Diagnstico y tratamiento de las enfermedades del corazn aciantica: Parte II - de izquierda a derecha derivacin lesiones

P. Syamasundar Rao

Divisin de Cardiologa Peditrica de la Universidad de Texas Medical School en Houston, Instituto del Corazn de los Nios, el Hospital Memorial Hermann Children, Houston, Texas, EE.UU.

Resumen. En esta revisin, las caractersticas clnicas y el manejo de aciantica ms comnmente encontrado, de izquierda a derecha se tratan las lesiones de derivacin. Los pacientes con pequeos defectos, especialmente en la infancia, suelen ser asintomticas, mientras moderadas a grandes defectos en la infancia puede presentar sntomas. Precordio hiperdinmico, ampliamente dividida y sonido fijo segundo corazn, soplo sistlico de eyeccin en el borde esternal superior izquierdo y un estruendo de flujo media diastlica en el borde inferior izquierdo del esternn estn presentes en los defectos del tabique auricular, soplo holosistlico en el borde inferior izquierdo se caracteriza por un defecto septal ventricular, mientras que un soplo continuo en el borde esternal superior izquierda se distingue por conducto arterioso persistente. El diagnstico clnico no suele ser difcil y el diagnstico puede ser confirmado y cuantific por estudios ecocardiogrficos no invasivos. Mientras que se utiliz una intervencin quirrgica en el pasado, los mtodos transcatter se utilizan cada vez para el cierre del defecto septal auricular y el conducto arterioso persistente. Defectos septales ventriculares pequeos pueden no necesitar ser cerrada mientras que los defectos de medianas y grandes pueden requerir el cierre quirrgico. Cierre transcatter de ambos defectos septales ventriculares musculares y membranosas es factible por la metodologa transcatter, pero estas tcnicas son experimentales en el momento de escribir este artculo. [J Pediatr india 2005; 72 (6): 503-512] E-mail: P.Syamasundar.Rao@uth.tmc.edu

Palabras clave: defecto septal auricular; Defecto septal ventricular; El ductus arterioso permeable; Cierre transcatter.

Como se mencion en el documento anterior, defectos congnitos del corazn (CHDS) pueden clasificarse en aciantica y ciantica, dependiendo de si los pacientes clnicamente presentan cianosis. Los defectos acianticos pueden adems subdividirse en lesiones obstructivas y lesiones shunt de izquierda a derecha. Las lesiones obstructivas han sido revisados en el documento anterior. En este trabajo los resultados importantes de la historia, se revisarn los estudios de exmenes fsicos y de laboratorio que sugieren el diagnstico de la respectiva lesin cortocircuito izquierda toright y las opciones disponibles en el manejo de estos defectos.

IZQUIERDA A DERECHA SHUNT

Cuando existe un defecto en la particin entre las estructuras del corazn izquierdo y derecho, la sangre oxigenada se desva de izquierda a derecha debido a la presin y / o resistencia generalmente ms bajos en el corazn derecho que en el izquierdo. Los hallazgos fsicos son o bien una manifestacin de flujo a travs de los defectos o debido a los efectos de flujo excesivo a travs de las cmaras cardacas (sobrecarga de volumen) y las vlvulas o ambos. La magnitud de la derivacin determina la presentacin clnica y los sntomas.

La comunicacin interauricular

Hay tres tipos principales de defectos del tabique auricular (TEA) y stos incluyen ostium secundum, ostium primum y defectos seno venoso. Las caractersticas clnicas son esencialmente similares pero se concentrarn principalmente en los TEA secundum ostium. Defectos septales auriculares constituyen 8% a 13% de todo el CHDs.1 Patolgicamente, hay deficiencia del tejido septal en la regin de fosa oval. Los defectos pueden ser pequeas a grandes. La mayora de las veces, estos son defectos individuales, aunque, de vez en cuando mltiples defectos y defectos fenestrados tambin se pueden ver. Debido a de izquierda a derecha derivacin a travs de los defectos, la aurcula derecha y el ventrculo derecho se dilatan y algo hipertrofiado. Del mismo modo, las arterias pulmonares principales y secundarias tambin se amplan. Cambios vasculares pulmonares obstructivas no se ven generalmente hasta la edad adulta.

