ACIDOSIS METABOLICA CON BRECHA ANIONICA NORMALDr. E. Omar Macedo PrezMedicina Interna y Oncologa Mdica

dromar.macedo@gmail.com

GENERALIDADESSecundaria a prdida de los depsitos corporales de HCO3 o a baja excrecin renal de cido.Sugiere que HCO3 ha sido reemplazado por Cl:

Prdida de HCO3 corporal con retencin de Cl.Defecto en la acidificacin renal.Adicin de HCl a los lquidos corporales.Dilucin de HCO3 plasmtico con SS.

Causas de acidosis metablica no anion gapGastrointestinales: - Diarrea. - Drenaje pancretico externo. - Fstulas de i. delgado. - Ureterosigmoidostoma. - MgSO4. - Colestiramina.Renales: - Acidosis tubular renal: a) ATR tipo I. b) ATR tipo II. c) ATR tipo IV. - Drogas que inducen K: + Ahorradores de K, IECAs, ARA II, TMP, pentamidina, AINEs, CyA, tacrolimus.

Causas de acidosis metablica no anion gapOtras: - Insuficiencia renal temprana. - Cargas de cido (cloruro de amonio, hiperali- mentacin). - Acidosis dilucional (rpida infusin de SS). - Hipurato. - Resinas de intercambio inico. - Tolueno. - Tratamiento con lisina o arginina.

ACIDOSIS TUBULAR RENALDefinicin: es un grupo de trastornos tubulares caracterizados por defectos en la reabsorcin de HCO3 y/o, en la excrecin de H.

Descrita en 1935 por Lightwood.El trmino ATR se acu en 1951 por Pines y Mudge.

ACIDOSIS TUBULAR RENAL

Se caracteriza por: - GFR normal. - Acidosis metablica: + Hipercloremia. + Anion gap plasmtico normal.

Mecanismos de acidificacin renalDos procesos fundamentales:

Reabsorcin del HCO3 filtrado a nivel proximal.

Excrecin de cidos fijos en la nefrona distal.

Reabsorcin proximal de HCO3Reabsorcin de 80 90% en TCP.

Reabsorcin proximal de HCO3La actividad de AC (II y IV) es influida por acidosis metablica crnica.

La reabsorcin de HCO3 es regulada por: - Su concentracin luminal y peritubular. - Volmen de lquido extracelular. - PCO2, Cl, K, Ca, PO4. - PTH, glucocorticoides, angiotensina II. - Tono -adrenrgico.

Acidificacin urinaria distal3 procesos bsicos:

Reabsorcin del HCO3 restante (10-20%).

Conversin de HPO4 a su forma cida monovalente H2PO4 (cido titulable).

Acumulacin intraluminal de NH3 que amortigua H y forma NH4.

Acidificacin urinaria distalTiene lugar en los tbulos colectores.Clulas principales: reabsorcin de Na y secrecin de K.Clulas intercaladas: secrecin de H y HCO3. - Clulas : secrecin de H. - Clulas : secrecin de HCO3.

Acidificacin urinaria distalClulas principales

Acidificacin urinaria distalClulas intercaladas

Acidificacin urinaria distalClulas intercaladas

Acidificacin urinaria distal

El proceso de acidificacin es influido por: - pH sanguneo y PCO2. - Transporte distal de Na. - Diferencia de potencial transepitelial. - Aldosterona. - Nivel de K.

CLASIFICACION DE ATRATR tipo I (distal).

ATR tipo II (proximal).

ATR tipo III (combinada proximal y distal).

ATR tipo IV (hiperkalmica).

Pueden ser hereditarias o adquiridas.

ATR tipo I (distal)Incapacidad de reducir pH urinario en presencia de acidosis sistmica por secrecin tubular distal de H alterada.

Acidosis metablica con hipokalemia, nefrocalcinosis y nefrolitiasis.

Excrecin de NH4 alterada.

La reabsorcin de HCO3 es normal.

ATR tipo I (distal)pH urinario >5.5.

La acidosis metablica induce hipercalciuria.

Retardo del crecimiento, osteopenia, raquitismo, poliuria.

IRC.

Anion gap urinario habitualmente positivo.

ATR tipo I (distal)Forma autosmica recesiva presente desde la infancia (sordera neurosensorial).Forma autosmica dominante presente hasta la adolescencia.

Causas de ATR tipo I

ATR tipo IPor su patogenia se reconocen 3 tipos: 1. ATR secretora (clsica): - Forma ms comn. - Incapacidad de crear y mantener un gradiente de H a travs de la membrana luminal. - Defectos en H-ATPasa o H/K-ATPasa.

