Parto Alumbramiento

TRABAJO DE PARTO NORMAL

Trabajo de parto y parto normales Lic.ObsT. Clara Diaz Tinoco Profesora Asociado UNMSM. Jefa del departamento de Obstetrices del INMP

Objetivos de la atención prestada durante el trabajo de parto y el

parto

Proteger la vida de la madre y RN

Proporcionar apoyo en el parto normal, y detectar y tratar las complicaciones de manera oportuna

Apoyar y responder a las necesidades de la mujer, su pareja y su familia durante el trabajo de parto y el parto

Trabajo de parto y parto normales 2

Asistente calificado

Es un proveedor de atención profesional

Cuenta con los conocimientos y habilidades necesarios:

Manejar el trabajo de parto, el parto y postparto

Reconocer las complicaciones

Diagnosticar, proporcionar el manejo adecuado o referir a la mujer o al RN a un nivel superior de atención, si surgen complicaciones que requieren invervenciones que estén fuera de la competencia del proveedor de atención

Realiza todas las intervenciones obstétricas básicas


WHO 1999.

Preparación de la mujer y familia para el parto y las complicaciones

Reconocer las señales de peligro

Planificar el manejo de las complicaciones

Ahorrar dinero o tener acceso a fondos

Coordinar el transporte

Planificar la ruta

Planificar en qué lugar se realizará el parto

Elegir el proveedor de atención

Seguir las instrucciones para la atención de sí misma


Preparación del proveedor para el parto y las complicaciones

Diagnosticar y manejar problemas y complicaciones en forma apropiada y oportuna

Coordinar la referencia a un nivel superior de atención, en caso necesario

Brindar orientación acerca de la preparación para el parto y las complicaciones

Educar a la comunidad en preparación para el parto y para las complicaciones


… Preparación del proveedor para las complicaciones

Reconocer y responder a las señales de peligro

Establecer un plan de antemano y determinar quién tiene la autoridad de tomar las decisiones, en caso de ocurrir una emergencia

Elaborar un plan para tener acceso inmediato a fondos (ahorros o un préstamo comunitario)

Identificar y planificar quiénes serán los donantes de sangre y cómo proceder en caso de que sea necesaria una transfusión


El partograma y criterios para parto activo

Etiqueta con información para identificar a la paciente

Tomar nota de la frecuencia cardíaca fetal, color del líquido amniótico, presencia de moldeamiento, patrón de las contracciones, medicamentos administrados

Trazar la dilatación del cuello uterino

Línea de alerta: se inicia a partir de 4 cm – de aquí, esperar una dilatación a razón de 1 cm/hora

Línea de acción: si la paciente no progresa de acuerdo a lo anterior, se requiere tomar acción


Revisión Cochrane de los criterios

específicos para diagnosticar el trabajo de parto activo: objetivo y diseño

Objetivo: evaluar la eficacia del uso por los proveedores de atención

de los criterios específicos para diagnosticar el trabajo de parto activo en un embarazo a término

Diseño: metaanálisis de ICAs; solo se encontró un estudio

Criterios:

Dilatación del cuello uterino de 4–9 cm

Tasa de dilatación 1 cm/hora

Inicio del descenso fetal


Lauzon and Hodnett 2000.

Criterios para diagnosticar el trabajo de parto activo: discusión

Uso de criterios estrictos para diagnosticar el trabajo de parto activo:

Puede prevenir el diagnóstico erróneo de distocia en la fase latente del trabajo de parto

Evita las intervenciones innecesarias (y potencialmente arriesgadas), incluyendo la cesárea

Capacidad insuficiente de probar los efectos de la intervención en las tasas de partos por cesárea, partos extrahospitalarios no planificados u otros resultados materno neonatales de importancia

Trabajo de parto y parto normales 9 Lauzon and Hodnett 2000.

Uso restrictivo de la episiotomía: evaluación de los resultados maternos

Trauma vaginal/perineal severo

Necesidad de suturas

Trauma perineal anterior/posterior

Dolor perineal

Dispareunia

Incontinencia urinaria

Complicaciones de curación

Infección perineal


Carroli and Belizan 2000.

