ANALISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO … · aterosclerosis y enfermedad cardiovascular en las...

Autora: Mª Pilar Marco Catalán Médico Especialista M. F. y C. Centro de Salud de Alfambra (Teruel) Tutor: Santiago Valdearcos Enguídanos Médico Especialista M. F. y C. Coordinador Unidad Docente M. F. y C. (Sector Teruel)

DIPLOMADO EN SANIDAD 2008-2009

ANALISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR EN LA POBLACION DIABETICA DE

UN CENTRO DE SALUD RURAL

Análisis de lo factores de riesgo cardiovascular en la población diabética de un CS Rural

Mª Pilar Marco Catalán 2

Análisis de los factores de riesgo cardiovascular en la población diabética de un Centro de Salud rural.

- Resumen………………………………………………………………..pág. 3

- Introducción……………………………………………………………..pág. 4

- Objetivos……………………………………………….…….…… …...pág. 7

- Material y métodos……………………………………………………..pág. 8

- Resultados…………………………………………… ………………pág. 12

- Conclusiones……………………………………………………………pág. 15

- Limitaciones…………………………………………………………….pág. 19

- Gráficos y tablas………………………………………………………..pág. 21

- Bibliografía………………………………………………………………pág. 25

TITULO:

INDICE:

Diplomado en Sanidad 2008-2009


1.1. OBJETIVOS: Conocer la prevalencia y distribución de los distintos factores de riesgo

cardiovascular en los pacientes diabéticos de la Zona de Salud de Alfambra (Teruel), así como

comparar estos datos con los encontrados en otros estudios.

Como objetivo secundario se intentará establecer si existe algún tipo de relación entre los

distintos factores de riesgo estudiados.

1.2. MATERIAL Y METODOS: Estudio epidemiológico transversal descriptivo. Sujetos de

estudio: 119 diabéticos incluídos en Cartera de Servicios del Salud 2008. Variables principales:

edad, sexo, consumo de alcohol y tabaco, antecedentes familiares de enfermedad

cardiovascular precoz, antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, peso, talla,

perímetro abdominal, hipertensión arterial, cifras de tensión arterial, dislipemia, cifras de

colesterol total, triglicéridos, HDL-c y LDL-c, hiperuricemia, cifras de ácido úrico, HbA1c,

microalbuminuria, auscultación cardiopulmonar, realización de fondo de ojo, existencia de

complicaciones crónicas (neuropatía, nefropatía, retinopatía, vasculopatía periférica),

tratamiento médico, toma de AAS profiláctica. Se calcula la prevalencia estimada de las

distintas variables. Se realiza el análisis estadístico mediante el programa SPSS®.

1.3. RESULTADOS: Encontramos 43,7% varones y 56,3% mujeres, con mediana de edad de

72 años para varones y de 79 para mujeres. Todos los casos fueron DM tipo 2. Los factores de

riesgo cardiovascular asociados fueron: consumo de alcohol (9,2%), tabaco (8,4%),

antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz (13,4%), antecedentes

personales de enfermedad cardiovascular (22,7%), obesidad (84,5%), hipertensión (75,6%),

dislipemia (58%), hiperuricemia (41,2%), microalbuminuria (40%). Respecto a las

complicaciones crónicas, hubo neuropatía en un 9,2%, neuropatía en el 29,4%, retinopatía en

un 14,3% y vasculopatía periférica en el 5,9%. Las cifras de HbA1c fueron < 7 en el 63,9%.

Encontramos diferencias estadísticamente significativas para la presencia de hipertensión e

hiperuricemia según el sexo, pero no encontramos estas diferencias en las cifras de glucemia

basal según sexos.

1.4 CONCLUSIONES: Mayor prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en nuestros

diabéticos respecto a otros estudios y peor control metabólico. Mayor prevalencia de

complicaciones crónicas. Defecto en el registro en las Historias Clínicas de determinadas

variables.

1.5. PALABRAS CLAVE: Diabetes mellitus. Atención Primaria. Factores de riesgo

cardiovascular.

