Ejercicios clínicos 297

EJERCICIOS CLINICOS

RASH Y FIEBRE

CASO CLINICOMotivo de consulta

Paciente de sexo femenino de 14 años de edadque consulta al Servicio de Emergencia de nues-tro hospital, por presentar dolor abdominal difusode 3 semanas de evolución, que en las últimas 48horas se hizo más intenso en en fosa ilíaca dere-cha, agregándose desde 24 horas antes fiebre con-tinua (>38,5ºC) y exantema máculo-papular erite-matoso, pruriginoso, en cara, tronco y miembros.

Antecedentes personales• Epilepsia mioclónica juvenil desde los 10 años

de edad, medicada con ácido valproico y lamo-trigina.

• Ingresó al hospital Garrahan 5 meses antes porpresentar fiebre, síndrome meníngeo, hepati-tis, derrame pleural y rash (lesiones confluen-tes con compromiso de palmas) acompañadode edema de cara e hiperleucocitosis (Figuras1, 2 y 3 son ejemplos con el mismo diagnós-tico pero no corresponden a esta paciente). Sedescartó meningitis bacteriana, micótica y vi-ral, proceso linfoproliferativo y enfermedad au-toinmune (lupus eritematoso sistémico) por te-ner C3 y C4 normal y FAN negativo. El trata-miento que recibió fue claritromicina por 14días, con serología para micoplasma pneumo-niae pendiente al alta y se rotó como anticon-vulsivante a clobazan. La paciente egresó sinsíntomas y sin etiología precisa, con resolu-ción del derrame pleural y la hepatitis (no te-nía vacunación para Hepatitis A ni B y sí vacu-nación triple viral). Quedó citada para controlde evolución en forma ambulatoria.

Dres. Lisandro Manfrin*, Claudia González*, Marcela Bocian**

* Servicio de Clínica.** Servicio de Dermatología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan

Figuras 1 y 2: Edema facial, exantema máculo-papularconfluente.

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• Tres meses después de la internación al persis-tir convulsiones focales derechas con genera-lización secundaria, se incorporó levetiracetam.

Examen FísicoPaciente en regular estado general, febril

(39ºC), hemodinámicamente compensada.Adenomegalias cervicales bilaterales e ingui-

nales derechas.Piel y mucosas: exantema máculo-papular eri-

tematoso y pruriginoso en cara, tronco, miem-bros, palmas y plantas.

Aparato digestivo: abdomen distendido, blan-do, depresible y doloroso a la palpación profun-da a predominio de FID.

Aparato cardiovascular: taquicárdica, 2 ruidosen los 4 focos, silencios libres, pulsos periféricospositivos y relleno capilar < 2 segundos.

Aspecto ORL: fauces congestivas, oídos sinparticularidades.

Aparato respiratorio: eupneica, buena entradade aire bilateral, sin ruidos agregados.

■ ¿Qué exámenes complementarios solicitaríaal ingreso?

• Hemograma:G Blancos: 3500/mm3 (N. 38%: 1330, L. 37%,M.16%, E. 9%) - Hb 12,8gr/dl - Plaquetas120000/mm3.

• ESD: 4 mm en la 1ª hora.• Hepatograma:

Bi.T 4,6 mg/dl, Bi.D 1,6 mg/dl, GOT 309 UI/l,GPT 389 UI/l, GGT 440 UI/l, Fal 1080UI/l.

• Coagulograma:TP 100% - KPTT 32 seg.

• Función renal:Creatinina: 0.43mg/dl - Urea 33 mg/dl

• Orina completa:

Aspecto límpido - Ph 5,5 – densidad 1030 –proteinuria positiva débil - sedimento 2-3 leu-cocitos por campo – abundante mucus

• Urocultivo: negativo• Radiografía de tórax:

Normal• Ecografías:

Abdominal: Hígado y bazo de estructura y eco-genicidad conservada, vesícula de paredes del-gadas y contenido normal, pequeña adenopa-tía en FID de 1cm x 1cm y adenopatías peque-ñas en trayecto inguinal derecho.Ginecológica: útero de estructura y ecogenici-dad normal, ambos ovarios de tamaño y es-tructura normal.

• Exudado de fauces:Negativo

• Hemocultivos:Negativos

• Proteinograma:Proteínas totales: 5,5 g/dlAlbúmina: 3,3 g/dl

■ ¿Qué otros exámenes solicitaría para com-pletar estudios y definir diagnóstico?

