Abordatge de la coixesa a urgències · 2015. 11. 16. · Abordatge de la coixesa a urgències A...

Abordatge de la coixesa a urgències

A propòsit d’un cas clínic

Dr. Ávila MateosMEF 1er (Medicina Pediàtrica)Corporació Sanitària Parc Taulí

Novembre 2015

Maneig inicial

Aspecte general normalRespiratori normalCirculatori normal

ESTABLE

♂ 11 anys consulta per COIXESA i

COXÀLGIA DRETA

ABCDE

A: via aèria permeable.

B: oxigenació i ventilació preservades. SaO2 100%. FR 18rpm

C: estabilitat hemodinámica. TA 120/85. FC 90bpm

D: conscient, orientat (Glasgow 15)

E: correcte control tèrmic (Tª 36.6ºC)

Cas clínic

• COIXESA i COXÀLGIA DRETA:

• Inici gradual (Poques hores d’evolució)

• No cedeix amb analgèsia

• Persistència en repòs

• No traumatisme previ

• AFEBRIL

• Sense antecedents previs de virasi o CVA

§ AP: (2013) Epididimitis

Cas clínic

§ Exploració física: •Limitació rotació interna i flexió maluc dret

(Arc rotació >30º).

• Deambulació impossibilitada per dolor.

• Resta dins de la normalitat

Cas clínic

§ Proves complementàries:

• Radiografia pelvis bilateral

Cas clínic

Es manté en observació…

• FC 100-110 bpm; FR i TA normals• Inicia febre 39ºC• Persistència de dolor (predomini en maluc fins cresta ilíaca)

§ Analítica sanguínia: 21.000 leucòcits/L (97,5%N); PCR 7.8mg/dL; GOT 55 U/L, GPT 44 U/L; CK 252 U/L. VSG normal.§ Es cursen hemocultius§ Ecografia maluc§ Ecografia abdominal Sense alteracions destacables

Cas clínic

§ OD: Sospita Osteomielitis/Piomiositis IngrésCloxacil·lina ev

Metamizol

Al 2n dia d’ingrés...• Febricular. FC 105-120. TA 95/50.• Abdomen distés i dolorós a la palpació amb defensa ahemiabdomen inferior

§ Ecografia abdominal: líquid lliure apendicular§ TC abdominal

Engruiximent ilíac dret amb imatges suggestives d’abscés

PIOMIOSITIS

Cas clínic

• Analítica sanguínia: 13.000 leucòcits/L (88%N), GOT 72

U/L GPT 105 U/L, PCR 24 mg/dL.

• Hemocultiu: Streptococcus pyogenes + (S a AB estudiats)

Penicil·lina G sòdica + Clindamicina ev

Cas clínic

Al 3er dia d’ingrés…¡ RM abdominal

Inflamació glutis i múscul ilíac dret, sense col·leccions franques

Penicil·lina G sòdica + Clindamicina ev

Cas clínicEn resum…

q Coxàlgia dreta + limitació moviment + impossibilitat marxa

q Febre elevada

q Hemocultiu: S. pyogenes +

q RM abdominal: inflamació a nivell muscular (glutis + ilíacs

drets) sense col·leccions franques

Miositis infecciosa i Bacterièmia

Cas clínic

Al 4t dia d’ingrés...

• Dolor abdominal à Signes de PERITONISME

• Oligúria (Creatinina i Urea dins de la normalitat)

Fascitis Ilíaca per S. pyogenes

IQ per desbridament Cultiu exudat: S. pyogenes +

Sospita progressió

Cas clínic

Durant els dies posteriors…

o Afebril

o Persistència dolor maluc dret a la movilització

RM

Cas clínic

• Col·lecció abscesificada• Osteomielitis

Drenatge percutani per Rx intervencionista Extracció 4cc material purulent

Cas clínic

Als 37 dies d’ingrés… ALTA

• Bipedestació correcta (camina amb una

crossa)

• Control analític: PCR negativitzada

• Control ecogràfic: pràctica resolució de

col·lecció ilíaca dreta

Quin és el maneig de la coixesa a urgències?

Introducció

§ Patró de marxa anormal degut a dolor, debilitat muscular o

deformitat de l’esquelet.

• Història clínica + Exploració completa (observació de la

marxa i l’ortostatisme) à Exploracions complementàries en

pocs casos¹.

§ Epidemiologia:

• ↑ incidència visites a Urgències (2-4/1000 visites)

• ♂ 4 anys d’edat.

• Maluc > genoll

• Sinovitis transitòria de maluc > traumatismes

Història clínica

• Durada i característiques de la coixesa

• Si existeix dolor: característiques i localització

• Símptomes associats: febre, pèrdua de pes, anorèxia, mal

d’esquena, artràlgies...

