XVI Jornada de Medicina del Viajero Sandra Chamorro ... · Una reacción a fármacos con...

Sandra Chamorro Tojeiro y Jos A. Prez Molina

CSUR Enfermedades Tropicales

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Caso clnico

vMotivo de consulta

vTos irritativa

vDistensin abdominal

vAnorexia

vErupcin cutnea


Antecedentes personalesvMujer de 62 aos.

vNo RAMc.

vFRCV: No HTA, DM ni DLP.

vHbitos txicos

vFumadora activa. No hbito enlico.

vMigraas ocasionales.

vIQ: Hallux valgus hace 6 aos.

vNo tratamiento habitual.


Viaje por Laos y Camboya


Enfermedad actual

vViaje del 20-08-2017 al 03-09-2017. Acude a consulta el 20 de

septiembre

vAporta pruebas complementarias:

vBioqumica: dentro de la normalidad.

vHemograma: Eosinfilos 5480 (34.9%)

vRx trax: engrosamiento a nivel de hilios. Tractos fibrticos

vTermin profilaxis con Malarone


Que sospecharamos como causa del cuadro?

Votado:56

1. Una reaccin a frmacos con eosinofilia

2. Una alergia estival

3. Cuadro gastrointestinal de adquisicin autctona

4. Parasitosis importada (estamos en unas jornadas de eso, no?)


Que parasitosis es ms probable?

Votado:53

1. Una oncocercosis

2. Puffff, ni idea, me espero a ver si da ms datos

3. Una filariosis

4. Una himenolepiasis


Causas de eosinofilia parasitariaEOSINOFILIA

LESIONES CUTNEAS

Onchocerca

Loa-Loa

Strongyloides

Gnathostoma

Trichinella sp

Wuchereria

Uncinarias

Esquistosoma

Sarcocystis sp

Fasciola

Mansonella Streptocerca

CLNICA RESPIRATORIA

Paragonimus westermani

Ecchinococus granulosus

Ascaris lumbricoides

Toxocara

Wuchereria bancrofti

Strongyloides

Esquistosoma

Uncinarias

Mansonella sp

CUADRO ABDOMINAL

Strongyloides

Esquistosoma sp

Himenolepis nana

Trichuris trichiura

Trichinella sp

Uncinarias

Anisakis

Angyoestrongyluscostaricense

Capillaria

Giardia

Dientamoeba fragilis


Que solicitarais?

Votado:54

1. Serologa para estrongyloides

2. Serologa para estrongyloides y schistosoma

3. Parsitos en heces y Ag de Giardia

4. Yo le pido todo que ando muy perdido


Pruebas complementarias

Strongyloides: Neg Schistosoma: Neg Flavivirus: Neg

Serologas

Coprocultivo: Normal Tincin Kinyoun: NegHeces

Parsitos x 3: Neg Ag giardia: NegHeces


Y ahora que hacemos?

1.Distribucin2.Ciclo biolgico3.Exposicin de riesgo4.Periodos de incubacin


Exposicin y periodos de incubacin

Esquistosoma Strongyloides Uncinarias

Exposicin riesgo Bao agua dulce Contacto con tierra

Contacto con tierra

Tiempo incubacin 30-60 das 14-30 das 6-8 semanas

Diagnstico SerologaHuevos en heces/orina

SerologaLarvas en heces

Huevos en heces

Tratamiento Praziquantel Ivermectina Albendazol/ Mebendazol

Viaje del 20-08-2017 al 03-09-2017. No camin descalza en tierra. Exposicin agua dulce el 24-08-2017 27 das despus aparece erupcin


Y la exposicin a agua dulce nos lleva a.?

Votado:54

1. Una schistosomiosis

2. Una gnathostomiosis

3. Un a estrongyloidosis

4. A mojarnos (vlida si no lo es ninguna de las anteriores)


Ciclo de vital schistosoma

Requisitos para transmisin:

Contaminacin del agua con huevos procedentes de un husped reservorio.

Presencia en el agua de huspedes intermediarios (caracoles)

Condiciones ambientales adecuadas para el desarrollo dentro del caracol.


