MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DEL ACNÉ EN

A.P

María del Camino Martín Sánchez.

MIR MFyC Lanzarote-2012

ACNÉ

Es una enfermedad crónica de la glándula pilosebácea

asociada a un aumento en la secreción de grasa

Consecuencia: obstrucción del folículo pilosebáceo

propiciando las lesiones inflamatorias

Localización: aquellas zonas donde las glándulas sebáceas

son más numerosas Cara (99%) y tronco, sobre todo

espalda (60%) y pecho (15 %).

EPIDEMIOLOGÍA

Afecta al 80-90% de la población mundial

Alcanza su mayor expresión en la adolescencia (14-18 años),

predominando en edades comprendidas entre los 12-25 años

Edad de inicio: alrededor de los 10 años y en la mayoría de

los casos remite de forma espontánea a partir de los 18 años

Varones: tiende a resolverse entre los 20-25

Mujeres: puede persistir hasta los 30-40 años

Afecta con la misma frecuencia a hombres y mujeres,

aunque el cuadro suele ser más severo en varones

FISIOPATOLOGÍA

Genética

Existe cierta predisposición familiar

Glándula sebácea

Alteraciones en la secreción

- Aumento de la cantidad:

- ↑ actividad 5-reductasa

- ↑ nº de receptores dihidrotestosterona

- ↑ sensibilidad a dihidrotestosterona

- Alteración en la calidad:

- ↑ escualenos

- ↑ ceras

FISIOPATOLOGÍA

Glándula sebácea

Queratinización anormal del infundíbulo

- Proliferación excesiva

- Adhesividad aumentada:

- ↑ andrógenos intraqueratinocíticos

- ↑ escualenos y ceras

- IL-1alfa

FISIOPATOLOGÍA

Propionibacterium acnes

Coloniza la superficie cutánea y el folículo pilosebáceo

contribuye a la descomposición del sebo ácidos grasos

libres que ocasionan inflamación del folículo y tejido circundante

- Lipasas (hidrolizan los TGL en ácidos grasos)

- Activación del complemento

- Estimulación directa de IL-1alfa

También se ha evidenciado colonización por Stafilococcus

epidermidis y Pytirosporum ovale.

CLÍNICA Síntomas

- Suele ser asintomático

- Si existen lesiones inflamatorias: prurito, dolor a la presión

Signos

- Lesiones de retención: comedones, abiertos y cerrados

- Inflamatorios: pápulas, pústulas, nódulos, quistes

- Lesiones residuales temporales y permanentes

(edema, cicatrices atróficas/hipertróficas, hiperpigmentación

postinflamatoria, calcinosis cutis)

CLÍNICA

FORMAS CLÍNICAS

Acné vulgar

Conglobata

Excoriado

Neonatorum Cosméticos

Fulminans

REACCIONES ACNEIFORMES

Fármacos

Glucocorticoides, andrógenos,

gonadotropina, litio, disulfiram,

antituberculosos (isoniazida,

rifampicina), cianocobalamina,

fenitoína…

REACCIONES ACNEIFORMES

Ocupacional Mallorca

FORMAS CLÍNICAS MÁS FRECUENTES

Acné vulgar

- Leve: comedones abiertos y/o cerrados

- Moderado: comedones

+ pápulas y/o pústulas

- Grave: comedones

+ pápulas y/o pústulas

+ nódulos

FORMAS CLÍNICAS MÁS FRECUENTES

Conglobata o nódulo-quístico

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es fundamentalmente clínico

Tiempo de evolución, cambios en las manifestaciones,

tratamientos previos y respuesta

Exploración del tipo de lesiones, gravedad y extensión

Valorar actitud del paciente:

- Alteración aspecto exterior, su imagen corporal

- Baja autoestima

- Enfado, preocupación

- Depresión

- Influye en relaciones interpersonales, laborales, escolares

FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR

Existen factores exógenos y endógenos que pueden

modificar la expresión del acné

Ciclos menstruales irregulares

Estrés

La aplicación de agentes tópicos comedogénicos

Fricción y traumatismos que provocan inflamación de

comedones ya existentes

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Rosácea Dermatitis perioral

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Foliculitis de

la barba

Enfermedad de

Favre-Racouchot

TRATAMIENTO

En AP trataremos estadíos leves y moderados de acné

Individualizar el tratamiento

Informar al paciente de la naturaleza de la enfermedad y

su carácter autolimitado, la duración del tratamiento y la

importancia del cumplimiento del mismo

Cualquier crema puede ser comedogénica, aunque

especifique que es no comedogénica

Cada forma clínica requiere un tratamiento diferente

TRATAMIENTO

Medidas generales

Cuidado de la piel, lavando las zonas afectadas con

agua y jabón 2 veces al día (Sato jabón líquido ®,

Bactopur ®, Effaclar gel moussant ®)

Evitar la manipulación de las lesiones para que no

queden cicatrices.

