MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO DE NEUMONÍAS
ALUMNA: MARÍA ALEJANDRA SICSIK ARAGÓNNEUMOLOGÍA II
RECORDANDO LOS PRINCIPALES SÍNTOMAS…
Fiebre Tos Expectoración
Disnea Dolor pleurítico
¿ES ESTO NEUMONÍA?Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Bronquitis Crónica
Tromboembolismo pulmonar
Insuficiencia Cardiáca
Bronquitis alérgica
Cáncer
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
LABORATORIOS DE RUTINA
Biometría Hemática
Electrolitos séricos
Química sanguínea
Niveles de Lactato
Reactantes de fase aguda
Gasometria
Pruebas de función Hepática
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
PRUEBAS ESPECÍFICAS
• >25 Neutrófilos y <10 celulas escamosas por campo.
Muestra del esputo
• Sensibilidad máxima del 14%
Hemocultivo• Disponibles
para Legionella Pneumophila , y Neumococo .
Pruebas de antígeno urinario
• Muy útil para descartar etiología viral
PCR
• IgM ya no muy utilizada
Serología• CPR• Procalcitonina
Marcadores
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
ESTUDIOS POR IMAGEN.
Rx PA de TóraxBroncograma Aéreo
Almonacid C, Alvarez J, Alvaro MD, Ancochea J et al. Neumonía, Manual de Neumología Clínica, 2da edición. Neumomadrid.
CONSOLIDACIÓN EN LÓBULO SUPERIOR
DERECHOPaciente con EPOC
Almonacid C, Alvarez J, Alvaro MD, Ancochea J et al. Neumonía, Manual de Neumología Clínica, 2da edición. Neumomadrid.
Neumonía de focos múltiples
Almonacid C, Alvarez J, Alvaro MD, Ancochea J et al. Neumonía, Manual de Neumología Clínica, 2da edición. Neumomadrid.
La Tomografía Axial Computarizada muestra una mayor sensibilidad para la detección de infiltrados pulmonares…
Almonacid C, Alvarez J, Alvaro MD, Ancochea J et al. Neumonía, Manual de Neumología Clínica, 2da edición. Neumomadrid.
EL USO DE LA VENTANA PULMONAR Y MEDIASTÍNICA…
Ventana Pulmonar Ventana Mediastínica
NEUMONÍA INTERSTICIAL POR P.JIROVECII.
DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO
Almonacid C, Alvarez J, Alvaro MD, Ancochea J et al. Neumonía, Manual de Neumología Clínica, 2da edición. Neumomadrid.
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO.
Tinción del Esputo
No muy sensible para detección de Neumococo, pero permite aproximarse al tipo de agente causal.
Cultivo del EsputoPuede ser tardado, mayor utilidad para determinar sensibilidad a antibióticos.
SE RECOMIENDA NO DAR ANTIBIÓTICOS ANTES DE ESTAS
PRUEBAS.TX EMPÍRICO
Tomas M, File Jr, Seminar: Comunity acquired pneumonia, THE LANCET, Vol 362, dec 13/ 2003.
¡Cada paciente es diferente!
PRONÓSTICO Y MANEJO DEL PACIENTE CON NEUMONÍA.
UNA VEZ ESTABLECIDO EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO ES NECESARIO ESTIMAR EL RIESGO DE MORBIMORTALIDAD…
PARA ASÍ DETERMINAR EL TIPO DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Y SI ESTE SERÁ HOSPITALARIO U AMBULATORIO…
Tomas M, File Jr, Seminar: Comunity acquired pneumonia, THE LANCET, Vol 362, dec 13/ 2003.
PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI)Cr
iterio
s de
Fine
Almonacid C, Alvarez J, Alvaro MD, Ancochea J et al. Neumonía, Manual de Neumología Clínica, 2da edición. Neumomadrid.
MODELO CURB-65
CURB
Confusión, desubicación temporo-espacial
Urea Sérica >7mmol/l
Taquipnea >30 rpm
Hipotensión <90/60 mmHG
Edad Mayor 65 años
11111
Almonacid C, Alvarez J, Alvaro MD, Ancochea J et al. Neumonía, Manual de Neumología Clínica, 2da edición. Neumomadrid.
