Actualización en

Enfermedades Cerebrovasculares

Curso nacional para la Implementación de las

Guías de Práctica Clínica para las ECV

Ministerio de Salud PúblicaPrograma de enfermedades no transmisibles

Comisión Nacional Técnica Asesora para las Enfermedades Cerebrovasculares

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Tema 3. Protocolo de actuación ante un ictus

- Atención pre-hospitalaria

- Atención en emergencias

- Diagnóstico diferencia del ictus y el tipo de ictus

- Hospitalización del paciente con ictus

- Unidad de ictus

- Medidas generales

- Prevención y tratamiento de las complicaciones

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Atención pre-hospitalaria

1. Evaluar ABC y estabilizar al paciente– Vía aérea permeable

– Respiración

– Estado circulatorio (TA y pulso)

2. Identificar el ictus– Interrogatorio breve

– Examen físico breve (cara, miembros y lenguaje)

3. Indicar glicemia si:– Historia de DM o enfermedad que cause hipoglicemia

– Interrogatorio imposible (conciencia, lenguaje, demencia)

4. Traslado rápido al hospital adecuado– Sistema de traslado por ambulancias

– Códigos de prioridad

Atención en emergencias (cuerpo de guardia)

1. Evaluar ABC y estabilizar al paciente

2. Monitoreo cardiaco y pulsioximetría

3. Definir el ictus, sus simuladores, y comorbilidad

Evaluación clínica

• Interrogatorio breve: síntomas, hora de debut, APP

• Examen físico breve

• Aplicación de escala NIHSS y escala de Glasgow (conciencia)

Complementarios

• Laboratorio: glicemia, hemograma completo, coagulación básica, ionograma, creatinina

• TAC de cráneo

• ECG

• Rx tórax (si tiene síntomas o signos respiratorios)

Déficit focal agudo

Simuladores del ictus

HipoglicemiaDéficit

postictal

Migraña Tumores

Encefalopatía HTA

Reactivación de déficits previos

Vestibulopatíaperiférica

Reacción conversiva

Hematoma subdural

Ictus

Infarto cerebral

Hemorragia intracerebral

Hemorragia subaracnoidea

1-19%

Diagnóstico diferencial – Tipo de ictus

ELEMENTOS CLÍNICOS (no patognomónicos)

Forma de instalación del cuadro

Actividad y horario del día

Antecedentes de ATI ó FR vascular isquémicos

Cuadro clínico remeda o no un territorio vascular

Presencia al debut de: cefalea, vómitos, convulsiones o alteración de la conciencia.

PATRON DE ORO

TAC

ICTUS HEMORRÁGICO

ICTUSISQUÉMICO

ICTUSISQUÉMICO

Aparentemente normal en primeras 24-72horas

ICTUS HEMORRÁGICO

Imagen hiperdensa(hematoma)

Imágenes típicas de infarto cerebral en diferentes localizaciones

Hospitalización

Ictus

Requiere intubación

Inestabilidad hemodinámica

UCI

Resto de los pacientes

(90%)

Unidad de Ictus

UNIDAD DE ICTUSCaracterísticas generales

1. Estructura geográficamente delimitada para el cuidado de pacientes con ictus

2. Cuenta con personal entrenado, específicamente dedicado

3. Coordinado por un neurólogo experto u otro especialista adiestrado

4. Con servicios diagnósticos disponibles durante las 24 horas del día

5. Dispone de protocolos escritos para el manejo de los pacientes basados en evidencias científicas

Criterios para la acreditación de Unidades de Ictus ACREDICTUS

• 63 criterios que se agrupan en 10 áreas

1. Estructura y condiciones de la sala

2. Personal médico

3. Personal de enfermería

4. Equipamiento

5. Acceso a otros servicios dentro del hospital

6. Acceso a servicios de rehabilitación

7. Organización de servicios y procesos

8. Gestión del conocimiento e investigación

9. Registros necesarios para evaluar el resultado

10.Reconocimiento administrativo

• obligatorios (49)

• recomendables (12)

• obligatorios si reciben pacientes con HSA (2)

Medidas generales

1. Proteger la vía aérea

2. Mantener la oxigenación

3. Mantener el aporte circulatorio

4. Vigilar función cardiaca

5. Manejo hidroelectrolítico y nutricional

6. Control de la glicemia

7. Movilización precoz

Protección de vía aérea y oxigenación

• Posición en el lecho (cabecera a 30°)

• Fisioterapia respiratoria

• Aspiración de secreciones

• Intubación y asistencia respiratoria

– Afectación del estado de conciencia (Glasgow < 8)

– Gasometría

• No administrar oxígeno de forma rutinaria

– Pulsioximetría: Si saturación O2 < 95%

Mantener el aporte circulatorio

• Vigilar función cardiaca– Cambios ECG reversibles casi siempre

– Puede ser necesario tratamiento de taquicardias que comprometan el FSC• Betabloqueadores, digitalicos, amiodarona, verapamilo

• No tratar la hipertensión arterial salvo límites o excepciones– Infarto cerebral: 200/110

– HIC: 180/105 (si HTA conocido hasta 160/100, si HTA no conocido hasta 150/90)

– Otras excepciones• IMA o angina

• Insuficiencia cardiaca

• Disección aórtica

• Encefalopatía hipertensiva

• Fallo renal agudo

Tratamiento de la HTA

• Medidas para disminuir la TA sin medicamentos– Habitación tranquila

– Reposo absoluto

– Vejiga vacía

– Evitar el dolor

• Evitar descensos bruscos– Se recomiendan betabloqueadores o priles vía EV

– Podemos utilizar priles vía oral

• Monitorizar la TA para lograr una reducción gradual hasta cifras aceptables

Manejo hidroelectrolítico

• Evitar deshidratación (aumenta viscosidad)

• Utilizar soluciones salinas isotónicas– 2000-2500 ml como media cada 24 horas ??

