Alteració de l’estat de consciènciaIns La Guineueta

M5UF5

2014-2015

CAUSES DEL COMA• Origen exogen: intoxicacions, traumatismes i processos inflamatoris

• Origen endogen: coma hepàtic, hemorràgia cerebral, coma hiperosmolar (hiperglicemia sense cetoacidoasis), coma cetiacidòtic, hemorragia cerebral.

• Origen neurològic: lesions en els hemisferis cerebrals o en el SARA. Hemorràgies, traumatismes, inflamació, anoxia, isquemia

• Origen metabòlic: concentració inadequada d’alguna substància, que dóna lloc a un funcionament anòmal. Intoxicacions, fallo hepàtic (ingesta de bolets, ingesta de paracetamol, hepatitis viral fulminant) desequilibri àcid-bàsic

conceptesLA CONSCIÈNCIA és un conjunt de funcions del sistema nerviós que ens permeten el reconeixement propi i de l’entorn. Està integrada per dos funcions interdependents: la vigília i la consciència.

VIGÍLIA: Capacitat per estar alerta o despert mitjançant el Sistema Reticular Activador Ascendent (SRAA) situat al tronc de l’encèfal.

CONSCIÈNCIA: Conjunt de funcions cognitives i afectives localitzades al còrtex cerebral. S’activa pel SRAA.

L’ALTERACIÓ DE LA CONSCIÈNCIA es donarà si s’afecta el tronc de l’encèfal i/o els dos hemisferis cerebrals (directa o indirectament) que es troben connectats a traves del tàlem

TRONC DE L’ENCÈFAL• Estableix una comunicació directa entre el cervell i la

medul·la. El tronc de l'encèfal, igual que la medul·la espinal, realitza funcions sensitives, motores i reflexes

SARA• Sistema activador reticular ascendente (SARA) Sistema

de XARXES BIOQUÍMIQUES diferenciades interralacionades Controla activació cortical mitjançant projeccions que fan servir acetilcolina, noradrenalina, serotonina y dopamina entre d’altres. ENTITAT MÉS FISIOLÒGICA QUE ANATÒMICA

ACTIVACIÓ CORTICAL• Còrtex: cobertura de teixit nerviòs que cobreix els

hemisferis cerebrals

Al còrtex es distingeixen quatre parts: frontal, parietal, occipital i temporal

HEMISFERIS CEREBRALS

tàlam• La funció del tàlam consisteix en integrar activitats

sensorials y motores. A més, intervé en el despertar i la consciència y també en la conducta afectiva i la memòria.

NIVELLS DE CONSCIÈNCIA (valoració qualitativa) SOEC

ALERTA:

Individu en vigília o son fisiològica.

SOMNOLÈNCIA: Tendència al son i resposta adeqüada a estimuls externs simples i complexos i a estímuls dolorosos

OBNUBILACIÓ:

Reducció moderada de l’estat d’alerta, principalment existeix un defecte d’atenció.

CONFUSIÓ:

Similar a l’obnubilació però és més permanent, amb desorientació temporo-espaïal constant i percepció errònia dels estímuls.

ESTUPOR:

Precisa d’estímuls dolorosos per a ser despertat, sense els quals no pot mantenir-se vigil

COMA:

és una síndrome clínica per depressió del nivell de consciència amb una absència total de resposta enfront d’estímuls externs, persistint únicament una activitat reflexa residua

NIVELL DE CONSCIÈNCIA(valoració qualitativa)AVDN

Com valorem lo anteriorment descrit? Amb els signes d’alteració de la consciència

Alerta: la víctima respon a estímuls lumínics, ambientals, verbals, etc

Verbal: només reacciona a estímuls verbals. Està somnolent o obnubilat

Dolor: Només reacciona a estímuls dolorosos. Estupor

No resposta: no respon a cap estímul. Coma

VALORACIÓ RESPOSTA A ESTÍMULS VERBALS

VALORACIÓ RESPOSTA ESTÍMULS DOLOROSOS

http://youtu.be/1ziQROFRAAA

UN COP HEM COMPROVAT QUE ESTÀ INCONSCIENT. VALORAR RESPIRACIÓ OBRINT VIA AÈRIAOBRINT VIA AÈRIA (ENCARA ESTEM A LA LLETRA A)

IMAGINEM QUE EL PACIENT RESPIRA, ALESHORES HEM D'ASSEGURAR LA BONA VENTILACIÓ (LLETRA B)

● SI EL PACIENT ESTÀ INCONSCIENT (no reacciona a estímuls o només reacciona a estímuls intensos):

col·locar una cànula de guedel, si la tolera, per mantenir la via aèria oberta

Administrar O2 a 24% 3lx'

Avisar, si sou una unitat de SVB, a una unitat de SVA

Continuar amb la valoració del pacient

UN COP HEM ASSEGURAT LA VIA AÈRIA I LA BONA VENTILACIÓ CONTINUAREM AMB LA LETRA C: CIRCULACIÓ I HEMORRÀGIES

● Per valorar les hemorràgies, si són evidents: distingir entre hemorràgia venosa o arterial i controlar-la

● Si no hi ha una hemorràgia evident exterioritzada l'única manera de valorar si un pacient està sagnant és amb el control dels seus signes vitals (hipotensió i taquicardia en una primera instància) i amb els signes físics externs (pal·lidesa cutània, sudoració, disminució del temps d'emplenament capil·lar)

● Si evidenciem aquest signes la valoració del pacient quedarà retinguda per solventat els problemes que ens presenta.