2. ATR back-leak: - La capacidad de secrecin de H se mantiene, no as el gradiente por difusin retrgrada (anfotericina B).

ATR tipo I 3. ATR dependiente de voltage: - Incapacidad de mantener un voltage intralumi- nal negativo, y as promover secrecin de H. - El defecto es en las clulas principales. - Se asocia a hiperkalemia. - No disminuye pH urinario en respuesta a acido- sis sistmica. - Uropata obstructiva, hiperplasia adrenal cong- nita, litio, amilorida, TMP, pentamidina.

ATR tipo II (proximal)La anormalidad primaria es alteracin de la reabsorcin de HCO3.

Disminuye el umbral renal al HCO3 (de 26 mmol/L hasta 15 mmol/L).

Mecanismos de acidificacin distal intactos.

El pH urinario habitualmente < 5.5.

Reabsorcin proximal de HCO3Reabsorcin de 80 90% en TCP.

ATR tipo II (proximal)Entidad aislada o acompaar otros defectos tubulares (Fanconi).

Retardo del crecimiento, pero no osteomalacia o raquitismo.

Raros nefrocalcinosis y urolitiasis.

El anion gap urinario es negativo.

La excrecin de NH4, Ca y citrato son normales.

Causas de ATR tipo II

Defectos genticos de ATR tipo II primaria

ATR tipo IIICombinacin de proximal y distal.

Algunos compartan presentaciones de ambas formas.

Defecto en reabsorcin proximal de HCO3 y en acidificacin distal.

Se observ como un fenmeno transitorio en nios con ATR distal primaria.

Deficiencia de anhidrasa carbnica tipo II.

ATR tipo IV (hiperkalmica)El defecto primario es alteracin de la amoniognesis.

Disminucin de la excrecin de NH4.

Similar a ATR distal dependiente de voltage, pero se mantiene la capacidad de acidificar la orina en respuesta a acidosis sistmica.

Disminuye produccin de NH3 por hiperkalemia (papel de aldosterona).

ATR tipo IV (hiperkalmica)Nefrocalcinosis y urolitiasis ausentes.

Enfermedad sea slo en uremia.

Hipoaldosteronismo y ERC.

pH urinario

Causas de ATR tipo IV

Defectos genticos de ATR tipo IV

Diagnstico de ATR

Sospecharla en acidosis metablica con hipercloremia y anion gap normal, sin evidencia de prdidas de HCO3 gastrointestinales y sin uso de acetazolamida o ingestin de cidos.

Pueden requerirse pruebas de laboratorio basales y dinmicas.

Presentaciones clnicas y bioqumicas de ATR

Abordaje Dx de ATRGasometra.

QS, ES, Ca, P, cido rico.

EGO.

Electrolitos urinarios, calcio y citrato en orina.

Aldosterona y actividad plasmtica de renina.

Excrecin de NH4 urinario: directa o indirectamente.

Abordaje Dx de ATRAnion gap urinario.Gap osmolar urinario = Osmu 2(Na)u 2(K)u ureau gluu Excrecin fraccional de HCO3. FE HCO3 = (HCO3u)(Crs)/(HCO3s)(Cru)*

* Con HCO3 = 26 mEq/L

normal < 5% en ATR tipo II > 15%

Abordaje Dx de ATR K en ATR distal completa y ATR proximal.

K en ATR distal dependiente de voltage y en ATR tipo IV.

Hipouricemia, hipofosfatemia y glucosuria en ATR tipo II.

pH urinario >5.5 sugiere ATR distal.

Diagrama Dx de ATR

Diagrama Dx de ATR tipo IV

Otras pruebas para Dx de ATRCarga de NH4Cl.

Carga de CaCl.

Carga de hidrocloruro de arginina.

Infusin de NaSO4.

Prueba de furosemide.

TRATAMIENTOLos objetivos son:Corregir las anormalidades bioqumicas.

Mejorar el crecimiento en los nios.

Prevenir el desarrollo de complicaciones.

Evitar progresin a IRC.

TRATAMIENTO

ATR distal: sales de Na y K 1 3 mEq/kg/da.

Incidencia de nefrolitiasis notablemente reducida.

Nefrocalcinosis es irreversible.

TRATAMIENTO

ATR proximal: sales de Na y K 5 10 mEq/kg/da.

Puede agregarse una tiazida.

Monitoreo estricto de K.

TRATAMIENTO

ATR tipo IV: depende de la causa subyacente.

Hipoaldosteronismo fludrocortisona.

PRONOSTICO

Es excelente en pacientes con Tx.

Monitoreo con creatinina, ES, HCO3, calciuria y citratos en orina.