• Repercussió en l’activitat diària del nen.

• Antecedents traumàtics, processos infecciosos.

• Valorar el calçat.

• Història d’alteració endocrina (pot predisposar a epifisiolisi)

• Història familiar de conectivopatia, malaltia inflamatòria

intestinal, hemoglobinopatia, malaltia neuromuscular.

• Història de problemes psicosocials

Exploració física

§ Exploració general: pell (exantemes o púrpures), abdomen (masses)

§ Exploració de columna: cifosi, escoliosi o asimetries

§ Exploració neurològica

§ Exploració musculoesquelètica:• Punts dolorosos articulars/ossis a la palpació

• Inflamació i/o vessament articular

• Rang de mobilització de les articulacions (passiu i actiu)

• Valoració de força muscular i presència d’atròfies musculars

Maniobres

o Rotació de maluc

o Test de Galeazzi

o Test de Trendelemburg

o Test de Fabere

Exploració física

• Rotació de maluc: nen en decúbit supí, rodant la cuixa

§ Rotació interna 35º y externa 45º

§ Si arc de rotació ≥ 30º sense dolor à suggereix Sinovitis

• Test de Galeazzi: nen en decúbit supí + genolls flexionats

à intentar tocar natges amb turmells.

§ Útil per dismetries i displàsia de maluc

Positiu: genolls a diferent alçada

Exploració física

• Test de Trendelemburg: nen de peu sobre la cama afectada

Positiu:es bascula la pelvis de manera que el maluc sà queda més baix.

- Epifisiolisi de cap femoral - Malaltia de Perthes - Displàsia de maluc

• Test de Fabere

Avaluació articulacions sacroilíaques permetent distracció de l’articulació

Positiu: dolor a zona glútia homolateral

Exploracions complementàries

Estudis d’imatge

§ Radiografia simple:

• AXIAL de pelvis (bilateral) à Despistatge inicial

• Diagnòstic: fractures, lesions òssies lítiques (osteomielitis, lesions

tumorals), necrosi avascular, epifisiolisi.

• Inconvenient: fase precoç à habitualment normals.

§ Ecografia musculoesquelètica:

• Diagnòstic: vessament articular (↓ E inflamatori vs infecciós),

patologia inflamatòria en estructures extraarticulars (entesis, tendons)


Estudis d’imatge

§ Gammagrafia òssia:

• ↑ S canvis metabolisme ossi.

• Localitza patologia quan exploració i resta de proves no

identifiquen focus etiològic.

• Inconvenient: ↓ E (metabolisme ossi alterat en condicions

diverses)

§ Altres proves:

• TC: lesions òssies (tumors ossis), infeccions de parts toves

(piomiositis)

• RM: infeccions, tumors i masses a parts toves.


Estudis analítics

NO es realitzen de forma sistemàtica

• Hemograma (recompte leucocitari), VSG i PCR + Hemocultius à

Coixesa + febre

•Artrocentesi + anàlisi de líquid articular à Sospita Artritis sèptica§ Gram, recompte leucocitari, proteïnes, glucosa i cultiu d’aerobis/anaerobis

•Estudis immunològics específics (ANA, Anti-CCP, FR..) à Patologia

reumàtica inflamatòria.

Diagnòstic diferencial

Tipus de coixesa

• Coixesa dolorosa en repòs: traumatismes, infeccions,

inflamacions i tumors

• Coixesa no dolorosa en repòs: deformitats òssies o

insuficiència muscular.

EDAT

• Totes les edats: Artritis sèptica (<3 anys), osteomielitis,

cel·lulitis, fractura d’estrés, neoplàsies, pat. neuromuscular

• Nens de 1-3 anys: displàsia de desenvolupament maluc,

fractures ocultes, dismetria de membres.

• Nens de 4-10 anys: sinovitis transitòria de maluc,

malaltia de Perthes, osteonecrosi, luxació rotuliana, AIJ.

• Nens de 11-16 anys: epifisiolisi de cap femoral,

síndromes de sobreús, espondilolisis, piomiositis.