ClnicaSe puede dividir en 3 fases:

1. Fase de inicio, dermatitis cercariana o prurito del baista: se observa en las primeras 24h siguientes a la

penetracin de las cercarias a travs de la piel (7-36% pacientes). Se observa ms en viajeros.

2. Fase aguda o fiebre de Katayama: entre las 2-8 semanas posteriores a la exposicin y se debe a la

reaccin inmunolgica desencadenada por la oviposicin del parsito. Es ms frecuente en viajeros.

3. Esquistosomiosis crnica: meses o aos despus de la infeccin y se debe a la reaccin granulomatosa

formada en torno a los huevos que quedan retenidos en hgado, bazo, intestino, pulmn, sistema

nervioso..

Clnica: eosinofilia, microhematuria (S. haematobium), plipos o masas vesicales, fibrosis y calcificacin de

urteres y vejiga, ascitis, esplenomegalias, cirrosis, varices esofgicas.


Ha habido casos en viajeros a Laos previamente?

Votado:51

1. Fijo que no. Con este caso est dndose lustre

2. Fijo que s y adems en la misma zona (por eso acert)

3. Si pero no en esa zona

4. A mi me da igual, total no voy a ir nunca a Laos


Ha habido casos en viajeros a Laos previamente?S. mekongiendemic areas in Laos have presumably included only the southern reaches of the Mekong River.

No published malacologicsurveys of the Vang Vieng area, and most experts regard this area as free from Neotrcula aperta, the intermediate host of S. mekongi.


Tratamiento

1 3

2

Y las serologa..?


Caso clnico

Paciente 45 aos- No AP de inters- EA. 8/9/14 Aumento de tamao hemicaraderecha de 7 das de duracin- Desde 2009 cuadros similares anuales autolimitados (1 mes)- Diferentes localizaciones: Hemicara. Hombro. Escpula


Antecedentes

Estudiada en otros centros. Eosinofilia (5.000 c/mm3)v EPIDEMIOLGICOS:v Nacida en Venezuela. En Espaa desde los 2 aosv Entre los 7 y 11 aos zona rural de Inglaterrav Mltiples viajes: Venezuela y Colombia anuales. (Rural

Barranquilla). Marruecos 4 viajes (hace 2 a). Europa.v Se ha baado en agua dulce. Camin descalza. Consume pescado

crudo. Ha consumido leche no pasteurizada.


Estudios complementarios

- Sospecha diagnstica se decide:- ECO- Analtica

-ECO: Aumento partes blandas a expensasde espesor de tejido celular subcutneofacial derecho. -Eosinfilos 1020 (7.9%)- A los dos das, los edemas migran a la parte inferior cara


Que sugiere el caso?

Votado:46

1. Una larva migratoria cutnea

2. Una onchocercosis

3. Una gnathostomiasis

4. Una infeccin por la Lola lola


Larva cutnea migratoria


Onchocerca

Presbidermia

Oncocercomas


Loa loa

Edemas de Calabar(Loa loa)


Miasis subcutneas


Gnathostomiasis- Migracin cutnea, visceral, neurolgica y

ocular de formas larvarias de nematodos

pertenecientes al gnero Gnathostoma

- El principal factor de riesgo es la ingesta de

carne cruda o mal cocida, sobre todo de

pescado de agua dulce, aves de corral,

reptiles o anfibios .


Gnathostomiasis

- Diagnstico1- Visualizacin larva en tejidos de biopsia2- Deteccin de anticuerpos: Tailandia,Mjico o CDC

- Tratamiento- Albendazol (400 mg/da x 21 das o 400 mg/ 12h) - Ivermectina (200 mcg/kg da una dosis o dos dosis)No datos definitivos. Utilizar un regimen a dosis altas.


Diagnstico y evolucin

v Serologa positiva para Gnathostoma sp

v Tratamiento:

vAlbendazol 400 / 12h x 28 das

v Prednisona 0.5 mg/kg x 7 das


Sandra Chamorro Tojeiro y Jos A. Prez Molina

CSUR Enfermedades Tropicales


Viajero procedente de Indonesia

Varn de 31 aos. Sano. Fumador ocasional. No medicacin habitual. No RAMC. No Iqx.

Trabajador de Greenpeace (ecologista).

Otros viajes: Tanzania y Kenia (2006) Arabia Saud (2007)

Inmunizaciones previas: VHA (2006); VHB (2006); FA (2006); FT (2006); tetanos- difteria (2006).

