CLÍNICA DEL SOL 2011

Alumbramiento normal

Alumbramiento

El alumbramiento es el tercer periodo del parto, en el cual se eliminan al exterior la placenta y los anexos ovulares (membrana y cordón) y lo importante es saber en qué consiste este proceso, su fisiopatología, ya que un mal manejo puede llevar a complicaciones graves, incluso comprometiendo la vida de la madre .

Duración

Este periodo dura 10 a 30 minutos después de la expulsión fetal siendo la mayoría de los casos antes de los 10 minutos. Se presenta un sangrado menor de 500 ml en un parto vaginal y 1000 ml en cesárea. Se divide en 4 fases: reposo, desprendimiento, descenso y expulsión.

Reposo

Ocurre a continuación de la expulsión del feto. El útero disminuye de volumen, la madre siente alivio, inicialmente disminuyen las contracciones, luego se reanudan con mayor intensidad y frecuencia, pero indoloras ya que no dilatan el cuello cervical.

Desprendimiento

La retracción uterina genera una disminución de la superficie del útero, la placenta y membranas que siguen adheridas a la cavidad uterina se pliegan entre sí, por una disparidad continente-contenido, produciéndose una zona de desprendimiento en la decidua, generándose el coagulo retro placentario. Formándose así un plano de clivaje que ayuda a la separación.

Mecanismos

Hay 2 mecanismos posibles:- Mecanismo de Baudelocque-Schultze (90%),

el desprendimiento se inicia en el centro de la placenta, formando un hematoma retroplacentario central. Primero se expulsa la placenta (paraguas invertido) y luego se produce el sangrado. Dura de 4 a 10 minutos. (Placentas fundicas o altas, mecanismo limpio)

- Mecanismo de Baudelocque-Duncan, menos frecuente, en el cual el desprendimiento se inicia en el borde de la placenta, por lo que el sangrado es precoz. (Placentas laterales, mecanismo sucio)

Baudelocque-Schultze

Baudelocque-Schultze

Baudelocque-Duncan

Baudelocque-Duncan

Signos de desprendimiento

SangradoSigno de Schroeder: el útero asciende por

encima del ombligo y se lateraliza a la derecha.Signo de Kustner: es la inmovilidad de la pinza

que está clampeada al cordón, al traccionar el fondo del útero hacia arriba, desde el segmento.(kustner +)

Signo de Ahlfed: es el descenso espontaneo de la pinza clampeada al cordón a nivel de la vulva. Se considera desprendimiento al descender más de 10 cms.

Signos de desprendimiento

Signo de Fabre o del pescador: se coloca la mano en el fondo uterino y se realiza leve tracción desde el cordón. Si no se percibe esta tracción a nivel del fondo, la placenta esta prendida. (Fabre +)

Signo de Strassman: al revés del anterior Signo placentario: es la sensación de pujo

de la madre cuando la placenta ocupa la vagina

Fabre o del pescador

Kustner

Ahlfed

Strassman

Descenso

Se produce por el hematoma retroplacentario, las contracciones uterinas, el peso de la placenta y los anexos y, la gravedad

Expulsión

Es la expulsión de la placenta y los anexos al exterior ayudados por los pujos y prensa abdominal. Se debe examinar la placenta y membranas para comprobar que estas estén completas.

Hemorragia

La hemorragia interutero-placentaria se detiene fisiológicamente por dos mecanismos:

Contracción uterina: la contracción del miometrio comprime los vasos que discurren en el espesor de la musculatura uterina, configurando las ligaduras vivientes de Pinard. Principal mecanismo hemostático

Formación de coágulos obliterantes

CLASIFICACIÓN

Espontáneo: sin intervención médica. Observación

Dirigido: estimulación de la dinámica uterina con ocitocina.

Corregido: maniobras como masaje supra púbico para acelerar el desprendimiento ,descenso o expulsión.