Evitar el uso de cosméticos

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Peróxido de benzoilo al 2, 5 y 10% progresivamente.

- Actividad queratolítica, antimicrobiana y antiinflamatoria. Es

seguro en el embarazo.

- Efectos secundarios: sequedad e irritación. En ocasiones produce

decoloración del pelo.

- Suele combinarse con antibióticos tópicos, con buenos resultados.

- Peroxiben plus®, Oxiderma®, Normaderm®

Ácido azelaico 20% (inhib.conversión testosterona 5-DHT)

- Acción similar al PB, pero acción más lenta. Ef. Bactericida

- Útil en acné leve-moderado con lesiones pápulopustulosas

- Zeliderm®, Skinoren®

TRATAMIENTO

Antibióticos tópicos (en gel o solución)

Efecto antibacteriano frente a P. acnes y antiinflamatorio.

Útiles en formas leves y moderadas de acné inflamatorio.

- Eritromicina 2%: 1 aplicación c/12h (Loderm®)

- Clindamicina 1%: 1aplic. c/12h (Dalacin tópico®)

Combinación: + efectivos que en monoterapia, facilitan el

cumplimiento terapéutico

- Clindamicina + peróxido de benzoilo (Duac®)

- Eritromicina + isotretinoína (Isotrex eritromicina®)

TRATAMIENTO

Retinoides tópicos (0.025-0.4%): Derivados naturales o

sintéticos de la Vit A. Queratolítico potente.

- Adapaleno: Differine®

- Isotretinoína (ác.13-cisretinoico): Isotrex®

- Tretinoína (ác.retinoico): Retirides®, Dermojuventus®

- Pueden combinarse con antibióticos tópicos o PB

- EA: Irritación local, sequedad, quemazón, eritema. Para minimizarlos,

aplicar gradualmente iniciando baja concentración

- Fotosensibilidad: recomendar aplicación nocturna con lavado

matutino, utilizar fotoprotectores y evitar la exposición solar

- Contraindicados en el embarazo por su efecto teratogénico.

TRATAMIENTO

-hidroxiácidos

Ácidos orgánicos naturales (ácido glicólico, láctico,

cítrico…), que rompen la cohesión de los queratinocitos

y producen un efecto peeling superficial. Indicación:

acné comedoniano.

ácido glicólico 5, 10, 20% en crema, gel o solución.

1-2 aplicaciones/día. Efectos irritantes.

Agentes exfoliantes como el ácido salicílico, sulfuros.

Tienen una eficacia inferior. Útil si no se toleran los

retinoides.

TRATAMIENTO SISTÉMICO

TRATAMIENTO SISTÉMICO

Antibióticos: Indicados en acné inflamatorio, formas severas.

Tetraciclinas

- Tetraciclinas 500mg c/12h. Evitar su administración con

las comidas, sobre todo lácteos y antiácidos, porque disminuyen

su absorción. Pueden producir molestias gastrointestinales,

fotosensibilidad. Contraindicada en gestantes y < 8 años.

- Minociclina 100mg c/24h. EA raros: hepatotoxicidad,

trastornos vestibulares, pigmentación azulada de cicatrices acné,

pigmentación negruzca piel y mucosas.

- Doxiciclina 100mg c/24h. Mejor tolerada.

TRATAMIENTO SISTÉMICO

Eritromicina 500mg c/12h, de segunda elección en

caso de contraindicación, intolerancia, alergia o falta de

respuesta a tetraciclinas.

Puede producir molestias gastrointestinales.

* Consideraciones generales antibioterapia oral:

- Se debe esperar 2 meses antes de asumir un fracaso de tto

- Si respuesta clínica favorable mantener al menos 6 m.

