ALERGIA A MEDICAMENTOS: CONOCIMIENTOS PRÁCTICOS. · SDR DE HIPERSENSIBILIDAD POR FÁRMACOS (DRESS:...

C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010

ALERGIA A MEDICAMENTOS:ALERGIA A MEDICAMENTOS:CONOCIMIENTOS PRCONOCIMIENTOS PRÁÁCTICOS.CTICOS.

Inmaculada Pérez Rangel

R4 Alergología e Inmunología Clínica CHUB

Sesión General 30/09/10


ÍNDICE

Definición de RAMs.Epidemiología de RAMs.Clasificación de RAMs.Mecanismos patogénicos de RAMs.Clasificación de reacciones inmunológicas.Clasificación clínica temporal de RAMs inmunológicas.

Factores de riesgo para desarrollo de alergia a medicamentos.Anamnesis en alergia a medicamentos.Síntomas y signos en reacciones alérgicas:

Cuadros cutáneos.

Estudio alergológico:Tests cutáneos.Estudio analítico.Tests in vitro.Tests de provocación controlada.

Prevención de RAMs.Tratamiento de RAMs.Criterios de derivación a Alergología.

Alergia a medicamentos:Betalactámicos.AINEs.Heparinas.Contrastes radiológicos.

Desensibilización a medicamentos.

Unidad de Alergia a Medicamentos CHUB.Conclusiones.


REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS:

• Según la OMS, RAM es “cualquier efecto perjudicial o no deseadoque ocurre tras la administración de una dosis medicamentosa

normalmente utilizada en la especie humana para la profilaxis,

diagnóstico y/o tratamiento de la enfermedad o para la

modificación de una función biológica”.

• Epidemiología:

Metaanálisis 1998: RAMs en 15.1% hospitalizados, 6.7% serias.

Reacciones inmunoalérgicas representan 5-10% de todas RAMs.


Alergia a medicamentos es 3er motivo de consulta + frec en Alergología (tras RC y AB). Según Alergológica 2005:

• 14.7% consultas en adultos ￫ 7% casos confirmados.

• 9.8% consultas en niños ￫ 12% casos confirmados.

Edad media es de 40 años y 70% pacientes son de sexo femenino.

Fármacos:

• 66% antibióticos: beta-lactámicos (amoxicilina) >> aminoglucósidos, macrólidos, quinolonas y sulfamidas.

• 2º grupo, AINEs: pirazolonas >> arilacéticos, arilpropiónicos.

• En España, la tasa de frec es < con beta-lactámicos que con AINEs(urticaria crónica, poliposis nasal, asma bronquial, edad infantil).

• ￪ frec en quinolonas, vancomicina y antirretrovirales.

Clínica:

• 80% síntomas cutáneos.• 9-15% anafilaxia.

• 6-9% síntomas respiratorios.


REACCIONES TIPO A (PREDECIBLES)REACCIONES TIPO A (PREDECIBLES)

• Sobredosis• Toxicidad• Efectos colaterales inmediatos• Teratogenicidad• Carcinogénesis• Interacción medicamentosa• Efectos secundarios: relación con

acción farmacológica principal, se manifiestan como nueva enfermedad.

CLASIFICACIÓN DE RAMs:

80% reaccionesDosis dependientes

Relación con acción farmacológicaEn sujetos sanos y predispuestos


REACCIONES TIPO B (IMPREDECIBLES)REACCIONES TIPO B (IMPREDECIBLES)

• Idiosincrasia: respuesta distinta de su acción farmacológica, en pacientes susceptibles, que no implica mecanismo inmunológico.

• Intolerancia: respuesta exagerada por umbral bajo para la acción farmacológica.

• Pseudoalergia (reacción anafilactoide): reacción con ausencia de especificidad inmunológica.

• Hipersensibilidad (reacción alérgica): efecto no explicable por acción farmacológica que induce respuesta anormal específica por mecanismo inmunológico.

Exposición previa intermitente o continuada (sensibilización).Se desencadena con pequeñas dosis.Reacción reaparece con re-exposición y remite al suprimir el fármaco.Reacción reproducible por sustancias de estructura química similar (reactividad cruzada).


MECANISMOS PATOGÉNICOS DE RAMs:

REACCIONES PREDECIBLES REACCIONES IMPREDECIBLES

Farmacocinéticos(alteraciones LADME)

Farmacodinámicos

Liberación

Absorción

Distribución

Disposiciónreceptores

Mecanismosfisiológicos

compensadores

Idiosincrasia

Factores metabólicos(genéticos)

Eliminación


•Dermatitis contacto

•Reacciones morbiliformes

•SSJ/NET, AGEP, DRESS

•Nefritis intersticial

•Hepatitis inducida por fárms

Antígeno ￫ activación céls T ￫ daño tisularHSB mediada por células, tardía (24-72h)

