ALUMBRAMIENTO ALUMBRAMIENTO NORMALNORMAL

PERIODO PLACENTARIO: PERIODO PLACENTARIO:

Período en el que son eliminados la placenta y los Período en el que son eliminados la placenta y los anexos ovulares del aparato genital femenino.anexos ovulares del aparato genital femenino.

Desde la expulsión fetal hasta las 2 hs de la salida Desde la expulsión fetal hasta las 2 hs de la salida placentaria e involucra el post alumbramiento.placentaria e involucra el post alumbramiento.

3 tiempos:3 tiempos:

• Desprendimiento de la placentaDesprendimiento de la placenta

• Descenso de la placenta y desprendimiento de Descenso de la placenta y desprendimiento de las membranaslas membranas

• Expulsión de la placenta y anexosExpulsión de la placenta y anexos

1) DESPRENDIMENTO DE LA PLACENTA1) DESPRENDIMENTO DE LA PLACENTA

• El cuerpo uterino se achica gracias a las El cuerpo uterino se achica gracias a las contracciones uterinas.contracciones uterinas.

• Rotura de vasos y trabéculas que unen al útero Rotura de vasos y trabéculas que unen al útero con la placenta. El plano de clivaje: porción con la placenta. El plano de clivaje: porción superficial de la capa esponjosa (la más laxa de superficial de la capa esponjosa (la más laxa de las capas de la decidua basal)las capas de la decidua basal)

- La capa superficial y la compacta acompañan a la - La capa superficial y la compacta acompañan a la placentaplacenta

- La esponjosa que queda, regenera el endometrio- La esponjosa que queda, regenera el endometrio

• Formación del hematoma retroplacentario que Formación del hematoma retroplacentario que contribuye secundariamente al desprendimiento.contribuye secundariamente al desprendimiento.

DOS MECANISMOS DE DESPRENDIMIENTODOS MECANISMOS DE DESPRENDIMIENTO

TIPOTIPO BAUDELOCQUE -BAUDELOCQUE -SCHULTZESCHULTZE

BAUDELOCQUE - BAUDELOCQUE - DUNCANDUNCAN

COMIENZOCOMIENZO CentralCentral PeriféricoPeriférico

HEMATOMHEMATOMAA

++ --

HEMORRA -HEMORRA -GIA GIA

VISIBLEVISIBLE

-- ++

INSERCIÓNINSERCIÓN FondoFondo SegmentoSegmento

APARICIÓN APARICIÓN EXTERIOREXTERIOR

Cara fetalCara fetal Borde placentario, cara Borde placentario, cara maternamaterna

FRECUEN - FRECUEN -

CIACIA80%80% 20%20%

2) DESCENSO DE LA PLACENTA Y 2) DESCENSO DE LA PLACENTA Y DESPRENDIMIENTO DE LAS MEMBRANAS DESPRENDIMIENTO DE LAS MEMBRANAS

• Placenta desciende por las contracciones uterinas Placenta desciende por las contracciones uterinas + su + su propio pesopropio peso

• Se desprenden las membranas ovulares Se desprenden las membranas ovulares (inversión por arrastre)(inversión por arrastre)

3) EXPULSIÓN DE LA PLACENTA3) EXPULSIÓN DE LA PLACENTA

• Salida al exterior de la placenta x:Salida al exterior de la placenta x:

Pujos + Propio peso + HematomaPujos + Propio peso + Hematoma

• Control de la hemostasia x:Control de la hemostasia x:

- Globo de seguridad de Pinard. Vasos - Globo de seguridad de Pinard. Vasos arteriales y venosos son comprimidos arteriales y venosos son comprimidos configurando las ligaduras vivientes de Pinardconfigurando las ligaduras vivientes de Pinard

- Formación de coágulos obliterantes- Formación de coágulos obliterantes

CLINICA DEL PERIODO PLACENTARIOCLINICA DEL PERIODO PLACENTARIO

• Luego de la expulsión fetal fondo uterino a nivel Luego de la expulsión fetal fondo uterino a nivel umbilical, y luego se observa:umbilical, y luego se observa:

1. Ascenso y lateralización del útero a la derecha y 1. Ascenso y lateralización del útero a la derecha y distensión del segmento por la placenta (Signo de distensión del segmento por la placenta (Signo de Schroeder)Schroeder)

