GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 1 1.POBLACION OBJETO Pacientesdeambossexos,mayoresde10aos,queacudenaconsulta externa con diagnostico presuntivo o confirmado de Acn en las diferentes sedes de las IPS Comfama. 2.USUARIOS DE LA GUIA Esta Gua est dirigida a: Mdicos Especialistas Mdicos Generales Personal de Enfermera 3.OBJETIVOS DE LA GUIA Proporcionarrecomendacionesbasadasenlamejorevidenciadisponible paraeldiagnsticoymanejodelacn,quepermitanmejorarlacalidad delaatencinenlospacientesqueconsultanalosserviciosdeconsulta externa general y especializada.4.CODIGO INTERNACIONAL CIE 10. L700ACNE VULGAR L701ACNE CONGLOBADO L703ACNE TROPICAL L704ACNE INFANTIL L705ACNE EXCORIADO DE LA MUJER JOVEN L708OTROS ACNES L709ACNE, NO ESPECIFICADO L730ACNE QUELOIDE L700ACNE VULGAR 5.METODOLOGIA Inicialmente y luego de un reconocimiento de la IPS Comfama, se eligi y delimit unequipomultidisciplinario de acuerdo a la causa de morbilidad porserviciohabilitado,paraorientarelniveldelaguademanejoy formular las preguntas que la gua deba responder. GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 2 Serealiz la bsqueda de lasguasde manejo clnico correspondientesal estudio,tratamientoymanejodelAcn,publicadasen losltimos8aos, conenfoqueintegralparaelmanejoenlasreasdediagnsticoy tratamiento,publicadastantonacionalcomointernacionalmente,en idioma Espaol e Ingls. Una vez seleccionados los documentos se tuvo en cuentaquefueranguasdesarrolladasporgruposprofesionales, asociaciones de especialidades mdicas, o sociedades cientficas. Lasguasdeprcticaclnicafueronevaluadasutilizandolametodologa delarevisindelacalidadmetodolgicadeunaguabasadaen evidencia,yseverificspodranseradaptadasanuestrascondiciones locales. Serealizaronlasbsquedasenlassiguientesbasesdedatos:FISTERRA, MEDLINE,EMBASE,COCHARANECOLABORATION,,GOOGLE,como buscadorlibre.Laspalabrasclavesutilizadasenlabsqueda,tantoen espaol como en ingles fue ACN. Luego de la construccin de la gua a partir de los hallazgos de la anterior bsquedayrevisinporunequipointernoespecializado,dichagua,fue revisada por otro equipo multidisciplinario de la IPS Comfama, que culmina consuoficializacin,realimentacin,sensibilizacinyevaluacinde implementacin a travs de auditoria. 6.NIVEL DE EVIDENCIA Seestablecen5nivelesdeevidencia(de1a5)y4gradosde recomendacin (de A a D). El grado de recomendacin A, el ms alto, el cual es extremadamente recomendable, se corresponde con estudios de nivel 1. ElgradoderecomendacinB,entendindolocomouna recomendacin favorable, se corresponde con estudios de nivel 2 o 3, o extrapolaciones de estudios de nivel 1. ElgradoderecomendacinC,entendiendocomouna recomendacinfavorableperodeformanoconclusiva,se correspondeconestudiosdenivel4oextrapolacionesdeestudiosde nivel 2 o 3. GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 3 El grado de recomendacin D, el cual ni recomienda ni desaprueba la intervencin a realizar, se corresponde con estudios de nivel 5 o estudios no concluyentes o inconsistentes de cualquier nivel. Cuandonoseencuentrainformacinquepermitaconstatarunnivelde evidenciasobreunaspectodeterminado,osetratadeaspectos organizativos o logsticos, la recomendacin se establece por consenso del grupo y se explica en este sentido. 7.INTRODUCCIN Elacnesunaenfermedadinflamatoriacrnicaqueafecta, principalmente,adolescentesyadultosjvenes.Secalculaqueantesde los 21 aos entre el 80 y el 90% de esta poblacin ha estado expuesta a la enfermedad. Sin embargo, el acn puede persistir despus de los 21 aos y sesabeque12%delasmujeresmayoresde25aosansufrendeacn facial 1. El acn es el trastorno cutneo ms frecuente en adolescentes (Fonseca E, 2003).El28-61%depersonasentre10y12aospadeceacnylacifra aumenta hasta el 79-95% en los adolescentes de 16 a 18 aos. Predomina en edades comprendidas entre los 12 y 25 aos; en varones jvenes tiende aresolverseentrelos20-25aos,mientrasqueenmujerespuedepersistir hasta los 30-40 aos. Es un trastorno ms severo en varones que en mujeres. El acn es una enfermedad crnica de la glndula pilosebcea asociada conunaumentoenlasecrecindegrasa.Laobstruccindelfolculo pilosebceo influye en la patognesis de las lesiones inflamatorias, debido alaexcesivaproduccindeseboporlasglndulassebceasoporla descamacin de las clulas epiteliales de las paredes del folculo.8.DEFINICION ACN: Enfermedad comn autolimitada de carcter polimorfo cuya lesin bsicaesdenominadacomednytienecomoblancolaunidad pilosebacea. GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 4 9.ETIOLOGIA:Esdecausadesconocida,aunqueexisteunaetiologamultifactorialcon trastornosendocrinolgicosuhormonales(principalmentelosandrgenos deorigengonadal),proliferacinlocaldemicroorganismospatgenos, Procesosinflamatorioslocalizados,alteracionesenlasecrecindelseboy trastornos en el recambio de las clulas epidrmicas,Uso indiscriminado de sustancias cosmticas. Existen tres tipos de bacterias saprfitas, tales como corinebacterias (antes denominadaspropionibacterias),asaber:Corynebacterium.acnes,C. granulosumyC.parvum,ascomodeStaphylococcusepidermidisyS. aureus. 