO2 , p. e., ¿está gastada la cal sodada?

Forma¿Pendientes pronunciadas?

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Ventilación Espontánea

Forma de la onda : Meseta corta y aumento de la frecuencia

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Aplicación clínica

Verificar la correcta colocación del tubo endotraqueal

Monitoriza la ventilación espontánea y mecánica

Identifica situaciones potencialmente letales (apnea, hipertermia maligna )

15

57

Modificaciones del CO2 espirado final (EtCO2)

AumentaHipoventilaciónReaspiración, p.e., Cal sodada agotada

DisminuyeHiperventilación, Parada cardiacaObstrucción de la vía aérea, desconexiónPérdidas del circuito, balón del tubo endotraqueal

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Hiperventilación

Forma de la onda: Disminuye la meseta (Fase II) y la línea basal es 0Significado: Disminuye el CO2, Hipocarbia

59

Hipoventilación

Forma de la onda: Aumenta la meseta (Fase II) y la línea basal es 0Significado: Aumenta el CO2, Hipercarbia

60

Ventilación espontánea durante la ventilación mecánica

Forma de la onda: leves y breves descensos de la meseta Significado: Plano anestésico superficial, fin del bloqueo neuromuscular El paciente ‘lucha’contra el ventilador

16

61

Reinhalación de CO2

Incremento de la línea basal y meseta

Incremento progresivo de la línea basal y meseta, pequeños esfuerzos inspiratorios

Incremento progresivo de la línea basal y meseta

62Imágenes obtenidas de www.Capnography.comBhavani Shankar Kodali®

Apnea

63

Tipos de Capnógrafos

Muestran la presión parcial de CO2 en función del tiempo

Flujo principal (main stream)

Flujo lateral (Side stream)

64

Flujo principal (main stream)

El sensor se coloca entre el tubo endotraqueal y el circuito

Los cambios en la presión de vapor no afectan a la concentración de CO2

Registro inmediato

El sensor es caro, pesado y puede obstruirse con secreciones

17

65

Flujo lateral (side-stream)

El gas (con el CO2) es aspirado por un tubo flexible hasta el monitor

Registro retardado (flujo de aspiración)

La presión de vapor del agua exhalada puede afectar la lectura

Puede emplearse en pacientes conscientes

66

Capnómetro de flujo lateral

CO2 mmHg

Frec.Respiratoria

67

Pulsioxímetro-Capnógrafo(Ohmeda 4700 OxiCap)

Monitor Multiparamétrico

ECG

%CO2

Sat.O2-%

Tendencias

Gases inspirados

Picos Ondas

Presión No Invasiva

18

69

Monitorización de la ventilación

ConejoPeso: 4,0 kg

Ketamina 35 mg/kgMedetomidina 0,25 mg/kg

¡ Tubo 3,5 mm !

Ventilador Drager Primus

70

¿Qué equipo seleccionar?

Relación coste-beneficio

Tipo de pacientesCuidados intensivos: ECG, Oxímetro, Presión arterial, CapnografíaProcedimientos programados

Solo podemos elegir uno: pulsioxímetroFrec. cardiaca, ritmo, SatO2, Perfusión, Frec. Resp.

71

Circulación

72

CirculaciónObjetivo: asegurar que el flujo de sangre a los tejidos es adecuado

Métodos: 1. Palpación del pulso periférico2. Palpación de latido cardíaco a través de la pared

torácica3. Auscultación de latido cardíaco (estetoscopio,

estetoscopio esofágico, u otro monitor del corazón)

4. electrocardiograma (continuo en pantalla) (a, b)5. determinación no invasiva del flujo sanguíneo o

monitor de presión sanguínea (ejemplos: Doppler , oscilométrico) (a, b); y

6. monitorización invasiva de la presión sanguínea (catéter arterial conectado a un transductor/ osciloscopio o manómetro aneroide). (a, b)

a) Recomendado para todo tipo de pacientes considerados ASA III, IV, o V b) Recomendado para caballos anestesiados con anestésicos inhalatorios y/o los caballos anestesiados por

períodos superiores a 45 minutos

19

73

Electrocardiograma en pantalla

Medida indirecta de la circulación sanguíneaDetermina la función eléctrica del corazónPermite valorar el efecto de la anestesia y la cirugía y detectar alteraciones comunes de la frecuencia y ritmo cardíaco

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Menos preciso que el método invasivoNo es preciso en situaciones de hipotensiónEl tamaño del manguito debe adaptarse a la extremidad

Presión arterial no invasiva

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Monitor Doppler

La sonda doppler detecta el flujo de una arteria y emite un sonido característico

Existen diferentes sondas y modelos

Funcionan bien en animales pequeños e hipotensos, donde el sistema oscilométrico es poco preciso

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Presión Arterial InvasivaMedición precisaNo es una monitorización de rutina. Requiere el acceso a una arteriaLa línea arterial contiene anticoagulantesSe emplea en pacientes gravesPermite un soporte cardiovascular agresivo

20

77

Presión arterial invasivapresión de la arteria pulmonar

78

Registro anestésico

Objetivo: - mantener un registro legal de sucesos - mejorar el reconocimiento de las tendencias de las variables monitorizadas.

Datos: fármacos indicando dosis, tiempo, y vía de administraciónvariables - mínimo: frecuencia cardíaca y respiratoria- frecuencia: cada 10-15 min

79

Registro Anestésico

RegistroPaciente

Datos básicosExploraciónAnálisis laboratorialOtros análisis (ECG, RX)

Temporal de: Fármacos y EfectosFluidosMonitorización fisiológicaEventosComplicaciones y Tto.

80

Registro Anestésico Veterinario

21

81

Registro Automático

82

ResumenMonitorización

VentilaciónObjetivo: eliminación de CO2

Métodos:Sin monitoresMonitor de apneaCapnógrafoGasómetro

CirculaciónObjetivo: perfusión adecuadaMétodos:

sin monitoresECGNo invasivos (Doppler, oscilométrico)Invasivos

Registro Anestésico

Plano Anestésico

Objetivo: plano adecuadoDepende del estímulo doloroso

Métodos:SNCRespuestas reflejas, movimientos

Oxigenación

Objetivo: oxigenación adecuadaMétodos:

Sin monitoresPulsioxímetroOxímetro, Gasómetro