1. RESUMEN



La diabetes mellitus (DM) comprende una serie de enfermedades

metabólicas que se caracterizan por una elevación de la concentración de

glucosa en sangre, como consecuencia de una falta total de secreción de

insulina, como es el caso de la DM tipo 1 (10%) o como ocurre en la mayoría

de los casos, DM tipo 2 (90%), por una combinación variable entre resistencia a

la acción de la insulina y deficiencia en su secreción1,2. Esta resistencia a la

insulina se asocia a otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como

obesidad central, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia y disminución en las

concentraciones de HDL-c, constituyendo el denominado “Síndrome

metabólico”2,3.

Es una de las enfermedades con mayor impacto sociosanitario, no sólo

por su elevada frecuencia sino, sobre todo, por las consecuencias de las

complicaciones crónicas que conlleva (micro y macroangiopatía) y por el

importante papel que desempeña como factor de riesgo de la arterioesclerosis

y de la patología cardiovascular1,2.

La importancia de su abordaje viene dada por las previsiones dadas por

la IDF (Federación Internacional de Diabetes) de un incremento del número de

casos en un corto periodo (en 2007 el número de personas que presentaban

diabetes era aproximadamente 246 millones; se prevee que en 2025 se llegue

a 380 millones), por su influencia en la pérdida de salud de la población y en

una mortalidad prematura y porque no sólo va a afectar al individuo y familia,

sino también al sistema sanitario, ya que es una enfermedad costosa por las

complicaciones a largo plazo2,3,8.

A todo esto hay que añadirle el preocupante incremento, en algunos

países, cada vez más llamativo de casos de DM tipo 2 en niños y adolescentes.

2. INTRODUCCION



Diversos estudios realizados en nuestro país demostraron una

prevalencia estimada entre el 5,6% y el 15,9% en la población adulta.

Aproximadamente un tercio de los casos no están diagnosticados, puesto que

al no presentar sintomatología hasta fases avanzadas, los pacientes no

contactan con el sistema sanitario2,3,11. En el momento del diagnóstico

aproximadamente el 50% ya presenta complicaciones relacionadas con la

diabetes y casi un 35% presentan enfermedad cardiovascular9.

Generalmente, la poblaciones más afectadas son aquellas en las que el

estilo de vida tradicional ha dejado paso al estilo de vida occidental, o bien, se

han industrializado en un periodo de tiempo relativamente corto. Por lo tanto, la

DM tipo 2 representará a lo largo del siglo XXI una de las epidemias de mayor

repercusión sanitaria1.

El incremento de casos se debe a varios factores: el envejecimiento de

la población, el aumento en la esperanza de vida de los diabéticos y al

incremento de la obesidad y sobrepeso, a consecuencia de la inactividad física

y el mayor consumo calórico.

Diferentes estudios han demostrado un incremento de la incidencia de

aterosclerosis y enfermedad cardiovascular en las personas con DM y, como

consecuencia de ello, un incremento de la mortalidad por cardiopatía

isquémica, siendo la enfermedad vascular diabética la responsable del

incremento de 2-4 veces de cardiopatía isquémica en estos pacientes en

comparación con no diabéticos: riesgo equivalente a las personas no diabéticas

que ya han tenido un episodio previo. Además, el 80% de todas las muertes

relacionadas con la DM son debidas a las manifestaciones macrovasculares de

la enfermedad9,12.

Por lo tanto, en la actualidad, la mayoría de los pacientes con DM sin

enfermedad coronaria previa se consideran de alto riesgo y los que ya han



padecido un episodio coronario, de muy alto riesgo cardiovascular. Los

mecanismos responsables del desarrollo acelerado de arterioesclerosis en la

diabetes no se conocen con precisión, pero los factores de riesgo

cardiovascular clásicos asociados, entre los que destaca la dislipemia, están

implicados y el impacto de su reducción tiene igual o mayor repercusión que en

los sujetos sin diabetes22.

Desde el punto de vista económico, se estima que el gasto atribuible a la

población diabética es en torno al 7% del presupuesto sanitario español2.

