NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA.

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CASO CLINICO

Paciente mujer de 25 años sin

antecedentes de interes que acude a la

consulta con tos con expectoración, dolor

torácico pleurítico y fiebre de 4-5 días de

evolución, en la AP murmullo vesicular

conservado sin ruidos patológicos.

¿Qué actitud tomamos?

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¿ Pedimos RX de tórax sin poner tratamiento?

¿ Ponemos tratamiento antibiótico sospechando neumonía?

¿ Pedimos RX y ponemos tratamiento?

¿ Lo derivamos al Hospital?

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Factores de riesgo de NAC:

1. Consumo de tabaco >20 cigarros al día.

2. Enfermedades crónicas(diabetes, hepatopatías, cardiopatías, enfermedad renal, neoplasias, EPOC).

3. Malnutrición.

4. Demencia.

5. Edad avanzada.

6. Esplenectomía.

7. Tratamiento crónico con corticoides.

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Factores de riesgo de sospecha de gérmenes no habituales:

1. Senilidad

2. Comorbilidad

3. Falta de respuesta a tratamiento empiricocorrecto a las 48-72 horas de iniciado.

4. Presencia de signos radiológicos indicativos de patógeno no habitual(cavitación).

5. Sospecha de aspiración.

6. Presentación inicial muy grave.

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Gérmenes más frecuentes y su asociación

epidemiológica (BTS, 2001).

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Hallazgos clínicos más frecuentes:

o Fiebre (presente en el 80% de los pacientes, con frecuencia en los ancianos está ausente, suele desaparecer en las primeras 72 horas si el tratamiento es eficaz).

o Tos seca o productiva.

o Dolor torácico de tipo pleurítico.

o Taquipnea, es el signo más sensible en ancianos.

o Confusión mental.

o AP:crepitantes y soplo tubárico.

Una auscultación pulmonar normal no la descarta.

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Diagnóstico

1.Clínica compatible (por lo menos dos de los siguientes síntomas):

Fiebre

Escalofríos

Aparición de tos o empeoramiento de tos crónica con aumento o cambios en el color del esputo

Dolor torácico pleurítico

Disnea

2. Lesión radiológica aguda no explicable por otra causa.

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La British Thoracic Society no recomienda

realizar de forma rutinaria pruebas

complementarias en pacientes adultos

sanos de bajo riesgo con sospecha de

neumonía adquirida en la

comunidad, incluyendo las pruebas

radiológicas, a excepción de cuando

haya dudas diagnósticas o en pacientes

con evolución clínica no satisfactoria

(BTS, 2009; Lim, 2009).

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Segun la revisión realizada por la Cochrane

Library, para realizar el diagnostico de

neumonia es imprescindible obtener una

radiografia de torax compatible

(nivel I de evidencia, segun la Canadian Task

Force on Preventive Health Care, CTFPHC).

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volviendo al caso clinico….

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Paciente con fiebre elevada, tos, dolor torácico pleurítico y afectación del

estado general:

Sospecha de neumonía

Hay que

proceder a

realizar una

Rx de tórax

en un plazo

de 24-48

horas.

Si se aprecia

consolidación

iniciaremos

tratamiento

antibiótico.

REALIZAREMOS VALORACIÓN

PRONÓSTICA(escalas)

PARA DECIDIR TTO AMBULATORIO

U HOSPITALARIO

PSI(pneumonia

severity index)

CURB65

CRB65

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NUESTRO CASO CLINICO

Presentaba TA 100/60, FR 18, 25 años de

edad y buen estado general por lo que el

tratamiento sería ambulatorio con 0

puntos en la escala CRB-65.

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Tratamiento:

En una reciente revisión Cochrane se

concluye que no hay estudios suficientes

de calidad para poder realizar

recomendaciones en la elección del

antibiótico adecuado en pacientes

ambulatorios con NAC(Bjerre, 2009).