2. Cambio de forma y consistencia del útero: angulosa 2. Cambio de forma y consistencia del útero: angulosa y duray dura

3. Dolor hipogástrico por pasaje placentario3. Dolor hipogástrico por pasaje placentario

4. Ginecorragia según mecanismo de desprendimiento4. Ginecorragia según mecanismo de desprendimiento

• SignosSignos para confirmar el desprendimiento: para confirmar el desprendimiento:

De Martius: ascenso y deslizamiento hacia la derecha De Martius: ascenso y deslizamiento hacia la derecha del útero que se ha vuelto duro, aplanado y con del útero que se ha vuelto duro, aplanado y con borde.borde.

Otros: de Kustner, de Schroeder, de Fabre o del Otros: de Kustner, de Schroeder, de Fabre o del pescador pescador

de Ahlfeldde Ahlfeld

• Luego de la salida de la placenta el fondo uterino se Luego de la salida de la placenta el fondo uterino se ubica a 5 cm por debajo del ombligo. Volumen ubica a 5 cm por debajo del ombligo. Volumen reducido, esferoide, consistencia dura o leñosa reducido, esferoide, consistencia dura o leñosa (globo de seguridad de Pinard)(globo de seguridad de Pinard)

• Perdida hemática: 300 – 500 mlPerdida hemática: 300 – 500 ml

• DuraciónDuración del período placentario: del período placentario:

- Normal: hasta 10 minutos.- Normal: hasta 10 minutos.

- Prolongado: 10 – 30 minutos- Prolongado: 10 – 30 minutos

- Retención placentaria: más de 30 minutos- Retención placentaria: más de 30 minutos

ATENCIÓN MEDICA AL PERIODO ATENCIÓN MEDICA AL PERIODO PLACENTARIOPLACENTARIO

• Alumbramiento espontáneoAlumbramiento espontáneo

• Alumbramiento corregido con maniobras: Alumbramiento corregido con maniobras: expresión suave del útero, toma de restos de expresión suave del útero, toma de restos de membranas con kocher o gasas, maniobras de membranas con kocher o gasas, maniobras de Freund o DublinFreund o Dublin

• Alumbramiento dirigido o conducido Alumbramiento dirigido o conducido ocitocina ev luego del desprendimiento de los ocitocina ev luego del desprendimiento de los hombroshombros

POSTALUMBRAMIENTOPOSTALUMBRAMIENTO

Luego de la expulsión de la placenta (1-3 hs) Luego de la expulsión de la placenta (1-3 hs) importante por la frecuente aparición de importante por la frecuente aparición de hemorragiashemorragias

EvaluarEvaluar::1. Retracción uterina: 1. Retracción uterina:

- uso sistémico de ocitocina (Syntocinon) 10 u - uso sistémico de ocitocina (Syntocinon) 10 u IM ó IM ó metilergobasina (Basofortina)metilergobasina (Basofortina) - Profilaxis con 20 u de ocitocina en 500 cc de - Profilaxis con 20 u de ocitocina en 500 cc de dxt dxt 5% en: multíparas, gemelar, 5% en: multíparas, gemelar, polihidramnios, polihidramnios, miomatosis, hipodinamias.miomatosis, hipodinamias.

2. Restos de membranas2. Restos de membranas3. Signos vitales3. Signos vitales4. Reparación de partes blandas4. Reparación de partes blandas

PERIODO PLACENTARIO PERIODO PLACENTARIO PATOLOGICOPATOLOGICO

INERCIA UTERINAINERCIA UTERINA

Luego de la salida fetal las contracciones no Luego de la salida fetal las contracciones no alcanzan para producir el desprendimiento y/o la alcanzan para producir el desprendimiento y/o la expulsión placentaria (total / parcial)expulsión placentaria (total / parcial)

• ETIOLOGÍA:ETIOLOGÍA:

Inercia primitiva: primíparas añosas, multíparas, Inercia primitiva: primíparas añosas, multíparas, idiopáticaidiopática

Inercia secundaria: sobredistensión en partos Inercia secundaria: sobredistensión en partos gemelares, polihidramnios, repleción de la vejiga, gemelares, polihidramnios, repleción de la vejiga, infección ovular, miomatosis uterina, anestésicos, infección ovular, miomatosis uterina, anestésicos, partos prolongados.partos prolongados.

• DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO::Ausencia de dolores característicos, fondo uterino alto Ausencia de dolores característicos, fondo uterino alto

y blando, metrorragia o cuadro de anemia aguday blando, metrorragia o cuadro de anemia aguda

• TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

Profiláctico (según la causa)Profiláctico (según la causa)

Curativo: úteroretractores y masaje uterino externoCurativo: úteroretractores y masaje uterino externo

- sin hemorragia importante: esperar hasta 30 min la - sin hemorragia importante: esperar hasta 30 min la salida placentaria ayudada con expresión delicadasalida placentaria ayudada con expresión delicada

- con hemorragia importante o sin rta: - con hemorragia importante o sin rta: alumbramiento manual inmediato y si quedan restos alumbramiento manual inmediato y si quedan restos legrado cuidadoso con cureta roma de Pinardlegrado cuidadoso con cureta roma de Pinard

CONTRACCIONES ESPASMODICASCONTRACCIONES ESPASMODICAS

Placenta queda retenidaPlacenta queda retenida

• ETIOLOGIA: incorrecta atención del ETIOLOGIA: incorrecta atención del alumbramiento (maniobras intempestivas o alumbramiento (maniobras intempestivas o fármacos en dosis o momento incorrecto)fármacos en dosis o momento incorrecto)

• Se dividen en:Se dividen en:Localizadas – del anillo de Bandl (encarcelameinto Localizadas – del anillo de Bandl (encarcelameinto

placentario) la más frecuente. En reloj de arena.placentario) la más frecuente. En reloj de arena. - en cuernos uterinos (encastillamiento - en cuernos uterinos (encastillamiento

o engatillamiento). Útero irregular con o engatillamiento). Útero irregular con prominencia en la región.prominencia en la región.

Generalizadas: raroGeneralizadas: raro

• TRATAMIENTOTRATAMIENTO

- sin hemorragia importante: espasmolíticos - sin hemorragia importante: espasmolíticos potentes (meperidina)potentes (meperidina)

- sin rta o con hemorragia: alumbramiento - sin rta o con hemorragia: alumbramiento manualmanual

ADHERENCIAS ANÓMALAS DE LA ADHERENCIAS ANÓMALAS DE LA PLACENTAPLACENTALa placenta atravesando una caduca defectuosa o La placenta atravesando una caduca defectuosa o

inexistente, se fija al miometrio no observándose el inexistente, se fija al miometrio no observándose el plano de clivaje habitual del desprendimiento.plano de clivaje habitual del desprendimiento.

Según la Según la profundidadprofundidad::- Placenta acreta ppiamente dicha- Placenta acreta ppiamente dicha- Placenta increta (vellosidades invaden miometrio)- Placenta increta (vellosidades invaden miometrio)- Placenta percreta (alcanzan la serosa peritoneal)- Placenta percreta (alcanzan la serosa peritoneal)- Placenta acreta “usurans” (llegan a cavidad - Placenta acreta “usurans” (llegan a cavidad peritoneal)peritoneal)

Según la Según la extensiónextensión placentaria involucrada placentaria involucrada- Total- Total- Parcial- Parcial- Focal (en una zona del cotiledón)- Focal (en una zona del cotiledón)

• ETIOLOGÍA:ETIOLOGÍA:

- Congénita: divertículos o hipoplasias uterinas- Congénita: divertículos o hipoplasias uterinas

- Adquiridas: miomatosis, endometriosis, - Adquiridas: miomatosis, endometriosis, endometritis, cicatrices.endometritis, cicatrices.

- Anomalías de nidación: inserción baja de la - Anomalías de nidación: inserción baja de la placentaplacenta

• DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO:

Durante el alumbramiento: retensión placentaria con o Durante el alumbramiento: retensión placentaria con o sin hemorragia según sea parcial o totalsin hemorragia según sea parcial o total

Durante el puerperio: hemorragia secundaria a restos Durante el puerperio: hemorragia secundaria a restos de cotiledones, frecuentes las complicaciones de cotiledones, frecuentes las complicaciones infecciosasinfecciosas

• TRATAMIENTO: TRATAMIENTO:

Quirúrgico (histerectomía total, subtotal o parcial) Quirúrgico (histerectomía total, subtotal o parcial)