Sntomas: Aisladas pacientes ASD suelen ser asintomticas y por lo general se detectan en el momento del examen fsico preescolar. A veces, estos defectos se detectan cuando se realizan estudios ecocardiogrficos por alguna razn no relacionada. Unos pocos pacientes hacen presente con insuficiencia cardaca en la infancia, aunque esto es poco comn.

Examen fsico: El ventrculo derecho y los impulsos del tracto de salida del ventrculo derecho se incrementan yhiperdinmico. No hay emociones generalmente se sienten. El segundo ruido cardaco es ampliamente dividida y se fija (divisin novariar con la respiracin) y es el signo ms caracterstico de TEA. Clics de eyeccin sistlica son raros con TEA. Un soplo sistlico de eyeccin se escucha mejor en el borde esternal superior izquierdo; es suave y es de grado II-III / VI intensidad y rara vez, o nunca, ms fuerte. El murmullo es secundaria a un aumento del flujo a travs de la vlvula pulmonar. Un grado I-II /VI mediados de diastlica flujo estruendo se escucha (con la campana del estetoscopio) mejor en el borde inferior izquierdo del esternn. Esto es debido al gran volumen de flujo a travs de la vlvula tricspide. No hay murmullo audible debido al flujo a travs de la CIA.

Evaluacin no invasiva: Radiografa de trax generalmente revela leve cardiomegalia, segmento de la arteria pulmonar principal prominente y aumento de las marcas vasculares pulmonares (figura 1) a moderada. El electrocardiograma muestra leve hipertrofia ventricular derecha; el llamado patrn volumen diastlico sobrecarga con el patrn de rSR 'en las derivaciones pecho derecho (Fig 2). Ecocardiograma revela ventrculo derecho agrandado con el movimiento septal paradjico, particularmente bien demostrable en los ecocardiogramas modo M (figura 3). Por ecocardiograma bidimensional, el defecto puede visualizarse claramente (Fig 3 y 4). El tipo de TEA, secundum (Figura 3 y 4) frente primum (Figura 5) tambin puede ser delineada por el estudio ecocardiogrfico. Defectos seno venoso pueden escapar a la deteccin y deben ser especficamente buscado. Vistas apicales y precordiales pueden mostrar "abandonos" septales sin TEA debido-ness delgada del tabique en la regin de la fosa oval. Por lo tanto, las vistas deben subcostales l examinado la evidencia de TEA. Adems, es necesario estudios positivos falsos vidos demostracin de flujo a travs del defecto con Doppler pulsado (Fig 6) y la ecocardiografa Doppler color (no mostrado).

Cateterismo y Angiografa: Caractersticas clnicas y ecocardiogrficas son suficientemente caractersticos para que el cateterismo cardaco no es necesario para el diagnstico. Sin embargo, el cateterismo cardaco es una parte integral de transcatter oclusin de TEA.

Radiografa de la vista posterior-anterior figura 1. Pecho demostrando aument marcas vasculares pulmonares con un segmento de la arteria pulmonar principal ligeramente prominente, visto en pacientes con comunicacin interauricular

Figura 2. Un electrocardiograma de 12 derivaciones demostrando patrn RSR 'en el pecho derecho conduce, el llamado patrn diastlico sobrecarga, hipertrofia ventricular derecha leve indicio, se ve en pacientes con defectos del tabique auricular.

Fig. 3. Los tramos seleccionados de un modo M y estudio ecocardiogrfico 2-dimensional de un nio con un diagnstico de comunicacin interauricular. Tenga en cuenta que el ventrculo derecho (VD) se agranda con el movimiento paradjico del septo interventricular en el modo M de origen 2D trazando desde precordial eje corto (ver recuadro) (A), los indicadores indirectos altamente caractersticos de una comunicacin interauricular . Imagen de dos D del tabique auricular desde una vista subcostal demuestra claramente una comunicacin interauricular (flecha). La notacin A, B y C representan dimensiones del VD (final de la distole), el ventrculo izquierdo (VI) en la final de la distole y LV en final de la sstole respectivamente. Las mediciones se enumeran en el inserto superior. LA, aurcula izquierda; AD: aurcula derecha.

