Infiltrados pulmonares y eosinofilia

Silvia QuadrelliInstituto de Investigaciones Médicas UBA

Hospital Británico de Buenos Aires

Conjunto de enfermedades que asocian infiltrados pulmonares y eosinofilia en sangre periférica de

importancia patogenética.

Sindromes pulmonares eosinofílicos

De causa conocida:Aspergillosis broncopulmonar alérgicaInfestación por parásitosNeumonías por drogas

De causa desconocida:Neumonía eosinofílica agudaNeumonía eosinofílica crónicaSindrome de Churg-Strauss Sindrome hiper-eosinofílico

Sindromes eosinofílicos de causa conocida

Infestación por parásitos

La mayor parte causan eosinofilia simple o sindrome de Loffler's La eosinofilia tropical pulmonary es causada sobre todo por Nematodes, Wucheria bancrofti y Brugia malayi, aunque A. duodenale, S. stercoralis, y Toxocara canis pueden producir cuadros similaresLa infección con A. lumbricoides está presente en 25% ode la poblacxión mundial

Ancylostoma speciesAscaris speciesBrugia malayiClonorchis sinensisDirofilaria immitisEchinococcus speciesEntamoeba histolyticaNecator americanusOpisthorchis speciesParagonimus westermaniSchistosoma speciesStrongyloides stercoralisToxocara speciesTrichinella spiralisWucheria bancrofti

Después de que la larva es ingerida

se aloja en el intestino

penetra en los linfáticos y las vénulas

migra al pulmón

madura a gusanos adultos

pasa a través de la pared alveolarllegan a la vía aérease tragan y ………..

reingresan al tubo digestivo.

El tránsito de la larva al pulmón puede producir fiebre, malestar general, tos no productiva, sibilancias, ocasionalmente dolor torácico y rash cutáneo.

Sindrome de Loffler: estos síntomas + infiltrados peri-hiliares y leve eosinofilia periférica

Ocurre antes de que el gusano madure a la forma adulta el examen parasitológico puede ser negativo hasta la negativización de los síntomas (2 semanas) El diagnóstico es clínico aunque puede haber larvas en el esputo y el BAL. Los síntomas sistémicos raramente requieren tratamiento.Se trata la infestasión intestinal (mebendazole, 100 mg dos veces por día por 3 días)

Filariasis – Eosinofilia tropicalWucheria bancrofti oarásito filarial que habita en los mosquitosInfesta preferentemente los linfáticosEn su paso al pulmón produce síntomas marcados: fiebre, malestar, anorexia, debilidad marcada, tos no productiva, disnea, dolor torácico y sibilancias. También puede haber adenopatías y hepatomegaliaSin tratamiento los síntomas persisten por meses y remiten espontaneamente pero recurren meses o años más tarde

La RxTx muestra infiltrados reticulonodulillares. Puede haber cavitación y derrame pleuralEosinofilia periférica: 5000 to 60,000 cells/muLEosinofilia en el BAL: promedio 50% Puede haber altos títulos de anticuerposTratamiento: Diethylcarbamazine Son comunes las recaídas y pueden desarrollarse formas crónicas

Reacciones por drogas

Hay gran variedad de drogas y químicosGeneralmente causan infiltrados pulmonares, eosinofilia y síntomas (tos no productiva y fiebre)Suelen ocurrir después de varias exposiciones a la drogaPuede haber también formas fulminantes en forma de neumonía eosinofílica agudaPuede producirse NEC

Reacciones por drogasLa nitrofurantoína es el agente tipoLa RxTx muestra infiltrados intersticiales difusos, pero puede haber infiltrado alveolar o derrame pleuralEl diagnóstico depende de la sospechaEl valor de los corticoides es poco claro

Eosinofilia por drogas

Mucho

Poquito

Nada

Amiodariona-captopril

AAS- sulfas

Beclo-cocaína-diclofecnac-INH - ranitidina

Sindromes eosinofílicos de causa desconocida

Neumonía eosinofílica crónicaCriterios diagnósticos:

Comienzo subagudoHipoxdemia leveInfiltrados difusos periféricosEosinofilia periférica y en esputoAusencia de parásitos u hongosAusencia de historia de drogasRespuesta rápida y copleta a los esteroidesRecaída común al discontinuarlos

Neumonía eosinofílica crónica

Mujeres de mediana edad (puede ocurrir en cualquier grupo)Tos con expectoración mucosa escasa, disnea y pérdida de pesoHemoptisis muy ocasionalAdenomegalias y hepatomegalia posibleSíntomas de semanas o mesesAsma en 50% de los casos, frecuetemente de reciente comienzo

LaboratorioPuede no haber eosinofilia periféricaVSG muy elevadaPuede haber IC circulantesEosinofilia en el esputo

Neumonía eosinofílica crónicaInfiltrados periféricos negativo del edema agudo de pulmónPueden ser aislados o difusosNo suelen respetar segmentos o lóbulosPueden ser migratoriasLa TAC confirma consolidación alveolar y adenopatías hiliares

