Abordaje del paciente Abordaje del paciente con crisis convulsivascon crisis convulsivas

Dra. Sandra E. Silva SánchezDra. Sandra E. Silva Sánchez

Clínica de EpilepsiaClínica de Epilepsia

UACHUACH

Crisis epilépticaCrisis epiléptica Manifestaciones clínicas que resultan Manifestaciones clínicas que resultan

de una descarga anormal, sincrónica y de una descarga anormal, sincrónica y excesiva de neuronas que se localiza excesiva de neuronas que se localiza principalmente en la corteza cerebralprincipalmente en la corteza cerebral

Crisis convulsivaCrisis convulsiva Cuando las manifestaciones clínicas se Cuando las manifestaciones clínicas se

caracterizan por movimientos caracterizan por movimientos involuntariosinvoluntarios

Clasificación de crisis epilépticas Clasificación de crisis epilépticas ILAE 1989ILAE 1989

Parciales, focalesParciales, focales SimplesSimples

Con síntomas motoresCon síntomas motores Focales sin marchaFocales sin marcha Focales con marchaFocales con marcha VersivasVersivas PosturalesPosturales FonatoriasFonatorias

Con síntomas somatosensitivos o Con síntomas somatosensitivos o sensorialessensoriales

SomatosensorialesSomatosensoriales VisualesVisuales AuditivasAuditivas OlfatoriasOlfatorias GustatoriasGustatorias VertiginosasVertiginosas

Clasificación de crisis Clasificación de crisis epilépticas ILAE 1989epilépticas ILAE 1989Con síntomas o signos autonómicos Con síntomas o signos autonómicos ( sensación epigástrica, palidez, ( sensación epigástrica, palidez, diaforesis, piloerección, dilatación diaforesis, piloerección, dilatación pupilar)pupilar)

Con síntomas psíquicosCon síntomas psíquicos DisfasicosDisfasicos DismnesicosDismnesicos CognitivosCognitivos AfectivosAfectivos IlusionesIlusiones Alucinaciones estructuradasAlucinaciones estructuradas

Clasificación de crisis epilépticas Clasificación de crisis epilépticas ILAE 1989ILAE 1989

ComplejasComplejas Con alteración de la conciencia al inicioCon alteración de la conciencia al inicio

Sin otros síntomasSin otros síntomas Con automatismosCon automatismos

Con inicio parcial simple, seguido de Con inicio parcial simple, seguido de pérdida de concienciapérdida de conciencia

Sin otros síntomasSin otros síntomas Con automatismosCon automatismos

Parcial secundariamente generalizada Parcial secundariamente generalizada tónico-clónicatónico-clónica Simple secundariamente generalizada GTCSimple secundariamente generalizada GTC Compleja secundariamente generalizada Compleja secundariamente generalizada

GTCGTC Simple secundariamente compleja, Simple secundariamente compleja,

secundariamente generalizadasecundariamente generalizada

Clasificación de crisis Clasificación de crisis epilépticas ILAE 1989epilépticas ILAE 1989

Crisis generalizadas (convulsivas o no Crisis generalizadas (convulsivas o no convulsivas)convulsivas) Crisis de ausenciaCrisis de ausencia

Ausencia simpleAusencia simple Ausencia atípicaAusencia atípica

MiocloniasMioclonias ClónicasClónicas TónicasTónicas Tonico-clónicasTonico-clónicas AtónicasAtónicas

Crisis no clasificadasCrisis no clasificadas AddendumAddendum

La mayoría de los estudios estiman La mayoría de los estudios estiman la incidencia de la epilepsia en 0,5-la incidencia de la epilepsia en 0,5-2% del total de la población.2% del total de la población.