Manual: es el desprendimiento digital, y extracción manual de la placenta.

Alumbramiento dirigido

Es aquel en el que se utiliza sistemáticamente 10 ui de ocitocina (ev) o 0,2 mg de metilergonovina (ev lento), inmediatamente después del desprendimiento del hombro anterior. Con esto se consigue acortar el tiempo de desprendimiento y se controla mejor la perdida hemática.

En desuso

Alumbramiento corregido

En el periodo de reposo se renuevan campos estériles con aseo del periné.

CSV Controlar el estado uterino, la hemorragia y el

sangrado de la episiotomía con una compresa de gasa

De modo expectante se aguarda el desprendimiento mientras no aparezcan cambios alarmantes: relajación uterina, distención del mismo (hematometra) o hemorragia súbita.

Alumbramiento corregido

En casos necesarios se estimula contractilidad uterina con masaje circular suave a nivel del fondo uterino. También se puede realizar la maniobra de Credé, que consiste en exprimir el útero en dirección a la vagina, con el pulgar en pared anterior y el resto de los dedos en la pared posterior, a través de la pared abdominal.

Alumbramiento corregido

Normalmente se comprueba el desprendimiento y descenso mediante los signos ya descriptos. Una vez hecho el diagnostico se hará pujar a la paciente con lo que se completa la exteriorización placentaria.

Hemorragia súbita e importante con la placenta no expulsada, será indicación de alumbramiento manual, al igual que una retención mayor de 30 min

Alumbramiento corregido

Una vez que la placenta sale, se extraen las membranas torciéndolas sobre su eje (maniobra de Dublin) y dejando caer la placenta por su propio peso.

Postalumbramiento

Luego se revisa sistemáticamente la placenta y los anexos. Tamaño, relación con el peso fetal, sitio de inserción del cordón o la presencia de un vaso sanguíneo dirigido hacia el borde placentario con una interrupción brusca del mismo.

Reconstrucción de la cavidad amniótica, ver la presencia vasos importantes, y tener en cuenta el orificio de ruptura de las membranas.

Postalumbramiento

El orificio de ruptura debe estar a 10 cm o más del borde placentario, de ser menor podría corresponder a una implantación baja de la placenta

Revisión manual o instrumental de la cavidad uterina con anestesia general en caso de alumbramiento incompleto o de duda razonable!!

Exploración de cicatriz anterior por tacto vaginal si hubo cesárea previa

Finalmente, suturar la episiotomía

Postalumbramiento

Ocitocina 10 o 20 ui en d5%

Gran multíparaMiomatosisHipodinamia del expulsivoParto prolongado o inducidoPartos gemelaresPolihidramniosAnemias previasAnestesia general

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Alumbramiento patológico

Alumbramiento patológico

Cualquier alteración que ocurra durante el alumbramiento normal, muchas veces debido a un mal manejo que puede ocasionar diversas complicaciones, como por ejemplo:

Hemorragias.Desgarros del canal del partoRetención de placenta y /o anexos

ovulares.Presencia de complicaciones asociadas,

como la inversión uterina

HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO

Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal, o disminución de 10 puntos en el hto o la necesidad de transfusion luego del parto.

Es la principal manifestación de complicaciones en el alumbramiento. La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa más frecuente de mortalidad materna en este periodo.

HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO

De acuerdo al momento de aparición:Precoces: pueden ocurrir durante el

alumbramiento mismo o inmediatamente después (dentro de las 24 hrs).

Tardías: 24 hs a 6 semanas post parto.

Factores de riesgo

La hemorragia patológica se puede producir en cualquier momento del alumbramiento y en cualquier paciente, pero hay factores de riesgo asociados:

Sobredistensión uterina (embarazo gemelar, polihidroamnios, macrosomía).

Antecedentes de hemorragia postparto.Multiparidad.Infección ovular.