10. ETIOPATOGENIA Su etiologa es desconocida, si bien se mencionan como factores de riesgo para padecer acn: Altosnivelesdeandrgenos,aunquelamayoradelasmujerescon hiperandrogenismonolotienen.Porotraparte,losaltosniveles andrognicos estimulan la actividad de las glndulas pilosebceas. Farmacolgico: los esteroides, estrgenos, fenitona, litio, etc., se han demostrado como causa de acn. Hereditario:existeunafuerteasociacinentrelesionesdeacn graveyelsndromeXYY(varonesaltosconretrasomentalligeroy comportamiento agresivo). Menstruacin. Bacteriano:elaislamientodealtasconcentracionesde Propionibacteriumenfrenteyespaldaesmayorenpacientesentre 11 y 22 aos con acn que en controles, aunque no hay diferencias entre pacientes y controles mayores de 20 aos. El acn vulgar es una enfermedad del folculo pilosebceo, en el que hay cuatrofactoresinvolucrados:hiperqueratinizacinfolicular,aumentode produccindesebo,existenciadePropionibacteriumAcnesdentrodel folculo y el factor inflamatorio. GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 5 Lasecuenciadeacontecimientosqueconducenaldesarrollodeuna lesindeacnnoseentiendecompletamente.Elprimercambioenla unidad pilosebcea inicialmente sepens que era la hiperqueratinizacin folicular, asociadotanto con aumentode la proliferacin y la disminucin deladescamacindelosqueratinocitosquerecubrenelorificiofolicular. Estodacomoresultadolaobstruccindelfolculoconelseboyla queratina(microcomedones).Sinembargo,laafluenciadeclulas inflamatorias en la regin perifolicular puede preceder a los cambios en la queratinizacin. Los factores de iniciacin de este proceso inflamatorio son desconocidos (Thiboutot A, 2012). El factor diettico hace aos se seal factor de riesgo de acn. La ingesta dealimentosgrasos,chocolateonueces,dietasricasenazcares refinados se sostuvo en relacin con la etiologia del acn. En la actualidad existe poca evidencia acerca de la eficacia de la dieta, lavado de cara y laexposicinalsoleneltratamientodelacn.Elmdiconopuedeser didctico en su recomendaciones sobre dieta, higiene y lavado de cara y la luz solar, debiendo dar consejos de forma individual (Magin P, 2005). Estrs: existe una correlacin entre la severidad del acn y los episodios de estrs. 11. ASPECTOS CLNICOS 10.1. MANIFESTACIONES CLNICAS 10.1.1. Cuadro clnico ActualmenteseestutilizandolaclasificacindadaporelGrupo latinoamericano de Estudios de Acn (GLEA) as: Lesiones de Retencin (no inflamatorias):Acn Comednico. Lesiones inflamatrias:Acn Ppulopustuloso.oLeve.oModerado.oSevero. GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 6 Acn Nduloqustico.oModerado.oSevero. Formas especiales.oAcn conglobata.oAcn Fulminans. Variantes.Acn escoriado.Acn neonatal.Acn infantil.Acn prepuberal.Acn del adulto.Acn cosmtico.Acn mecnico o friccional.Acn ocupacional.Acn inducido por frmacos. Esta clasificacin se basa en la forma de lesiones predominantes del acn. Anteriormenteseutilizabaunaclasificacinengradosdependiendo igualmentedeltipodelesinpresente.Peroestafuereemplazadaporla anterior.

Grado I: slo hay comedones. Grado II: hay comedones y ppulas. : Grado III: hay comedones, ppulas y pstulas. Grado IV: aparecen, adems, ndulos o quistes. AcnComedonico:consisteenunfolculopilosebceotaponadopor sebo.Sepuedeencontrarcomedonescerrados(puntosblancos)o abiertos (puntos negros). AcnPapulo-Pustuloso:Sepuedenencontrarppulasquesonlesiones inflamatorias,sobreelevadas,decolorrojo(granitos)quevarande tamao,consistenciaeintensidaddependiendodeleritema.Las pstulas son ppulas con pus. AcnQuisticoonodular:elrasgodistintivoesmarcadareaccin inflamatoria presente en las capas ms profundas de la dermis y la casi inevitable tendencia a la formacin de cicatrices extensas y profundas. GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 7 12. FACTORES DE RIESGOS Y PREDISPOSICIN Larespuestadelapielalestrsesuntemaactivodeinvestigacinyel resultadodelamismapodrasugerirprontonuevosobjetivospara intervenciones teraputicas 13. DIAGNSTICO Y AYUDAS PARA CLNICAS 13.1. DIAGNSTICO. Eldiagnsticoserealizaporsupresentacinclnicaynoesnecesaria ninguna prueba complementaria para el diagnstico. HALLAZGOS CLNICOS. Clnicamente puede clasificarse, en funcin de las lesiones predominantes en: Acncomednico:abundantelesionestipocomedn(abiertoso cerrados) con escasos cambios inflamatorios. Acnpustuloso:presenciadepstulas(lesionesinflamatorias)y comedones. Acnqustico:predominiodelesionesqusticasquedejancicatriz. Unaformadeacnqusticoeselacnconglobata,conlesiones inflamatoriasmultifolicularesqusticasquecontienenmaterial purulento,resistentesaltratamientoyqueproducencicatrices deformantes. Acnfulminante:variantepocofrecuente,presenteenhombres jvenesde13a17aos.Inicioagudocaracterizadaporsntomas sistmicos (malestar, fatiga, fiebre, artralgias, etc.) yAcnqusticograveconsupuracinconcomitanteyulceracinen todosloscasos,conleucocitosisyelevacindelavelocidadde sedimentacin globular. 13.2.APOYOS DIAGNSTICOS: No se necesitan para el diagnstico. GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 8 Existeasociacinentreelsndromedeovariopoliqusticoylesiones de acn. Si hay sospecha de ste se debe solicitar: testoterona, FSH y LH y DHEA-S. 14. TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECIFICO Se puede realizar dependiendo de su clasificacin. 14.1. TERAPIA LOCAL O TPICO. El nivel I de evidencia sustenta la combinacin de un retinoide tpico ms unagenteantimicrobianocomolaconductainicialmsrecomendada paracasitodoslospacientesconacn,porqueactasobretresdelos cuatroaspectosfisiopatolgicosactualmenteaceptadosparaesta enfermedad (Tabla 1).Losmsusadossonlatretinona,eladapalenoyeltazaroteno,ysus beneficios en el tratamiento del acn se derivan principalmente de las siguientes funciones: Inhibicindelaformacinydelnmerodecomedones (anticomedognicos). Eliminacindecomedonesmadurosabiertosycerrados (comedolticos). Inhibicin de mediadores inflamatorios y, por lo tanto, de la cascada que da lugar a la migracin de las clulas inflamatorias. Eladapalenohademostradotenerunamayoraccin antiinflamatoriadentrodeestegrupodemedicamentos;inhibela accin del factor de transcripcin AP-1 y bloquea los receptores toll-like2conlaconsecuentedisminucinenlaliberacindecitocinas proinflamatorias. Son facilitadores de la penetracin de otros medicamentos tpicos. Disminuyen los cidos grasos libres en los microcomedones. Losretinoidessonanticomedognicosycomedolticos,yhandemostrado unefectoantiinflamatorio.Elperxidodebenzoilo,porsuparte,es antimicrobianoconalgunosefectosqueratolticosyminimizaelriesgode resistenciabacteriana.Porsuparte,losantibiticostpicostienenefecto antiinflamatorio y antimicrobiano 2. Las combinaciones fijas de antimicrobianos y retinoides estn indicadas en aquellos pacientes con acn leve a moderado. GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 9 Estetipodeterapiaseutilizaparalasformasnoinflamatoriasdelacny comocomplementodeltratamientoenlasformasinflamatoriaspapulo pustulosa y quistica. Los antimicrobianos tpicos se han usado en el acn por ms de 30 aos y sumayorventajaradicaensubajopoderirritante.Enelgrupose encuentran la eritromicina, la clindamicina y el perxido de benzoilo. 