Puesto que se ha demostrado que existe correlación entre el grado de

control metabólico y la calidad de la asistencia sanitaria para intentar frenar el

impacto de la enfermedad, es fundamental el papel de médico y del sistema

sanitario, así como la participación activa del propio paciente en su

autocuidado, potenciada por la educación sanitaria11.

La Atención Primaria, por sus características y organización,

protagoniza un papel fundamental en la atención al paciente diabético.

Para ello, en la Cartera de Servicios del SALUD5 se contempla, en el

Servicio 306 la “ATENCION A PACIENTES CRONICOS: DIABETES”,

evaluable cada año y, además se considera como “CRITERIO DE CALIDAD

DE ATENCION AL PACIENTE DIABETICO” el porcentaje de pacientes con

valor de hemoglobina glicosilada (HbA1c) inferior a 7.

La Zona Básica Salud de Alfambra (Teruel) es una zona eminentemente

rural que atiende a un total de 2.256 pacientes repartidos en 21 poblaciones,

entre los que tenemos un total de 119 pacientes diagnosticados de DM e

incluídos en Cartera de Servicios de 2008.



El objetivo principal de este estudio es conocer las características

sociodemográficas, la prevalencia y distribución de los distintos factores de

riesgo cardiovascular (tanto los clásicos, como algunos de los nuevos factores

emergentes), así como las complicaciones crónicas en la población adulta

diabética de la Zona de Salud de Alfambra (Teruel), incluida en Cartera de

Servicios del Salud 2008.

Como objetivo secundario se intentará establecer si existe algún tipo de

relación entre los distintos factores de riesgo estudiados y su grado de control.

3. OBJETIVOS



4.1 Diseño del estudio

Se trata de un estudio epidemiológico transversal de tipo observacional

descriptivo.

4.2 Población diana y sujetos del estudio

La población diana la constituyen el total de los 119 pacientes incluidos

en el Servicio 306 de Cartera de Servicios del Salud del año 2008.

Para el diagnóstico de DM se siguieron los criterios propuestos por la

Asociación Americana de Diabetes en 1997 y por la OMS en 19985,6,7 y que se

adoptaron como criterios de inclusión en el programa de diabetes de nuestra

Cartera:

1. Glucosa plasmática basal igual o mayor a 126 mg/dl.

2. Síntomas cardinales de diabetes (poliuria, polidipsia y/o pérdida de

peso inexplicada) y glucemia al azar igual o mayor a 200 mg/dl.

3. Glucosa plasmática a las 2 horas igual o mayor a 200 mg/dl durante

una prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG).

Si no existen síntomas claros de hiperglucemia los resultados deben

confirmarse mediante una segunda determinación analítica. Los valores de la

glucemia basal son en plasma venoso tras 8 horas de ayuno y reposo

nocturno.

4. MATERIAL Y METODOS



4.3 Metodología

Para cada paciente se recogieron, a partir de los datos registrados en la

Historia Clínica, los últimos valores más cercanos al inicio del estudio y

comprendidos en el último año, de las siguientes variables:

1. Consumo de alcohol

2. Consumo de tabaco

3. Número de cigarrillos

4. Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz (antes

de los 55 años)

5. Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular

6. Peso

7. Talla

8. Perímetro abdominal

9. Hipertensión

10. Cifras de tensión arterial sistólica y diastólica

11.Glucemia basal

12. Hemoglobina glicosilada

13. Presencia de dislipemia

14. Cifras de colesterol total, HDL-c, LDL-c y triglicéridos

15. Presencia de hiperuricemia

16. Cifras de ácido úrico

17. Presencia de microalbuminuria

18. Auscultación cardiaca

19. Ausculatación pulmonar

20.Electrocardiograma informado con o sin hipertrofia ventricular

izquierda.

