INSUFICIENCIA RENAL AGUDADr. Herra

Antes se le llamaba necrosis tubular aguda pero este término no es adecuado porque muchas veces no se hace histología y no se puede determinar si hay o no necrosis. Posteriormente se le llamó insuficiencia renal aguda, sin embargo no todos los pacientes lo presentan como tal, actualmente grupos establecidos de la Asociación Americana de Nefrología han recomendado que el término INJURIA RENAL AGUDA reemplace al de Insuficiencia Renal Aguda porque no todo paciente con alteración de la función renal se presenta insuficiente para suplir las demandas del organismo, generalmente presentan una pérdida parcial de la función renal, principalmente en el manejo hidroelectrolítico (Agua y potasio son los más importantes). Por lo tanto los nombres adecuado son FALLA RENAL AGUDA, LESIÓN RENAL AGUDA O INJURIA RENAL AGUDA.

EL fallo renal agudo ha evolucionado a lo largo de los años, había pacientes que no tenían daño en el riñón y que desarrollaba un compromiso de la función renal. Posteriormente en 1953 se empezaron a establecer condiciones que recomendaba la terapia de reemplazo renal y aumento levemente de la sobrevida de los pacientes con daño renal. En 1968 se empezaron a establecer campañas de hemodiálisis para soporte de pacientes con daño renal agudo, lo cual no mejoró la sobrevida. Además se estableció que era una lesión renal que se asociaba con daños en otros sitios: de volumen, destrucción muscular, infecciones, nefrotoxicidad por medicamentos, etc. Hay 3 condiciones donde ocurre lesión renal aguda:

Alteración en el flujo sanguíneo renal: arritmia, diarrea, sangrado, deshidratación ICC, etc. Alteración renal propiamente: mordedura de serpientes o spinning con rabdomiolisis, GN, síndrome

nefrótico, nefrotoxicidad por medicamentos, etc. Obstrucción en la vía de salida: hipertrofia prostática, litos, alteraciones en la vejiga, cáncer de cuello

uterino etc.

DEFINICIÓN

Es una reducción potencialmente REVERSIBLE y el 40% de los casos cursa con oliguria.

Se ha visto que la causa más común es por el uso de medicamentos nefrotóxicos.

Criterios que definen la injuria renal aguda (IRA):

Clínicos: oliguria (flujo urinario menor de 400ml/día)

Bioquímicos: aumento de creatinina >50% de la basal

Algunas de las definiciones más comunes son: Aumento de Creatinina sérica > 0.5 mg/dl de su base. Aumento de la Creatinina sérica > 50% de su base. Disminución del AEC de un 50%. Disminución de la función renal acompañada de sintomatología que requiera TRR (Terapia de

Reemplazo Renal): probablemente el 80% de los pacientes con IRA no lo van a requerir.

FALLA RENAL

Aguda: usualmente es reversible. Presenta una rápida reducción del gasto urinario. Sin embargo hasta el 75% de la función renal se puede perder sin presentar molestias por lo tanto es importante hacerle exámenes al paciente hospitalizado y controlar su función renal.

Crónica: es progresiva, no es reversible

EPIDEMIOLOGÍA E INCIDENCIA

Incidencia en el Reino Unido de 200 por millón de habitantes /año y de esos 50 por millón de habitantes/año requiere TRR.

En costa rica hay aproximadamente 1000 pacientes por año. Se presenta en el 5 % de los hospitalizados en un hospital general. IRA complica aprox. 5-20% de los ingresos hospitalarios. La IRA se presenta en el 30% de los pacientes se encuentran en UCI Es más frecuente en las personas mayores de 60 años Entre un 20-60% de los pacientes requerirá diálisis. En UCI: La incidencia IRA en los pacientes críticos oscila entre el 35 y el 50%. La sepsis y el shock

séptico, son las principales causas de IRA en la UCI, correspondiendo hasta el 50% de los casos; y entre más patologías asociadas hay mayor riesgo de realizar una IRA y a la vez mayor riesgo de mortalidad. La mortalidad es alta, pero particularmente cuando se asocia a disfunción de órganos (como en IRA) donde alcanza 20-35% o si hay presencia de compromiso hemodinámico, con una mortalidad promedio del 60%.

CLASIFICACIÓN RIFLE

En el 2002s e estableció un instrumento de clasificación que unifica los criterios clásicos de IRA, facilitando la estratificación de los enfermos; de ésta se derivó la escala AKI. Es recomendable implementar estos instrumentos de evaluación renal.

En 2004 se propuso una clasificación para la lesión renal aguda (AKI) identificada por el acrónimo RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss of kidney función, and End-stage kidney disease).

