DIABETES Y ANESTESIA

VASCO ORDOÑEZ FERNANDEZResidente Anestesiología

UNIVALLE

Contenido IntroducciónDefiniciónDiabetes y cirugíaConsideraciones preoperatoriasObjetivos de control en cirugíaEsquemas de utilización de insulinaConclusiones

Introducción

Sexta causa de muerte.171 millones de diabéticos en el mundoAumento del 100% en el año 203050% cirugía en algún momento de la

vida.Mayor morbimortalidad perioperatoria.

Standards of Medical Care in Diabetes—2010DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

Contenido IntroducciónDefiniciónDiabetes y cirugíaConsideraciones preoperatoriasObjetivos de control en cirugíaEsquemas de utilización de insulinaConclusiones

Definición

Standards of Medical Care in Diabetes—2010DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

Contenido IntroducciónDefiniciónDiabetes y cirugíaConsideraciones preoperatoriasObjetivos de control en cirugíaEsquemas de utilización de insulinaConclusiones

•Cirugía• Anestesia

general

•Adrenalina•Glucagón•Cortisol• GH

Insulina

CatabolismoProteinas

Lipolisis

Hiperglicemia

Resistencia

Insulina

•Individuo•Tipo de Anestesia•Extension de la Qx•Hiperalimentacion•Esteroides

Contenido IntroducciónDefiniciónDiabetes y cirugíaConsideraciones preoperatoriasObjetivos de control en cirugíaEsquemas de utilización de insulinaConclusiones

Consideraciones preoperatorias

Enfermedad coexistente: Cardiovascular Renal Neuropatia Musculoesqueléticas

Control metabólicoMedicamentosParaclínicosAyuno

Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

3555 pacientes CABG abril 2002 – junio 2006

Protocolo de insulina intravenosa Mortalidad global 1% ( 31 pacientes) HbA1C ≥ 8,6 aumento 4 veces mortalidad Incremento de falla renal, ECV, infección

de herida esternal HbA1C: Puede ser útil estratificación.

J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:631-40

Mayor número de estudiosRelación HbA1C y complicacionesValores HbA1C ≥ 9

Incremento isquemiaIncremento infecciones

Diabetes UK.Diabetic Medicine 2008, 25, 314–319

Paraclínicos

Morbimortalidad asociada a complicaciones especificas de la diabetes.

HbA1C Glucosa en ayunas Uroanalisis (Cetonas y proteinas) BUN – Creatinina EKG

Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

Valoración preoperatoria debe ser enfocada a la búsqueda de disfunción de órgano especifico más que el diagnóstico de DM

Evaluación preoperatoria enfocada Mayor riesgo

ACV IAM IRA Complicaciones con la herida quirurgica Intubación difícil….

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Control de la hiperglicemia Control de la hiperglicemia perioperatoriaperioperatoria

Medicamentos Orales

Sulfunilureas

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

No sulfunilureas

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

Biguanidas

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

Tiazolidinedionas

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

Inhibidores de Alfa Glucosidasa

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

InsulinaTipo de Insulina

Inicio de acción

Duración Pico

Rápida acción Lispro

5 – 15 min 5 horas 1 – 2 horas

Corta acción Regular

30 – 60 min 5 – 8 horas 2 – 4 horas

Acción intermedia NPH

2 – 4 horas 10 – 16 horas 4 – 8 horas

Glargina 2 – 4 horas 20 – 24 horas NO

Ultralente 6 – 10 horas 18 – 24 horas Impredecible

Insulina

Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 718-724

Terapia combinada con metformina

Menor riesgo de hipoglicemia

Monoterapia Metabolismo hepatico

Bnz Opiodes

Ayuno perioperatorio

Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1041—1047

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Objetivos de control en cirugía

Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

Valor de glicemia UCI

2001 Van den Berghe Control estricto de glicemia (80-110 mg/dl)

Reducción Mortalidad Reducción infecciones Falla Renal Aguda Número de transfusiones Polineuropatía Mejoría en IAM e isquemia cerebral Disminución días de estancia

N Engl J Med 2001; 345:1359-67

Valor de glicemia: Intraoperatorio

UCI: Cirugía cardiaca

CABG: reducción de mortalidad 57% Niveles de glicemia ≤ 150mg/dl

Recientes estudios No reducción en morbilidad perioperatoria Niveles de glicemia ≤ 200 mg/dl

Anesthesiology 2009; 110:408–21

Contenido IntroducciónDefiniciónDiabetes y cirugíaConsideraciones preoperatoriasObjetivos de control en cirugíaEsquemas de utilización de

insulinaConclusiones

Esquemas de utilización de insulina

Condicionado por situaciones: Tipo de cirugía Gestación Sesgos por médico tratante Tipo de diabetes

Objetivos claros monitoria adecuada ajustes necesario

MANEJO INTRAOPERATORIO

CIRUGIA MENOR CIRUGIA MAYOR

DM CONTROLADO DIETA

No insulina durante Qx

No insulina durante Qx

DM con medicamentos vo

No insulina durante Qx

Insulina puede ser requerida durante Qx

DM con pobre control con medicamentos orales

Insulina puede ser requerida

Infusión IV de insulina durante Qx

DM con insulinoterapia

2/3 de la dosis usual de insulina SC

Infusión de Insulina durante cirugía.

Glicemia inicio de cirugía.

Ajuste previo.

DAD si ayuno ≥ 12h

Pte hospitalizado 1. dosis 70% antes d la mañana,

Tomar glucometria Mayor de 200

Insulina rapida o ultra rapida a 0.1 u/kg SC.

2. susperder la dosis Tomar glucometria Iniciar insulina cristalina

Flujo metabolico menor d 200

Esquemas de utilización de insulina

Prepare 0.1U/ml

25U insulina regular 250cc SS 0.9%

1U/ 10 ml

Infusión 0.5 - 1U/hora (10 cc/h)

Prepare 1U/ml

100 U insulina regular 100cc ss 0.9%

1U/ 1 ml

Infusión 0.5 - 1U/hora (1 cc/h)

Esquemas de utilización de insulinaGlicemia mg/dl Rata Infusión

≤ 80 Cierre infusión 30 min. Administre 250 ml DAD 10%. Nueva glicemia 30 min

80 – 120 Disminuya infusión por 0.3 U/hora

120 – 180 No cambios

180 – 220 Incremente Infusión por 0.3U/hora

≥ 220 Incremente infusión por 0.5U/hora

Medición de Glucosa cada 1 -2 h

Cuidados postoperatorios

Vigilancia estricta

Riesgo de hipoglicemia latente

Dolor, nauseas y vómito

Garantizar vía oral al alta

Conclusiones

Individualizar el paciente

Verdadera utilidad de HbA1C en el escenario perioperatorio.

Evitar hipoglicemia

Mejor esquema – Monitoría frecuente

Gracias…