Neumonía: Manejo DIagnóstico y Terapeutico

MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO DE NEUMONÍAS

ALUMNA: MARÍA ALEJANDRA SICSIK ARAGÓNNEUMOLOGÍA II

RECORDANDO LOS PRINCIPALES SÍNTOMAS…

Fiebre Tos Expectoración

Disnea Dolor pleurítico

¿ES ESTO NEUMONÍA?Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

Bronquitis Crónica

Tromboembolismo pulmonar

Insuficiencia Cardiáca

Bronquitis alérgica

Cáncer

Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e

LABORATORIOS DE RUTINA

Biometría Hemática

Electrolitos séricos

Química sanguínea

Niveles de Lactato

Reactantes de fase aguda

Gasometria

Pruebas de función Hepática


PRUEBAS ESPECÍFICAS

• >25 Neutrófilos y <10 celulas escamosas por campo.

Muestra del esputo

• Sensibilidad máxima del 14%

Hemocultivo• Disponibles

para Legionella Pneumophila , y Neumococo .

Pruebas de antígeno urinario

• Muy útil para descartar etiología viral

PCR

• IgM ya no muy utilizada

Serología• CPR• Procalcitonina

Marcadores


ESTUDIOS POR IMAGEN.

Rx PA de TóraxBroncograma Aéreo

Almonacid C, Alvarez J, Alvaro MD, Ancochea J et al. Neumonía, Manual de Neumología Clínica, 2da edición. Neumomadrid.

CONSOLIDACIÓN EN LÓBULO SUPERIOR

DERECHOPaciente con EPOC


Neumonía de focos múltiples


La Tomografía Axial Computarizada muestra una mayor sensibilidad para la detección de infiltrados pulmonares…


EL USO DE LA VENTANA PULMONAR Y MEDIASTÍNICA…

Ventana Pulmonar Ventana Mediastínica

NEUMONÍA INTERSTICIAL POR P.JIROVECII.

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO


DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO.

Tinción del Esputo

No muy sensible para detección de Neumococo, pero permite aproximarse al tipo de agente causal.

Cultivo del EsputoPuede ser tardado, mayor utilidad para determinar sensibilidad a antibióticos.

SE RECOMIENDA NO DAR ANTIBIÓTICOS ANTES DE ESTAS

PRUEBAS.TX EMPÍRICO

Tomas M, File Jr, Seminar: Comunity acquired pneumonia, THE LANCET, Vol 362, dec 13/ 2003.

¡Cada paciente es diferente!

PRONÓSTICO Y MANEJO DEL PACIENTE CON NEUMONÍA.

UNA VEZ ESTABLECIDO EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO ES NECESARIO ESTIMAR EL RIESGO DE MORBIMORTALIDAD…

PARA ASÍ DETERMINAR EL TIPO DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Y SI ESTE SERÁ HOSPITALARIO U AMBULATORIO…


PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI)Cr

iterio

s de

Fine


MODELO CURB-65

CURB

Confusión, desubicación temporo-espacial

Urea Sérica >7mmol/l

Taquipnea >30 rpm

Hipotensión <90/60 mmHG

Edad Mayor 65 años

11111


Puntuación CURB-650

[Mortalidad 0-7%- 1.2%]

Tx ambulatori

o

1 [Mortalidad 2.1-8.5%]

TxAmbulatori

o

2 [Mortalida

d 9.2%]

Considerar ingreso

hospitalario

3 [Mortalida

d 14.5-31%]

Ingreso, considerar

UCI

>4 [Mortalidad del 40%]

UCI


CRITERIOS DE SEVERIDAD Y NECESIDAD DE UCI

Criterios menores

Criterios mayores

• Presión sistólica <90 mmHg

• Infección multilobar• Índice de Kirby <250

• Necesidad de ventilación mecánica

• Choque séptico

NAC SEVERA: 2 criterios menores o 1 criterio mayor.


DIAGNÓSTICO EN VAPLa Neumonía Asociada a Ventilador es difícil de diagnosticar, debido a ciertas consideraciones que llevan a hacer falsos positivos en el diagnóstico clínico:

• Colonización traqueal de Bacterias patógenas en pacientes con tubo endotraqueal.

• Existen causas múltiples de infiltrados en pacientes con ventilación mecánica.

• Hay muchas otras fuentes potenciales de fiebre en pacientes críticos.

Cultivo cuantitativo Clínica


Cultivo cuantitativo• El objetivo es determinar la

carga bacteriana-• El uso de antibióticos puede

dar FN• >10 6 ufc/ml• Tinción de muestras

Clínica [CPIS]• Fiebre• Leucocitosis/leucopenia• Bandemia >50%• Índice de Kirby <250 sin datos de

SIRA• Hallazgos radiográficos• Cultivo positivo con carga

bacteriana amplia• SCORE:12

ÍNDICE DE KIRBY Pao2/fi02


¿EN QUIENES SOSPECHAMOS HCAP?

Pacientes hospitalizados >48hrsHospitalización >2 días en últimos 3 mesesResidencia en asilosUso de antibióticos en los últimos 3 mesesDiálisis crónicaCuración de Heridas en casaFamiliar con infección por bacterias

multiresistentesDennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e

TRATAMIENTO

Los antibióticos son la piedra angular en el tratamiento de neumonía.