En 13 estudios, los pacientes fueron sometidos a Risk, Injury, and Failure, sobre 71 000 pacientes incluidos en el análisis y se concluye que la clasificación RIFLE es simple, un buen predictor, y relacionada con una progresión en mortalidad y complicaciones clínicas

CRITERIOS

Riesgo: Es importante establecer las condiciones del paciente, evaluar si es diabético, hipertenso, obeso, fumador, ya que estos aumentan el riesgo de falla renal.

Injuria: Si a un paciente se le indica un Amninoglucósido o se le va a realizar una cirugía se va a someter a injuria

Falla: si se le hacen procedimientos a pacientes de riesgo lo más probable es que vaya a tener falla.

Criterios de TFG Criterios de DiuresisRIESGO Aumento de Cr sérica en 1,5

vecesDisminución de FG ≥ 25%

Diuresis < 0,5 mL/kg/h x 6 horas

Sensibilidad alta

LESIÓN (INJURY) Aumento de Cr sérica al dobleDisminución de FG ≥ 50%

Diuresis < 0,5 mL/kg/h x 12 horas

FALLO Aumento de Cr sérica al triple o ≥ 4 mg/dLDisminución de FG ≥ 75%

OLIGURIA:Diuresis < 0,3 mL/kg/h x 24 horasANURIA x 12 horas

Especificidad alta

PÉRDIDA (LOSS) Pérdida completa de la función renal > 4 semanasENFERMEDAD RENAL TERMINAL

Necesidad de diálisis por > 3 meses

Cuando hay una lesión renal aguda habitualmente el paciente entra en oliguria, retiene líquidos, hace un edema agudo de pulmón, trastornos hidroelectrolíticos. Hay que ponerle especial atención al potasio y al fósforo porque matan rápidamente (el Na+ es más un marcador de agua). Importante también la retención de H+ ya que puede llevar a acidosis metabólica. Considerar además la retención de tóxicos en los que se incluyen los medicamentos, ya que muchos medicamentos pueden aumentar su nefrotoxicidad cuando se asocian a lesión renal. Entonces un paciente con una serie de traumas, empezó a disminuir su diuresis, entró en una fase oligúrica/anúrica, se mantuvo 4-6 semanas con IRA que pudo o no haber requerido Terapia de Reemplazo renal. El paciente mejora y empieza a orinar: hace una fase poliúrica como marcador de remisión de su IRA.

FALLO RENAL AGUDO

Son situaciones clínicas que se acompañan de un deterioro rápido en días o semanas de la función renal (azoemia), asociada o no a oliguria.El riñón sano debe de tener integridad del parénquima renal, perfusión sanguínea adecuada y permeabilidad de las vías excretoras.

De acuerdo al gasto urinario se divide en: Anúrica: < 100 cc/día de orina. Oligúrica: < 400 cc/día de orina. No oligúrica: > 400 cc/día de orina.

Según etiología se clasifican en: 1. Pre-renal (funcional ): 50-80%2. Renal (estructural): 20-30%3. Post-renal (Obstrucción) 5 a 10%

TIPOS DE IRA SEGÚN ETIOLOGÍA Y CAUSA

1. CAUSA PRE-RENAL (funcional): 50-80%

Se produce por una disminución marcada del flujo renal, como consecuencia de depleción de volumen extracelular o enfermedades extrarenales. Generalmente se produce por una intensa vasoconstricción compensadora de la arteriola aferente o fallo cardiaco. La TFG disminuye de manera importante pero la estructura y función tubular se mantienen normales.

FisiopatologíaEn la imagen se explica cómo en órganos hipoperfundidos e isquémicos se produce vasoconstricción de la arteriola aferente y producción de factores inflamatorios, además se asocia con obstrucción capilar y del de drenaje venoso, contribuyendo a una hemostasis que aumenta la injuaria y conlleva a un aumento de producción de factores inflamatorios.

CAUSAS

Hipovolemia:

Hemorragias: gastrointestinales, quirúrgicas, posparto Causas digestivas: vómitos, diarreas Pérdidas renales: diuréticos, cetoacidosis diabética, diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal; Secuestro de líquidos en el espacio extravascular pancreatitis, peritonitis, quemaduras,

hipoalbuminemia.

Disminución del gasto cardiaco

Insuficiencia cardíaca aguda: infarto, taponamiento, arritmias Embolia pulmonar masiva Hipertensión pulmonar.

Vasodilatación periférica

Sepsis, anafilaxia, antihipertensivos, anestesia, hepatopatía.