Puntuación CURB-650
[Mortalidad 0-7%- 1.2%]
Tx ambulatori
o
1 [Mortalidad 2.1-8.5%]
TxAmbulatori
o
2 [Mortalida
d 9.2%]
Considerar ingreso
hospitalario
3 [Mortalida
d 14.5-31%]
Ingreso, considerar
UCI
>4 [Mortalidad del 40%]
UCI
Almonacid C, Alvarez J, Alvaro MD, Ancochea J et al. Neumonía, Manual de Neumología Clínica, 2da edición. Neumomadrid.
CRITERIOS DE SEVERIDAD Y NECESIDAD DE UCI
Criterios menores
Criterios mayores
• Presión sistólica <90 mmHg
• Infección multilobar• Índice de Kirby <250
• Necesidad de ventilación mecánica
• Choque séptico
NAC SEVERA: 2 criterios menores o 1 criterio mayor.
Tomas M, File Jr, Seminar: Comunity acquired pneumonia, THE LANCET, Vol 362, dec 13/ 2003.
DIAGNÓSTICO EN VAPLa Neumonía Asociada a Ventilador es difícil de diagnosticar, debido a ciertas consideraciones que llevan a hacer falsos positivos en el diagnóstico clínico:
• Colonización traqueal de Bacterias patógenas en pacientes con tubo endotraqueal.
• Existen causas múltiples de infiltrados en pacientes con ventilación mecánica.
• Hay muchas otras fuentes potenciales de fiebre en pacientes críticos.
Cultivo cuantitativo Clínica
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
Cultivo cuantitativo• El objetivo es determinar la
carga bacteriana-• El uso de antibióticos puede
dar FN• >10 6 ufc/ml• Tinción de muestras
Clínica [CPIS]• Fiebre• Leucocitosis/leucopenia• Bandemia >50%• Índice de Kirby <250 sin datos de
SIRA• Hallazgos radiográficos• Cultivo positivo con carga
bacteriana amplia• SCORE:12
ÍNDICE DE KIRBY Pao2/fi02
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
¿EN QUIENES SOSPECHAMOS HCAP?
Pacientes hospitalizados >48hrsHospitalización >2 días en últimos 3 mesesResidencia en asilosUso de antibióticos en los últimos 3 mesesDiálisis crónicaCuración de Heridas en casaFamiliar con infección por bacterias
multiresistentesDennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
TRATAMIENTO
Los antibióticos son la piedra angular en el tratamiento de neumonía.
Sin embargo la resistencia a antibióticos ha ido limitando su uso y las opciones de tratamiento:
NAC:S.PneumoniaeM.PneumoniaeLegionella sppH. Influenzae
NAV:S.Aureus
K.PneumoniaeA. Bauminii
P.Aeruginosa
Los agentes causales son diferentes en
cada tipo de neumonía
NACS:S.Aureus
E.ColiP.Aeruginosa
K-.pneumoniae
TRATAMIENTO EMPÍRICOTomas M, File Jr, Seminar: Comunity acquired pneumonia, THE LANCET, Vol 362, dec 13/ 2003.
GÉRMENES MULTIRESISTENTESLa resistencia bacteriana limita las opciones de tratamiento.
S. Pneumoniae:• 30% de las Cepas son resistentes a penicilina y macrólidos
S. Aureus no MR y MR:• Complicación frecuente en paciente hospitalarios, su
diseminación ambiental condiciona que la mayoria de las cepas pertenezcan al grupo resistente.
E.Coli y otros bacilos Gram-negativos:• Un problema reciente que apenas se ha ido reconociendo a nivel
mundial es la resistencia a Fluoroquinolonas y el surgimiento de bichos multiresistentes.
Daniel M Musher MD& Anna R.Thorner , MD. ’’Comunity-acquired Pneumonia,’’ N engl J med371;17, october 23, 2014.