… Uso restrictivo de la episiotomía:

resultados de la Revisión Cochrane

Ningún aumento en la incidencia de resultados importantes (por ejemplo, trauma vaginal o perineal severo, ni en dolor, dispareunia o incontinencia urinaria)

Reducción de la incidencia de desgarros de tercer grado (1,2% con episiotomía, 0,4% sin ella)

No hay investigaciones controladas sobre partos controlados o protección del perineo para evitar el trauma


Uso indicado de la episiotomía: conclusiones del investigador

Implicancias para la práctica: clara evidencia para recomendar el uso restrictivo de la episiotomía en el trabajo de parto normal

Implicancias para la investigación: son necesarios estudios más detallados para evaluar el uso de la episiotomía en:

Parto instrumentado (con fórceps o extractor por vacío)

Parto pretérmino

Parto de nalgas

Macrosomia pronosticada

Presuntos desgarros inminentes (amenaza de desgarro de tercer grado o antecedentes del mismo en parto previo)


Carroli and Belizan 2000; WHO 1999.


Preparación del Material• Bioseguridad


Paso 6: Protección del Periné

Maniobra de Ritgen


• Permite el nacimiento

controlado de la

cabeza.

• Disminuye la

Contaminación

• Favorece la distención

del periné

• Favorece la extensión

de la cabeza

Maniobra de Ritgen Modificada


Flexión de la cabeza del bebé con una suave

presión de los dedos.

Paso 7: Parto de Cabeza


Retirar el apósito a el tacho de

residuos bio contaminados



Evaluar la presencia del cordón alrededor del

cuello.



Paso 8: Rotación Externa

Permitir la restitución y la rotación externa de la

cabeza espontánea


Paso 9: Parto de los Hombros

Permitir la posición anteroposterior de hombros para su

salida con movimientos ascendente y descendente


Paso 10: Parto de Caderas

ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO

SEGÚN OMS Aproximadamente el 90% de los R.N

no requieren ayuda para respirar inmediatamente post nacimiento.

10% de RN necesitan maniobras de reanimación

solo el 1% necesitan extensas medidas de reanimación para sobrevivir.

OMS : PRACTICAS BENEFICIOSAS PARA EL RECIEN NACIDO

•El retraso en el pinzamiento del

cordón umbilical

• El contacto piel a piel inmediato

•El inicio temprano de la lactancia

materna exclusiva

DURANTE EL NACIMIENTO

Recibir al neonato en campo precalentado

Integración de los pasos esenciales para la supervivencia materna, neonatal y supervivencia infantil, salud y nutrición

PASO 1

Después del parto, se seca al recién nacido de inmediato.

Si se observa vigoroso, se

coloca en posición prona sobre el abdomen de su madre y se cubre al lactante con una frazada o toalla tibia y seca para evitar la pérdida del calor.

Integración de los pasos esenciales para la supervivencia materna, neonatal ysupervivencia infantil, salud y nutrición

PASO 2

Al minuto de nacer el bebe.

Se administra oxitocina (10 U.I por vía IM, efecto

2.5 m)


PASO 3

Después de que el cordón deje de latir (alrededor de los 3 minutos), se clampa y se corta conforme a técnicas estrictas de higiene.

Integración de pasos esenciales para la supervivencia materna, neonatal y supervivencia infantil, salud y nutrición

PASO 4

Se coloca al recién nacido directamente sobre el pecho de su madre, en posición prona, con la piel del lactante en contacto con la piel de la madre.

La piel de la madre ayudará a regular la temperatura del lactante, se cubre a la madre y su recién nacido con una frazada o toalla seca y caliente para evitar la pérdida de calor. Se cubre la cabeza del lactante con un gorro .


PASO 5

Hay que procurar demorar los procedimientos habituales (como pesar o bañar al recién nacido) al menos durante la primera hora para que la madre y su hijo puedan estar

en contacto ininterrumpido piel a piel y que comience la

lactancia materna.