IVIV

Enfermedad del sueroFormación o depósito de complejos Ag-AC en vasos o tejidos ￫ activación o reclutamiento de

neutrófilos por interacción de IC con Fcreceptores IgG

Enfermedad por inmunocomplejosIIIIII

•Anemia hemolítica

•Neutropenia

•Trombocitopenia

Antígeno o hapteno asociado a cél unida a AC (IgG o M) ￫ daño celular o tisular

Citotoxicidad por anticuerposIIII

•Urticaria / Angioedema

•Anafilaxia

•Broncoespasmo

Antígeno ￫ activación IgE mediada de mastocitos y basófilos ￫ liberación histamina,

prostaglandinas, leucotrienos

HSB IgE mediada, inmediata (1h)II

CLÍNICAMECANISMODESCRIPCIÓNTIPO

CLASIFICACIÓN DE GELL Y COOMBS DE REACCIONES INMUNOLÓGICAS:


CLASIFICACIÓN CLÍNICA TEMPORAL DE RAMs INMUNOLÓGICAS:

No claro

Múltiples

Urticaria-angioedema

•Exantemas

•Enf del suero, dermatosis ampollosas,

manifestaciones renales/ pulmonares/

hematológicas, fiebre medicamentosa

1-72 horas

> 72 horas

NO INMEDIATASNO INMEDIATAS

ACELERADASACELERADAS

TARDTARDÍÍASAS

IgE mediado•Anafilaxia

•Hipotensión

•Urticaria-angioedema

•Broncoespasmo

60 minINMEDIATASINMEDIATAS

MecanismoClínicaLatenciaTipo


FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE ALERGIA A MEDICAMENTOS:

Fármaco:− Peso molecular y naturaleza: hormonas.

− Vía de administración: tópica (+ frec), parenteral (+ grave).

− Adyuvantes.

− Dosis: altas y prolongadas.

− Duración del tratamiento: exposiciones múltiples e intermitentes.

Paciente: − Edad adulta.

− Sexo mujer.

− Reacciones alérgicas previas (reactividad cruzada).

− Infección por VIH, fibrosis quística + tratamientos concomitantes.

Factores genéticos ¿? y ambientales.

Asma bronquial atópico (factor agravante).

Beta-bloqueantes (￬ eficacia de adrenalina).

Fármaco:− Peso molecular y naturaleza: hormonas.

− Vía de administración: tópica (+ frec), parenteral (+ grave).

− Adyuvantes.

− Dosis: altas y prolongadas.

− Duración del tratamiento: exposiciones múltiples e intermitentes.

Paciente: − Edad adulta.

− Sexo mujer.

− Reacciones alérgicas previas (reactividad cruzada).

− Infección por VIH, fibrosis quística + tratamientos concomitantes.

Factores genéticos ¿? y ambientales.

Asma bronquial atópico (factor agravante).

Beta-bloqueantes (￬ eficacia de adrenalina).


ANAMNESIS EN ALERGIA A MEDICAMENTOS:

Enfermedades de base. Atopia.

Fecha en la que aconteció el episodio ?

Medicamento sospechoso ? Fármacos concomitantes ?

Toma previa de dichos medicamentos (o de composición similar) ?

Motivo de la toma ? Fiebre concomitante ?

Vía de administración, dosis y posología ?

Latencia desde la última toma hasta inicio de la reacción ?

Síntomas y signos presentados ?

Tratamiento para controlar la reacción ?

Tiempo de mejoría / resolución ? Secuelas ?

Reacciones previas similares relacionadas o no con fármacos ?

Medicamentos tolerados con posterioridad ?

Enfermedades de base. Atopia.

Fecha en la que aconteció el episodio ?

Medicamento sospechoso ? Fármacos concomitantes ?

Toma previa de dichos medicamentos (o de composición similar) ?

Motivo de la toma ? Fiebre concomitante ?

Vía de administración, dosis y posología ?

Latencia desde la última toma hasta inicio de la reacción ?

Síntomas y signos presentados ?

Tratamiento para controlar la reacción ?

Tiempo de mejoría / resolución ? Secuelas ?

Reacciones previas similares relacionadas o no con fármacos ?

Medicamentos tolerados con posterioridad ?


SÍNTOMAS Y SIGNOS EN REACCIONES ALÉRGICAS:

Prurito: de cuero cabelludo, ótico-faríngeo, palmo-plantar, genital.

Lesiones cutáneas, Angioedema.

Rinoconjuntivitis, Asma bronquial.

Manifestaciones digestivas: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hepatitis y colestasis.

Manifestaciones genito-urinarias: nefropatía intersticial, glomerulonefritis, relajación de esfínteres, metrorragia.

Manifestaciones neurológicas: acúfenos, cefalea, mareo, síncope.

Manifestaciones cardiológicas: sdr de Kounis.

Manifestaciones hematológicas: eosinofilia, trombopenia, anemia hemolítica.

Manifestaciones linfoides: linfadenopatías.

Ctes vitales: hipotensión arterial, taquicardia, ￬SatO2, fiebre.