Figura 4. Dos dimensiones vistas subcostales del tabique auricular que demuestran un defecto septal auricular secundum (CIA) a mediados del septo (flecha) en dos pacientes. LA, aurcula izquierda; LV: ventrculo izquierdo; AD: aurcula derecha, VD: ventrculo derecho.

Fig. 5. Cuatro vistas septadas del corazn que muestran un defecto interauricular (flecha) en la posicin primum. Nota ausencia de cualquier tejido septal atrial superior a la cresta del septo ventricular. La aurcula derecha (AD) y el ventrculo derecho (VD) se agrandan. LA, aurcula izquierda; LV. ventrculo izquierdo.

Figura 6. subcostal de cuatro cmaras 2-dimensional vista ecocardiogrfico del tabique auricular (insercin en la parte superior) con el volumen de la muestra Doppler pulsado colocado en el aspecto de la aurcula derecha de la comunicacin interauricular. Tenga en cuenta la seal de velocidad de flujo (parte inferior de la figura) es consistente con el flujo a travs del defecto auricular. Reproducido con permiso del autor y editor, Rao PS: Indian J Pediat 1988; 55: 80-95.

Cuando se realiza un cateterismo, se observar step-up en la saturacin de oxgeno a nivel de la aurcula derecha. La venoso pulmonar, aurcula izquierda, ventrculo izquierdo y la aorta saturaciones estn dentro del rango normal. En los defectos grandes, las presiones en ambas aurculas son iguales, mientras que en los pequeos defectos, se observa una diferencia de presin interauricular. El ventrculo derecho y las presiones arteriales pulmonares generalmente son normales. Calculado relacin flujo pulmonar a sistmico (Qp: Qs) se utiliza para cuantitativa el grado de derivacin y un Qp: Qs en exceso de 1.5: 1 se considera una indicacin para el cierre de ASD.

La angiografa selectiva en la vena pulmonar superior derecha en su unin con la aurcula izquierda en una vista de cuatro cmaras revelar la ubicacin y el tamao de la TEA. Cuando se sospecha la conexin venosa pulmonar anmala, angiografa arterial pulmonar izquierda o derecha selectiva se debe realizar y el levophase de angiografa debe ser analizado para conexiones anmalas. Para evitar la prdida de un diagnstico de retorno venoso pulmonar anmalo parcial, por lo general realizamos una serie de maniobras de rutina y stos incluyen (i). La medicin de la saturacin de oxgeno de ambas venas innominadas derecho e izquierdo en el momento de la toma de muestras de la vena cava superior, (ii). Izquierda cineangiogram vena innominada a la vista posterior-anterior con material de contraste diluido, (iii). Sonda para todas las cuatro venas pulmonares de la aurcula izquierda y (iv). Como se mencion antes, obtener cineangiografa de la vena pulmonar superior derecha en su unin con la aurcula izquierda en un oblicuo axial izquierda (LAO 300 y 300 craneal) vista.

Gestin. A pesar de la falta de sntomas en la presentacin, se recomienda el cierre de la CIA con el fin de (i) prevenir el desarrollo de la enfermedad obstructiva vascular pulmonar en el futuro, (ii) reducir la probabilidad de desarrollo de arritmias supraventriculares y (iii) prevenir los sntomas durante la adolescencia y la edad adulta . Se recomienda el cierre electivo alrededor de 4 aos a 5 aos. Cierre durante la infancia no se realiza a menos que el beb es sintomtico. Derecho volumen sobrecarga ventricular por ecocardiografa y una Qp: Qs> 1,5 (si el nio tena cateterismo cardaco) son indicaciones para el cierre.