Caso clnico


Tipo de viaje: laboral.

Zona: Singapur (20-26/10/16) Indonesia (26/10/16 al 01/12/16)

Principalmente Sumatra. Zona selvtica.

Duracin: 40 das. Regreso: 01/12/2016

Riesgos epidemiolgicos Agua embotellada No consumo de pescado. Generalmente comida vegetariana (ensaladas lavadas) No consumo de lcteos no pasteurizados. Baos de agua dulce. Camin descalzo. Empleo de mosquitera por la noche. Empleo de repelente. No altercados con animales ni contacto estrecho con ellos salvo pjaros y serpientes. No visita a cuevas. No contacto con enfermos. Niega relaciones sexuales de riesgo, tatuajes, acupuntura

PAP incompleta con cloroquina.

Descripcin del viaje


Qu consejo previaje hubiera sido el ms correcto?

Votado:46

1. Dosis de recuerdo de fiebre amarilla y fiebre tifoidea + PAP con cloroquina.

2. Dosis de recuerdo de fiebre tifoidea, dosis de recuerdo de VHA + PAP con mefloquina.

3. Dosis de recuerdo de fiebre tifoidea, considerar vacunacin de encefalitis japonesa + PAP con atovaquona-proguanil.

4. Dosis de recuerdo de fiebre amarilla y fiebre tifoidea, considerar encefalitis japonesa + PAP con doxiciclina.


INDONESIA


EOSINOFILIA perifrica.

Ingreso previo en otro centro hospitalario por DOLOR ABDOMINAL, VMITOS acompaado de TOS SECA y PRURITO GENERALIZADO de 5 d de evolucin tras regreso del viaje.

Durante su estancia en Indonesia: cuadro de 24h de evolucin de deposiciones acuosas.

No asociaba fiebre, contaba epigastralgia intensa con nauseas y vmitos que no relacionaba con la ingesta o cambios posturales, no cambios del trnsito GI.

Leve disnea con autoescucha de sibilancias.

Prurito generalizado pero sin claras lesiones cutneas.

Sensacin de debilidad, no artromialgias, no cefalea, no alt de SNC, no sntomas genitourinarios.

EF: TA 125/74 FC 53lpm SatO2 basal 95% T 36

BEG, CyOx3. Bh, Bn y Bcn. Piel y mucosas: lesin descamativa de 0,3cm en cuero cabelludo a nivel occipital en fase de resolucin.

CyO: no ictericia, no adenopatas. Leve eritema farngeo.

AP: sibilancias dispersas, no otros ruidos sobreaadidos. AC: rtmico, no soplos.

ABD: RHA normales, blando y depresible con dolor a la palpacin sobre epigastrio, no masas ni megalias, no signos de IP. PPRRBB: negativa.

MMII: no edema, pp+, no signos de TVP.

NEU: sin focalidad.

Motivo de consulta


Qu pruebas complementarias solicitaras?

Votado:50

1. Analtica, rx trax, estudio de parsitos en heces, serologas.

2. Analtica, frotis en sp, rx trax, ecografa abdominal, estudio de parsitos y serologas.

3. Analtica, cribado de malaria, ecografa abdominal, estudio de parsitos en heces, serologas.

4. Analtica, estudio de filiaras en sangre, rx de trax, ecografa abdominal y serologas.


Analtica:

BQ: normal. Perfil heptico normal. LDH 174, CK 107, MLM normales. VSG 1 PCR 0,9 mg/dL

Hg: leucos 34.710 (N 15.650/ Eo 13.090); Hb 16,40; plaq 279.000

Frotis sp: Eosinofilia comprobada. Frotis revisado.

Coag: normal.

Microbiologa:

Estudio heces: negativo para parsitos.

Gota gruesa: negativo.

Serologas de virus hepatotropos y VIH negativos.

Serologas ptes al alta: Strongyloides stercoralis, Schistosoma, E. histolytica, Fasciola heptica,

Toxoplasma, EG, Onchocerca, Wuchereria bancrofti, tripanosomiasis y Trichinella spiralis.

Estudio de filarias en sangre.