• Deformitats òssies

Epifisiolisi de cap femoral♂ obesos adolescents

20% bilateral

Dolor incrementa amb l’activitat física

Escurçament del membre i limitació de rotació internaDiagnòstic à Rx malucs

Caiguda epífisi proximal cap a darrera amb incongruència de la

unió cap-coll

Displàsia del desenvolupament de maluc



Displàsia de desenvolupament de maluc

Període neonatal/preescolar

Barlow i Ortolani +

Unilateral (Trendelemburg i Galeazzi+)

Bilateral (marxa lordòticacaracterística)

Diagnòstic: Exploració física• Ecografia (<3m) • Rx malucs (>3m)

Línia de Hilgenreiner >25º



Osteocondrosi

Canvis degeneratius en centres d’ossificació d’epífisis

Edat escolar

Diagnòstic: Radiològic

Irregularitats/Augment de densitat

Exemples

• Malaltia de Sever (inserció tendó d’Aquiles)

• Malaltia d’Osgood-Schlatter(tuberositat tibial)

- Empitjora amb l’exercici- Movilitat conservada- Palpació del punt desencadena dolor


• Osteonecrosi o necrosi asèptica

Malaltia de Perthes(Legg-Calvé-

Perthes)

Nens 4-8 anys

10-20% bilaterals

Limitació rotació interna i abducció

Diagnòstic: radiològic

Sinovitis à Necrosi à Fragmentació à Reparació

- Ecografia (líquid articular)- Gammagrafia

NO troballes radiològiques


§ Processos inflamatoris

Sinovitis transitòria de maluc

Causa més freqüent de coixesa en nens

Nens 3-8 anys

Antecedent infecció viral dies previs

Inici agut

Postura antiàlgica: abducció i rotació externa

Rotació interna >30º

Diagnòstic: clínica

Ecografia (vessament articular), Rx d’exclusió

AINEs + Repós relatiu

Si febre/MEG

A/S PCR, VSG ↑

Sospitar procés infecciós (Artritis

sèptica) DD


§ Processos inflamatoris

Artritis Idiopàtica Juvenil

LES

Púrpura Schönlein-Henoch

Artritis reactiva

Artritis postinfeccioses< 16 anys

≥ 6 setmanes d’evolució

Diagnòstic CLÍNIC d’exclusió


§ Processos infecciosos

Artritis Sèptica

Diagnòstic precoç<3 anys

Articulacions afectes: Genoll i maluc

Clínica: febre + afectació estat general

EF: Mobilització molt dolorosa (incapacitat rotació interna)

Analítica: leucocitosi, ↑VSG (>90% dels casos)

Tècnica imatge elecció

Ecografia Vessament articular à punció articular (DX etiològic)

AntibioteràpiaAnalgèsia+/- Qx



Osteomielitis

Totes les edats (nens petits)

Disseminació hematògena/contigüitat

Clínica: dolor molt selectiu +/- febre

Diagnòstic: Gammagrafia òssia

(Positiva en fases inicials)Eco-Doppler (↑ flux sanguini)TC/RM (excel·lent resolució)

Rx simple: imatge lítica (tardana)

Analítica: Paràmetres IBI



Piomiositis

Nens grans (post-exercici)

Musculatura pèlvica/quàdriceps

Clínica: Febre elevada + dolor intens localitzat

Analítica: IBI, ↑ Reactants fase aguda, ↑ CK

Diagnòstic: Gammagrafia vs TC/RM

Ecografia (signes indirectes)

ATB empírica: Cloxacil·lina ev§ Formes greus: + Cefotaxima, Vancomicina, Clindamicina§ Estreptococ: + Clindamicina

Maneig inicial

Analgèsia + ATB ev


§ Tumors(Benignes) à Osteoma osteoide

• ♂ adolescents

• Fèmur

• Dolor nocturn que respon a AAS

• EF:

§ Tumefacció + atròfia muscular

§ Deformitat òssia

§ Contractures musculars

• Diagnòstic:

§ Imatge: Radiografia simple, TC, RM

§ Definitiu: biòpsia òssia


§ Tumors (Malignes)

Osteosarcoma Sarcoma Ewing

• Dolor i tumefacció

• Dolors nocturns, enrepòs i que no afectenzones articulars

• Diagnòstic inicial

Radiografia simple

“Puesta de sol” “Capas de cebolla”Leucèmies

• 20-40% casos amb dolor ossi intens• Simptomatologia constitucional

Radiografia simple

Normal

Bandes metafissàries, lisi, lesions escleroses

Algoritme

Coixesa

• Hª Clínica • Exploració física

ABCDE

Despistatge inicial

Radiografia simple

Diagnòstica

§ Fractures§ Neoplàsies § Deformitats òssies § Osteonecrosi

Control per COT

No dx(precoç)

• Ecografia• Gammagrafia

• TC• RM

Processos infecciosos

Ingrés (ATB ev empírica)

sospita/ disponibilitat

Processos inflamatoris

Afectació parts toves

Control per COT

FebreHemogramaVSG i PCR

§ Sinovitis à AINEs§ AIJ (afectació sistèmica)

Estudi immunitari(ANA, FR..)

Valorar

Abordatge de la coixesa a urgències · 2015. 11. 16. · Abordatge de la coixesa a urgències A...

Documents

Transcript of Abordatge de la coixesa a urgències · 2015. 11. 16. · Abordatge de la coixesa a urgències A...