• Menos si tiene edema cerebral

• Más si está deshidratado o hipotenso

• Evitar soluciones hipotónicas (aumentan el edema cerebral)– NO Dextrosa al 5%

• Añadir a la solución el potasio necesario (luego de valorar ionograma)– 1 ámpula de Polisal por cada 1000 ml de SS

Manejo nutricional

• Valorar si tiene disfagia antes de administrar alimento– Prueba de comprobación de aguda (60 ml de agua)

• Si puede tragar sin disfonía o tos, utilizar la vía oral.

• Procurar alimentación enteral en cuanto sea posible – ORAL sino existen contraindicaciones

• Cuidar posición en el lecho mientras se alimenta– Sonda NG si disfagia o alteración de la conciencia

• Correcta utilización– Sonda de gastrostomía: si se sospecha sondaje prolongado (ej.

Infarto de bulbo)

• Evitar más de 24 horas sin aporte calórico

Control de la glicemia

• La hiperglicemia en fase aguda se asocia a mayor mortalidad

• Se observa en cerca del 30% de los no diabéticos

• Evitar soluciones glucosadas (aumentan acidosis en el área de isquemia)

• Corrección vigorosa de la hipoglicemia– Dextrosa hipertónica 20%

• Tratar hiperglicemia (ideal por debajo de 8mmol/L)

– Menos de 10 mmol/l: Hemodilusión

– Más de 10-12 mmol/l: Insulina simple (según esquema)

Prevención y Tratamiento de las Complicaciones

• Complicaciones neurológicas

– Edema cerebral (3-7 primeros días)

– Convulsiones

– Transformación hemorrágica

• Complicaciones sistémicas

– Sepsis

– Fiebre o hipertermia

– Úlceras de presión

– Tromboembolismo pulmonar

Edema cerebral - Medidas generales

• Restricción de líquidos

• Cabecera de la cama a 30°

• Tratar vigorosamente hipercapnia, hipoxia, hipertermia

• Evitar soluciones hipoosmolares (Dextrosa 5%)

No administrar Manitol sin evidencia clínica o de imagen de edema cerebral importante.

–Afectación de la conciencia (evidencia clínica)–Desplazamiento importante de la línea media (TAC)

Edema cerebral - Medidas específicas

• Manitol: • Bolo inicial 0,75-1 g/kg

• Seguir con 0,25-0,50 g/kg cada 3-6 horas para mantener osmolaridad < 310 mOsm/L

• No más de 3 días y reducir gradualmente

• Furosemida ??– 20-40 mg cada 6-8 horas después del Manitol

• Hiperventilación

– Paciente intubado

– Mantener PCO2 entre 30-35 mmHg

• Hemicraniectomía– Indicado si infarto maligno de ACM en paciente joven

Convulsiones y Agitación

CONVULSIONES

• No tratamiento profiláctico para infarto cerebral o hemorragia intracerebral (incidencia del 4%)

• Buscar abstinecia al alcohol, o a las benzodiazepinas, trastorno electrolítico, hipoglicemia o hiperglicemia.

• Si se presentan– Difenilhidantoína EV

– Mantener luego por vía oral durante 3 meses

AGITACIÓN

• Haloperidol < 65 años: 2-5mg cada 1 o 2 horas> 65 años: 0,5-1mg cada 1-2 horas

Transformación hemorrágica

• Se observa en 80% de infartos cardioembólicos

• Sólo 17% se asocia a deterioro clínico

Conducta: OBSERVACIÓN

• Contraindica uso de anticoagulantes, trombolíticos y antiplaquetarios

• Los antiplaquetarios pueden utilizarse después de una semana, los anticoagulantes hasta después de 15 días.

Prevención de las sepsis

• Infecciones más frecuentes (causa de muerte)– Respiratoria

• Posición en el lecho

• Fisioterapia respiratoria

• Movilización precoz

• Sonda NG (si disfagia) para evitar microaspiraciones

– Urinaria• No utilizar rutinariamente la sonda vesical

• Poner con la vejiga llena

• Eliminar lo antes posible

• Sondaje intermitente

– Flebitis

Tratamiento de las sepsis

• Tratar vigorosamente la fiebre o hipertermia

– Enfriamiento

– Antipiréticos

– Medidas físicas

• Profilaxis con antipiréticos en pacientes con riesgo de sepsis (Paracetamol cada 6 – 8 horas)

• Antibioticoterapia rápida y adecuada

– Localización de la sepsis

– Germen

– Antibiograma

Prevención de úlceras de presión

• Cambios de posición en el lecho

• Sedestación temprana

• Fisioterapia pasiva precoz

• Sábanas bien lisas (evitar arrugamiento)

• Sábanas secas (evitar humedad)

• Medidas para reducir la presión en puntos de apoyo

• Observación de puntos de apoyo y tratamiento precoz

• Evitar desnutrición (hipo-albuminemia)

Prevención del trombo-embolismo pulmonar

• Cambios de posición en el lecho

• Sedestación temprana

• Fisioterapia pasiva precoz de miembros pléjicos(sobre todo miembros inferiores)

• Uso de vendas elásticas en miembros inferiores• Heparina convencional o de bajo peso molecular

– Heparina (1ml=50mg=5000 UI) 1ml SC cada 8 horas.– Heparina de bajo peso molecular (Enoxiparina)– En hemorragia intracerebral utilizar heparina

profiláctica sólo después de 24 horas