14.1.1. ACIDO RETINOICO (VITAMINA A ACIDA). Actacomoqueratinoliticoocomedolitico.Comenzarcon concentraciones bajas: crema al 0.025% o gel al 0.01%. Se recomienda usar una pequea cantidad en la cara, por la noche, antes de dormir.La evaluacin recin debe hacerse a las 8 semanas. Si pasado ese tiempo elpacientemejor,puedecontinuarseconlamismaconcentracin.Sila mejora fueparcial o leve yel medicamento ha sidobientolerada puede usarse la misma concentracin dos veces por da o aumentarla (crema al 0.05%al0.1%ygelal0.025%al0.05%).Sinohubomejora,debe cambiarse el tratamiento. Elcidoretinoiconodebeusarseenelembarazooenmujeresque planeen quedar embarazadas porque tiene un efecto teratognico.Esmuyimportantequelospacientesevitenexponersealsolyutilicen proteccin solar mientras estn utilizando esta medicacin. 14.1.2. PEROXIDO DE BENZOILO. El perxido de benzoilo esunagente predominantementebacteriosttico quereducecidosgrasoslibresyesbactericidaquehademostrado, adems,unaaccincomedoltica.Suaccinantimicrobianase desprendedeladegradacindelasprotenasbacterianasporla liberacin de radicales libres. Suefectoindeseablemsfrecuenteesladecoloracindelaropaydel pelo.Esmuyirritanteypuedeprovocareritemaydescamacinenlas primerassemanasdeuso.Porlotanto,debecomenzarsecon concentraciones bajas de crema o gel (2.5% 5% o hasta el 10%).

Debeaplicarseantesdedormirylavarlacaraporlamaana.Siseusa conjuntamenteconcidoretinoico,nodebenusarselosdosalamisma hora. GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 10 14.1.3. ANTIBIOTICOS TPICOS (Tetraciclina, Clindamicina, Eritromicina). Eritromicina. Laeritromicinaesunantibiticomacrlidoqueseunealosribosomasde lasbacterias,bloqueandolasreaccionesdetraspeptidaciny translocacin,conlaconsecuenteinhibicindelasntesisdeprotenas dependientes del ARN. La eritromicina base, en forma tpica y en solucin o en gel al 2% o al 4%, presenta eficacia moderada contra P. acnes. No es sensibilizador en forma tpica,peropuedeproducireritema,descamacin,ardoryresequedad. Eldesarrollodefrmulascombinadasconperxidodebenzoiloy retinoides, aumenta su tolerancia y eficacia, adems de disminuir el riesgo de resistencia bacteria. Puede usarse un gel o una locin al 2% al 4%. Se aplica una o dos veces pordaentodalacara.Eselantibiticomsseguroparautilizarenel embarazo. Clindamicina.Laclindamicinaesunderivadosemisintticodelalincomicina.Inhibela sntesisdeprotenasporsuaccinsobrelasubunidad50Sdelribosoma bacteriano. Se presenta en gel o en locin en concentraciones al 1% y en productosconcombinacionesfijas.Entresusefectoscolateralesestnel eritema y la resequedad de la piel. Puede usarse una locin o un gel al 1%, dos veces por da. Retinoidestpicos.(Tretinoina,isotretinoinayAdapalene,tazarotene, retinaldehdo), efecto queratinolitico con menores efectos colaterales. Debetenerseencuentaque,dadoelcarctermultifactorialdela fisiopatologa del acn, es necesario realizar un abordaje teraputico que permitaofreceralpacienteunasolucinintegralconunadecuadoperfil deriesgobeneficio.Enestesentido,existendiferentesalternativas teraputicastpicasparaelacnquepuedenutilizarsecomo monoterapia o en combinacin con otras preparaciones tpicas, e incluso orales, segn sea la extensin de la enfermedad. Existeinformacincrecientequesustentaelusodeesquemasque combinan retinoides tpicos con agentes antimicrobianos como la primera lnea de tratamiento para la mayora de los casos de acn, debido a que GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 11 esteabordajepermitecontrolarmltiplesfactoresfisiopatognicosdela enfermedad,tratndosedepacientesconlesionesinflamatoriasyno inflamatorias1. Se pueden utilizar solos o en combinacin: Peroxido de Benzoilo + Clindamicina. Peroxido de Benzoilo + Eritromicina. Eritromicina + acetato de Zinc. Pueden usarse de esta manera: i.Perxido de benzolo solo (por la noche). ii.Perxidodebenzoloporlanocheyeritromicinaoclindamicinapor la maana. iii.Perxidodebenzoloporlanocheycidoretinoicoporlamaana (estaopcinesidealcuandohayungrancomponentemixto: ppulas y comedones).iv.cidoretinoicoporlanocheyeritromicinaoclindamicinaporla maana (tambin pueden aplicarse los dos juntos).v.Eritromicina o clindamicina sola (por la maana). RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA. Tabla 1. Recomendaciones para el uso de tratamiento tpico para el acn. 1.Lacombinacindeunretinoidetpicomsunagenteantimicrobiano es la conducta inicial ms recomendada para la mayora de los pacientes con acn (nivel de evidencia I). 2.Losretinoides,comoeladapalenoylatretinona,puedenutilizarseen combinacinconunagenteantimicrobianotpicoparaelmanejodel acn (nivel de evidencia II). 3.Lacombinacindetretinonayclindamicinatpicapuedeutilizarse para el acn (nivel de evidencia III) 4.Lacombinacindeadapalenoal0,1%yclindamicinatpicaes efectiva igualmente en el manejo del acn (nivel de evidencia II). 5.Parapacientesconacnleveamoderado,serecomiendala combinacin fija de adapaleno al 0,1% con perxido de benzoilo (nivel de evidencia I). Rev Asoc Colomb Dermatol. 2011;19: 129-158. GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 12 14.2.TRATAMIENTO SISTMICO (ORAL). Iniciardespusde8semanasdetratamientotpicoquenomejoraoen aquellasformasinflamatoriaspapulopostularesoquisticasmoderadaa severas. 