Beneficios inmediatos y a largo plazo del retraso del pinzamiento del cordón umbilical RN (a término, pre-término/bajo peso al nacer) y las madres Beneficios Inmediatos Beneficios a largo plazo

Recién nacido pre término/ bajo peso al nacer

Recién nacidos a término

Madres

Pre-término/Bajo peso al nacer

A término

Disminuye el riesgo de: – Hemorragia intraventricular – Sepsis de inicio tardío Disminuye la necesidad de: – Transfusión sanguínea por anemia o baja presión sanguínea – Surfactante – Ventilación mecánica Incrementa: – Hematocrito – Hemoglobina – Presión sanguínea – Oxigenación cerebral – Flujo de glóbulos rojos

Brinda un volumen adecuado de sangre y de reservas de hierro al nacimiento

A partir de los estudios sobre “drenaje placentario”, una placenta con menos sangre acorta el tercer período del parto y disminuye la incidencia de retención de la placenta

Incrementa la hemoglobina a las 10 semanas de edad

Mejora el estado hematológico (hemoglobina y hematocrito) a los 2 a 4 meses de edad Mejora el estado del hierro hasta los 6 meses de edad

Beneficios inmediatos y a largo plazo del contacto precoz piel a piel entre la madre y su recién nacido

Beneficios Inmediatos

Beneficios a largo plazo

Recién nacido

Madre

Recién nacido Recién nacido

Mejora la efectividad de primera mamada y reduce el tiempo para lograr una succión efectiva Regula/mantiene la temperatura infantil Mejora la estabilidad cardio respiratoria*

Mejora los comportamientos de afecto y vínculo de la madre Disminuye el dolor de la madre debido a la ingurgitación mamaria

Existe una asociación positiva entre el estado de la lactancia al mes y a los 4 meses postparto y una mayor duración de lactancia materna

Mejora los comportamientos de afecto y apego de la madre

Hemorragia post parto 500 ml

Pérdida de sangre 1000 ml

Hb materna 24-48 hs. post-parto <9 g/l

Necesidad de transfusión

Alumbramiento >40

Alumbramiento manual

Legrado post-parto

Vómitos

Náuseas

Apgar <7 al 5º min.

Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

No lactancia al alta

0.38 (0.32-0.46)

0.33 (0.21-0.51)

0.40 (0.29-0.55)

0.34 (0.22-0.53)

0.18 (0.14-0.24)

1.21 (0.82-1.78)

0.74 (0.43-1.28)

2.19 (1.68-2.86)

1.83 (1.51-2.23)

1.00 (0.38-2.66)

0.82 (0.60-1.11)

0.92 (0.82-1.04)

95% CI

MANEJO ACTIVO vs. EXPECTANTE DEL ALUMBRAMIENTO

.1 .2 1 5 10

6 estudios 4850 mujeres

MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA

ETAPA DEL PARTO

PREVENIR LA HEMORRAGIA

POSTPARTO Y LOGRAR UNA

MADRE Y SU RECIÉN NACIDO FELIZ

1º PASO

Uso de uterotónicos.

Dentro del primer minuto después de nacido el bebé,

descarte la presencia de otro (s) bebé (s) y administre

un medicamento uterotónico : Oxitocina (10 UI-Vía IM).

Efecto de la aplicación a los 2 ½ minutos

La Oxitocina produce la contracción del útero

PROCEDIMIENTO

Realice la atención inmediata del recién nacido, seque y envuelva al bebe para mantenerlo caliente. Pince y corte del cordón

Indique a la persona que lo esta ayudando que ponga al bebe en el pecho de la madre y la ayude a amamantar (Contacto Precoz)

Verifique que se

produzca La

primera contracción

• Ejerza una tracción controlada del cordón umbilical y aplique simultáneamente una contratracción sobre el útero, lo que

ayudará a la salida de la placenta MANIOBRA DE BRAND ANDREWS

2º PASO

PROCEDIMIENTO

Reciba la placenta lentamente con ambas

manos y si demora extraiga las

membranas suavemente rotando la placenta

sobre sí misma

Luego de la salida de la placenta masajee el

útero (Compresión bimanual externa) hasta lograr una buena contracción para expulsar los coágulos que tenga.

• Palpe el útero y masajee inmediatamente hasta que se contraiga (masaje bimanual externo).

• Asegúrese que el útero no se relaje.

3º PASO

Efectué el masaje del útero y vigile el sangrado

Revise cuidadosamente la placenta para asegurarse que este completa.

REVISIÓN DE LA PLACENTA

Estimule a la Madre para que continué con los masajes uterinos, remarcando, la importancia de este procedimiento.

MASAJE CONTINUO DEL UTERO

Durante las primeras dos horas después de la salida de la placenta, controle a la mujer cada 15 minutos.

Las hemorragias graves se

pueden

presentar en este periodo.

MONITOREO DEL PUERPERIO

6 horas 2 c/ 15 min.

1 c/ 30 min.