21. Realización de fondo de ojo

22. Presencia de neuropatía

23. Presencia de nefropatía

24. Presencia de retinopatía

25. Presencia de vasculopatía perifércia

26. Tipo de tratamiento médico

27. Consumo de ácido acetilsalicílico de forma profiláctica.



Para la recogida de los datos se diseñó el siguiente cuestionario:

APELLIDO 1 _______________________ APELLIDO 2 _______________________ NOMBRE _______________________ FECHA DE NACIMIENTO _______________________ SEXO 1. VARON 2. MUJER NHC ___________ TIPO DE DIABETES HIPERURICEMIA 1.TIPO 1 1. SI 2.TIPO 2 2. NO ALCOHOL ACIDO URICO ______ 1. SI 2. N0 3. DESCONOCIDO TABACO MICROALBUMINURIA 1. FUMADOR Nº DE CIGARRILLOS ____ 1. SI 2. EXFUMADOR 2. NO 3. NO FUMADOR 3. DESCONOCIDO

4. DESCONOCIDO AF ECV PRECOZ (< 55a) AUSC. CARDIACA 1. SI 1. NORMAL 2. NO 2. PATOLOGICA 3. DESCONOCIDO 3. DESCONOCIDA AP ECV AUSC. PULMONAR 1. SI 1. NORMAL 2. NO 2. PATOLOGICA 3. DESCONOCIDO 3. DESCONOCIDA PESO _____ ECG TALLA _____ 1. PATOLOGICO ⎢ HVI IMC _____ 2. FRONTERA 3. NORMAL 4. DESCONOCIDA PERIM ABDOM FONDO DE OJO 1. SI 1. NORMAL 2. N0 2. RETINOPATIA 3. DESCONOCIDO CIFRA PA _____ NEUROPATIA HIPERTENSION 1. SI 1. SI 2. NO 2. N0 3. DESCONOCIDO PAS (mmhg) ______ NEFROPATIA PAD (mmhg ______ 1. SI GLUCEMIA BASAL ______ 2. NO HB CLOCOSILADA ______ 3. DESCONOCIDO DISLIPEMIA RETINOPATIA 1. SI 1. SI 2. N0 2. NO 3. DESCONOCIDO COLESTEROL ______ VASCULOP PERIF cHDL ______ 1. SI cLDL ______ 2. NO TRIGLICERIDOS ______ 3. DESCONOCIDO TRATAMIENTO

1. MHD 2. MHD Y ADO 3. MHD,ADO, E INSULINA



Los valores de las variables se analizaron con el programa estadístico

SPSS®. Se presenta un análisis descriptivo general de las variables de estudio.

Para la comparación se utiliza el test de Chi-cuadrado y ANOVA y se

considera como significativa la diferencia entre grupos o una relación entre

variables, cuando el nivel de significación resultante es inferior a 0,05.



La prevalencia de DM en nuestro estudio es del 5,27%.

Respecto a la distribución por sexos, hay un predominio de la diabetes

en mujeres: el 43,7% de los pacientes son varones, mientras que el 56,3% son

mujeres (gráfico 1).

La mediana de edad en varones fue de 72 años (IQ=12), siendo en las

mujeres de 79 años (IQ=10).(grafico 2).

Entre nuestros pacientes, el total de los casos de diabetes mellitus

incluidos en Cartera son del tipo 2. No hemos encontrado ningún caso de

diabetes tipo 1.

Respecto a los diferentes factores de riesgo asociados (tabla 1), el 9,2%

eran consumidores habituales de alcohol y el 8,4% eran fumadores. Entre los

fumadores la mediana del número de cigarrillos consumidos fue de 7,50

(IQ=20).

En un 13,4% de nuestros pacientes encontramos antecedentes

familiares de enfermedad cardiovascular precoz (aunque en un 40,3% de ellos

se desconocía este dato por no haberse recogido en la historia clínica) y un

22,7% de los mismos presentaron antecedentes personales de enfermedad

cardiovascular.

El 84,5% del total presentaron obesidad en sus diferentes grados,

medidos según el IMC: 44,4% sobrepeso, 23,9% obesidad y 16,2% obesidad

mórbida. En los varones la mediana del IMC fue de 29,39 (IQ=4,69), mientras

que en las mujeres la mediana fue 29,13 (IQ=5,46).