Sin embargo la resistencia a antibióticos ha ido limitando su uso y las opciones de tratamiento:

NAC:S.PneumoniaeM.PneumoniaeLegionella sppH. Influenzae

NAV:S.Aureus

K.PneumoniaeA. Bauminii

P.Aeruginosa

Los agentes causales son diferentes en

cada tipo de neumonía

NACS:S.Aureus

E.ColiP.Aeruginosa

K-.pneumoniae

TRATAMIENTO EMPÍRICOTomas M, File Jr, Seminar: Comunity acquired pneumonia, THE LANCET, Vol 362, dec 13/ 2003.

GÉRMENES MULTIRESISTENTESLa resistencia bacteriana limita las opciones de tratamiento.

S. Pneumoniae:• 30% de las Cepas son resistentes a penicilina y macrólidos

S. Aureus no MR y MR:• Complicación frecuente en paciente hospitalarios, su

diseminación ambiental condiciona que la mayoria de las cepas pertenezcan al grupo resistente.

E.Coli y otros bacilos Gram-negativos:• Un problema reciente que apenas se ha ido reconociendo a nivel

mundial es la resistencia a Fluoroquinolonas y el surgimiento de bichos multiresistentes.

Daniel M Musher MD& Anna R.Thorner , MD. ’’Comunity-acquired Pneumonia,’’ N engl J med371;17, october 23, 2014.

TRATAMIENTO DE NAC

• Sin uso de antibióticos los últimos 3 meses: Macrolido (Azitromicina 500 mg al día una sola dosis, después 250mg/día x 7 días)+doxiclina (100mg via oral al día)

• Comorbilidades y uso de antibióticos los últimos 3 meses: Amoxicilina-clavulonato 4 g al día + Fluoroquinolona o Macrólido)

Paciente ambulatorio

• Cefalosporina de 3ra Generación 1-2g/día• Fluoroquinolona respiratoria (levofluoxacino, moxifluoxacino I.V)• MACRÓLIDOS(Claritromicina I.V]

Ingreso a hospital

• Ceftriaxona+Claritromicina o fluoroquinolona• Si se sospecha P.Aeruginosa el tratamiento debe incluir carbapenemicos, piperacilina-

tazobactam o aminoclucósidos de última instancia• Complicaciones con S.Aureus, requieren TX con Vancomicina o Linezolid.

UCI

Daniel M Musher MD& Anna R.Thorner , MD. ’’Comunity-acquired Pneumonia,’’ N engl J med371;17, october 23, 2014.

TRATAMIENTO DE NAV Y NACS

E Enterococcus faecium resistente a glucopéptidos

S Staphylococcus Aureus resistente a meticilina

K Klebsiella pneumoniae productora de BLEE

A Acinetobacter Baumanii resistente a carbapenémicos

P Pseudomona Aeruginosa resistente a carbapenémicos

E Enterobacter spp. Resistente a cefalosporinas de 3ra generación

BLEE

BLEE

BLEE

BLEE

BLEE

BLEE

BLEE

¡LA MORTALIDAD DE UNA PSEUDOMONA O ACINETOBACTER MULTI-RESISTENTE PUEDE SER DE

HASTA EL 95 %!

Sirijan Santajit.’’Mechanisms of antimicrobial resistance in ESKAPE pathogens, Biomed research ,2016.

Una de estas en tu UCI

¡EZ COZA ZERIA!

Terapia empírica

La recomendación básica si se sospechan BMR es usar un esquema triple: 2 contra P. aeruginosa y 1 contra S.aureus MR.

Imipenem/Piperacilina-tazobactam/Ceftazidima + Linezolid/Vancomicina.

Terapia específica

Se inicia una vez que se encontró al agente etiológico y se le efectuó un antibiograma.P.Aeruginosa sigue representando un problema grave y se prefiere manejar los carbapenémicos con cuidado por lo mismo.

Duración

8 días a 2 semanas dependiendo de la respuesta del paciente.

La mejoría tiende a ser evidente a las 72 hrs de la aparición del cuadro. El seguimiento radiográfico no es muy recomendable.

PACIENTE CON NEUMONÍA INTRA-HOSPITALARIA


FALLA AL TRATAMIENTO

Reevaluación a los 3 días para considerar otros diagnósticos.

Cepa resistente o mala selección de antibiótico o uso de dosis inadecuadas.

Formación de un absceso o empiema que secuestre los agentes causales e impida la penetración del antibiótico

Superinfecciones con otros agentes, ya sean virales o fúngicos.


CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLÍNICA Y TX SECUENCIAL EN NAC

1.-Mejoría Clínica Temperatura >37.8°cFC <100 lpmFR <24 rpmTA >90mmHgSat de O2 >90% o PaO2 >60mmHg

2.-Estabilidad hemodinámica

3.-Tolerancia a la vía oral y tracto intestinal funcional

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus guidelines on the management of community acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007.

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADCRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO

Más de una de las siguientes en las últimas 24 horas previas a su egreso:

Fiebre : >37.8 °C

FC <100 lpm

Frecuencia respiratoria <24 rpm

Saturación de O2 >90 mmHg

Vía Oral adecuada

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus guidelines on the management of community acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007.

‘’La Galaxia Girasol’’ Messier 63, a 100,000 años luz de nosotros , vista panorámica. –Foto tomada por el observatorio Deep Sky Wes, en Rowe, Nuevo México (08/04/2016)

!GRACIAS POR SU ATENCIÓN!

Neumonía: Manejo DIagnóstico y Terapeutico

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