TRATAMIENTO DE NAC
• Sin uso de antibióticos los últimos 3 meses: Macrolido (Azitromicina 500 mg al día una sola dosis, después 250mg/día x 7 días)+doxiclina (100mg via oral al día)
• Comorbilidades y uso de antibióticos los últimos 3 meses: Amoxicilina-clavulonato 4 g al día + Fluoroquinolona o Macrólido)
Paciente ambulatorio
• Cefalosporina de 3ra Generación 1-2g/día• Fluoroquinolona respiratoria (levofluoxacino, moxifluoxacino I.V)• MACRÓLIDOS(Claritromicina I.V]
Ingreso a hospital
• Ceftriaxona+Claritromicina o fluoroquinolona• Si se sospecha P.Aeruginosa el tratamiento debe incluir carbapenemicos, piperacilina-
tazobactam o aminoclucósidos de última instancia• Complicaciones con S.Aureus, requieren TX con Vancomicina o Linezolid.
UCI
Daniel M Musher MD& Anna R.Thorner , MD. ’’Comunity-acquired Pneumonia,’’ N engl J med371;17, october 23, 2014.
TRATAMIENTO DE NAV Y NACS
E Enterococcus faecium resistente a glucopéptidos
S Staphylococcus Aureus resistente a meticilina
K Klebsiella pneumoniae productora de BLEE
A Acinetobacter Baumanii resistente a carbapenémicos
P Pseudomona Aeruginosa resistente a carbapenémicos
E Enterobacter spp. Resistente a cefalosporinas de 3ra generación
BLEE
BLEE
BLEE
BLEE
BLEE
BLEE
BLEE
¡LA MORTALIDAD DE UNA PSEUDOMONA O ACINETOBACTER MULTI-RESISTENTE PUEDE SER DE
HASTA EL 95 %!
Sirijan Santajit.’’Mechanisms of antimicrobial resistance in ESKAPE pathogens, Biomed research ,2016.
Una de estas en tu UCI
¡EZ COZA ZERIA!
Terapia empírica
La recomendación básica si se sospechan BMR es usar un esquema triple: 2 contra P. aeruginosa y 1 contra S.aureus MR.
Imipenem/Piperacilina-tazobactam/Ceftazidima + Linezolid/Vancomicina.
Terapia específica
Se inicia una vez que se encontró al agente etiológico y se le efectuó un antibiograma.P.Aeruginosa sigue representando un problema grave y se prefiere manejar los carbapenémicos con cuidado por lo mismo.
Duración
8 días a 2 semanas dependiendo de la respuesta del paciente.
La mejoría tiende a ser evidente a las 72 hrs de la aparición del cuadro. El seguimiento radiográfico no es muy recomendable.
PACIENTE CON NEUMONÍA INTRA-HOSPITALARIA
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
FALLA AL TRATAMIENTO
Reevaluación a los 3 días para considerar otros diagnósticos.
Cepa resistente o mala selección de antibiótico o uso de dosis inadecuadas.
Formación de un absceso o empiema que secuestre los agentes causales e impida la penetración del antibiótico
Superinfecciones con otros agentes, ya sean virales o fúngicos.
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLÍNICA Y TX SECUENCIAL EN NAC
1.-Mejoría Clínica Temperatura >37.8°cFC <100 lpmFR <24 rpmTA >90mmHgSat de O2 >90% o PaO2 >60mmHg
2.-Estabilidad hemodinámica
3.-Tolerancia a la vía oral y tracto intestinal funcional
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus guidelines on the management of community acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADCRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO
Más de una de las siguientes en las últimas 24 horas previas a su egreso:
Fiebre : >37.8 °C
FC <100 lpm
Frecuencia respiratoria <24 rpm
Saturación de O2 >90 mmHg
Vía Oral adecuada
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus guidelines on the management of community acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007.
‘’La Galaxia Girasol’’ Messier 63, a 100,000 años luz de nosotros , vista panorámica. –Foto tomada por el observatorio Deep Sky Wes, en Rowe, Nuevo México (08/04/2016)
!GRACIAS POR SU ATENCIÓN!
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