14.2.1. ANTIBITICOS: 14.2.1.1.CICLINAS: Lasciclinasdebenusarsecomolaprimeralneadelosantibiticosorales paraelmanejodelacnppulopustulosomoderadoaextenso.Existen tetraciclinasdeprimeraysegundageneracin.Enelprimergrupose encuentranlastetraciclinasHCL,lasoxitetraciclinas,laminociclinayla doxiciclina.Porotrolado,lalimeciclinaesunatetraciclinadesegunda generacin.Tantolaminociclinacomoladoxiciclinaylalimeciclina, ofrecencomodidadparasudosificacingraciasasuadministracinuna vezaldayunaasociacinmenoraefectosgastrointestinales64.Varios estudios han comparado las ciclinas de primera y segunda generacin, sin encontrar una diferencia significativa en cuanto a su eficacia65. El uso de tetraciclinas se recomienda para el tratamiento del acn con un nivel de evidencia I. Porotrolado,sehademostradoquesueficaciaclnicay la rapidezenla respuesta al tratamiento con este grupo de antibiticos, se pueden mejorar al combinarse con retinoides tpicos66. Enniosmenoresde12aos,elusodeestosantibiticosest contraindicado por la inhibicin del crecimiento esqueltico y la alteracin de los dientes en formacin. Igualmente, se contraindica su uso en mujeres embarazadas por el alto riesgo de teratogenicidad67. Tetraciclina:Puedeutilizarse250mg/diahasta500mg/cada12horas,el comprimidodebetomarsemediahoraaunahoraantesdelascomidas, con un sorbo de agua. Minociclina:Porsuscaractersticasfarmacocinticas,laminociclinaesla ciclinamsefectivaparaelacn.Esefectivaenelacnvulgar moderado,peronosedeberecomendarcomolaprimeraalternativa GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 13 teraputicaporelriesgodeefectossecundariosgravesque,aunquese presentan en raros casos71. La dosis recomendada en la mayora de los estudios es de 100 mg al da, la cualeslamitaddeladosisrecomendadaenotrasindicaciones teraputicas, aunque puede incrementarse incluso a 200 mg al da, si fuere necesario72. Es ms hepatotxica que otras tetraciclinas, debido a que su metabolismo ocurre principalmente en el hgado, a diferencia de la eliminacin por va renaldescritaparaelrestodeellas.Estoledalaposibilidaddeformar metabolitosreactivosquepuedenservircomoantgenosparainiciaruna reaccin autoinmunitaria. Antesdeiniciareltratamientoconminociclina,sedebensolicitar exmenesdeeritrosedimentacin,anticuerposantinucleares(ANA)y pruebas hepticas, y hacer controles peridicos de los mismos73. Efectossecundarios:laminociclinaproduceimportantesefectos secundarios que no son frecuentes, pero que, debido a su seriedad, deben ser tenidos en cuenta en el momento de orientar la prescripcin. Entre ellos estn: el sndrome de tipo lupus (lupus like),hasta 8,5 veces ms frecuente queconlasotrastetraciclinasyqueaumenta,aligualquela pigmentacin,conladosisacumulada;hepatitisautoinmunitaria,artritis, tiroiditisypoliarteritisnudosa;fotosensibilidad,foto-oniclisis,coloracinde losdientesysndromedeStevens-Johnson.Tambinsehanreportado casosdedisfuncinhepticagrave,incluyendolamuertealaspocas semanasdecomenzareltratamiento.Lashepatitisautoinmunitariasse presentandespusdetratamientosdemsdeunao,especialmenteen mujeres. La eficacia de la minociclina en el tratamiento del acn vulgar moderado estdemostradapordiferentesestudiosclnicosmulticntricosyde asignacin aleatoria y en revisiones sistemticas, en los que se muestra una respuestamstempranadelaslesionesinflamatoriasalfinalizarlacuarta semana,cuandosecomparaconlaoxitetraciclina;sinembargo,alfinal del tratamiento la respuesta es igual para ambos medicamentos. Lo mismo ocurrecuandosecompara la minociclinacon la limeciclina;porlotanto, nohaypruebassuficientesparajustificarlaminociclinacomolaprimera lneadetratamiento,dadaladiferenciaenprecioylacontroversiaque todava existe sobre su seguridad77. GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 14 Eritromicina: La dosis es de 500mg, dos veces por da. Debe usarse durante 6 a 8 meses por lo menos. Ingerir con los alimentos. Limeciclina:Esunametilenilisinadetetraciclinaobtenidadelareaccin qumicaentrelatetraciclinaylalisinaenpresenciadeformaldehdo. Ademsdesuefectoantibacteriano,lalimeciclinatieneunefecto antiinflamatorio que ejerce por medio de su accin antilipasa, al inhibir las respuestasdeproliferacindeloslinfocitosylaquimiotaxisdelos neutrfilos, la fagocitosis y la conversin de C3 a sus productos activos, una vez activada la cascada del complemento. La dosis recomendada para el tratamiento del acn esde300 mg al da, durante12semanas.Esteprofrmacosedegradaconrapidezeneltubo digestivo para su conversin a tetraciciclina. Se recomienda el tratamiento por perodosdetres meses para evitar el riesgo de resistencia bacteriana. Adems,elusoconcomitantecontratamientoconjuntoqueincluyan retinoides tpicos y perxido de benzoilo, aumenta su eficacia. Contraindicaciones:lalimeciclinaestcontraindicadaenpacientescon hipersensibilidadalastetraciclinasy,debidoasuexcrecinrenal,debe evitarse el uso en casos de insuficiencia renal, as como en otros trastornos renalesohepticosgraves.Tambin,sehaasociadoacasosde hipertensin intracranea. Doxiciclina:Sumecanismodeaccin,aligualqueeldetodaslas tetraciclinas,sebasaenlaactividadantimicrobiana,alreducirla concentracin de lipasa de P. acnes y disminuir los niveles de cidos grasos enelfolculo.Regula,adems,larespuestainflamatoriadelhusped, mediantelainhibicindemltiplesproteinasasycitocinas,incluyendola MMP-8, la MMP-13, la MMP-9, la interleucina 1 y el FNT-68. Dosis:ladosisrecomendadadedoxiciclinaesde100mgaldapuessu granliposolubilidadfavorecelabiodisponibilidadenlaunidadpilo-sebcea. Efectossecundarios:sehanreportadoalgunasreaccionesde fotosensibilidad con dosis superiores a 100 mg al da, que consisten en foto-oniclisis,hiperpigmentacinyeritemaposinflamatorio;esteltima dependedeladosis,deltipodepielydelaintensidaddelaluz ultravioleta69..Laadministracinconlascomidasysuficienteagua, GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 15 disminuyelosefectosgastrointestinalesindeseables69,especialmentela esofagitis erosiva que se produce al tomar la dosis con el estmago vaco y poca agua, especialmente en la noche. 