Factores de riesgo

Trabajo de parto prolongado.Placenta previa.Anestesia general.Cesárea.DPPNI.Fórceps.Tratamiento AnticoagulanteCoagulopatías.Tocolíticos.Miomas uterinos.

Etiología:

Las causas más frecuentes de sangrado son: Inercia uterina: 50 a 90%Desgarros del tracto del genital 6%Retención de restos placentarios o

membranas

Causas menos frecuentes:Inversión uterina.Coagulopatías.

Retención placentaria total o parcial

Total: Cuando la expulsión placentaria se demora mas de 30 min.

Parcial: cuando hay retención de uno o mas cotiledones que integraban la placenta o eran subsidiarios de ella. Diagnostico al efectuar examen placentario de rutina

Complicación de inercia uterina, anillos de contracción, acretismo placentario, alumbramiento dificultoso o mala técnica de atención del alumbramiento (tracción o expresión uterina excesiva)

Retención placentaria total o parcial

La evolución natural de la retención parcial excepcionalmente es benigna

Producen hemorragias inmediatas o tardías de variable gravedad, como así mismo infecciones puerperales.

Tratamiento: extracción de los restos ovulares, mediante legrado digital o instrumental con cureta roma de Pinard si es una retención parcial. O el alumbramiento manual bajo anestesia si hay una retención total de la placenta

Inercia uterina

Es la causa más frecuente de hemorragia. Se debe a una disminución de la actividad contráctil del útero con disminución o pérdida de la capacidad contráctil, lo que influye tanto en el desprendimiento y expulsión de la placenta como en la hemostasia del lecho placentario. Si se logra el desprendimiento placentario es una inercia incompleta, si la placenta no se logra desprender es una inercia completa

Inercia uterina

Se asocia a:abuso de sedantes.malformaciones congénitas.polihidroamnios.embarazo gemelar.obesidad.partos prolongados.infección amniótica.

Inercia uterina

Clínica:hemorragiaausencia de dolor que precede al

desprendimientoútero blando supraumbilical, que se

contrae con masaje uterino, pero que rápidamente se relaja.

Inercia uterina incompleta

Tratamiento:Maniobra de Credé: para estimular la contracción

uterina. Oxitocina o retractores uterinos, sólo después de expulsada la placenta,

Oxitocina: 100-500 mU /min, 20-40U en 1 lt de solución glucosada 5%. Vida media 5 min

Metilergonovina: 0,2 IM, produce contracción tetánica del útero, contraindicado en HTA.

Carbetocina: vía intravenosa una dosis única de 100 mcg (1 mL) de DURATOCIN® mediante una inyección en bolo, por lo menos durante un minuto.

Inercia uterina incompleta

Prostaglandina F2α: (análogo de la PG2α, 15 metil PG F2α) Vía intramuscular 250μg (0,25 mg) i.m., que se repite si es necesario, cada 15 o 90 minutos, hasta un máximo de 8 dosis (efecto 40 min), Vía intramiometrial (efecto más rápido -5 minutos), Vía intracavitaria (efecto se ejerce a los 5 minutos) Se colocó un catéter de Foley en cavidad uterina y se conectó a una infusión de suero salino, de 500ml, con 20 mg, de PGF2α. La solución se perfundió a una media de 3-4ml./min., durante los 10 primeros minutos, luego se redujo a una perfusión media de 1 ml/min., en un periodo de 12-24 horas.

Inercia uterina incompleta

Prostaglandina E2: Vía intramuscular dosis de 250 mcg (0,25 mg). Hay poca experiencia en su uso. Vía intravenosa se requiere altas dosis 0,5 mg, Vía intracavitaria los estudios realizados demuestran su elevada efectividad. Se administra por medio de un catéter de Foley, una infusión de 500ml. de Ringer Lactato con 0,75 mg de PGE2 durante los 10 primeros minutos, siguiendo luego del cese de la hemorragia a una dosis de mantenimiento de 1ml/min, durante 18 horas, para prevenir recurrencias

Inercia uterina incompleta

Misoprostol: Análogo PGE1 6oo mcg vía oral o 1000 mcg transrectal.