DiagnósticoEl BAL con menos de 40% de eosinófilos descarta el diagnósticoLa respuesta a esteroides en 48 hs es un refuerzo al diagnósticoExcepcionalmente se requiere la biopsia

TratamientoPrednisona 30-60 mg/dMejoría franca 48-72 hs, resolución completa en 2-3 semanasReducción paulatina después del primer mes, adecuada a la aparición de recaídas.Muchos pacientes requieren años de tratamientoBuen pronóstico en el mediano plazo

Neumonía eosinofílica agudaSe cree que representa una reacción de hipersensibilidad a alergenos inhalatorios no identificadosCualquier sexo y edadSíntomas de pocas horas o díasFiebre alta, mialgia o hipoxemiaPuede ser muy severaUsualmente leucocitosis pero la eosinofilia falta en 30% de los pacientes

Neumonía eosinofílica aguda

RxTx de mínimos infiltrados en parches a enfermedad difusa bilateralLos infiltrados NO son periféricosLa TAC puede mostrar adenopatías y derrame pleuralRestricción, DLCO baja y ausencia de obstrucción

RadiologíaAl comienzo tenues infiltrados reticulares o en vidrio esmerilado, pueden tener líneas B de KerleyProgresan a infiltrados alveoares difusos bilaterales

Alveolar aislado 25% Reticular 25%

Pequeños derrames pleurales en 70%

Neumonía eosinofílica aguda

El BAL muestra eosinofilia marcadaBiopsia pulmonar: infiltrados eosinofílicos y daño alveolar difuso (parecido a ARDS)

Criterios diagnósticosEnfermedad aguda febrilHipoxemia severaInfiltrados difusos en la RxTxEosinofilia en el BAL > 25% Ausencia de parásitos, hongos u otras infeccionesAusencia de historia de reacción a drogasControl con esteroides sin recaída

TratamientoAltas dosis de esteroides: 60-125 mg of metilprednisolone cada 6 hours en 24 a 48 hours.Ante la dificultad de excluir infección BAL y biopsiaDescenso de los esteroides en 2-4 semanasNo recaenEstá descripta la remisión espontánea

Sindrome hipereosinofílicoCausa desconocidaPresenta diferencias con las leucemias eosinofílicasProbablemente sea una proliferación clonal de linfocitos T en respuesta a un estímulomno identificado

Eosinofilia persistente (1500 eosinófilos/muL o más) por períodos prolongados sin evidencia de otras

causas para la eosinofilia y con presencia de invasión tisular por eosinófilos

Criterios diagnósticosEosinofilia periférica por más de 6 meses o muerte antes de los 6 meses con signos y síntomas apropiadosSin evidencia de parásitos, alergias u otras causas de eosinpfiliaSignos y síntomas de daño tisular o disfunción de órganos por la eosinofilia

Sindrome hipereosinofílicoPredoninantemente hombres (9:1) , cuarta década de la vidaFiebre, anorexia, pérdida de pesoCompromiso cardíaco en 60% (IC, falla mitral o tricuspídea) Enfermedad tromboembólica en 2/3Raramente: hipertensión y proteinuria

Sindrome hiper-eosinofílicoCompromiso pulmonar en 50%Tos importantePuede haber consolidación pulmonar y derrame pleuralAnormalidades neurológicas focales (embolismo o vasculitis) Otros síntomas sistémicosEosinofilia marcada: 20,000 hasta 180,000/muL Macada eosinofilia en la médula ósea

TratamientoTratamiento: corticoides y siu fallan hidroxiureaMortalidad: 4% a 3 años

Churg-StraussChurg y Strauss : 1951, 13 pacientes con asma, fiebre, eosinofilia periférica y evidencia de vasculitis sistémicaEosinofilia necrotizante e infiltración vascular granulomatosaDiferente de la poliarteritis nodosa por asma, eosinofilia y granulomatosisAngeítis granulomatosa y alérgica

Criterios diagnósticosAsmaEosinofilia > 10%Mononeuropatía múltiple o polineuropatíaRxTx con infiltradosAnormalidades de los SPNBiopsia con eosinófilos extavasculares

85% de sensibilidad y 100% de especificidad

CSSAsma o sinusitis por más de 8 años previosDependiendo del órgano afectado: rashes o nódulos cutáneos, dolor abdominal, hemorragia digestiva, insuficencia cardíaca, insuficiencia renal o defectos neurológicosManifestaciones más comunes:

1. Asma2. Mononeuritis múltiple

CSSRxTx con infiltrados en parches, transitorios o pequeños nódulosTAC infiltrados parenquimatosos o pequeños nódulos inespecíficos

CSSGold standard: biopsia neumonía eosinofílica con vasculitis granulomatosaLa vasculitis eosinofílica afecta vasos pequeños y de mediano calibre en todos los órganos afectados

TratamientoPrednisona 40- 60-mg por varias semanas y disminuyendo dosis hasta los dos añosCursos más prolongados en compromiso neurológicoSi no hay buena respuesta: ciclofosmida o alfa-interferonHipertensión de difícil tratamientoSin tratamiento: alta mortalidad en pocos mesesContratamiento: sobrevida promedio de 9 años