14.2.2. ISOTRETINOINA ORAL. Laisotretinonaesunretinoideoralquefuelanzadoalmercadoen1982, revolucionandoeltratamientodelacnextenso.Recientementeseha discutido la indicacin real de la molcula enel algoritmoteraputico de la enfermedad, como consecuencia de una tendencia cada vez mayor a su utilizacin para casi todas las formas de acn90-94. Sin embargo, el acn extensoes,hastaelmomento,lanicaindicacinconsoporteenla literatura. Seconsideraacnextensoaqueldepresentacinndulo-qusticao conglobata,perolagravedadtambinsepuededeterminarporla extensin,elsitioafectadoylacantidaddelesiones.Laafectacin psicolgica a causa de la enfermedad es tambin un criterio de seriedad, ascomo las fallas ante los tratamientos convencionales 95-98. En este sentido, es importante aclarar que no puede considerarse una falla teraputicaantesde,almenos,seismesesdetratamientoconjuntoen aquellos casos moderadosa extensos 99,100. El acn tardo en mujeres y el acndismrficotambinconstituyenindicacindemanejocon isotretinona oral 101-107. SegnelgrupoColombianodeestudiodelAcne 1,serecomiendaeluso juiciosodelaisotretinonaoral,dadoque,segnlosreportesdeotros pases, un aumento leve en las tasas de su utilizacin representa una carga importante para el sistema de salud y un riesgo por su teratogenicidad 108. Se destaca la responsabilidad del dermatlogo en el mantenimiento de la viabilidad del mismo. Paraevitarposiblesefectossecundariosrelacionadosconladosis,se recomiendainiciarcon0,5mg/kgconunajustedeladosisduranteel tratamientoparaoptimizarelefectoteraputico.Engeneral,se recomiendaqueeltratamientosecontinehastalogrardosistotalesde 120 a 150 mg/kg, con lo que se reducen los riesgos de recadas posteriores. Estudiosrecientesdemuestranquelospacientesconacnpueden beneficiarse con dosis bajas e intermitentes de isotretinona. Las dosis entre GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 16 0,15mg/kgy0,40mg/kghansidoreportadascomoefectivasconuna baja incidencia de efectos secundarios117. Paraminimizarlosposiblesefectoscolateralesy,enespecial,la reactivacininflamatoria,lamayoradelaliteraturadisponiblecoincide con un inicio de dosis de 0,5 mg/kg por da, e incrementar la dosis en forma progresiva y segn la tolerabilidad, hasta llegar a la dosis diaria de 1 mg/kg porunlapsode16a20semanasdetratamiento97.Engeneral,conlos esquemasclsicoscondosistotalesde120a150mg/kgseobtienen mejoras del 85%. Efectos secundarios Es muy importante educar al paciente con respecto a los posibles riesgos del tratamiento con isotretinona oral, antes de iniciar el tratamiento121. Enparticular,sehandescritoefectosmucocutneosindeseables,como xerosisdelapiel,especialmenteenpalmasyplantas.Puedepresentarse tambinunadermatitisporretinoides,coneritemaydescamacin generalizados.Sinembargo,lasreaccionesalrgicasalosretinoidesson poco frecuentes 121-124. Adems,hayhallazgoscontroversialesconrespectoalosefectos secundariosquepuedentenerlasdosisaltasdeisotretinonaoralsobreel metabolismoseo,comoresorcin,principalmenteenadolescentes.Por otrolado,puedenpresentarsemialgias,rigidezmuscularydolorlumbar ocasional125-128.Enlosojos,elusodeisotretinonaoralpuedeocasionar resequedad que se normaliza al suspender el tratamiento. El tratamiento con isotretinona oral debe estar enmarcado bajo un estricto seguimientoconpruebasdelaboratorio.Laspruebasdebenincluir determinacindelosttulosdetriglicridos,colesterol,transaminasasy cuadro hemtico completo133, 134. Sehanreportadoefectospsiquitricossecundariosconelusodela isotretinonaoral.Entre1982y2002sereportaron3.104casos,que incluyeron173casosdesuicidio142.Sinembargo,nosehapodido demostrarunarelacindecausalidaddirectaentreelusodel medicamentoylaaparicindedepresin,psicosisosuicidio135-138.Porlo tanto,larecomendacineshacerunahistoriaclnicacuidadosaaeste respecto, advertir al paciente y sus familiares si se detectan cambios en el comportamiento,ysuspenderelmedicamentocuandoseconsidere necesario. Porestaraznserecomiendaquepacientesconestos GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 17 antecedentespsiquitricos,seanvaloradosporunpsiquiatraantesde iniciar el tratamiento. La isotretinoina SIEMPREdebesermanejada,vigiladaycontroladaporun MdicoEspecialistaenDermatologa.Antesdeliniciodeltratamiento,el paciente debe estar suficientemente informado de los efectos secundarios comprobadosdelmedicamento,ademsdeestardispuesto a asistir a sus controles peridicos. Teratognesis: Al igual que con otros retinoides sistmicos, la isotretinona es unpotenteteratgeno.Deacuerdo con lasrecomendacionesde la FDA, elmedicamentoestcontraindicadoenmujeresgestantesoconplanes de embarazo, debido a los daos fetales permanentes que pueden ocurrir consuadministracin,independientementedeladosisodelaedadde gestacin, si bien el riesgo es mayor durante el primer trimestre139,140. Lateratognesissedaconmnimasdosisyaunqueelnionotenga malformacionesaparentes,sedebehacerunseguimientoestrictopor variosaos,porquesehandescritoanomalasdelacognicinydel desarrollo, que aparecen muy posteriormente al nacimiento. Unavezfinalizadoeltratamiento,unperododeanticoncepcindeun mes resulta suficiente para evitar exposiciones. Por otro lado, el tratamiento no produce efectos a largo plazo sobre la fertilidad141. Para considerar una anticoncepcinefectiva,serecomiendaeliniciodelamisma,almenos, unmesantesdelinicioyhastaunmesdespusdefinalizadoel tratamiento.Laprimeradosisdeisotretinonaoraldebeadministrarseal inicio de la menstruacin y despus de obtenida una prueba negativa de embarazo.Finalmente,esrecomendablelaanticoncepcinmedianteel uso concomitante de un mtodo de barrera y uno hormonal142. Tabla 2. Recomendaciones para el uso de tratamiento hormonal para el acn Nivel de evidencia II. 1. El tratamiento hormonal es una alternativa recomendable para mujeres que requieren anticonceptivos orales (nivel de evidencia I). 