3 c/ hora

Presión Arterial, Pulso, Evaluar Tono Uterino, Sangrado

Vigilar Signos de Alarma de Hemorragias

6 días

Evaluar según

MAIS

Orientación

Lactancia Materna, Planificación Familiar, Higiene, Nutrición, Suplementos, Relaciones Sexuales, Cuidados del Recién Nacido, Estilos de Vida

Vigilar Signos de Alarma de Infección

6 sem.

Evaluar según

MAIS

Orientación

Lactancia Materna, Planificación Familiar, Higiene, Nutrición, Suplementos, Relaciones Sexuales, Cuidados del Recién Nacido, Estilos de Vida, Derechos Sexuales y Reproductivos

Espaciamiento Optimo del Embarazo (3-5 años)

Parto limpio

Un total de 14,9% de las muertes maternas son atribuibles a infecciones

Estas muertes pueden evitarse cumpliendo con las prácticas de prevención de infecciones


Prácticas para la prevención de infecciones

Utilizar los materiales desechables una sola vez y descontaminar los materiales reutilizables durante el trabajo de parto y el parto

Colocarse guantes para el examen vaginal, durante el nacimiento del recién nacido y para manipular la placenta

Usar ropa protectora (zapatos, delantal, gafas)

Lavarse las manos


… Prácticas para la prevención de infecciones

Lavar el perineo de las mujeres en trabajo de parto con agua y jabón y conservarlo limpio

Asegurarse de que la superficie sobre la que nace el bebé se conserve limpia

Someter a desinfección de alto nivel los instrumentos, gasa e hilos para cortar el cordón umbilical


Mejores prácticas: tercer período del parto

Alumbramiento activo para TODAS las mujeres:

Administración de oxitocina

Tracción controlada del cordón

Masaje uterino después de la expulsión de la placenta a fin de mantener contraído el útero

Examen rutinario de la placenta y de las membranas

El 22% de las muertes maternas son causadas por retención de la placenta

Examen rutinario de la vagina y el perineo para detectar laceraciones y daños


WHO 1999.

Mejores prácticas: trabajo de parto y parto

Utilizar métodos no invasivos y no farmacológicos para el dolor durante el trabajo de parto (masaje, técnicas de relajación, etc.)

Menor uso de la analgesia; OR de 0,68 (IC 0,58–0,79)

Menor número de partos vaginales quirúrgicos; OR de 0,73 (IC del 95% 0,62–0,88)

Menor incidencia de depresión postparto a las 6 semanas; OR de 0,12 (IC 0,04–0,33)

Ofrecer líquidos orales durante el t. de p. y el parto


Neilson 1998.

Mejores prácticas: postparto

Monitoreo y vigilancia estrechos durante las 6 primeras horas del postparto

Parámetros:

Presión arterial, pulso, sangrado vaginal, dureza del útero

Secuencia:

Cada 15 minutos durante 2 horas

Cada 30 minutos durante 1 hora

Cada hora durante 3 horas


Posición durante el trabajo de parto y el parto

Permitir libertad de posición y de movimiento durante el trabajo de parto y el parto

Promover cualquier posición no supina:

Acostada de lado

De cuclillas

De manos y rodillas

Semisentada

Sentada


… Posición durante el trabajo de parto y el parto

Permitir el uso de la posición erguida o lateral en contraste con la posición supina o litotómica se asocia con:

Duración más corta del segundo período del trabajo de parto (5,4 minutos; IC del 95% 3,9–6,9)

Menor número de partos instrumentados (OR de 0,82; IC 0,69–0,98)

Menor número de episiotomías (OR de 0,73; IC 0,64–0,84)

Trabajo de parto y parto normales 53 Gupta and Nikodem 2000.

… Posición durante el trabajo de parto y el parto

Menor número de informes de dolor severo (OR de 0,59; IC 0,41– 0,83)

Menor incidencia de patrones anormales de FCF (OR de 0,31; IC 0,11–0,91)

Mayor incidencia de desgarros perineales (OR de 1,30; IC 1,09– 1,54)

Pérdida de sangre > 500 ml (OR de 1,76; IC 1,34–3,32)


Apoyo a la mujer

Dar a la mujer toda la información y explicación que ella desee

Proporcionar atención durante el trabajo de parto y el parto en un nivel en que la mujer se sienta segura y confiada

Proporcionar apoyo empático durante el trabajo de parto y el parto

Trabajo de parto y parto normales 55 WHO 1999.