5. RESULTADOS



Únicamente hay constancia de registro del perímetro abdominal en el

9,2% de los casos.

Respecto a las cifras de tensión arterial, el 75,6% de nuestros pacientes

presentaron asociación de diabetes e hipertensión, mientras que la asociación

con dislipema e hiperuricemia fue menos frecuente (58% y 41,2%

respectivamente).

Del total de pacientes hipertensos el 35,6% eran varones y el 64,5%

eran mujeres, así como de todos los pacientes con hiperuricemia el 69,4% eran

mujeres, mientras que el 30,6% eran varones.

Encontramos microalbuminuria en el 40% de los diabéticos a los que se

les había solicitado, aunque en un 37% de los casos no se había determinado

este parámetro.

En lo que se refiere a las exploraciones físicas y complementarias

recomendadas (tabla 2) la auscultación cardiaca fue normal en el 89,9 % de

los pacientes, mientras que la pulmonar lo fue en el 94,1%.

El ECG resultó patológico, valorando la presencia de hipertrofia

ventricular izquierda, en el 16,8% de los casos y frontera en el 12,6%. No se

había realizado en el 14,3% de los pacientes.

Sólo se realizó fondo de ojo en el 51,3% de los diabéticos, siendo éste

normal en el 72,3% de los mismos.

En lo referente a las complicaciones crónicas que encontramos en

nuestros pacientes diabéticos (tabla 3), la neuropatía estuvo presente en un

9,2% de los mismos, la nefropatía en un 29,4%, la retinopatía en un 14,3%, y la

vasculopatía periférica afectó al 5,9%.



Los valores de las principales determinaciones analíticas recomendadas

en el paciente diabético se exponen en la tabla 4.

Respecto al uso de AAS en prevención primaria y en prevención

secundaria de enfermedad cardiovascular en diabéticos de alto riesgo, el

80,6% de nuestros pacientes tendrían indicación de su uso y sin embargo, sólo

un 17,6% lo tienen prescrito.

Entre los pacientes a los que se determinó la cifra de Hb A1c (85.7%), el

control de la diabetes, si consideramos dicho valor inferior a 7, resultó

adecuado en el 63,9%, siendo la mediana de la Hb A1c en varones 5,95

(IQ=1,6) y en mujeres 5,90 (IQ=1,9).

El 35,5% de los pacientes con buen control metabólico eran obesos,

mientras que hasta el 50% de los pacientes mal controlados también lo eran.

Por otro lado, encontramos diferencias estadísticamente significativas en

la prevalencia de hipertensión arterial (p=0,002), así como en la prevalencia de

hiperuricemia, en ambos casos, según el sexo (p=0,016).

No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en los valores

de glucemia basal según sexos.



La prevalencia de DM en nuestro medio es del 5,27%, valores inferiores

a los encontrados en otros estudios1,2,20,21 .

Como consecuencia de los cambios en el estilo de vida, la prevalencia

de determinados procesos, y entre ellos la DM tipo 2, está creciendo de forma

espectacular. Dada la frecuencia con la que la DM tipo 2 se asocia a ciertos

factores de riesgo cardiovascular, como obesidad, hipertensión arterial y

dislipemia, hace que sea un importante problema de salud pública. Se sabe,

por numerosos estudios, que el buen control de la enfermedad y de los factores

de riesgo asociados mejoran, de manera evidente, el desarrollo de

complicaciones cardiovasculares20. Esto ha llevado a que la mayor parte de las

sociedades dedicadas a su estudio hayan elaborado una serie de consensos

para lograr prevenir, o al menos controlar, el desarrollo de estas

complicaciones a partir de un buen control metabólico7,8,13,19.

El presente estudio evalúa las características de nuestros pacientes

diabéticos incluídos en Cartera de Servicios del Salud. Los datos han revelado

que el total de los mismos son diabéticos tipo 2, de edad avanzada y con

predominio en mujeres. Tienen una alta comorbilidad que los clasifica, casi a la

totalidad, como pacientes de alto riesgo cardiovascular.