2 Se recomienda su uso en pacientes con sndrome SAHA (seborrea-acn-hirsutismo-alopecia) (nivel de evidencia II). 3.Esrecomendableenmujeresconacndeiniciotardo(nivelde GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 18 evidencia II). 4. Indicaciones generales para el manejo con tratamiento hormonal en mujeres con acn: Necesidad de anticoncepcin Signos clnicos de hiperandrogenismo Hiperandrogenemia probada Acn de comienzo o exacerbacin en la edad adulta Acn del rea mandibular, porcin inferior de la cara o el cuello Seborrea extensa Exacerbacin perimenstrual de la enfermedad Rev Asoc Colomb Dermatol. 2011;19: 129-158. Tabla 3. Consideraciones generales para el inicio de antibiticos sistmicos en pacientes con acn - Nivel de evidencia II. 1.Antesdeiniciareltratamiento,esfundamentalrealizarunabuena historiaclnicadetallada,registrandoelantecedentedetratamiento antibitico para acn, hepatitis o insuficiencia renal. (nivel de evidencia I). 2.Esimportanteque,aliniciar laadministracindeantibiticossistmicos paraelacn,seinstauresimultneamenteunbuenesquemade tratamiento tpico, especialmente con retinoides y perxido de benzoilo. 3. Se debe evaluar al paciente a las 6 u 8 semanas con un mximo de 12 semanas,paradeterminarlarespuesta,elgradodesatisfaccin,la tolerabilidad y los efectos secundarios. 4. No existen recomendacionesgeneralesen cuanto a exmenes previos aliniciareltratamiento.Puedeserrecomendablerealizaruncuadro hemticoinicial,conrecuentodeplaquetasycontrolperidico,pero, especialmente, en los pacientes tratados con trimetoprim- sulfametoxasol. 5.Debeevitarseelusodetrimetoprim-sufametoxasolenpacientescon deficiencia de folatos o hematopoyesis megaloblstica. Rev Asoc Colomb Dermatol. 2011;19: 129-158. GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 19 Tabla 4. Recomendaciones para el uso de antibiticos orales en el tratamiento del acn-Nivel de evidencia II. 1. 1. Los antibiticos orales estn indicados para el manejo del acn en los siguientes casos (Nivel de evidencia I): Acn moderado a extenso. Acn inflamatorio resistente al tratamiento tpico. Acn con compromiso del tronco. 2. 2. Para limitar el riesgo de resistencia bacteriana con antibiticos orales, se recomienda (nivel de evidencia V): Combinarconretinoidetpicocuandosedecidainiciarantibitico tpico o sistmico. Nousarantibiticosoralesporperodosmenoresde8semanasni mayores de 12 semanas. Asociarperxidodebenzoilo,siemprequesedecidainiciarun antibitico sistmico. No usar antibiticos orales como monoterapia. No utilizar los antibiticos orales como tratamiento de mantenimiento.. 3.Paraeltratamientodelacnserecomiendaelusodetetraciclinas (nivel de evidencia I) 4.Lastetraciclinasmseficacessonlaminociclinayladoxiciclina,yhay pruebasdelasuperioridaddelaminociclinafrentealadoxiciclinaenla reduccin de P. acnes (nivel de evidencia II). 5.Lastetraciclinasestncontraindicadasenniosmenoresde12aosy en mujeres embarazadas (nivel de evidencia V). 6. Se recomienda el uso de eritromicina para el manejo de pacientes con acn que no pueden recibir tetraciclinas (nivel de evidencia I). 7. El uso de trimetoprim-sulfameotoxasol se recomienda en casos de acn resistentealtratamientoconantibiticosconvencionales(nivelde evidencia I). 8.Elusodetrimetoprim-sulfametoxasolserecomiendaencasosdeacn ndulo-qustico,cuandoestcontraindicadoelusodeisotretinonaoral (nivel de evidencia III). 9.Paraeltratamientodelacnextensoydelacnfulminans,se recomienda el uso de dapsona (nivel de evidencia III). Rev Asoc Colomb Dermatol. 2011;19: 129-158. GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 20 14.3.TRATAMIENTO DEL ACN FULMINANS Elacnfulminansconstituyeunasituacinparticularquedeterminala necesidad de un manejo especial. La combinacin de esteroides orales e isotretinonaoraleselmanejorecomendadodeprimeralneaparaesta condicin.Se sugiere iniciar con prednisona en dosis diarias de 0,5 a 1 mg/kg durante dosatressemanas,conunareduccingradualdeladosishasta completarseissemanasdetratamiento.Porotrolado,ladosisde isotretinona es variable. Se recomienda iniciar con una dosis diaria de 0,25 mg/kg con incremento gradual. Algunos autores recomiendan llegar hasta 1mg/kgporda151.ElmanejoFigura1.Algoritmoteraputicoparael abordajedelpacienteconacnconestosdosmedicamentospuede iniciarsedemanerasimultnea,aunquealgunosautoresrecomiendan instaurar el tratamiento con prednisona cuatro semanas antes de iniciar la isotretinona. Otrostratamientosrecomendadosparaestacondicinsonlassulfonas, como la diamino-difenil-sulfonaque,sibiensondevalor limitado,pueden utilizarseenaquelloscasosenlosquesecontraindiqueelmanejocon isotretinonaoral.Serecomiendainiciarcondosisdiariasde100mg,y reducirhasta50mgaldaconlamejoradelossntomas,manteniendo esta dosis por el tiempo que se considere necesario 152,153. 14.4.TRATAMIENTO HORMONAL: Eltratamientohormonalsedebeiniciarcuandoelacnestasociadoa otrossignosdehiperandrogenismo,acnresistentedelamujer,acn femenino de comienzo tardo. Losandrgenosjueganunpapelcrucialenlapatognesisdelacn.En general, el acn no se desarrolla en ausencia de estas hormonas. Para que sepresentenlesionesinflamatoriasenelacndebenocurriralgunos eventosposterioresalapresenciadelosandrgenos,queincluyen factoresqueafectanlaadhesindelosqueratinocitos,elaumentode crecimientodeP.acnesylaaccindemediadoresinflamatorios.No obstante,estosfactoresnosepresentansinelefectoinicialdelos andrgenos165. En las mujeres existen tres posibles fuentes de produccin de andrgenos GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 21 1.Losovarios:losandrgenossonproducidosbajolainfluenciadela folitropina (FSH) y la lutropina (LH), las cuales son secretadas por la glndula pituitaria.DebidoalaaccindelaLH,lasclulasdelatecadelovario producenandrostenediona,quepuedeserconvertidaposteriormenteen testosterona.2.Lasglndulassuprarrenales:sonestimuladasporlahormona corticotropina(ACTH),tambinsecretadaporlapituitaria,yproducen