Prurito: de cuero cabelludo, ótico-faríngeo, palmo-plantar, genital.

Lesiones cutáneas, Angioedema.

Rinoconjuntivitis, Asma bronquial.

Manifestaciones digestivas: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hepatitis y colestasis.

Manifestaciones genito-urinarias: nefropatía intersticial, glomerulonefritis, relajación de esfínteres, metrorragia.

Manifestaciones neurológicas: acúfenos, cefalea, mareo, síncope.

Manifestaciones cardiológicas: sdr de Kounis.

Manifestaciones hematológicas: eosinofilia, trombopenia, anemia hemolítica.

Manifestaciones linfoides: linfadenopatías.

Ctes vitales: hipotensión arterial, taquicardia, ￬SatO2, fiebre.


Cuadros cutáneos

EXANTEMAS

•A 2 sem de tto y 1-2 días tras suspenderlo.

•Eritema maculopapular o morbiliforme, pruriginoso, de inicio en tronco o áreas de presión, con extensión simétrica y confluente a extremidades.

•Fiebre escasa.

•Eosinofilia sanguínea.

•DD: exantemas infecciosos.


•Erupción muy pruriginosa, sobreelevada, eritematosa con palidez central (digitopresión), circunscrita ￫ coalescencia.

•Resolución en horas ￫ reaparición.

URTICARIA


DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO

Dermatitis papular eritematosa, de márgenes generalmente no definidos, en áreas de exposición.


FOTOTOXIA

FOTOALERGIA

•1ª exposición.

•Quemadura solar exagerada +/- ampollas con descamación en zonas fotoexpuestas.

•Sensibilización de días o meses.

•Ezcema extenso en zonas fotoexpuestas y cubiertas.


EXANTEMA FIJO MEDICAMENTOSO

1 o pocas placas redondas u ovaladas, delimitadas y recurrentes, eritematoedematosas, poco pruriginosas, con centro hemorrágico o vesícula ￫hiperpigmentación.


DERMATITIS EXFOLIATIVAGENERALIZADA (ERITRODERMIA)

•Eczema generalizado o morbiliforme progresivo y descamación furfurácea o en escamas con olor fétido. Afectación >50% tegumento y mucosa.

•Prurito constante.

•Fiebre de 40º alternando con hipotermia, adenopatías, IR prerrenal.


ERITEMA POLIMORFO / MULTIFORME

••MINORMINOR: lesiones “en diana” con distribución simétrica acral.••MAYORMAYOR:

•máculas purpúricas y ampollas en tronco y cara.•mínima afectación mucosa (oral).


SDR DE STEVENS-JOHNSON (SSJ)

SJS: afectación epidérmica < 10%. NET: > 30%.

Pródromos: fiebre.

Precoz: fotofobia, prurito o hiperemia conjuntival.

￬

Máculas y placas eritematosas con centro purpúrico, simétricas, de inicio en cara y tórax ￫ extensión.

+/- lesiones “en diana” (SSJ) o eritema difuso (NET).

Vesículas y ampollas fláccidas que se extienden con presión lateral (signo de Nikolsky) y confluyen.

￬

Necrosis epidérmica y escarificación con desprendimiento cutáneo “en sábana”, de rápida progresión y cese en 2-3 días, dejando al descubierto dermis eritematosa.

Afectación mucosa.


NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA (NET) DE LYELL


•Inicio en cara/cuello o regiones intertriginosas ￫ diseminación.

•Fiebre elevada + pequeñas pústulas no foliculares estériles sobre eritema edematoso y prurito ￫ descamación.

PUSTULOSIS EXANTEMÁTICA AGUDAGENERALIZADA (AGEP)


NECROSISCUTÁNEA

VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD / LEUCOCITOCLÁSTICA (ENFERMEDAD DEL SUERO)

•Púrpura palpable, rash maculopapular en MMII.

•Fiebre. Artralgias. Linfadenopatías. Afectación orgánica.

•Eritema doloroso seguido de bulla central y necrosis con halo hemorrágico.

•En lugar de inyección (heparina) o a distancia (zonas adiposas).


SDR DE HIPERSENSIBILIDAD POR FÁRMACOS (DRESS: reacción por fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos)

•A 2-6 sem de tomar fármaco por 1ª vez.

•Rash de pápulas y pústulas eritematosas foliculares.

•También vesículas y púrpura.

•Fiebre, osteomialgias, linfadenopatías, hepatitis, nefritis intersticial.

•Eosinofilia, monocitos atípicos.

LUPUS POR FÁRMACOS

•Sdr constitucional, artromialgias y pleuritis.

•NO eritema malar, úlceras mucosas, Raynaud ni afectación visceral.

• ANA (anti-Ro y/o anti-La, cutáneo) y antihistona (sistémico) +.