Transfusión sanguínea según pérdida y sintomatología.

Taponamiento uterino: poco realizado, que consiste en colocar valva vaginal de peso, tomar el labio cervical anterior con pinza de aro y colocar mikulis embebidos en yodopovidona en la cavidad uterina a modo compresivo, se retiran a las 24 hrs.

Taponamiento uterino

métodos mecánicos de compresión como packing de compresas y dispositivos intrauterinos como la sonda Sengstaken-Blakemore utilizada tradicionalmente en hemorragia de origen esofágico (7). En los últimos años se ha reportado el uso de tamponamiento intrauterino con un balón especialmente diseñado para ello, creado por Bakri (SOS Bakri Tamponade Balloon-Cook®) específicamente para la hemorragia de causa uterina, con resultados promisorios. Este dispositivo, hecho de silicona, está constituido por una sonda tubular de 24 Fr. de diámetro y 58 cm de largo; en un extremo presenta un balón con capacidad de hasta 800 ml y la sonda de drenaje fenestrada; en el otro cabo presenta el orificio de drenaje que se conecta a un colector urinario estándar para la salida de los loquios y una llave de tres pasos para el llenado del balón .

Bakri Tamponade Balloon-Cook

Inercia uterina completa

Alumbramiento manual: paciente bajo anestesia general y en posición ginecológica, se introduce la mano hábil en la cavidad uterina, mientras la otra abarca el fondo. Se reconoce el borde de la placenta y se procede a desprenderla con movimiento de guadaña entre esta y el útero, cuando se desprende toda la superficie la placenta cae sobre la mano hábil, pudiendo extraerla sin problemas

Alumbramiento manual

Inercia uterina

El tratamiento, frente al fracaso del tratamiento médico, es quirúrgico:

Técnica de B-Lynch en el control de la hemorragia posparto

Ligadura de Arterias uterinas: aportan la mayor parte de irrigación del útero, y éste se mantiene viable por colaterales. Es útil si hay contraindicación de histerectomía. Lo puede realizar un médico no especialista.

Ligadura de Arterias iliacas internas: requiere de especialista , conserva la fertilidad del útero, hay que tener cuidado con uréteres que pasan sobre la iliaca común.

Histerectomía Es la técnica más utilizada, quizás por ser la más familiar al obstetra, y supone un procedimiento radical que evita definitivamente la hemorragia uterina

B-Lynch

Para realizar la sutura de B-Lynch se mantendrá el útero exteriorizado y, mientras el ayudante mantiene la compresión uterina bimanual, el cirujano realiza la sutura. El primer punto se aplica 3 cm por debajo de la histerotomía, en el lado derecho de la paciente, atravesando el hilo la cavidad uterina para salir 3 cm por encima del labio superior de la incisión. El hilo se lleva entonces por encima del fondo uterino verticalmente, a unos 4 cm del borde cornual, hacia la cara posterior, donde se vuelve a introducir en el espesor miometrial a nivel de los ligamentos uterosacros llevando el hilo hacia el lado izquierdo en sentido horizontal. Desde allí se lleva por encima del fondo uterino hacia la cara anterior, donde se vuelve a introducir 3 cm por encima de la histerotomía, sacándola de nuevo 3 cm por debajo del labio inferior de ésta. Mientras el ayudante mantiene la compresión, se tensa la sutura en todos sus puntos evitando producir desgarros del espesor miometrial, y se anudan entonces ambos cabos libres con un nudo doble seguido de varios nudos simples en el labio inferior de la histerotomía. Ésta se puede cerrar previamente manteniendo la tensión de los cabos libres, o de forma posterior, con resultados similares en ambos casos. Si se opta por anudar los cabos libres primero, deben dejarse fijados los ángulos de la histerotomía para asegurar su cierre completo (fig. 1)3. El tipo de sutura utilizada en todos nuestros casos fue Vicryl del número 1, con aguja grande.