De hecho, según la Guía Europea de Prevención Cardiovascular

publicada en 200412,13 que recomienda la tabla SCORE para calcular el riesgo

cardiovascular, no es necesario calcular este riesgo a pacientes que presentan

diabetes tipo 2, ya que ésta implica por sí misma un RCV elevado y requiere

tratamiento y control intensivo.

A pesar de que la cifra global de pacientes incluidos en el programa es

alta (cobertura de Cartera de Servicios del 93,63%), debemos hacer un

esfuerzo mayor en la captación de diabéticos no diagnosticados y en especial

6. CONCLUSIONES



de esos diabéticos tipo 1 que escapan a nuestros controles, para lograr un

control más exhaustivo.

Del análisis de los resultados se deduce que nuestro grupo de pacientes

tiene un control metabólico peor que el que hemos objetivado en otros

estudios20, si lo medimos según las cifras de Hb glicosilada (63,9% de nuestros

pacientes tienen Hb glicosilada inferior a 7, frente al 72,2% de otras series).

Observamos como los factores de riesgo cardiovascular en nuestros

diabéticos son muy elevados., lo que concuerda con otras series2,20,21, aunque

nuestra prevalencia es mayor en lo que se refiere a obesidad, HTA, dislipemia

e hiperuricemia.

No ocurre así cuando examinamos la microalbuminuria , ya que

nuestros pacientes la presentan en un porcentaje inferior al encontrado en

otras series20, pero en nuestro estudio hay que tener en cuenta que en un 37%

de los casos no se ha determinado este indicador.

El grado de tabaquismo es inferior al encontrado en otras series20,21

siendo la totalidad de nuestros fumadores varones, lo que podría explicarse

porque las mujeres de nuestro estudio pertenecen al medio rural y a una

época en la que el consumo tabáquico no estaba tan arraigado como en las

mujeres de nuestra sociedad actual.

En lo que se refiere al registro de determinados indicadores que se

utilizan como parámetros de control metabólico según las diferentes Guías

Internacionales (European Diabetes Polcy Group, ATP (III)1,3, UKPDS19,

Nacional Institute of Health6) tenemos constancia del registro en la Historia

Clínica prácticamente de todos los parámetros (cifras de glucemia basal, Hb

A1c, colesterol total y fracciones , triglicéridos, presión arterial sistólica y

diastólica, peso/IMC y consumo de tabaco) en porcentajes muy elevados, sin

embargo únicamente en un 9,2% de los pacientes se ha determinado el

perímetro abdominal. Se aconseja la medición del perímetro de cintura en la



práctica cotidiana para la valoración de la obesidad abdominal (grado de

recomendación B), ya que ésta, con acumulación de grasa perivisceral, se

asocia a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y constituye un

componente muy importante del llamado “Síndrome metabólico” 1,2,20.

Por lo tanto, sería muy deseable incluir en la práctica habitual la

medición del perímetro abdominal.

Es de destacar el bajo registro de antecedentes familiares de

enfermedad cardiovascular (59,7%), semejante al encontrado en otras series21.

Es también destacable el bajo porcentaje de realización de fondo de ojo

(51,3 %), teniendo en cuenta que es aconsejable realizarlo en el momento del

diagnóstico y cada año (grado de recomendación C). Si los dos controles

previos son normales y hay un buen control glucémico, pueden espaciarse

cada 2-3 años2. Esto podría explicarse, por un lado, porque el paciente no tiene

problemas de visión durante mucho tiempo, por lo tanto, no considera

necesaria esta exploración; por otro lado, para la realización del fondo de ojo,

en nuestro medio, es necesario la derivación a Consultas Externas de

Oftalmología del hospital de referencia, lo que supone un desplazamiento para

el paciente y habitualmente se resiste a ello. En este sentido tendrá gran

importancia la capacidad comunicativa del profesional para hacer entender al

paciente la importancia de esta exploración.