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

• Hemorragia del período placentarioHemorragia del período placentario

• Retensión total o parcial de la placentaRetensión total o parcial de la placenta

• Retensión de membranas ovularesRetensión de membranas ovulares

• Inversión uterinaInversión uterina

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS

DEL ALUMBRAMIENTO:DEL ALUMBRAMIENTO:

- Inercia uterina- Inercia uterina

- Contracciones espasmódicas- Contracciones espasmódicas

- Acretismo placentario- Acretismo placentario

- Lesiones de partes blandas- Lesiones de partes blandas

DEL POSTALUMBRAMIENTODEL POSTALUMBRAMIENTO

- Atonía uterina- Atonía uterina

- Lesiones del canal del parto- Lesiones del canal del parto

- Retensión de cotiledones- Retensión de cotiledones

- Acretismo placentario- Acretismo placentario

- Coagulopatías obstétricas- Coagulopatías obstétricas

• TRATAMIENTOTRATAMIENTO

- ESPECIFICO: Masaje uniforme y suave, compresión - ESPECIFICO: Masaje uniforme y suave, compresión de la aorta contra raquis, compresión del útero de la aorta contra raquis, compresión del útero bimanual (maniobra de Dickinson) suturas según bimanual (maniobra de Dickinson) suturas según técnica, útero retractores, legrado, taponamiento técnica, útero retractores, legrado, taponamiento uterovaginal temporariouterovaginal temporario

- GENERAL: - GENERAL:

Preventivo: control hematológico, evaluar Preventivo: control hematológico, evaluar determinantes previsibles, evitar maniobras determinantes previsibles, evitar maniobras violentas.violentas.

Curativo: trasfusión, soluciones expansoras, Curativo: trasfusión, soluciones expansoras, calentamientocalentamiento

RETENSION PLACENTARAIARETENSION PLACENTARAIA

• Total o ParcialTotal o Parcial

• TRATAMIENTO: (según etiología) alumbramiento TRATAMIENTO: (según etiología) alumbramiento manual, legrado digital o instrumental o manual, legrado digital o instrumental o quirúrgicoquirúrgico

RETENSIÓN DE MEMBRANASRETENSIÓN DE MEMBRANAS

• TRATAMIENTO: escobillado uterino manual o con TRATAMIENTO: escobillado uterino manual o con gasa montada en pinza de ad hocgasa montada en pinza de ad hoc

INVERSIÓN UTERINAINVERSIÓN UTERINA

• CAUSAS PREDISPONENTES: hipotonía uterina, CAUSAS PREDISPONENTES: hipotonía uterina, malformaciones congénitas, miomatosis del fondo malformaciones congénitas, miomatosis del fondo uterino, acretismouterino, acretismo

• CAUSAS DETERMINANTES: partos en avalancha y CAUSAS DETERMINANTES: partos en avalancha y con brevedad de cordón, tracciones del cordón, con brevedad de cordón, tracciones del cordón, maniobras incorrectas, esfuerzo de la pacientemaniobras incorrectas, esfuerzo de la paciente

• GRADOS:GRADOS:1: fondo uterino no contacta con OCI1: fondo uterino no contacta con OCI2: hasta OCI2: hasta OCI3: desciende del OCI con rodete cervical orientado 3: desciende del OCI con rodete cervical orientado

hacia su inserción vaginalhacia su inserción vaginal4: OCI junto con el rodete se invierten4: OCI junto con el rodete se invierten• TIPOS: parcial/total, incompleta/completaTIPOS: parcial/total, incompleta/completa

• DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:

Examen vaginal con valvasExamen vaginal con valvas

Tacto bimanualTacto bimanual

Dolor abdominalDolor abdominal

• TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

ProfilácticoProfiláctico

Curativo: (post tratamiento de shock, hemorragia y en Curativo: (post tratamiento de shock, hemorragia y en buen estado general) Reposición bajo anestesia buen estado general) Reposición bajo anestesia general con maniobras bimanuales abdominovaginal general con maniobras bimanuales abdominovaginal suaves.suaves.

Sin éxito: tratamiento quirúrgico:Sin éxito: tratamiento quirúrgico:

- Vía vaginal (Kustner) corta anillo de constricción- Vía vaginal (Kustner) corta anillo de constricción

- Vía abdominal (Huntington) tracción con pinzas- Vía abdominal (Huntington) tracción con pinzas