Serologías: Ebstein Barr IgM(-) e IgG(-), CMVIgM(-) e IgG(-), Herpes virus IgM(-) e IgG(-), Rubéo-la IgM(-) e IgG(-), Toxoplasmosis IgM(-) e IgG(-),IgM anti HAV (-), IgG anti HAV (-), HBs Ag (-), IgM anti HBc (-) y anti HCV (-).

FAN, anti SM, anti ADN, anti LKM, todos ne-gativos. C3 y C4 normales. Ac anti histona (lupusinducido por drogas) negativo.

Diagnósticos presuntivos al ingreso1. Mononucleosis infecciosa

A favor: síndrome febril, adenomegalias, he-patitis y exantema.

En contra: serologías negativas y anteceden-te de enfermedad previa con sintomatología si-milar.2. Sepsis de la comunidad

A favor: el cuadro febril, compromiso del es-tado general, hepatitis y rash.

En contra: ausencia de foco claro, hemoculti-vos negativos.3. Farmacodermia.

A favor: exantema cutáneo, ausencia de focosinfecciosos, drogas anticonvulsivantes.

En contra: resto de síntomas y signos acom-pañantes como fiebre y hepatitis.4. Lupus eritematoso sistémico o Lupus indu-cido por drogas.

A favor: cuadro clínico, antecedente de enfer-medad previa con sintomatología similar, la au-sencia de cuadro infeccioso, hemograma con leu-copenia y plaquetopenia.

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Figura 3: Tronco exantema máculo- papular confluente condescamación furfurácea.

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En contra: ESD baja, FAN negativo, C3 y C4normal, ausencia de anticuerpos específicos (an-ti SM, anti ADN), Ac anti histona negativo.5 Fiebre mediterránea familiar (FMF)

A favor: examen físico (fiebre, serositis, dolorabdominal, ausencia de cuadro infeccioso).

En contra: falta de criterios, como la periodi-cidad de las manifestaciones que deben ser ma-yores a 2 episodios (fiebre de 1 a 3 días de dura-ción con brotes autolimitados), ausencia de com-promiso articular, renal, pericárdico, etc., ausen-cia de elevación de reactantes de fase aguda (ESD,etc.) y antecedentes familiares.

Evolución durante la internaciónAnte la sospecha de enfermedad inducida por

medicamentos, se suspendió la medicación anti-convulsivante y se rotó a diazepam. A pesar de es-to la paciente fue empeorando con fiebre eleva-da, compromiso del sensorio, aumento de las ade-nopatías de cuello y aparición de hipertrofia pa-rotídea bilateral (sospecha de síndrome de Sjö-gren como forma secundaria durante el curso deun Lupus eritematoso sistémico), rash persisten-te con edema de cara y exantema máculo-papu-lar confluente en cara, tronco y extremidades.

■ ¿Qué estudios solicitaría ahora?

Hemograma: linfocitosis atípica.Serologías para virus de paperas: negativa.HIV: Elisa negativo.Ecografia de cuello: ambas glándulas parotí-

deas y submaxilares aumentadas de tamaño he-terogéneas, con adenomegalia intraparotídea, conseñal doppler color conservada. Adenomegaliaen ambas cadenas laterocervicales.

TAC de cuello: glándulas parótida y submaxi-lares aumentadas de tamaño mínimamente hete-rogéneas, aumento de densidad y espesor de te-jido parotídeo, adenomegalias látero cervicalesbilaterales. Engrosamiento de partes blandas anivel de hipolaringe con disminución de la luz

PAMO: normal (se decidió realizar dado que lapaciente no se encontraba en condiciones clíni-cas para biopsia ganglionar bajo anestesia y an-te un cuadro clínico con empeoramiento francodurante la internación, además del aumento en eltamaño de las adenopatías).

■ Ante la ausencia de datos positivos en losexámenes complementarios realizados ¿quéotros estudios sugiere?

Biopsia de ganglio y piel. (Figuras 4 y 5)

Ganglio: Se observa parénquima ganglionarcon abundante infiltrado inflamatorio mixto conpolimorfonucleares.

Piel: Se observa epidermis con exocitosis lin-focitaria y a nivel dérmico se distingue infiltradoinflamatorio linfocitario perivascular.