El tratamiento convencional de eleccin es la correccin quirrgica. Mientras que los trastornos del espectro autista secundum se pueden reparar con xito por las tcnicas quirrgicas a corazn abierto con una baja ( 8,0 unidades) contraindica la reparacin quirrgica. Cuando se eleva la resistencia, oxgeno y otros agentes vasodilatadores deben administrarse para demostrar la reversibilidad. Angiografa ventricular izquierda selectivo en una vista oblicua axial izquierda generalmente se requiere para demostrar el tamao y la localizacin de la CIV. Ejemplos de un perimembranosa y una CIV muscular se muestran en la Fig. 10.

Fig 10. Seleccionado marcos de ventrculo izquierdo (LV) cineangiografa en cuatro vistas de cmara que demuestran perimembranosa (flecha grande) (a) y musculares (flechas pequeas) (b) los defectos septales ventriculares (VSD). Ao, la aorta; VD: ventrculo derecho.

Historia natural de los VSD: El conocimiento de la historia natural de estos defectos es interesante y tal entendimiento es importante en el manejo de estos defectos: (i) El cierre espontneo. Aproximadamente el 40% de los VSD espontneamente y cierre completamente. Adicional 25% a 30% de los defectos puede llegar a ser lo suficientemente pequeo como para no requerir una intervencin quirrgica. Mientras que los defectos pequeos tienden a cerrar con ms frecuencia que los defectos de gran tamao (60% vs 20%), incluso los defectos lo suficientemente grandes como para producir insuficiencia cardaca congestiva o requerir cerclaje de la arteria pulmonar en la infancia pasar a cerrar de forma espontnea. La mayora de los defectos cercanos a los 2 aos, ms cerca de los 5 aos a 7 aos, pero el proceso de cierre espontneo contina hasta la adolescencia y la edad adulta. Ms comnmente el defecto cierra por la aposicin de las valvas de la vlvula tricspide en contra de ella o por la formacin de aneurisma del tabique ventricular membranoso. (Ii)

Enfermedad obstructiva vascular pulmonar puede desarrollarse en el 10% de los VSD. Esto est probablemente relacionado con la exposicin del lecho vascular pulmonar a alta presin y alto flujo. El diagnstico temprano y el cierre del defecto al menos antes de los 18 meses de edad es probable que reduzca la incidencia de desarrollo de la enfermedad vascular pulmonar, (iii)

Desarrollo de la estenosis infundibular, la transformacin de la llamada de Gasul de la VSD puede ocurrir en 8% de los defectos. Puede ser marcadores especficos como arco artico derecho y el aumento del ngulo del tracto de salida del ventrculo derecho que pueden predisponer a un VSD para someterse a la transformacin de Gasul. Si bien el desarrollo de la estenosis infundibular finalmente requiere que el paciente tenga la ciruga, de hecho protege el lecho vascular pulmonar e impide el desarrollo de la enfermedad obstructiva vascular pulmonar. (Iv) La insuficiencia artica se desarrolla en aproximadamente el 5% de los pacientes. Este bien puede estar relacionada con el prolapso de un cambio de signo de la vlvula artica en el VSD o la falta de apoyo a la raz artica. Esta complicacin parece ocurrir con ms frecuencia con los VSD supracrystal que con otros tipos. La correccin quirrgica est indicada si moderado a insuficiencia artica severa est presente.

Gestin: Las estrategias de gestin dependen, en gran medida, del tamao de la CIV. En VSD pequea tranquilidad de los padres, la profilaxis de endocarditis bacteriana subaguda y peridica seguimiento clnico son todos que son necesarios. En los defectos de tamao moderado, el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, si est presente, debe llevarse a cabo. Retraso en el desarrollo y el ventrculo izquierdo notablemente ampliada son probablemente las indicaciones para el cierre quirrgico. En defectos muy grandes la insuficiencia cardaca se debe tratar de manera agresiva. Si la insuficiencia cardaca congestiva es difcil de controlar con las medidas anticongestivas habituales o si falta de crecimiento est presente, el cierre quirrgico debe ser llevado a cabo. En las grandes defectos con presiones sistmicas cerca en el ventrculo derecho y la arteria pulmonar, el cierre quirrgico debe realizarse antes de 18 a 24 meses de edad, incluso si estn presentes control de la insuficiencia cardiaca y aumento de peso adecuado. Actualmente se recomienda la correccin quirrgica total. El enfoque utilizado anteriormente de las bandas de la arteria pulmonar inicial en pequeas y jvenes bebs seguidos de cierre quirrgico de la CIV ms tarde ya no se recomienda. Sin embargo, en muscular, variedad Swiss-queso de defectos, cerclaje de la arteria pulmonar inicial puede ser apropiado.