… Apoyo a la mujer

Facilitar la buena comunicación entre los proveedores de atención, la mujer y sus acompañantes

El proporcionar apoyo físico y empático continuo se asocia con el trabajo de parto más corto, menor necesidad de medicamentos y de analgesia epidural y menor número de partos quirúrgicos

Trabajo de parto y parto normales 56 WHO 1999.

Presencia de un familiar de sexo femenino durante el trabajo de parto: resultados

Resultado del trabajo de

parto

Grupo

experimental (%)

Grupo de

control (%)

P

Parto vaginal espontáneo 91 71 0,03

Parto instrumentado con

extractor de vacío

4 16 0,03

Cesárea 6 13 0,03

Analgesia 53 73 0,03

Amniotomía 30 54 0,01

Oxitocina 13 30 0,03

57 Trabajo de parto y parto normales

Investigación controlada aleatorizada llevada a cabo en Botsuana: 53 mujeres en compañía de un familiar de sexo femenino; 56 mujeres sin ella

Madi et al 1999.

Presencia de un familiar de sexo femenino durante el trabajo de

parto: conclusión

Contar con el apoyo de un familiar de sexo femenino durante el trabajo de parto mejora los resultados del mismo


Madi et al 1999.

Prácticas de rutina perjudiciales

Uso de enema: incómoda, puede lesionar el intestino, no altera la duración del trabajo de parto ni incidencia de infecciones neonatales o infecciones de heridas perineales

Afeitado de la región púbica: molestias al recrecer el vello, no reduce las infecciones, puede aumentar la transmisión del VIH y la hepatitis

Lavado del útero después del parto: puede ocasionar infecciones, trauma mecánico o shock

Exploración manual del útero después del parto


Nielson 1998; WHO 1999.

Prácticas perjudiciales

Exámenes:

Examen rectal: incidencia similar de infección puerperal, incómodo para la mujer

Uso rutinario de la pelvimetría radiográfica: aumenta la incidencia de leucemia en la infancia

Posición:

Uso rutinario de la posición supina durante el trabajo de parto

Uso rutinario de la posición litotómica con o sin estribos durante el trabajo de parto


Intervenciones perjudiciales

Administración de oxitocina en cualquier momento antes del parto de tal manera que no pueda controlarse el efecto

Esfuerzos maternos continuos y guiados de pujar durante el segundo período del trabajo de parto

Masaje y estiramiento del perineo durante el segundo período del trabajo de parto

Presión fúndica durante el trabajo de parto


Eason et al 2000.

Prácticas inapropiadas

Restricción de los alimentos y líquidos durante el trabajo de parto

Infusión intravenosa rutinaria durante el trabajo de parto

Exámenes vaginales repetidos o frecuentes, especialmente por más de un proveedor de atención

Traslado rutinario de la mujer parturienta a una habitación diferente al iniciarse el segundo período

Instar a la mujer a que puje al diagnosticarse la dilatación total o casi total del cuello uterino, antes de que ella sienta el deseo de pujar


Nielson 1998; Ludka and Roberts 1993.

…. Prácticas inapropiadas Adhesión rígida a cierta duración estipulada para el segundo período del trabajo de parto (por ejemplo, 1 hora) si las condiciones maternas y fetales son satisfactorias y si se observa progreso en el trabajo de parto

Uso liberal o rutinario de la episiotomía

Uso liberal o rutinario de la amniotomía


Prácticas utilizadas por indicaciones clínicas

específicas

Cateterismo de la vejiga

Parto quirúrgico

Conducción con oxitocina

Control del dolor mediante agentes sistémicos

Control del dolor mediante analgesia epidural

Monitoreo electrónico continuo del feto


Trabajo de parto y parto normales: conclusión

Tener un asistente calificado presente en el parto

Utilizar el partograma

Usar criterios específicos para diagnosticar el trabajo de parto activo

Restringir el uso de intervenciones innecesarias


… Trabajo de parto y parto normales: conclusión

Utilizar el manejo activo del tercer período del parto

Apoyar la elección de la mujer respecto a la posición que adoptará durante el trabajo de parto y el parto

Brindar apoyo físico y emocional constante a la mujer durante todo el trabajo de parto


Muchas gracias [email protected]

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