Por favor haga su seleccin ...De entre los parsitos solicitados, alguno no es endmico de Indonesia?

Votado:45

1. No hay filiariasis en Indonesia.

2. La tripanosomiasis humana est restringida a Amrica y frica.

3. El Strongyloides stercoralis no es endmico de esa zona.

4. No se han descrito casos de esquistosomiasis en esa regin.


Filarias linfticas

Parsitos en Indonesia


Schr F, Trostdorf U, Giardina F, Khieu V, Muth S, et al. (2013) Strongyloides stercoralis: Global Distribution and Risk Factors. PLOS Neglected Tropical Diseases 7(7): e2288. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002288http://journals.plos.org/plosntds/article?id=10.1371/journal.pntd.0002288

Strongyloides stercoralis


https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002288http://journals.plos.org/plosntds/article?id=10.1371/journal.pntd.0002288

Rx Trax: ICT dentro de la normalidad, SCFs libres, no infiltrados.

Rx Abd: marco clico marcado con imgenes compatibles con matera fecal y contenido gaseoso.

EKG: RS normal, eje normal, no bloqueos ni alt. de la repolarizacin.

Ecografa abd: hgado de tamao, morfologa y ecogenicidad normal, ndulo compatible con angioma o pequeo acmulo graso, no evidencia de LOES, bazo normal, vescula normal, pncreas mal visualizado por importante superposicin de gas, objetivndose nicamente la cabeza pancretica de grosor y ecoestructura normal, riones normales. No evidencia de lquido libre abdominal.

Gastroscopia: Esofagitis grado A de los ngeles pangastropata eritematosa (bxs). Dudodenitis no erosiva. CLO test positivo.



Ante estos hallazgos qu te sugiere que tiene el pte?

Votado:45

1. Como son unas jornadas del viajero, se trata de una eosinofilia grave reactiva de probable causa

parasitaria.

2. Una eosinofilia moderada secundaria a una reaccin alrgica.

3. Una eosinofilia grave secundaria a una vasculitis sistmica.

4. Un sndrome hipereosinoflico primario.


Qu actitud terapetica tomara?

Votado:41

1. Pondra tratamiento antiparasitario con dietilcarbamacina (DEC), seguro que es una filaria.

2. Comentar con Hematologa, no puede ser parasitario con esa eosinofilia tan elevada.

3. Pautar tratamiento antiparasitario y corticoides.

4. Pondra antihistamnicos y ampliara el estudio con analtica (estudio para vasculitis) + solicitara TAC body para descartar afectacin de rgano diana.


Se inicia tto erradicador del HP con omeprazol, claritromicina y amoxicilina con buena evolucin y mejora clnica.

Mejora de la clnica respiratoria con broncodilatadores.

Mejora del prurito cutneo con antihistamnicos.

Dado de alta para completar tto de forma ambulante y seguimiento en consultas en un mes y medio.

Analtica al alta: Leucocitosis 28.820 (Eo 16.490 57,20%; N 7.940 27,50%)

BQ y RFA normales.

Evolucin durante ingreso


1. Gastritis crnica por H. pylori.

2. Eosinofilia en probable relacin con infestacin parasitaria,

dados los antecedentes epidemiolgicos, en vas de

normalizacin.

Juicio clnico al alta


Acude para estudio de eosinofilia.

Mejora de la epigastralgia con el tto erradicador del HP aunque mantiene

dolor abdominal leve.

No asocia otros sntomas. No lesiones cutneas ni clnica respiratoria.

No AP de vasculitis, no asma, no plipos nasales ni sinusitis de repeticin.

EF sin hallazgos.

1 semana tras el alta, acude a Consultas de UMT


Analtica completa con ANCAs, ANAs, Igs, IgE, EEF.

Serologas para Toxocara, anisakis y Taenia solium.

Estudio parsitos en heces y orina.

Cultivo de larvas en heces.

Se ampla estudio


Se inicia tratamiento con PREDNISONA 60mg/d vo (pauta descendente gradual hasta suspensin).

Albendazol 400mg/12h durante 5 das

Mantener tto con omeprazol.

Control en una semana con analtica urgente.

Tratamiento


A los 5 das Clnicamente asintomtico


ANAs negativo.

ANCAs negativos.

Igs normales. EEF normal.