■ ¿Qué tratamiento indica?

Metilprednisona 1mg/kg/día durante 15 díascon descenso lento posterior.

Continuar con Diazepam.Presentó evolución favorable, desaparición de

la fiebre en 24 horas, y resolución completa delresto de sus manifestaciones clínicas y de labo-ratorio dentro de la semana de tratamiento.

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Figura 4: Histopatología de piel, microscopía óptica: infil-trado linfocitario perivascular.

Figura 5: A mayor aumento: vasos dilatados, e infiltradolinfocitario.

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SÍNDROME DE DRESS

El síndrome de DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms), es un síndro-me de hipersensibilidad y se refiere a una reacción específica severa e idiosincrática. La etiolo-gía es debida principalmente a drogas: anticonvulsivantes con anillo aromático (difenilhidantoína,carbamazepina, fenobarbital), antirretrovirales, sulfonamidas, dapsona, alopurinol, antibióticosespecialmente minociclina, antiinflamatorios no esteroideos, azatioprina, sales de oro, etc.

Existen criterios diagnósticos:1. Erupción cutánea2. Eosinofilia o linfocitosis atípica3. Al menos uno de las siguientes anormalidades sistémicas:- adenopatías mayor a 2 cm- hepatitis- nefritis- neumonitis intersticial- compromiso miocárdicoLas manifestaciones clínicas comienzan generalmente entre 1 y 8 semanas posteriores al ini-

cio del tratamiento con las drogas arriba mencionadas, aparece un rash que generalmente se ini-cia en el tronco y luego se distribuye por todo el cuerpo, al principio son lesiones máculo-papu-losas que progresan a ampollas vesículas o pústulas, se agrega compromiso de órganos, eosino-filia o linfocitosis atípica; habitualmente cursa con fiebre elevada, y compromiso del estado ge-neral.

La tasa de mortalidad es del 10% aproximadamente y se asocia principalmente al fallo hepá-tico.

La histología es inespecífica y se observa infiltrado inflamatorio linfocítico y en menor medidaeosinófilos en la dermis papilar.

La fisiopatología del DRESS no está clara, se cree que la medicación induce una hipersensi-bilidad con un resultado anormal en la producción y detoxificación de los metabolitos activos. Es-tas anormalidades pueden estar asociadas a factores predisponentes genéticos, pacientes conacetiladores lentos y en la raza negra. Se produciría entonces una acumulación de metabolitostóxicos que desencadenarían en las células una respuesta inmunológica. El herpes virus tipo 6 fuerecientemente descripto con un cofactor en el desarrollo del síndrome de DRESS, su efecto seproduciría tanto en la primoinfección como en las reactivaciones de su forma latente en los mo-nocitos y linfocitos.

El tratamiento consiste en suspender inmediatamente la droga que se sospecha desencade-nó el síndrome. Los corticoides son la medicación más usada en la actualidad (metilprednisona0.5-1mg/kg/día) y llevan a una mejoría de los síntomas y de las alteraciones de laboratorio. Sehan descripto recaídas del síndrome con el descenso de la terapia corticoidea.

LECTURA RECOMENDADA- Ghisain, P; Roujeau, J. Treatment of severe drug reactions: Stevens-Johnson Syndrome, Toxic Epidermal Necrolisis and Hyper-

sensitivity Syndrome. Dematology Online Journal 2002; 8(1):5.- Bourezane, Y; Salard, D; Hoen, B; Vandel, S; Drobacheff,C; Laurent, R. Dres. Clinical Infectious Diseases 1998; 27:1321.- Akcam, F; Aygun, F; Akkaya, V. Dress like severe drug rash with eosinophilia, atypic lymphocytosis and fever secondary to cef-

triaxone. The British Infection Society 2005;10:1-3.- Descamps, V; Balance, A; Edlinger, C; Fillet A; Grossin, M; Lebrun-vignes, B; Belaich,S; Crickx, B. Association of human Herpes-

virus 6 Infection with Drug Reaction With Eosinophilia and Systemic Symptoms. Archives of Dermatology. 2001;137(3):301-304.- Queyrel,V; Catteau,B; Michon-Pasturel, U; Fauchais,A; Delcey, V et al. Dress syndrome à la sulfasalazine et à la carbamazépine:

à propos de deux cas. Rev. Med. Interne. 2001; 22: 582-586.

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