Penicilinas, macrólidos, antagonistas Ca++, CBZ, hidroxicloroquinaAGEP

Tiazidas, antagonistas Ca++, IECAsLupus cutáneo

AINEs, tetraciclinas, CBZEFM

AINEs (piroxicam, naproxeno), quinolonas, tetraciclinas, tiazidas,

amiodarona, psolarenos, fenotiazinas

Fototoxia

AINEs, fluorquinolonas, diuréticosFotoalergia

Beta-lactámicos, tiazidas, fenitoína, alopurinol, agentes biológicos Enfermedad del suero

Beta-lactámicos; vancomicina, opiáceosUrticaria

Anticonvulsivantes, sulfonamidas, alopurinolDRESS

Alopurinol, sulfonamidas, beta-lactámicos, anticonvulsivantes (CBZ),

AINEs (piroxicam)

SSJ / NET

Sulfonamidas, penicilinas, barbitúricos, CBZ, fenitoína, alopurinolEritrodermia

AINEs, IECAs/ARA-IIAngioedema

Aminopenicilinas, cefalosporinas, antiepilépticos, alopurinol,

sulfonamidas

Exantemas

FÁRMACO RESPONSABLEENTIDAD CLÍNICA


Angioedema

Edema labial y facialEdema lingual

Edema palpebral

Edema de úvula


Saludo alérgico

Estornudos en salvas

Rinorrea acuosa

Rinoconjuntivitis


Asma bronquial


ESTUDIO ALERGOLÓGICO:

• Test cutáneos:Prick.Intradermorreacción.Epicutáneas.

• Estudio analítico:Hemograma (eosinofilia).Bioquímica (función hepato-renal).Autoanticuerpos.IgE total.

• Tests in vitro:

Inmunoensayos: ELISA, FEIA (ImmunoCAP), RIA/RAST.

Inmunoensayo +/- inhibición.

Tests celulares: Activación basófilos, Transformación linfocitos.

Tests de mediadores: Triptasa sérica, liberación de LTC4.

• Tests de provocación controlada.


PRICK

TESTS CUTÁNEOS


INTRADERMORREACCIÓN (ID)

PARCHES / EPICUTÁNEAS


Consideraciones previas

VPN muy bajo (resultado negativo no excluye diagnóstico).

Tests no exentos de riesgo (intradérmicas).

No deben realizarse en embarazadas.

Realizar entre 6 sem y 6 meses tras resolución completa del cuadro (periodo refractario / negativización).

Paciente sin enfermedades infecciosas, inflamatorias ni fiebre en el momento del estudio.

Suspender medicación antialérgica:AntihistamAntihistamíínicos oralesnicos orales y antidepresivos antidepresivos trictricííclicosclicos: aprox 5 días antes para prick e ID con lectura inmediata.

Corticoides oralesCorticoides orales: 1 sem antes (ciclo corto) – 1 mes antes (ciclo largo) para ID con lectura tardía y parches.

Corticoides tCorticoides tóópicospicos: 2 sem antes para ID y parches.


ESTUDIO ANALÍTICO


TESTS IN VITRO

TRIPTASA SÉRICA:Liberada mayoritariamente por mastocitos en reacciones inmediatas.

Total (protriptasas + subunidad β), madura (subunidad β).

Detección por ImmunoCAP.Pico a 30min-2horas de administración fármaco, hasta 24h.Si procesamiento a 48h de extracción, conservar a Tª ambiente; si se va a realizar en <5 días, guardar a 4-8ºC.

>20

>basal

1-11.4

>20<1MASTOCITOSIS

<10>1ANAFILAXIA

No disponible<1NORMAL

Triptasa total/maduraNivel triptasa (µg/mL)

Total Madura

Condición clínica


IMMUNOCAP

Positivo muy alto>50 kU/LClase 5

Positivo alto17.5-<50 kU/LClase 4

Positivo moderado3.5-<17.5 kU/LClase 3

Positivo bajo0.7-<3.5 kU/LClase 2

Positivo muy bajo0.35-<0.7 kU/LClase 1

Negativo o no detectable<0.35 kU/LClase 0


No estandarizados

Mejores resultados en algunas entidades

Niños con ciertos alimentos

Historia de alergia a himenópteros con tests cutáneos (-)

Conveniencia para el paciente (nº visitas)

No relación con integridad cutánea o enfermedades dermatológicas

Recién nacidos

Periodo post-anafilaxia

Dermatitis atópica severa, dermografismo

+ sensibles

No influencia por medicamentos (antihistamínicos, antidepresivos, β-

bloqueantes, IECAs)

- caros

No existe riesgo de favorecer reacción alérgica

Ancianos con enfermedades cardiovasculares

Sospecha de sensibilización a alérgenos en anafilaxia severa

Reacción severa con mínima cantidad de alérgeno

+ rápidos

TESTS IN VITROTESTS CUTÁNEOS


TESTS DE PROVOCACIÓN CONTROLADA

• Consentimiento informado.