IgE 395 KU/l.

CD4/CD8 normales.

Estudio del complemento normal.

Orina elemental normal.

Bx Endoscopia oral: fragmentos de mucosa gstrica tipo antral con GASTRITIS CRNICA con leve actividad inflamatoria, sin metaplasia intestinal. Se observan estructuras bacilares tipo Helicobacterpylori.

Otros resultados


Varn de 31 aos previamente sano.

Estancia prolongada (40d) en Indonesia.

Cuadro de epigastralgia, sntomas respiratorios con broncoespasmo y prurito.

Eosinofilia grave.

Buena respuesta a corticoides y albendazol.

Resumen


Valesuponemos que es una Eo secundaria a parsitos, con el cuadro que ha tenido el pte, cul es el parsito

relacionado con ms probabilidad?

Votado:38

1. Infestacin aguda por Anisakis.

2. Sd de Hiperinfestacin por Strongyloides stercoralis.

3. Sd de Leffler por Ascaris lumbricoides.

4. Larva migrans visceral por Toxocara canis.

5. Infestacin por Trichinella spiralis.


IgE especifica frente a Anisakis 0,12 KU/ l


Negativos


1. LARVA MIGRANS VISCERAL

2. EOSINOFILIA GRAVE SECUNDARIA RESUELTA.

3. GASTRITIS CRNICA POR HP TRATADA.

DIAGNSTICOS FINALES


TOXOCARIOSIS HUMANA


Lancet Infect Dis 2017


Formas clnicas

Larva migrans visceral (LMV) forma ms comn en personas infectadas (nios). Tos, sibilancias, mialgias o manifestaciones cutneas (prurito, rash, eczema, paniculitis y vasculitis).

Mayora de los casos asintomticos.

Raro: linfadenopatas, hepatitis granulomatosa, ndulos, miocarditis, nefritis y artritis.

Efectos a largo plazo: asma y fibrosis pulmonar.

Larva migrans ocular (LMO) nios de 3 a 16 aos de edad. Discapacidad visual uniocular acompaada de endoftalmitis crnica, retinitis o granuloma.

Reactividad inmune resultante contra el gusano en el ojo.

Ceguera por vitritis severa, edema macular cistoide o desprendimiento traccional de retina.

Neurotoxocariasis raro. Personas de mediana edad. Migracin de larvas por el SNC y posterior induccin de meningitis, encefalitis, vasculitis cerebral o mielitis.

La afectacin perifrica puede ocurrir pero muy raramente.

Toxocariasis comn o toxocariasis encubierta en nios y adultos. Difcil de dx por clnica inespecfica. Nios: fiebre, anorexia, cefalea, sibilancias, nuseas, dolor abdominal, vmitos, somnolencia y trastornos del comportamiento, sntomas pulmonares, dolor en las extremidades,

linfadenitis cervical y hepatomegalia.

Adultos: debilidad, prurito, erupcin cutnea, sntomas respiratorios y dolor abdominal.

Foto de maismedicosamor.blogspot.com.

Formas clnicas


Examen histopatolgico

Deteccin especfica de ADN larval de muestras de tejidos o fluidos corporales.

Generalmente difcil de realizar.

Mtodos serolgicos o inmunolgicos Anti- TES IgG ELISA (S 91% E 86%) En LMO: Ac en humor vtero o acuoso.

El examen de heces no detecta huevos de Toxocara(larvas no se desarrollan en adultos en el humano)

Dx presuntivo: clnica, epidemiologa, hallazgos de laboratorio (Eo) y deteccin de AC frente a Toxocara.

Lancet Infect Dis 2017

Diagnstico


Ambos se metabolizan en el hgado.

En la toxocariasis ocular, el objetivo del tratamiento es minimizar el dao al ojo: El tratamiento antiparasitario sistmico con albendazol o mebendazol puede ser beneficioso para la enfermedad activa.

Los intentos de extirpar quirrgicamente la larva pueden ser infructuosos.

El control de la inflamacin en el ojo mediante el uso de esteroides tpicos o sistmicos puede estar indicado.

Tratamiento


DOI:10.1371/journal.pntd.0003559 March 6, 2015


Y los corticoides, cundo los ponemos???XVI Jornada de Medicina del Viajero

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