Cuando se eleva la resistencia vascular pulmonar, su respuesta al oxgeno y otros agentes vasodilatadores, pulmonar angiografa cua arterial y, a veces, incluso la biopsia de pulmn puede ser necesaria para determinar la idoneidad para el cierre quirrgico. Los pacientes con calculados resistencia vascular pulmonar menos de 8 unidades de madera con un FC: candidatos adecuados Qs> 1,5 son generalmente considerados para la ciruga. Si la resistencia se reduce a niveles por debajo de 8 unidades despus de la administracin de oxgeno u otros agentes vasodilatadores, el paciente se convierte en un candidato para la ciruga.Grandes VSD con elevacin grave de la resistencia pulmonar (enfermedad obstructiva vascular pulmonar irreversible) no son candidatos para la ciruga. Deben llevarse a cabo un tratamiento sintomtico y erythropheresis para los sntomas de polycthemia. Estos pacientes pueden llegar a convertirse en candidatos para el trasplante de pulmn.

Cuando est indicada la ciruga, la tcnica quirrgica a corazn abierto es el tratamiento de eleccin. Algunos trabajadores han intentado oclusin transcatter de VSD en un cierre de manera ASD similares; una serie de dispositivos se han utilizado para este propsito e incluir, doubleumbrella de Rashkind, dispositivo de concha, dispositivo abotonado, dispositivo Amplatzer, CardioSeal / Starflex y Nit-Occlud. Tal mtodo puede ser factible en defectos musculares y defectos membranosas con septum suficiente en la regin subartica modo que el dispositivo puede ser implantado sin interferir con la funcin de la vlvula artica. Para sortear este problema, el dispositivo Amplatzer se redise tal que el extremo de la aorta del disco ventricular izquierda es corto (0,5 mm), mientras que el extremo opuesto es ms largo (5,5 mm). Un marcador de platino, para indicar el polo inferior del disco ventricular izquierda, est integrado en el sistema y se debe colocar apropiadamente durante la entrega del dispositivo y la implantacin. Este dispositivo modificado se utiliza en nios con pequeas a medianas VSDs9 y los resultados fueron buenos. Adems experiencia con este dispositivo es necesaria antes de su uso generalizado. En la actualidad, la oclusin transcatter VSD se considera experimental.

Conducto arterioso persistente

Ductus arterioso es una de las vas circulatorias fetales que desva la sangre desaturada de la arteria pulmonar principal en la aorta descendente y la placenta para la oxigenacin. Despus de que nazca el beb, el conducto arterioso se contrae y se cierra de forma espontnea, probablemente secundaria a un aumento de la PO2. Sin embargo, en algunos nios, no se produce tal cierre espontneo. Esto es ms frecuente en los bebs prematuros. El ductus arterioso permeable (PDA) puede ser una lesin aislada y puede estar presente en asociacin con otros defectos. PDA aislada constituye 6-11% de todos los CHDs.1 En esta seccin, se discutir aislado PDA all perodo neonatal (y prematura). PDA es una estructura muscular que conecta la arteria pulmonar principal (en su unin con la arteria pulmonar izquierda) con la aorta descendente en el nivel de la arteria subclavia izquierda. La configuracin de PDA vara considerablemente pero ms a menudo tiene una forma cnica o de embudo. El extremo de la aorta es amplia y estrecha gradualmente (ampolla) hacia el extremo pulmonar. El segmento ms estrecho est en el extremo pulmonar. Otros tipos que son cortos y tubular y aquellos con mltiples constricciones y la configuracin extrao tambin se pueden ver. Por lo general una mayor presin y la resistencia en el circuito sistmico que en el circuito pulmonar, de izquierda a derecha derivacin se lleva a cabo a travs de la PDA. La magnitud de Izquierdapara derivacin derecha depende del dimetro del conducto y la relacin de pulmonar a la resistencia vascular sistmica.