- Utilizar en combinación con tratamiento tópico (peróxido

de benzoilo, retinoides…)

TRATAMIENTO SISTÉMICO

Tratamiento hormonal:

Se utilizará en mujeres > 15 años que no han mejorado con

otros tratamientos y tienen clínica de hiperandrogenismo

* Diane 35 ® (al menos durante un año)

Acetato de ciproterona 2mg + etinilestradiol 35mcg c/ 24h

+ tratamiento tópico

TRATAMIENTO SISTÉMICO

2º nivel asistencial

Isotretinoína (ác.13-cisretinoico)

Su acción radica en reducir la secreción sebácea, la

cornificación ductal y la inflamación.

- Indicada en casos graves de acné nódulo-quístico, o

aquellos refractarios a tratamiento convencional.

. Dosis: 0.5-1 mg/Kg/día (dosis total acumulada 120-150mg/día)

según la gravedad y localización del acné

. Duración: 6-8 meses. En ocasiones, hasta 10 meses

* Acnemin® 10 y 20mg, Dercutane® 5, 10, 20 y 40 mg,

Isotretinoína Angenerico 10 y 20 mg.

TRATAMIENTO SISTÉMICO

Isotretinoína

- Efectos 2º: sequedad de piel y mucosas, fotosensibilidad, cefalea,

poliartralgias, mialgias, blefaroconjuntivitis, elevación de

colesterol y TGL, hipertransaminasemia…

- Evaluar función hepática y lípidos antes de comenzar el tto

y cada 4-8 semanas del inicio del mismo.

- Elevada teratogenicidad (riesgo de malformaciones

mayores >40% en exposición en 1º trimestre gestación)

mujeres edad fértil deben tomar anticonceptivos orales

antes del inicio de la terapia y mantenerlos 2 meses después

¿CUÁNDO DERIVAR?

Acné moderado que no mejora con un correcto tratamiento

tópico y sistémico después de 6 meses

Acné activo con presencia de cicatrices atróficas y/o

hipertróficas

Variantes graves de acné subsidiarias de tratamiento con

Isotretinoína vía oral

Sospecha de proceso endocrinológico como causa del acné

Acné que cause problemas sociales o psicológicos, incluidos

trastornos dismorfofóbicos

MANEJO EN AP

Acné leve-moderado

Información y medidas generales(higiene, cuidados)

Inflamatorio (pápulo-pustuloso)

No inflamatorio (comedoniano)

- Retinoides tópicos (Adapaleno)- Ácido azelaico- Antibióticos tópicos- Combinación AB+queratolíticos

- Peróxido de benzoilo- Retinoides tópicos- Alfa-hidroxiácidos

- Ausencia de respuesta- Riesgo de cicatrices - Áreas extensas (pecho, espalda)

- ANTIBIÓTICOS ORALES- Doxiciclina- Alternativa: Eritromicina

MANEJO EN AP

Acné inflamatorio grave

TTO ANTERIOR + AB ORALES

(Doxiciclina. Alternativa: Eritromicina)

Ausencia de respuesta

Afectación del estado general (fiebre, artralgias)

Derivación A. Especializada

RETINOIDES ORALES (Isotretinoína)

ANTICONCEPTIVO ORAL (Diane35)

CORTICOIDES ORALES

Sospecha hiperandrogenismo

MITOS Y CREENCIAS

1. La mejor manera de terminar con los granos es

reventarlos

NO. Favorece la sobreinfección y deja cicatrices.

2. Las comidas grasas y el chocolate producen acné

NO se ha demostrado y no es necesario evitarlas.

Si notara que empeora al tomar algún tipo de alimento,

puede restringirlo. Realizar dieta equilibrada.

3. El bronceado elimina el acné

NO. Aunque la exposición solar tiene cierto efecto beneficioso.

Tomarlo de forma controlada.

El protector solar, aunque sea no comedogénico, puede

agravar el acné .

MITOS Y CREENCIAS

4. Puedes deshacerte del acné si te lavas la cara con

mucha frecuencia (en exceso)

NO. El lavado en exceso produce sequedad e irritación de la piel.

Es beneficioso el lavado de la cara 2 veces al día, porque

contribuye a la limpieza de la piel, la retirada de las células

muertas y del exceso de grasa.

5. El tratamiento es corto y cuanto más agresivo, mejor

NO. El tratamiento para el acné es largo y requiere paciencia

y constancia.

RECUERDA

Información adecuada al paciente

Explorar tipo de lesiones, gravedad, extensión, tiempo

de evolución

Evitar la manipulación de las lesiones

Cada forma clínica requiere un tratamiento diferente

Explorar repercusión psicosocial

Gracias por su atención