Vasoconstricción renal

Hipercalcemia, norepinefrina, Ciclosporina, anfotericina B,Síndrome hepatorrenal

Alteración de las respuestas autorreguladoras renales

Inhibidores de las prostaglandinas: AINES, IECAS

2. Renal (estructural): 20-30%

CAUSAS

Tubular

50% por Isquemia renal mantenida: hemorragia,

cirugía, hipoperfusion.

35% por Toxinas: Rabdomiolisis, medio de

contraste yodado, veneno de serpientes

Precipitación intrarenal

Glomerulonefritis Aguda (5%) Asociada a ANCA GN antimembrana basal glomerular Complejos inmunes.

Nefritis tubulointersticial aguda (10%) Fármacos Pielonefritis Necrosis papilar.

Nefropatía vascular aguda Vasculitis HTA maligna Esclerodermia Atero embolismo Microangiopatía trombótica.

Etiología de la IRA renal, parenquimatosa o intrínsecaNecrosis tubular aguda (NTA) Lesión glomerular Lesión tubulointersticial Lesión de grandes vasos: inicialmente causa lesión pre-renal, pero posteriormente afecta directamente al riñón.

3. Post-renal (Obstrucción) 5 a 10%

Se debe a una obstrucción mecánica o funcional de la vía urinariaCAUSAS

Ureteral: cálculos, coágulos, cáncer, compresión externa, necrosis papilar, traumatismos ureterales durante orquidectomías.

Cuello de vejiga: Vejiga neurogénica, hiperplasia prostática, cálculos, cáncer, coágulos.

Uretra: Estenosis, válvula congénita, fimosis Fisiopatología

En la vejiga neurogénica lo que ocurre es que hay un inadecuado vaciamiento lo que

conlleva a hemostasis, hay flujo retrógrado, aumento de presión glomerular y daño renal.

SEDIMENTO URINARIO DE IRA

Pre-renal: riñones sanos, lo que explica el sedimento normal.

Intra-renal con lesión renal (GN): cilindros hemáticos, proteinuria, glóbulos rojos polimórficos.

Pos-renal: puede asociar hematuria, y algunas veces asocia oliguria y dolor por el recorrido del cálculo.

FACTORES INFLAMATORIOS DE LA IRA

Las respuesta inflamatoria y neuroendocrina, participan en la patogénesis de la IRA séptica. Tanto las células mesangiales como las células tubulares son capaces de expresar citosinas proinflamatorias, como la interleucina (IL)-1, la IL-6 y el FNT-α. Tanto la IL-1 como el FNT-α han sido demostrados como inductores de IRA en la sepsis. Sin embargo el uso de anticuerpos anti-FNT-α durante la sepsis no ha logrado mejorar la sobrevida ni prevenir el desarrollo de IRA.

IL-1 y el FNT-α producen IRA durante la sepsis por:

Inducir una mayor liberación de citocinas. Amplificar la cascada inflamatoria. Favorecer la expresión de factor tisular, lo que promueve la trombosis local. Inducir apoptosis celular tubular.Aumentar el estrés oxidativo regional al aumentar la producción de

especies reactivas de oxígeno (ROS), con la concomitante reducción de los niveles de antioxidantes.

Hay daño celular con liberación de sustancias vasoactivas como: Endotelina: Vasoconstrictor. Activación del sistema renina angiotensina: Vasoconstrictor. Radicales libres: Oxido Nítrico ß. Apoptosis.

Hay liberación de una serie de marcadores y mediadores inflamatorios asociados a la sepsis que contribuyen al daño que se da en una IRA.

Al haber isquemia hay una liberación de sustancias y enzimas que producen un daño oxidativo.

CONCEPTO DE BIOMARCADOR

Los biomarcadores son sustancias que se liberan cuando ocurre lesión celular por isquemia, que no necesariamente son tóxicos.