Sntomas: La presentacin clnica depende del tamao del ductus. Si el PDA es pequeo, no hay sntomas y por lo general se detecta por un murmullo detectado en un examen de rutina. Moderado a gran ductus con gran shunt puede o bien se presentan con sntomas de fatiga fcil, sntomas asociados insuficiencia cardaca congestiva o sntomas respiratorios sugestivos de colapso pulmonar (muy grande ductus en los bebs pequeos).

Hallazgos fsicos: impulso ventricular izquierda pueden ser hiperdinmico con grandes derivaciones. Una emocin se puede sentir en el borde esternal superior izquierdo y en el hueco supraesternal. El primer ruido cardaco suele ser normal y el segundo ruido cardaco puede ser enterrado en el murmullo. En la mayora de los casos, un soplo continuo (Fig. 11) se escucha mejor en el borde esternal superior izquierdo. El murmullo se inicia en la sstole y contina a travs del segundo ruido cardaco en la distole. El componente sistlico de los crescendos murmullo hasta el segundo ruido cardaco mientras que los descrescendos parte diastlica a una distancia variable (tiempo) en la distole. El soplo continuo debe distinguirse de los murmullos de ida y vuelta; la segunda es una combinacin de un soplo sistlico de eyeccin y un soplo temprano descrescendo diastlica (por ejemplo, estenosis artica e insuficiencia) y hay una brecha definitiva entre el final del soplo de eyeccin y el segundo ruido cardaco, mientras que no hay tal diferencia se auscult con murmullos continuas

La representacin grfica de la figura 11. Los soplos continuos y al vaivn. El soplo continuo (arriba) comienza en la sstole poco despus del primer ruido cardaco (S1), crescendos hasta el segundo ruido cardaco (S2) y decrescendos a una distancia variable (tiempo) en la distole. En contraposicin a este rumor, el rumor de ida y vuelta (parte inferior) consta de un soplo sistlico de eyeccin con una temprana murmullo decrescendo diastlica por separado; tenga en cuenta que hay una brecha definitiva entre el final del soplo de eyeccin y S2. Reproducido con permiso del autor y editor, Rao PS: J Indian Pediat 1991; 58: 471-491.

El murmullo continuo de PDA puede ser de grado IV / VI en intensidad. Hay una cierta variacin latido a latido en la intensidad del soplo y por esta razn se describe como la maquinaria murmullo. Mltiples clics de eyeccin son generalmente escuchadas dentro del murmullo y esto es ms bien caracterstico de la PDA. La mayora de las veces, el murmullo no cambia con la posicin del cuerpo, aunque el componente diastlico del soplo se oye mejor en una posicin supina que en una posicin vertical. Sin embargo, en pacientes con muy pequea PDA, el murmullo continuo de la PDA o bien completamente desaparece o se convierte solamente sistlica en el tiempo cuando el paciente se sienta y vuelve a continua de la calidad cuando el paciente asume la posicin supina. La causa de esto es postulado "acodamiento" del ductus en la posicin vertical. Cuando el ductus es moderado a grande, un medio-diastlica soplo puede ser escuchado en el pice debido al aumento de flujo a travs de la vlvula mitral, un murmullo dicha mesodiastlicos sugiere una Qp: Qs superior a 2: 1. Pulsos arteriales se delimitador en todo menos en pacientes con muy pequea ductus.