• Indicaciones:Excluir HSB en pacientes con historia no sugestiva o sintomatología inespecífica.Confirmar HSB en caso de historia sugestiva con pruebas in vivo e in vitronegativas o no concluyentes.Descartar o confirmar tolerancia a fármacos con los que el paciente alérgico pudiera presentar reactividad cruzada / alternativos.Necesidad absoluta del fármaco.

• Contraindicaciones: Gestantes.Co-morbilidad (valorar beneficio-riesgo).Fármacos obsoletos o sin eficacia contrastada.Reacciones graves previas: anafilaxia, eritema multiforme, SSJ/NET, DRESS, hepatitis, anemia hemolítica.

Gold standard


• Protocolo:Actualizar historia clínica:

Enfermedades recientes.Introducción de nuevos fármacos.

Toma de constantes vitales.

Estudio analítico.

Tests cutáneos.

Administración controlada (vía oral, intravenosa o intramuscular) del fármaco, en intervalos de 20-30 min, a dosis crecientes hasta alcanzar dosis terapéutica según edad y peso.Si broncoespasmo en reacción referida, control espirométrico.

Observación (2-3 horas).


PREVENCIÓN DE RAMs:

TARJETA AMARILLA

PLACA MÉDICA

HOJAS DE EVITACIÓN


• No “etiquetar” de alergia:Historia clínica es fundamental ￫ Confirmar diagnóstico.

• Fármaco sospechoso:En base a datos epidemiológicos.Tener en cuenta tratamiento concomitante:

• Secuencia de introducción de fármacos.

• Retirar fármaco(s) supuestamente implicados(s):Mejoría de clínica.Persistencia o empeoramiento de clínica.

• No sustituir fármaco causante de reacción por otro de composición química similar (potencial reactividad cruzada).


TRATAMIENTO DE RAMs:

• Medidas de soporte (ABCD):– Posición en Trendelenburg.– Oxigenoterapia +/- Salbutamol (Ventolín®).– Canalización de vía venosa periférica y fluidoterapia.

• Fármacos: – Adrenalina:

• 0.3-0.5 mL en adultos / 0.15-0.3 mL en niños, im en muslo vasto lateral. Si necesario, repetir cada 15 min 2-3 veces.

• Si no respuesta, 1 amp iv en 9 mL SF administrando 0.4 mL cada 30 min hasta máximo 4 veces.

• Efedrina en embarazadas.• No existe CI absoluta para su administración !!!• Glucagón: revierte broncoespasmo e hipoTA, 1-5 mg iv.


– Antihistamínicos:• Previenen las reacciones bifásicas.• Dexclorfeniramina (Polaramine®) 5 mg im o iv.• +/- Ranitidina 50 mg iv.

– Corticoides:• Previenen las reacciones bifásicas.• Metilprednisolona (Urbasón®) 1-2 mg/Kg/6-8 horas im o iv.• Hidrocortisona (Actocortina®) 500 mg/6 horas im o iv.

• Observación:– Mínimo 8 horas.– Al alta, pautar antihistamínicos y corticoides vo durante al

menos 72 horas.


CRITERIOS DE

DERIVACIÓN A

ALERGOLOGÍA

Historia clínicasugestiva de

HSB a fármacos

Precisar fármaco al que el paciente

es alérgico

Necesidad defármacos con

reactividad cruzada

Desensibilización Alternativos


ALERGIA A BETALACTÁMICOS:

• Estructura común es anillo betalactámico:

• Inhibidor de betalactamasas: Ácido clavulánico.

(Aztreonam)

(Imipenem, Meropenem)

CLASES

MAYORES

CLASES

MENORES


• Epidemiología:

− Prevalencia en población general del 2%.

− 50% de reacciones a antibióticos.

− Amoxicilina es 1ª causa de anafilaxia por beta-lactámicos.

− Principalmente produce reacciones por mecanismos tipo I y IV.

− TC (+) para penicillium: No > riesgo de alergia a penicilina.

• Penicilina es Ag de bajo PM (hapteno + carrier para inducir respuesta

inmunológica):− Haptenización del anilloβ-lactámico a proteína sintética polilisina es

determinante antigénico mayor (PPLPPL= benzilpeniciloil-poli-l-lisina):• 95% sujetos sensibilizados y produce 75% reacciones, pero no

severas.− Productos de degradación constituyen determinantes antigénicos

menores (MDMMDM= benzilpenicilina y ácido benzilpeniciloico):• 25% reacciones, generalmente severas de tipo IgE.


• Estudio alergológico:

− ImmunoCAP: Penicilinas G y V, Amoxicilina, Ampiciclina, Cefaclor.

• S=54%, E=95-100%.

− Tests cutáneos: PPL, MDM, Penicilina, Amoxicilina, Ampicilina, Cefalosporinas.

PrickPrick e ID:e ID:• E=98-99%, VPP=100% (RHS tipo I).• Pérdida de sensibilidad y negativización de TC ￫ repetir

protocolo al mes.

EpicutEpicutááneasneas:: S=65-100%, manteniéndose sensibilización.