● Si no s'evidencien aquests signes podem continuar

PER FI: VALORACIÓ NEUROLÒGIA però també hem de tenir en compte:

No oblidem que el pacient és un tot. La valoració ha de fer-se de manera global i sense oblidar cap pas.

• La valoració neurològica és la lletra D, però en realitat no és una lletra, forma part de la valoració real a un pacient real.

• En la aproximació a la víctima ens ha de cridar l’atenció qualsevol cosa fora de la normalitat, només en la observació inicial en l’aproximació.

• Podem trobar els signes neurològics com a primer signe visible. De fet en l’aproximació a un pacient el primer que es valora (sense voler) és el seu estat d’alerta de manera inicial

• Aprofundirem en el seu estat de consciència un cop hem assegurat la via aèria i hem comprovat que el pacient no pateix hemorràgies.

• Si se sospita trauma col・locar un collaret cervical.

• Realitzar una rapida anamnesi i recollida d’informacio de familiars i observadors de l’escena: forma d’inici, convulsions, traumatismes, toxics, antecedents.

• Si encara no hem pres les constants (TA, FC, FR, Tª, Sato2, glicemia), abans d'iniciar una valoració neurològica complerta, ara és el moment de pendre constants i deixar monitoritzat al pacient (TA, FC, Sato2)•

•Si encara no hem avisat a una untat de SVA, i hi ha afectació de la consciència, avisarla. •

ACTUACIÓ En l’espera d’USVA o amb transport per part de l’USVB, s’han de realitzar les següents acturacions: - Garanteixi la permeabilitat de la via aèria. - Mantingui al pacient en PLS (no traumàtic). - Valori les pupil.les: Midriasi, Isocòria, miosi, anisocòria - Re-avaluar els signes vitals (ABCDE). - Realitzi glicèmia capil.lar al pacient. - Mesura TA - Prengui la Tª. Eviti la hipotèrmia.

VALORAR 5 PUNTS IMPORTANTS

● ESCALA DE GLASGOW

● PATRÓ RESPIRATORI

● ESTAT I RESPOSTA PUPIL·LAR

● POSICIÓ I MOVIMENTS OCULARS

● RESPOSTA MOTORA I POSICIÓ CORPORAL

ESCALA DE GLASGOW

VALORACIÓ QUANTITATIVA: ESCALA DE GLASGOW

Quan és coma

● Glasgow per sota de 9.● indicació de intubació● Recordeu: P, V, M (4,5,6)

Valoració escala glasgow

http://youtu.be/KkTfihvElVQ

Los hemisferios cerebrales ocupan una posición por encima de la tienda del cerebelo, por lo que también se llaman estructuras supratentoriales. El tronco y cerebelo, que están bajo la tienda, se denominan estructuras infratentoriales.

ESPAIS ENCEFÀLICS

Hernies cerebrals

http://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CB8QFjAA&url=http://es.wikipedia.org/wiki/Hernia_cerebral&ei=TAU8VPmiG8TmaIuwgMgN&usg=AFQjCNELptMIPOUIYT-FvpdFedRqxa7i4g

hernies

PATRÓ RESPIRATORI

PATRÓ RESPIRATORI

● NORMAL

● Cheyne-Stokes

● Hiperventilació neurògena central: (respiració de Kussmaul)

● Apneústica

● Biot o atàxica

NORMAL

CHEYNE-STOKESFase hiperpnèica seguida de fase d’apnea amb un canvi progressiu. Orienta a una lesió supratentorial extensa amb herniació o intoxicacions.

http://youtu.be/CrKfmfuP9l4

KUSSMAUL● Hiperventilació sostinguda, pot ser un signe d’herniació

transtentorial incipient però valorar primer l’estat metabòlic

http://youtu.be/6hqt13vXyik?list=PL12E0E878EAB3EEA9

APNEÚSTICA● Irregular i desorganitzada Inspiració fonda que

s’acompanya d’una pausa llarga i posteriorment una espiració perllongada. Suggestiu de lesió protuberancial (ventilació assistida)

http://youtu.be/qDMqw1XHkUc

BIOT O ATÀXICA● Respiració ineficaç. Suggestiu de lesió bulbar amb

afectació del centre respiratori ventilació assistida. Respiració que manté cert ritme, pero interromput por períodes de apnea. Quan l'alteració és més extrema, compromet el ritme i l'amplitud, s'anomena respiració atàxica.