Respecto a la HbA1c, no aparece registrada en un 14,3% de los casos,

cifras inferiores a las encontradas en otras series32. Así mismo, los valores de

tendencia central (mediana) de la HbA1c de nuestros pacientes son inferiores a

los encontrados en otros estudios11,20, lo que no indica un mejor control

metabólico en conjunto, ya que, como hemos señalado anteriormente, tenemos

un porcentaje inferior de diabéticos con HbA1c por debajo de 7.

Respecto a las complicaciones crónicas microangiopáticas, destacamos

una mayor presencia de nefropatía diabética en nuestro estudio respecto a

otros21; ello podría estar en relación con el hecho de que nosotros hemos



considerado ya la nefropatía diabética más precoz, medida por cifras de

microalbuminuria. Así mismo hemos obtenido una mayor presencia de

retinopatía diabética21. Teniendo en cuenta en ambos casos que existe un alto

porcentaje de pacientes a los que no se les ha determinado la microalbuminuria

ni se les ha realizado un fondo de ojo, quizá la presencia de estas

complicaciones microvasculares en nuestros pacientes podría ser todavía

mayor.

También hemos encontrado un mayor grado de neuropatía periférica,

siendo los casos de vasculopatía periférica semejantes a los de otras series21.

Respecto al uso de AAS como prevención primaria y secundaria de

enfermedad cardiovascular en diabéticos de alto riesgo (grado de

recomendación A)2,31 encontramos un bajo porcentaje en su utilización, y ello

puede favorecer la progresión y la gravedad de la enfermedad coronaria, ya

que la diabetes mellitus predispone a anomalías en la funcionalidad plaquetaria

y en los sistemas de coagulación y fibrinolíticos que favorecen el fenómeno

trombótico. Por tanto, deberemos estar más alerta a la hora de valorar esta

indicación.

En definitiva, este estudio confirma la alta prevalencia en nuestros

diabéticos de otros factores de riesgo cardiovascular y la necesidad de actuar

sobre ellos a través de una intervención más activa y multifactorial en la

reducción del riesgo cardiovascular. Por lo tanto, las intervenciones en este

programa de salud son claramente mejorables en la búsqueda e identificación

de factores de riesgo cardiovascular, en la realización de cribados en la

población y en la conveniente clasificación del diabético en función del riesgo

cardiovascular (y esto es muy importante como criterio de calidad de atención

en nuestra Cartera de Servicios para el año 2009) y en la intervención

exhaustiva sobre los factores de riesgo modificables.



LIMITACIONES DEL ESTUDIO

En nuestra Cartera de Servicios hemos encontrado incluidos únicamente

diabéticos tipo 2. Ello podría explicarse por el hecho de que el paciente tipo 1

habitualmente, tras el diagnóstico, es derivado a la consulta del Endocrinólogo

de nuestro hospital de referencia, donde sigue controles periódicos. Además

suelen ser pacientes más jóvenes, con vida laboral más activa, a los que les

supone un trastorno importante venir también a las consultas de Atención

Primaria. A ello se une el hecho de que habitualmente realizan sus

autocontroles y no consideran necesarios controles por nuestra parte (a pesar

de que lo reiteramos cuando contactan con nosotros por otros motivos).

Sería deseable que estos diabéticos tipo 1 estuviesen también incluidos

en nuestra Cartera y viniesen a las consultas programadas de Atención

Primaria, tanto médicas como de enfermería, para conseguir un mejor control,

dado que un único seguimiento en consultas de Endocrinología resulta

insuficiente para valorar todos los aspectos de estos pacientes (habitualmente

las consultas de especialidades están bastante saturadas, por lo que el tiempo

dedicado a cada paciente es escaso), aspectos en los que la intervención de

enfermería juega un papel muy importante.

No hemos recogido datos específicos sobre la presencia de

macroangiopatía y en concreto, de cardiopatía isquémica y arterioesclerosis,

por la dificultad de establecer una relación causal directa entre esta patología y

la diabetes en nuestros pacientes. En lugar de ello, preferimos recoger los

antecedentes personales de enfermedad cardiovascular sin especificar si éstos

fueron antes o después que la diabetes.