− Provocación: benzilpenicilina +/- implicado.

− Tests in vitro:

ActivaciActivacióón de n de basbasóófilosfilos:: S=50%, E=93.3%.

TransformaciTransformacióón de linfocitos:n de linfocitos: S=74%, E=85%.


Reprovocación al mes


• Reactividad cruzada:

− RC 4-11% entre penicilina y cefalosporinas (principalmente de 1ª y 2ªgeneración) por anillo betalactámico:

• Cefalosporina (+) y Penicilina (+).• Cefalosporina (+) y Penicilina (-).• Sólo cefalosporina implicada (+).

− AC IgE contra determinantes de cadena lateral (R1) de cefalosporinasimplican < riesgo en alérgicos a penicilinas:

• > RC entre Amoxicilina – Cefadroxilo y Ampicilina – Cefalexina.

Reacciones de hipersensibilidad IgE mediada y SPT (+) para determinantes mayores y/o menores (PPL y/o MDM) de penicilina:

Evitar penicilina, amoxicilina, ampicilina y cefalosporinas.Alternativas toleradas: aztreonam e imipenem.Indicación estricta de penicilina/cefalosporina ￫ desensibilización:

¡¡ NO en rash maculopapular, eritema multiforme, SSJ / NET, eritema bulloso, eritrodermia, enf del suero, anemia hemolítica, neutropenia, trombocitopenia, nefropatía aguda intersticial !!


REACCIONES A AINEs:

• Mecanismo de acción:

Inhibición de corticoides

(CONSTITUTIVA) (INDUCIBLE)

(ciclo-oxigenasa)


• Clasificación química:

• Clasificación según capacidad de inhibición de COX:

Ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno, ketorolacoArilpropiónicos

IsonixinaOtros

CelecoxibInhibidores selectivos COX-2

Metamizol (dipirona)Pirazolonas

Paracetamol (acetaminofen)Derivados del para-aminofenol

Piroxicam, meloxicamOxicams

Mefenámico, niflúmicoÁcidos fenámicos

IndometacinaIndolacéticos

Aceclofenaco, diclofenaco, nabumetonaArilacéticos

A.A.S., sulfasalazinaÁcidos carboxílicos

CelecoxibAltamentes selectivos de COX-2

Meloxicam, nimesulideParcialmente selectivos de COX-2

ParacetamolDébiles de COX-1 y COX-2

A.A.S., diclofenaco, nabumetona, ibuprofeno, naproxeno, metamizolPotentes de COX-1 y COX-2


• Epidemiología: 0.3-0.9% RAMs en población general, 35% en España.

• Clasificación:

•Respiratoria: Sdr ASA-Triada/de Widal = AB intrínseco + rinitis con/sin poliposis + intolerancia a AINEs (10-20% adultos asmáticos son intolerantes a AAS, hasta 30-40% si asocian rinosinusitis y/o poliposis)

•Cutánea: Urticaria/angioedema (20-30% urticarias de base se reactivan por AINEs)

•Respiratoria + Cutánea (<2%)

•Anafilactoide

•Urticaria/angioedema

•Anafilaxia

Clínica

(-) o no útilesPueden ser (+)Tests cutáneos

+frec por pirazolonas (tb diclofenaco, ibuprofeno)

Grupo

Probable farmacológico (inhibición de COX: depende de dosis y potencia inhibitoria)

Probable IgEMecanismo

Por familias diferentesPor 1 grupo selectivo, tolerancia al restoRAM

INTOLERANCIA A INTOLERANCIA A AINEsAINEsALERGIA A ALERGIA A AINEsAINEs


• Asma inducido por AINEs:Adulto con episodios recurrentes de rinosinusitis +/- poliposis (1º) y asma bronquial (2º).Reacción: rubefacción facial local o generalizada, congestión ocular o nasal y rinorrea acuosa, con desarrollo de crisis asmática 30 min – 4 h tras administración del fármaco. Desensibilización:

Necesidad de AAS u otro AINE para tratar patología concomitante.Múltiples polipectomías.AB mal controlado con tratamiento adecuado.

Periodo refractario 2-5 días (sensibilidad total a 7 días)

• Anafilaxia por ingestión de alimentos contaminados por ácaros:Alergia respiratoria a ácaros.Intolerancia a AINEs (angioedema periorbitario bilateral).Anafilaxia tras ingestión de alimentos confeccionados con harinas contaminadas por ácaros.


ALERGIA A HEPARINAS:

• Anticoagulante natural producido por basófilos y mastocitos.

• Unión a enz inhibidora de AT-III → inactiva factor Xa y trombina (IIa).

• Reacciones:Hipersensibilidad retardada (+ frec):

Mujer de edad media obesa y/o diabética.Latencia de 3-21 días (10 días).Pápulas induradas y pruriginosas con infiltrado eritematoso o placas eczematosas en lugar de inyección.Rara generalización 2ª (erupción morbiliforme eczematosa) con acentuación de lesiones locales.Riesgo de reacción sistémica con re-exposición.