sulfatodedehidroepiandrosterona(DHEA).stapuedesermetabolizada haciaandrgenosmspotentes,comolaandrostenedionayla testosterona.3.Lapiel:enellaestnpresentestodaslasenzimasnecesariaspara convertir compuestos, como laDHEA, en andrgenosmspotentescomo la dehidrotestosterona (DHT). Eltratamientohormonalpuedeusarsecomounaalternativaalosciclos repetidosdetratamientoconantibiticosoisotretinona,ocomo complementodelosmismos.Estindicadaenpacientesconseborrea intensa,alopeciaandrognica,sndromeSAHA(seborrea-acnhirsutismo-alopecia),acndeiniciacintardaoconexacerbaciones premenstruales.Igualmente,puedeserutilizadacuandoseha documentado hiperandrogenismo de origen ovrico o suprarrenal. La paciente tpica es una mujer adulta con ppulas inflamatorias y ndulos persistentes usualmente muy dolorosos, que se localizan principalmente en la parte inferior de la cara y en el cuello, y que suelen exacerbarse con la menstruacin.Lapielpuedesergrasosaonoserloysepresentan comedones en la frente y el mentn. EvaluacinpreviaaltratamientoconagenteshormonalesDebidoala etiologadelacn,eltratamientohormonalesbenfico independientementedelapresenciadeelevacindelosandrgenos circulantes.Puedeiniciarsetratamientohormonalconbaseenla evaluacinclnica,sinestudiosdelaboratorioprevios,enpacientessin signos de virilizacin u otras anormalidades endocrinolgicas. GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 22 14.5.ANTIANDRGENOS: FLUTAMIDA. Esunbloqueadordelosreceptoresdeandrgenosconmenorafinidad que la espironolactona, por lo cual hay que dar una dosis ms alta, de 250 a 500 mg al da. Las dosis mayores de 500 mg al da se han asociado a un riesgodehepatotoxicidaddel1%al5%.Suprincipalindicacinesen hirsutismo181 ACETATO DE CIPROTERONA: 25-50 mg./da asociado a estradiol para evitar desequilibriohormonal:delda5al25;Paraqueesteesquemafuncione comoanticonceptivoeldescansonodebeexceder los8das,hayaono llegadolamenstruacin.Otroesquemaescon2mgdeacetatode ciproterona (CPA) ms 50 mg. etinilestradiol durante 21 das/28.Indicaciones:mujer,hirsutismoy/oalopeciaandrogenticaasociada, contraindicacionesmetablicasaletinilestradiol,acnsevero,anen ausencia de hirsutismo, como alternativa a isotretinona. CIPROTERONA Eselbloqueadordeandrgenosmsimportante.182 Tambinesun gestgenoy,por lo tanto,seha usadoenanticonceptivosoralesen dosis de2mgcombinadocon0,035mgdeestrgenos.Cuandoseusacomo bloqueadordereceptoresdeandrgenos,ladosisesde50a100mgal da. Se han reportado casos de hepatotoxicidad con las dosis altas. ESPIRONOLACTONA Esunbloqueadordelosreceptoresdeandrgenos.Compiteconla testosterona y la dihidrotestosterona por los receptores de andrgenos y no es claro si tiene un efecto sobre la 5-alfa reductasa. Se usa, principalmente, en pases donde no hay acceso a la ciproterona o a la clormadinona. La dosis usual es de 50 a 100 mg al da, pero pueden usarse hasta 200 mg al da. Su tolerabilidad a largo plazo esbuena. Cuando seusa en mujeres mayoresoendosisaltas,debehacersecontroldeloselectrolitos sricos181.La respuesta clnica se observa entre el primer y el tercer mes de tratamientoynosehademostradounaumentodelriesgodecarcinoma de mama171 Indicaciones:acnresistenteatratamientossistmicosnohormonales, alternativaaisotretinona,mujerjovensinosequierebloqueareje hipotlamo-hipofisarioynosedeseaprovocarcontracepcin, GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 23 contraindicacionesdeestroprogestgenos,acnasociadoahirsutismo idioptico o a alopecia androgentica. ESTRGENOS O ESTROPROGESTGENOSEenlassiguientescombinaciones2mgdeacetatodeciproteronams 0.035-0.050mgEtinilestradioloEtinilestradiolcombinadocon progestgenosde3generacincomonorgestimate,desogestroly gestodeneode2generacincomolevonorgestrelo3mgde drosperinonams0.030mgdeEtinilestradiol.Todosestosesquemasse utilizan 21/28 das.Indicaciones:acnleveomoderadoenformaaislada,o,porlogeneral asociado a otros tratamientos tpicos o sistmicos. Tabla 5. Resumen tratamientos acn Acn leve (Grado I) Perxido de benzoilo. Retinoides tpicos. (en monoterapia o combinados) Acn moderado (Grado II) Combinacin: perxido de benzoilo + antibiticotpico. perxido de benzoilo + retinoidetpico. perxido de benzoilo+ retinoidetpico + antibitico tpico. Si fracasa, afecta hombros o espalda o riesgo de cicatrices o cambios pigmentacin importante: antibitico oral + perxido benzoilo y/o retinoide tpico. Acn grave (Grado III) Antibitico oral* 6 meses, asociado a perxido de benzoilo con o sin retinoide tpico. Isotretinona oral (derivacin a dermatologa). Tratamiento antiandrognico (etinilestradiol con acetato de ciproterona),en mujeres con sospecha de acn causa hormonal. *(Doxiciclina,oxitetraciclina, tetraciclina. Si contraindicadas: eritromicina). Acn en el embarazo Puede empeorar o mejorar en los primeros meses de embarazo. Es preferible no usar tratamiento durante el embarazo. Si se decide tratar, puede utilizarse perxido de benzoilo y eritromicina tpica. (Infac, 2008): Sistema de graduacin de evidencia para las recomendaciones de la prctica clnica GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 24 14.6.TECNICAS A REALIZAR POR ESPECIALISTA DERMATOLOGO: Estastcnicascomplementariasdeltratamientodeacn,solosedebenrealizar por especialista en dermatologa o ciruga. Extraccindecomedones.Loscomedonesabiertospuedenserextrados medianteunasuavepresinalrededordelaaperturafolicularoconuna pinza saca-comedones. Esto es realizado por el mdico especialista.Laslimitacionesdelaextraccindeestaslesionesincluyen:extraccin incompleta, frecuente recidiva y riesgo de dao tisular. Electrocauterio.Seutilizaparaeltratamientodecomedonescerrados, microomacroquistes.Requieredeanestesialocal.Hayriesgodesecuela cicatrizal. Nieve carbnica. Consiste en la aplicacin tpica de anhdrido carbnico, azufreyacetonaenlesionesinflamatoriassuperficiales.Produceefectos descongestivos, bactericidas y cicatrizantes. Crioterapia.Eslaaplicacindenitrgenolquidoenformadespray, durante5a20segundossobrelosndulosinflamatorios.Existeriesgode ampollas con secuelas cicatrizales y pigmentarias. Infiltracionesintralesionales.Esteprocedimientoesdeutilidadenlesiones qusticasynodulares,degrantamaodemenosde2semanasde evolucinytambinencicatriceshipertrficas.Seutilizaacetonitade triamcinolona, la cantidad empleada es variable,habitualmente entre 0,1 a0,2ml.puraodiluidaenxilocana,aunaconcentracinde20a40 mg./ml. Cada lesin es infiltrada. Lser - terapia lumnica. Peelings qumicos. 