B-Lynch

B-Lynch

Ligaduras

Contracciones espasmódicas

La placenta queda retenida, por la presencia de contracciones espasmódicas del útero, que impiden su expulsión.

Localizadas: anillo de Bandl y en la región cornual

Generalizadas: muy raras de ver, contracción generalizada de todo el cuerpo uterino, se lo palpa duro y doloroso. Generalmente en su interior la placenta desprendida y retenida

Contracciones espasmódicas

Espasmo del anillo de Bandl: El útero adopta forma de reloj de arena, reteniendo la placenta en su interior. Es el llamado encarcelamiento placentario, variedad mas frecuente de contracción espasmódica

Espasmo de los cuernos uterinos: anillos espasmódicos a nivel de los cuernos, que aprisionan la placenta e impiden su normal desprendimiento y descenso. Se palpa una prominencia en dicha región a modo de mioma, se lo llama encastillamiento cuando esta retenida totalmente y engatillamiento cuando el descenso es parcial

Encarcelamiento

Encastillamiento

Engatillamiento

Contracciones espasmodicas

Tratamiento: verificada la anomalía del alumbramiento se administran tocolíticos potentes como la meperidina (demerol) 50 a 100 mg, vía IM o SC y si la retención se prolonga se realiza alumbramiento manual bajo anestesia general

INVERSIÓN UTERINA

Es una invaginación del fondo y/o cuerpo del útero dentro de si mismo. Es una emergencia obstétrica.

Incidencia : 1 en 50.000 - 120.000

Factores de riesgo:tracción vigorosa del cordón.cordón umbilical corto.placenta adherente.implantación de placenta en fondo del útero.malformación uterina.Prevención: evitar traccionar el cordón.

INVERSIÓN UTERINA

Clasificación:Incompleta : fondo del útero llega hasta el

OCI.Completa : el fondo del útero protruye a

través del OCI.Prolapso : el fondo sale de la vagina.

INVERSIÓN UTERINA

Clínica:Dolor intenso en hipogastrio.Hemorragia (94%), signo inicial por atonía

uterina.Shock hipovolémico (40)Ausencia de fondo uterino a la palpación.Presencia de masa firme y dura en el

canal del parto.

INVERSIÓN UTERINA

Tratamiento: si es precoz tiene buen pronóstico.Medidas generales: Reponer volumenMedidas específicas: Reposición del útero

(taxis de Tarnier o maniobra de johnson) con la mano en la vagina se lleva el fondo del útero hacia arriba, manteniendo el pulgar y el índice a nivel de la unión cérvico-uterina. Primero separar la placenta y luego se repone el útero. El aspecto más importante para lograr el éxito es la rapidez con la que se practica la maniobra

Taxis de Tarnier o Johnson

Taxis de Tarnier o Johnson

INVERSIÓN UTERINA

Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores uterinos.

La reposición puede ser quirúrgica, generalmente debido al aumento de tamaño uterino por estasis y edema del cuerpo uterino o por una constriccion cervical irreductible.

INVERSIÓN UTERINA

Técnica de Spinelli: se practica por vía vaginal y consiste en practicar una colpohisterotomía en la cara anterior del anillo de constricción, reposicionar el útero y luego cerrar por planos el útero y el fornix anterior

INVERSIÓN UTERINA

Operación de Hunttington. Corrección de la inversión por vía abdominal. Se identifican y traccionan los ligamentos redondos hasta conseguir la desinvaginación. Se puede coger tejido del fondo para facilitar la maniobra. Al mismo tiempo un ayudante empuja desde la vagina para ayudar a la reposición. Si el anillo de constricción cervical, es grande, se realiza una sección mediante una histerotomía posterior -Maniobra de Haultani-.