Necrosis cutánea 2ª a trombocitopenia inducida por heparinas (vacuno).Urticaria o Anafilaxia (muy raras).


No

No

No

Hirudo medicinalis

Hirudo medicinalis

Hirudo medicinalis

Hirulog®, Angiomax®, Angiox®

Revasc®

Refludin®

HIRUDINASHIRUDINAS

•Bivalirudina

•Desirudina

•Lepirudina

No

No

D

H

Porcino

Hayal

Orgaran®

Fibrezym®, Polyanion®

HEPARINOIDESHEPARINOIDES

•Danaparoid

•Pentosan polisulfato

NoSintéticoArixtra®

HMBPMHMBPM

•Fondaparinux

No

No

No

No

Clorocresol

Alcohol bencílico

No

L1

L2

L3

L4

L5

L6

Porcino

Porcino

Porcino

Porcino

Porcino

Porcino

Porcino

Fraxiparina®

Fragmin®

Clexane®

Clivarin®

Mono-Embolex®, Sandoparin®

Innohep®

Hibor®

HBPMHBPM

•Nadroparina Cálcica

•Dalteparina Sódica

•Enoxaparina Sódica

•Reviparina Sódica

•Certoparina Sódica

•Tinzaparina Sódica

•Bemiparina Sódica

No

Alcohol bencílico

U1

U2

Porcino

Porcino

Liquemin®

Calciparina®

HNFHNF

•Sódica

•Cálcica

CONSERVANTESABREVIATURAORIGENNOMBRETIPO


FondaparinuxAlternativa segura en trombocitopenia tipo II severa por heparinas.

Alternativa no segura en reacciones cutáneas retardadas por heparinas:• Tolerancia del 50%.• Desarrollo de reactividad cruzada tras largo periodo de tolerancia en tests

cutáneos y provocación sc.

Heparinoides

DanaparoidDanaparoid: Profilaxis de trombosis postoperatoria en cirugía de cadera.

Alternativa a HNF y HBPM en trombocitopenia tipo II inducida, aunque

reactividad cruzada del 10%.

PentosanPentosan polisulfatopolisulfato: En HSB a heparina sin tolerancia de Fondaparinux, pero al menos 50% de tests cutáneos (-) son FN.


Hirudinas• Inhibición directa de trombina.

• Producen HSB inmediata y tardía (+ frec con Lepirudina).

• No presentan reactividad cruzada con heparinas ni heparinoides.

• Poca experiencia clínica.

BivalirudinaBivalirudina: pacientes con angina inestable sometidos a ACTP.

DesirudinaDesirudina:• Vía sc.• Prevención de TVP tras prótesis de cadera o rodilla en pacientes con

antecedentes de reacción local eczematosa o erupción cutánea abdominalpor heparinas.

LepirudinaLepirudina: • Infusión continua iv ￫ monitorización de coagulación.• Eventos trombóticos en trombocitopenia tipo II inducida.• Hemodiálisis con necrosis por heparina.• Anafilaxia: 0.015% (0.16% con re-exposición en 3 meses siguientes).


• Heparinas y Alergia: Incidencia de reacciones HSB a heparinas es muy baja si se tiene en cuenta su amplio uso en práctica clínica, siendo + frec con Enoxaparina.

Reactividad cruzada entre distintos tipos de heparinas y heparinoides es común, no así con hirudinas, pues comparten pentosan polisulfato.

Heparina iv es de elección, particularmente para anticoagulación iv, a pesar de aparición de nuevos anticoagulantes (Fondaparinux, Lepirudina).

En HSB cutánea retardada a heparina sc, su administración iv implica riesgo de reacción eczematosa generalizada, aunque puede tolerarse incluso sin premedicación.

Tests cutáneos son necesarios para elección de alternativa terapéutica. ID tienen > sensibilidad, aunque pueden provocar FN.

Provocación sc con heparinas es método diagnóstico + rentable, siendo necesaria con fármaco alternativo a pesar de TC (-). Si se realiza provocación iv en <4-6 sem tras TC (+) o provocación sc (+), puede haber reactivación local del TC o eczema generalizado.

En embarazo, Enoxaparina ￫ Danaparoid.


• En resumen:

En sensibilización múltiple a heparinas, caso de precisar anticoagulación urgente y a la espera de tests cutáneos, hirudinas serían una opción “segura”.

En resto de casos, tests cutáneos y provocación.

HIPERSENSIBILIDAD A HEPARINASALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

Acenocumarol (Sintrom®)

Heparina iv(generalización 2ª Vs tolerancia)

Hirudina iv(anafilaxia)

Fondaparinux(reactividad cruzada)

Heparinoide sc(reactividad cruzada)


ALERGIA A MEDIOS DE CONTRASTES RADIOLÓGICOS:• Sustancias que ￪ absorción de rayos X por estructuras orgánicas.