14.7.MEDIDAS PREVENTIVAS Y RECOMENDACIONES 14.7.1. RESTRICCIONES EN LA DIETA GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 25 Existen pocos estudios clnicos que evalen directamente la efectividad de recomendar restricciones en la dieta en los pacientes con acn. Si bien se hanconducidoalgunosestudiosconesteobjetivo,susintentosporsustentarunarelacinentreelacnyelconsumodealimentos,comoel chocolateyelazcar,engeneral,hanfallado.Porlotanto,seconsidera que no se puede concluir con respecto al papel de la dieta en el acn. En mujeres con sndrome de ovario poliqustico y acn se ha observado la importanciadeloscambiosenladieta,yaquelaprdidadepesose asociaconunamejoraenlasensibilidadalainsulinaydisminuyelos niveles de andrognos186. Nosedebeprohibirporpartedelmdico,ningnalimentoalos adolescentesconacnpero,sielpacienterefierequeempeorasicome una determinada comida, es mejor que la evite. 14.7.2. CUIDADO DE LA PIEL: Lalimpiezaosuciedaddelacaranoserelacionaconelacn.Es importanteadvertiralospacientesquelalimpiezaexcesivayelusode cepillosoesponjasinclusopuedeagravarlo.Deberecomendarselavarla carasloconlasmanosyusarjabonesneutros(Jabndeglicerina)o jabones ligeramente bactericidas. 14.7.3. DERIVACIN AL ESPECIALISTA Es aconsejable la derivacin al dermatlogo en los casos siguientes: En los casos de acne papulo-pustuloso, en su forma severa, y el acne qusticoonodular,lasformasnoinflamatoriasqueevolucionena inflamatoriasdespusderealizartratamientopor3meses,sinla respuesta clnica esperada.cuando existan patologassubyacentesasociadas.(Por ej. sndrome de ovario poliquistico). Variantes severas de acn, como acn fulminante. Acnndulo-qustico,quepodrabeneficiarsedeltratamientocon isotretinona oral. Acnquecauseproblemassocialesopsicolgicos,incluido trastornos dismorfofbicos. GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 26 14.8.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Sedeberealizareldiagnsticodiferencialconotrosprocesoscomo roscea,dermatitisperioral,vasculitis,foliculitisbacterianapor StaphylococoAureusofoliculitisporPityosporum,pseudofoliculitisdela barbaoerupcionesacneiformesinducidaspormedicamentos(bromo, yodo, litio, etc.). La roscea, antes denominada acn roscea, es una enfermedad crnica decausadesconocidaqueafectaalapieldelacara,enespecialala nariz,lasmejillas,lafrenteyalabarbilla.Ademsdeafectaralaunidad pilosebcea, como en acn, presenta un incremento de la reactividad de loscapilaresalcalor,locualproduceruboryenltimainstancia telangiectasias. Empeora con la exposicin solar, estancia en lugaresmuy caldeadosocambiosbruscosdetemperatura,comidasybebidasmuy calientes,alimentosconmuchasespeciasyquesosfermentados,conel alcoholybebidasestimulantes,estrsyansiedad. Amenudocoexisten acn y roscea, aunque sta predomina en edades de 40 a 50 aos y en fototipos I y II en personas de origen celta. 15. CRITERIOS DE LIBERACIN DE LA GUIA En vista de que las guas especficas que hacen parte de sta, ya han sido liberadas y probadas en diferentes lugares del mundo, la presente gua no requiere de una prueba piloto que la valide. 16. DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERS Losrevisoresdeclarannotenerconflictodeinteresesfrentealas recomendacionesgeneradas.Estasrecomendacionessonacciones teraputicasydiagnsticasquesesabeysecreeejercenunainfluencia favorable en la evolucin de los pacientes. 17. DIFUSIN,VERIFICACINYSEGUIMIENTODELAIMPLEMENTACINDE LA GUA: GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 27 La socializacin de la presente gua, se adelantar luego de la aprobacin porpartedelJefedelDepartamentodePrestacindeserviciosdeSalud, parasuaplicacinenlasIPSdebidamentehabilitadas.Laformade verificacin de esta actividad, ser la definida por este departamento.Las guas clnicas sern compartidas a travs de medios virtuales con el fin desufcilconsultayaccesoalainformacinrequeridaporpartedel personalasistencialenelserviciespecfico,permitiendodestamanera un autocontrol en el proceso de atencin. Laadherenciayaplicacindeestaguaseverificaratravs,delas herramientasmencionadasenel I84(Acompaamiento delaoperacin), elseguimientoyauditoriadelashistoriasclnicas,larevisindecasos reportados por diferentes entes y actores, as como el anlisis peridico de eventos adversos, quejas y reclamos. 18. TABLAS Referenciadas en cada uno de los captulos. 19. ANEXOS Y GUIAS RELACIONADAS Ver flujograma del manejo del ACNE, diseado por el Grupo latinoamericano de estudios del acne (G.L.E.A), en el 2005 20. BIBLIOGRAFIA Y MATERIAL DE CONSULTA Guas colombianas para el manejo del acn: una revisin basada en la evidencia por el Grupo Colombiano de Estudio en Acn OHalloran J, Miller GC, Britt H. Defining chronic conditions for primary carewithICPC-2.FamPract.2004;21:381-6.4.ZhangJZ,LiLF,TuYT, ZhengJ.Asuccessfulmaintenanceapproachininflammatoryacne withadapalenegel0.1%afteraninitialtreatmentincombination with clindamycin topical solution1%oraftermonotherapywithclindamycintopicalsolution 1%. J Dermatolog Treat. 2004;15:372-8. GUIA DE PRACTICA CLINICA ACNE GPC ACNPgina 28 ThiboutotDM,ShalitaAR,YamauchiPS,DawsonC,KerroucheN, Arsonnaud S, et al. Adapalene gel, 0.1%, as maintenance therapy for acnevulgaris:arandomized,controlled,investigator-blindfollow-up of a recent combination study. Arch Dermatol. 2006;142:597-602. 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