Evaluacin no invasiva: La radiografa de trax puede mostrar un corazn de tamao normal con marcas vasculares pulmonares normales con un pequeo conducto mientras cardiomegalia, aumento del flujo sanguneo pulmonar y dilatacin de la aurcula izquierda se pueden ver con moderada a gran ductus.Collapse con proceso inflamatorio secundario puede ser observado en los campos pulmonares de los nios pequeos con gran ductus. El electrocardiograma puede ser normal o puede mostrar la aurcula izquierda y dilatacin ventricular izquierda, dependiendo del tamao del ductus. Hipertrofia biventricular puede verse gran ductus y la hipertrofia ventricular derecha en pacientes con enfermedad obstructiva vascular pulmonar.

Ecocardiograma puede revelar diversos grados de la aurcula izquierda y dilatacin ventricular izquierda, de nuevo dependiendo del tamao del ductus. Los ndices de contraccin del ventrculo izquierdo son normales a elevada, a menos conjuntos disfuncin miocrdica graves en. Ecocardiografa Doppler muestra patrn caracterstico diastlica flujo en la arteria pulmonar (Fig 12), indicativo de PDA. Distribucin mapeo de flujo color caracterstico (no mostrado) tambin est presente.

Fig 12. Doppler pulsado la grabacin desde la arteria pulmonar principal (inserto) en una vista de eje corto paraesternal. Nota cerca flujo normal de la arteria pulmonar (desviacin negativa) en sstole con flujo diastlico positivo indicativo del flujo ductal. Reproducido con permiso del autor y editor, Rao PS: J Indian Pediat 1988; 55: 80-95.Cardiac Catheterization and Selective Cine Angiography:

Estos estudios invasivos no son necesarias en los casos habituales de PDA, aunque estos procedimientos son parte integral decierre percutneo. Datos de saturacin de oxgeno muestran un paso adelante en la saturacin de oxgeno a nivel de la arteria pulmonar. Las saturaciones del corazn izquierdo suelen ser normales. Calculado Qp: Qs, aunque por lo general indica el grado de derivacin, puede no ser exacta debido a la dificultad en la obtencin de saturaciones arteriales pulmonares mixtas fiables. Las presiones arteriales pulmonares derechas y ventriculares son normales en pacientes con pequeo PDA pero pueden ser elevados si el PDA es moderado o grande. Se observa ancha presin del pulso en la aorta. Selective arco artico angiograma demuestra el tamao, forma y ubicacin de la ductus y se demuestra en la figura 13.

Fig 13. Seleccionado fotogramas de un aortograma descendente con el inflado del baln en un paciente con aisladas ductus arterioso. Tenga en cuenta el tamao claramente demostrado y la forma de la PDA.

Gestin: En general se cree que la presencia de un ductus aislado es una indicacin para el cierre, principalmente para prevenir la endocarditis bacteriana. Esto se puede realizar en cualquier momento, especialmente si se asocia con la insuficiencia cardaca o compromiso pulmonar. Si el paciente est asintomtico, esperando hasta 6 a 12 meses de edad se recomiendan generalmente. Desde la descripcin de la ligadura quirrgica exitosa del ductus arterioso permeable por Gross y Hubbard en 1939, la ciruga se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de la PDA y se ha convertido en el tratamiento de eleccin.

El procedimiento implica la toracotoma bajo anestesia y ductal ligadura o ligadura general y divisin, como por la preferencia del cirujano. Aunque el riesgo de cierre quirrgico es baja, la morbilidad asociada a ella, es decir, la anestesia, la intubacin endotraqueal y la toracotoma es universal. Debido a esta razn, se han desarrollado, las tcnicas de cierre percutneo menos invasivas. Estos mtodos transcatter se utilizan cada vez en el cierre de PDAs. Un nmero de dispositivos de oclusin de PDA se han diseado e investigado en ensayos clnicos humanos como revisado en otra parte; e incluir Ivalon tapn de espuma, espuma de poliuretano cubierto paraguas solo con ganchos en miniatura, el sistema oclusor de Rashkind PDA, Botallooccluder, dispositivo abotonado ajustable, dispositivo de ASD clamshell, Gianturco Coil, PFM conducto occlude, Cook bobina desmontable, aleta bobina desmontable, Gianturco-Grifka vasculares dispositivo de oclusin (GGVOD), infantil abotonado dispositivo, tapn de espuma de alcohol de polivinilo, Amplatzer conducto oclusor, dispositivo plug abotonado plegado y dispositivos PDA inalmbricos. Bobinas Gianturco (tanto libres y desmontables), GGVOD y Amplatzer conducto oclusor estn actualmente disponibles para el uso clnico de rutina. Los dispositivos restantes, en el momento de escribir este artculo, no han recibido la aprobacin de la autoridad reguladora apropiada, pero estn disponibles para su uso slo a las instituciones que participan en los ensayos clnicos con ese dispositivo en particular y no se discuten.