ESTAT I RESPOSTA PUPIL·LAR

GLOSARI DE TERMES

Isocòriques Anisocòriques Miòtiques Midriàtiques Arreactives Hiporreactives

PUPIL.LES INTERPRETACIÓ

Isocòriques, miótiques i poc reactives Lesió supratentorial amb herniació central inicial. Coma metabòlicComa metabòlic

Isocòriques, mitges i arreactives Lesió supratentorial amb herniació central establerta. Lesió focal mesencefàlica ventral. Intoxicació per Intoxicació per barbitúrics.barbitúrics.

Isocòriques, midriàtiques i arreactives Lesió mesencefàlica dorsal. Intoxicació per atropina, cocaïna, amfetamines. Intoxicació per atropina, cocaïna, amfetamines. Anòxia cerebral greu.

Isocòriques, puntiformes Lesió protuberancial. i mínimament reactives Intoxicació per opiacis. Intoxicació per organofosforats.Intoxicació per opiacis. Intoxicació per organofosforats.

Anisocòriques, amb midriasi Lesió supratentorial amb herniació uncal. arreactiva unilateral Paràlisi perifèrica del III parell.

Anisocòriques, amb miosi Lesió hipotalàmica.reactiva unilateral Lesió simpàtica cervical.

Anisocòriques, grans i arreactives Intoxicació per glutetimida

POSICIÓ I MOVIMENTS OCULARS

POSICIÓ

● Mirada conjugada neutra (ulls fixes): lesió nuclear o coma metabòlic.

● Mirada conjugada lateral al costat no parètic: lesió hemisfèrica (supratentorial) destructiva ipsilateral a la mirada (ictus isquèmic).

● Mirada conjugada lateral al costat parètic: lesió hemisfèrica irritativa ipsilateral a la mirada (epilèpsia o hemorràgia) o lesió infratentorial (contralateral)

● Convergència de la mirada cap avall i endins (mirada cap al nas): lesió talàmica o mesencefàlica.

● Mirada desconjugada: lesió de tronc o de parells cranials

MOVIMENTS OCULARS

Moviments erràtics o en ping-pong: poden indicar lesió hemisfèrica difusa. Indiquen indemnitat del tronc cerebral.

Nistagmus convergents i de retracció: si bilateral mesencefàl, si monoocular protuberància.

Bobbing ocular (desviació conjugada brusca cap avall i retorn lent a la seva posició d’origen) indica lesió pontina.

Dipping (Bobbing invers, lent cap a baix, ràpid cap amunt): anòxia cerebral i estat post-crític desprès d’un estatus epilèptic.

La presència de moviments oculars reflexes (cornial, ROC, ROV) indiquen indemnitat del tronc

4

RESPOSTA MOTORA I POSICIÓ CORPORAL

● Flaccidesa generalitzadaFlaccidesa generalitzada: lesió de tronc o coma metabòlic.

● Rigidesa de decortizacióRigidesa de decortizació: en lesions difuses o diencefàliques. Trobarem una flexió i aproximació de membres superiors, amb extensió dels inferiors.

● Rigidesa de descerebracióRigidesa de descerebració: en lesions de tronc de l’encèfal. Ens trobarem amb extensió, aproximació i rotació interna de membres superiors, amb extensió dels inferiors

http://youtu.be/yZUE2Dvf1Q4

A TENIR EN COMPTE

Sempre es tindrà present que el dany supratentorial bilateral (hematoma subdural bilateral, hidrocefàlia, etc.), o difús (edema cerebral, hemorràgia subaracnoïdal, etc.), pot simular un coma metabòlic i per contra, alguns tipus de comes metabòlics (hipoglucèmic , hepàtic, intoxicacions) semblen els d'etiologia estructural.

(amb focalitat neurològia o sense focalitat neurològica)

PRACTIQUEMInventeu un cas que intercanviareu amb un company

Contingut del cas d'un pacient en coma

● Descripció de la víctima: edat, sexe,

● Descripció de la situació: com us activen, a on, acompanyants, entorn

● Descripció de la víctima: Descriu el contingut del ABCDE. Descriu el contingut de la valoració neurològica. No cal que sigui ordenada però si han d'estar totes les dades complertes. Tu no has de resoldre el cas, només donar les dades. Heu de explicar com observem el malalt no dir-li el resultat.

● Heu de tenir una història clinica del pacient per poder fer una anamnesi

Resolució del cas:

A partir del cas del vostre company/a :

● Resoldre el cas pas per pas: ABCDE i valoració secundaria (OPUMA) interpretar les dades i treure una conclusió d'actuació.(NO HEU DE DIAGNOSTICAR PATOLOGIA PERO SI HEU DE INTERPRETAR L'ORIGEN DEL COMA)

● El vostre company/a aconseguirà les dades a mesura que us les vagi preguntant. No li donareu totes les dades de cop si no que a mesura que us faci la demanda de les dades vosaltres li donareu.