• + usados son iodados. En En CHUBCHUB: : IoxaglatoIoxaglato de de megluminameglumina ((HexabrixHexabrix®®), ), IodixanolIodixanol ((VisipaqueVisipaque®®), ), IohexolIohexol ((OmnipaqueOmnipaque®®), ), IomeprolIomeprol ((IomeronIomeron®®).).

• Clasificación de MCR:Iónicos / no iónicos.Monoméricos / diméricos.Baja / alta osmolaridad.

• Riesgo:

−− IIóónicosnicos: 0.1-0.4% de reacciones inmediatas severas.

−− Alta Alta osmolaridadosmolaridad: 3.8-12.7% de reacciones leves.

• Fisiopatología:

− Reacciones inmediatas: histaminoliberación, quimiotoxicidad, estímulo vagal, mediadas por complemento o IgE? (muy raras y severas).

− Reacciones cutáneas no inmediatas: linfocitos T.


• Reacciones: – Dosis independientes: tipo IgE o anafilactodies.– Dosis dependientes:

• Náuseas, vómitos, sabor metálico, flushing.• Fallo renal.

• Estudio alergológico:– Pricks e Intradermorreacciones: bajo VPN.– Provocación iv: no de rutina, con el MCR a emplear.

• Prevención: Identificar pacientes de riesgo: 60% si reacción previa con iónico, cardiópata...Usar MCR no iónicos y de baja osmolaridad.Administración: lenta, mínima cantidad, hidratación, espaciar exploraciones 2-5 días...Dexclorfeniramina 6 mg 2 comp 1 hora antes + Prednisona 50 mg 1 comp13, 7 y 1 hora antes de exploración.


DESENSIBILIZACIÓN A MEDICAMENTOS (INDUCCIÓN DE TOLERANCIA):

• TOLERANCIA:Estado en el que paciente alérgico a fármaco puede tolerarlo sin RAMs.No indica estado permanente ni que mecanismo de tolerancia sea inmunológico.Permanece mientras paciente esté bajo tratamiento. Si requerimiento futuro, repetir proceso.

• DESENSIBILIZACIÓN: Procedimiento que modifica respuesta inmune del paciente para que pueda tomar fármaco al que es alérgico de forma temporal y segura.

También en alergia no IgE-mediada o por mecanismo no inmune.

Si necesidad de tratamiento con agente específico (no alternativos, resistencias…) y no existencia de tests con alto VPN.


• PROVOCACIÓN CONTROLADA / TEST DE DOSIS:Determinar si paciente “alérgico” presenta RAM administrando dosissucesivas del fármaco en un periodo de tiempo con observación posterior.

Determinar dosis máxima del fármaco tolerada por paciente.

Dosis pequeñas producen reacciones leves o de más fácil tratamiento.

No modifica respuesta inmunológica o de otro mecanismo.

Si paciente requiere ciclos futuros, no es necesario repetir proceso.

Dosis de inicio es > que con desensibilización y protocolo tiene < nºpasos.

Tiempo entre dosis depende de reacción presentada y protocolo puede durar horas a días.


(5.8 horas)

Dilución 1/10


UNIDAD DE ALERGIA A MEDICAMENTOS CHUB

• 1 alergólogo + 2 enfermeras + 1 auxiliar enfermería.

• 10 camas para realización de tests cutáneos y provocación.

• 4 pacientes nuevos para realización de historia clínica.

• Despacho facultativo médico.

• Departamento de enfermería y almacén de medicamentos.

• Espirómetro.

• TA y pulsioximetría.

• Fuente de oxígeno.

• Carro de parada y monitor ECG.

1ª planta HIC

UCI / Reanimación


CONCLUSIONES:Incidencia de RAMs no bien conocida:

• Infravaloración por falta de notificación.

• Sobrevaloración por utilización del término “alergia” ante reacciones inexplicables.

Difícil identificación clínica y falta de estandarización de pruebas, pero estudio alergológico permite diagnóstico correcto en un porcentaje elevado de casos.

Diagnóstico erróneo conlleva uso de alternativas terapéuticas – efectivas, + costosas y + tóxicas.

Tratamiento es evitación del fármaco implicado y, precautoriamente, del grupo de fármacos relacionados, buscando alternativas seguras.

Necesidad cada vez > de desensibilización en alérgicos a un medicamento para el que no existe alternativa terapéutica (antineoplásicos, tuberculostáticos, sulfamidas en SIDA, penicilina, A.A.S. en antiagregación...).

Desarrollo de técnicas diagnósticas que facilitan identificación de RAMsdisminuyendo riesgo de reacción Vs provocación.

Propuestas de mejora:• Notificación de RAMs.

• Comité de Alergia a Medicamentos de SEAIC y RIRAAF.

ALERGIA A MEDICAMENTOS: CONOCIMIENTOS PRÁCTICOS. · SDR DE HIPERSENSIBILIDAD POR FÁRMACOS (DRESS:...

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