El mtodo de implantacin de las bobinas, bobinas gratuitas desmontables, GGVOD18 y Amplatzer conducto oclusor se han descrito en otros lugares, como referencia y no se discute debido a la limitacin del espacio. La eficacia de la oclusin es bueno con todas las tcnicas anteriores; shunts residuales 24 horas despus del procedimiento estuvieron presentes en 18% de los pacientes con conexin bobinas Gianturco que disminuyeron un 9% durante el seguimiento. Con bobinas desmontables shunts residuales estaban presentes en 7% a 28% inmediatamente despus de que el procedimiento que se redujo an ms en el seguimiento a 3% a 12%. Shunts residuales estaban presentes en 9% de los pacientes con GGVOD, todo cierra espontneamente durante el seguimiento. A raz de la implantacin del dispositivo Amplatzer cortocircuito residual se observaron en 5% a 34%, lo que redujo a 0 al 3% en el seguimiento up.14 De las 30 oclusiones consecutivos ductales Amplatzer durante un perodo de veinte meses que finaliza abril de 2005, realizado por el autor, 29 tena el cierre completo en la implantacin y el paciente trigsimo tenido cierre completo a los 3 meses de seguimiento.

Las complicaciones son mnimas aunque puede producirse la embolizacin de la bobina / dispositivo, que requiere transcatter orecuperacin de vez en cuando quirrgico. Gianturco oclusin de la bobina de la PDA puede realizarse con pequeos catteres de calibre (# 4F) y es el mtodo actualmente preferido de la oclusin para muy pequeas a pequeas ductus. Pequeas a moderadas PDAs pueden necesitar mltiples coils21 o dimetro de alambre ms grande (0,52-in) bobinas. Para moderado a PDA,, cierre con dispositivo videotoracoscopia y transcatter quirrgica de gran tamao son las opciones disponibles. Entre los dispositivos, GGVOD est aprobado para uso clnico general y es til en PDAs tubulares. Amplatzer ha sido recientemente aprobado por la FDA y es til en el cierre de moderadas a grandes PDAs. Otros dispositivos estn experimentando actualmente aprobados por la FDA ensayos clnicos y estn disponibles para su uso en investigacin en los hospitales participantes yincluir PFM-Duct Occlud y el dispositivo abotonado enchufe plegable. PDA devices25 inalmbrica puede utilizarse para muy grande PDA y estn experimentando ensayos clnicos fuera de EE.UU..

La eleccin del procedimiento depende de la experiencia institucional y la preferencia con estos mtodos.Con el uso generalizado de la ecocardiografa Doppler-color, un grupo de pacientes con pruebas de color Doppler para PDA pequea, pero sin caractersticas clnicas de la PDA (sin soplo continuo en la auscultacin), ha surgido la llamada "ductus silenciosa". No hay unanimidad de opinin con respecto a la gestin de estos pacientes, pero el autor no recomienda la oclusin del conducto para este grupo de pacientes.

Se recomienda la profilaxis endocarditis bacteriana subaguda para todos los PDAs. Puede que no haya ninguna necesidad de esta profilaxis tres meses siguientes a cierre quirrgico o percutneo, siempre que no haya cortocircuito residual. Consideraciones con respecto a la resistencia vascular pulmonar elevada con PDA son similares a los discutidos en la seccin VSD.