Una limitación importante en nuestro estudio es la calidad de los

registros (en este caso la Historia Clínica), ya que ésta influye claramente en

los resultados.



La falta de registro de algunas variables puede subestimar las

actuaciones realizadas sobre los pacientes. Es difícil proporcionar una atención

sanitaria de calidad sin unos buenos registros. Y en este punto, se considera

que, en la DM como enfermedad, que por sus características requiere un

seguimiento estructurado a través de un programa de actuaciones sanitarias

integral e integrado, el registro de las actividades realizadas es fundamental

para una buena calidad asistencial.

Los estilos de práctica médica están relacionados con la frecuencia de

presentación de algunos indicadores en las historias clínicas, así como con la

calidad de determinados indicadores de resultado.

La edad del médico está significativamente correlacionada de forma

negativa con el registro de casi todos los indicadores y su calidad. Hemos

encontrado gran variabilidad en el registro de determinados indicadores entre

los médicos de nuestra Zona (asumiendo que éste es el principal responsable

de los registros), sobre todo en lo referente a ambas cifras de colesterol (HDL

y LDL-c), Hb glicosilada (siendo éste un indicador de gran importancia en

calidad asistencial), antecedentes familiares de ECV precoz, perímetro

abdominal, determinación de microalbuminuria y realización de fondo de ojo.

Por lo tanto, sugerimos el seguimiento de las Normas Técnicas Mínimas de

Cartera de Servicios y de buenas Guías de Práctica Clínica en la atención a

estos pacientes como medida correctora.



MujerVaron

Frec

uenc

ia

60

40

20

0

Sexo

Grafico 1.- Distribución de la muestra por sexos

MujerVaron

Edad

100

90

80

70

60

50

40

37

107

423

30

Gráfico 2.- Diagrama de cajas para la variable edad por sexos

7. GRAFICOS Y TABLAS



Tabla 1.- Porcentajes de los distintos factores de riesgo asociados a diabetes AF= antecedentes familiares; ECV= enfermedad cardiovascular; PA= perímetro abdominal

Características

Frecuencias

Porcentajes

Alcohol

11

9,2%

Tabaco

10

8,4%

AF ECV precoz

16

13,4

AP ECV

27

22,7%

Registro PA

11

9,2%

Obesidad

99

84,5%

HTA

90

75,6%

Dislipemia

69

58%

Hiperuricemia

49

41,2%

Microalbuminuria

30

40 %



Exploración

Normal

Frontera

Patológico

Desconocido

Auscultación cardiaca

107(89,9%)

0

11(9,2%)

1(0,8%)

Auscultación pulmonar

112(94,1%)

0

7(5,9%)

0

ECG (presencia HVI)

67(56,3%)

15(12,6%)

20(16,8%)

17(14,3%)

Fondo de ojo (presencia de retinopatía)

44(37%)

0

17(14,3%)

58(48,7%)

Tabla 2.- Exploraciones básicas recomendadas en el paciente diabético. ECG=electrocardiograma; HVI=hipertrofia ventricular izquierda Complicaciones crónicas

Presente

Ausente

Desconocido

Neuropatía periférica

11(9,2%)

103(86,6%)

5(4,2%)

Nefropatía

35(29,4%)

58(48,7%)

26(21,8%)

Retinopatía

17(14,3%)

46(38,7%)

56(47,1%)

Vasculopatía periférica

7(5,9%)

111(93,3%

1(0,8%)

Tabla 3: Complicaciones crónicas en el paciente diabético



Sexo

Características analíticas

Varones

Mujeres

Glucemia basal*

138,13

131,37

Colesterol total

180,5

192

HDL-c

45

48,8

LDL-c

115,20

118,67

Triglicéridos

92,5

102,67

Acido úrico

5,51

5,30

Hb glicosilada

5,95

5,90

Tabla 4: Características analíticas metabólicas en el paciente diabético (medianas). * media, ya que la glucemia basal sigue una distribución normal.



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