FISIOPATOLOGIA DE LA ISQUEMIA EN IRA

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DE LA IRA

En el túbulo proximal, existen las células con borde en cepillo que permiten la reabsorción tubutlar, al alterarse la perfusión renal, las primeras células que van a sufrir son las células del borde en cepillo, las cuales se desprenden y llegan a la zona de más declive del túbulo (RAAH) y se depositan ahí, creando una ① OBSTRUCCIÓN TUBULAR, que impide el paso de líquido en las porciones más distales de la nefrona, y además envía una señal al aparato yuxtaglomerular para liberar vasoconstrictores. Después del desprendimiento, hay ② TUMEFACCIÓN TUBULAR como consecuencia del fenómeno isquémico. Las células de la pared del túbulo son las que indican la dirección del flujo de electrolitos (por ejemplo se reabsorbe el 100% de la glucosa y bicarbonato), por lo que si se pierden estas células, hay alteración en el manejo de electrolitos, no saben hacia dónde dirigirse produciendo lo que se conoce como ③ ESCAPE RETRÓGRADO porque no hay integridad del borde en cepillo, donde se encuentra por ejemplo la bomba Na+/K+ ATPasa. Esto además produce que sustancias que se deben eliminar (como los H+) se acumulen y produzcan complicaciones. Como consecuencia del fenómeno obstructivo, la mácula densa detectó que hay disminución del volumen, produciendo ④ VASOCONSTRICCIÓN para “evitar la pérdida de líquido” que es lo que se está detectando. Así como hubo una injuria en las células tubulares, también hubo una en las células glomerulares. Por último hay una ⑤ DISMINUCIÓN DE LA kF. La kF es la constante de filtración, que se da por el área total de los glomérulos; por lo tanto, si hubo vasoconstricción por la activación del SRAA y por otro lado, disminución de la perfusión con

alteración de células tubulares, las células glomerulares también van a disminuir por un fenómeno isquémico con lo que disminuye la kf.

En la imagen se puede ver la obstrucción generada por las células de borde en cepillo produciendo ese escape retrógrado.

En la histología de una lesion renal aguda: No se ve la luz tubular, sino que se reemplazada por secreciones que obstruyen el lumen del túbulo y esto clínicamente se presenta con el escape retrógrado.

MANEJO DE UN PACIENTE CON RIESGO IRA

Tratar la causa subyacente: buscar factores de riesgo y prevenir causa. Evitar uso de nefrotóxicos.

Mantener una adecuada hidratación

Corrección de trastornos hidroelectroliticos: principalmente la hiperkalemia. Se puede eliminar solo por medio de función renal normal (que va a estar alterada en IRA) por lo que se tiene que utilizar diálisis o resinas de intercambio iónico como el kayexalate.

Corrección de trastornos acido-base: acidosis metabólica

Manejo de uremia

Manejo nutricional

Prevenir complicaciones: Embolia pulmonar, trastornos del ritmo, etc.

PARÁMETROS DE HIPERCATABOLISMO

Estos parámetros sirven para detectar pacientes que van a requerir Terapia de Reemplazo Renal: • Urea que se eleva ˃10 mg/dl/día.

• Creatinina que se eleva ˃1 mg/dl/día.

• H3CO- que disminuye ˃1 mEq/Litro/día.

• K+ que aumenta ˃1 mEq/Litro/día.

• Fósforo ˃5 mg/dl.

• Calcio ˂7 mg/dl.

• Ácido úrico ˃15 mg/dl.

TRATAMIENTO

De la presentación:

o Corrección de Factores o Revisar Nefrotóxicos o Optimizar GC y FSRo Restaurar o Incrementar Volumen Urinarioo Monitoreo I-E (balance)o D(x) y T(x) de complicaciones Agudas. o Preventivo.o Vasodilatación renal: Bloqueo de

vasoconstricción con calcio antagonistas.o Antagonistas de endotelina (Bosentan).o Dopamina.

o Factor o Péptido natriurético atrial. o Suero salino a dosis bajas, para aumentar flujo renal. o Modificando () la producción de óxido nítrico.o Disminuyendo el fenómeno inflamatorio,

(disminuyendo moléculas de adhesión e integrinas (quimiokinas).

o Dieta con restricción de fósforo y K (Kayexalate). o Na: 2 grs/día.o Reducción de proteínas a 0.6 – 0.8 g/Kg/día.o Líquidos de acuerdo con diuresis + 300 – 500 cc/día.o Calcio suplementario.o TRR.

El paciente puede tener varios parámetros alterados y estos permiten tomar la decisión de si es necesario o no pensar en iniciar TRR.

* Generalmente el paciente NO presenta solo un parámetro alterado.

EVOLUCIÓN

Hay 3 fases:

1. Establecimiento: Se presenta desde la exposición al episodio desencadenante hasta que hay una lesión tubular aguda: deshidratación diarrea, falla cardiaca, hipoperfusión, etc.

2. Mantenimiento: disminución importante de TFG, retención aguda de metabolitos endógenos que normalmente son eliminados por riñón. Ya hay alteración de la función renal.

3. Recuperación: Periodo de reparación del tejido renal. Se desarrolla una fase de diuresis antes de que la función renal normalice. El Paciente que estaba hiperkalemico puede llegar a tener hipokalemia en esta fase.