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Pacientes con sospecha de NAC y sin factores de riesgo:

o Amoxicilina oral 1 gramo cada ocho horas durante 8-10 días. Algunas

guías basadas en opinión de expertos recomiendan añadir al tratamiento

con amoxicilina un macrólido (azitromicina 500 mg/día de 3-5 días o

claritromicina 500 mg/12 horas, 10 días) bien desde el inicio (Menéndez,

2010) o bien a las 48-72 horas del mismo si persiste la fiebre.

o Cefuroxima oral 500 mg cada 8-12 horas.

o En pacientes alérgicos a b-lactámicos: levofloxacino (500-750 mg/24

horas) o moxifloxacino (400 mg/24 horas), 7 días.

o Si existe una alta sospecha de neumonía por gérmenes atípicos se

podrían pautar macrólidos (claritromicina 500/12 horas 14-21 días o

azitromicina 500 mg/24 horas).

En pacientes con factores de riesgo y/o sospecha de neumonía por gérmenes no

habituales:

o Amoxicilina + ácido clavulánico 1000/125 dos comprimidos cada 12

horas.

o Levofloxacino (500-750 mg/24 horas) o moxifloxacino (400 mg/24

horas), 7 días.

En pacientes con sospecha de neumonía por aspiración el tratamiento indicado sería

amoxicilina + ácido clavulánico a dosis altas 2 comprimidos cada 12 horas de 1000/125

mg (ICSI, 2006

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Tratamiento:

Indicar reposo.

Administrar antitérmicos si fiebre o

analgésicos si existe dolor.

Aconsejar hidratación.

No utilizar rutinariamente antitusivos.

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¿CUÁNDO VOLVEMOS A CITAR AL

PACIENTE?

A LAS 48-72 HORAS PARA VER LA

RESPUESTA AL TRATAMIENTO.

SI EXISTE DETERIORO CLINICO REVALUAR

DIAGNÓSTICO, EL TRATAMIENTO Y LA

NECESIDAD DE INGRESO HOSPITALARIO.

SI BUENA RESPUESTA REPETIREMOS RX

TÓRAX EN 4-12 SEMANAS.

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CASO CLINICO:

Paciente mujer de 92 años que acude por

tos con expectoración, presentó pico

febril el primer día del cuadro respiratorio y

ha seguido tratamiento con Azitromicina.

En AP: Crepitantes en base derecha.

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CASO CLÍNICO

Paciente varón de 37 años que acude por

fiebre de 6 días de evolución y sensación

disneica, saturación 92%, AP con

crepitantes bibasales que llegan a

campos medios.

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CASO CLINICO:

Paciente mujer de 83 años con fiebre de 7

días de evolución y disnea, saturación de

oxigeno 89%, AP con hipoventilación en

base derecha.

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CASO CLINICO:

Paciente varón de 15 años con fiebre de

dos días de evolución y disnea, tos y dolor

torácico. AP sin ruidos patológicos.

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CASO CLINICO

Paciente mujer de 45 años que acude por

tos con expectoración, en la AP sibilantes

diseminados, vuelve por segunda vez con

fiebre de alto grado y disnea por lo que

pedimos RX de tórax.

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CASO CLINICO:

Paciente mujer de 80 años que acude por

fiebre de 4 días de evolución y

disnea, además de tos y mucosidad. AP

con hipoventilación en campo medio y

superior derecho.

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BIBLIOGRAFIA:

1. www. Murciasalud. Fisterrae. Neumonia adquirida en la comunidad.

2. www. Murciasalud. Uptodate.

3. Álvarez Martínez CJ. Neumonía adquirida en la comunidad. Fundamentos del

tratamiento. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 2003; 1:1-

10. Texto completo

4. Anderson VR, Perry CM. Levofloxacin: a review of its use as a high-dose, short-

course treatment for bacterial infection. Drugs 2008;68(4):535-65. PubMed PMID:

18318569.

5. Bjerre LM, Verheij TJM, Kochen MM. Antibiotics for community acquired

pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database of Systematic Reviews

2009, Issue 4. Art. No. CD002109. DOI: 10.1002/14651858.CD002109.pub3. PubMed

PMID: 19821292

6.BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in

adults. Thorax 2001;56 Suppl IV: 1-64. PubMed PMID: 11713364 Texto completo

7.Catarralá J, Verdaguer R. Infecciones pleuropulmonares. En: En

Auxina, Moreno S(edts.). Tratado SEIMC de Enfermedades Infecciosas y

Microbiología clínica. Madrid: Panamericana; 2006. p.1217-1228.

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