Diagnóstico:Diagnóstico: Determinar si las crisis y/o epilepsia Determinar si las crisis y/o epilepsia

existenexisten Definir si es posible la causaDefinir si es posible la causa Optimizar el tratamientoOptimizar el tratamiento

Diagnósticos diferenciales:Diagnósticos diferenciales:

Espasmo del sollozoEspasmo del sollozo SíncopesSíncopes MigrañaMigraña Trastornos del movimientoTrastornos del movimiento Trastornos del sueñoTrastornos del sueño PsicológicosPsicológicos

Crisis convulsivas

Detallar características de las crisis Síntomas previos, aura Localización del foco epiléptico

Características de las crisis Clasificación de la crisis

Inicio reciente o recurrenteEdad de inicio

Causas

Antecedentes heredofamiliaresAntecedentes perinatalesAntecedentes patológicos

NiñosNiños Displasias o Displasias o

disgenesias disgenesias cerebralescerebrales

Lesión intrauteroLesión intrautero Anomalias Anomalias

cromosómicascromosómicas Trastornos Trastornos

congénitos del congénitos del metabolismometabolismo

InfeccionesInfecciones

AdultosAdultos TraumatismosTraumatismos TumoresTumores TóxicosTóxicos Malformaciones Malformaciones

vascularesvasculares InfeccionesInfecciones

AncianosAncianos Infartos y Infartos y

hemorragias hemorragias cerebralescerebrales

TumoresTumores Descompensación Descompensación

metabólicametabólica Enfermedades Enfermedades

degenerativasdegenerativas

Exploración Física GeneralExploración Física General

Exploración Neurológica CompletaExploración Neurológica Completa

Estudios Paraclínicos:Estudios Paraclínicos: EEG, mapeo cerebral, video-EEG, EEG EEG, mapeo cerebral, video-EEG, EEG

continuocontinuo TAC, IRM, PET, Spect, IRM fTAC, IRM, PET, Spect, IRM f LaboratorioLaboratorio

Electroencefalograma:Electroencefalograma: InterictalInterictal

IEDs en el 29-55% de los pacientes en el IEDs en el 29-55% de los pacientes en el primer EEGprimer EEG

Al 4º EEG se observan IEDs en el 90% de Al 4º EEG se observan IEDs en el 90% de los pacienteslos pacientes

En un 10% de los pacientes no se observan En un 10% de los pacientes no se observan IEDs después de numerosos EEG IEDs después de numerosos EEG

IEDs en personas sanas (2-3.5% niños y 0.2-IEDs en personas sanas (2-3.5% niños y 0.2-0.5% adultos)0.5% adultos)

Electroencefalograma:Electroencefalograma: IctalIctal

PseudocrisisPseudocrisis Mecanismos de activaciónMecanismos de activación Correcta clasificación de las crisisCorrecta clasificación de las crisis

IRM: Estudio de elección en un IRM: Estudio de elección en un paciente con epilepsiapaciente con epilepsia

TAC: Alternativo, lesiones mayores TAC: Alternativo, lesiones mayores (vasculares, calcificaciones, (vasculares, calcificaciones, hemorragias)hemorragias)

ETIOLOGIA VARIABLE:ETIOLOGIA VARIABLE:

SINTOMATICAS: SINTOMATICAS: Son motivadas por Son motivadas por tumores cerebrales, enfermedades tumores cerebrales, enfermedades metabólicas, malformaciones metabólicas, malformaciones vasculares, etc. vasculares, etc.

PRIMARIAS: PRIMARIAS: No existe una causa No existe una causa conocida que justifique la epilepsia. conocida que justifique la epilepsia.

ETIOLOGIA VARIABLEETIOLOGIA VARIABLE

CRIPTOGENETICAS:CRIPTOGENETICAS: se sospecha con se sospecha con fuerza que tengan un origen secundario fuerza que tengan un origen secundario a una "lesión" cerebral, pero que no se a una "lesión" cerebral, pero que no se ha podido demostrar hasta el momento ha podido demostrar hasta el momento de clasificarla con los medios actuales a de clasificarla con los medios actuales a nuestra disposición.nuestra disposición.

PRONOSTICO PRONOSTICO En general el mayor por ciento de En general el mayor por ciento de

los epilépticos se controlan con los los epilépticos se controlan con los medicamentos habituales. Existe un medicamentos habituales. Existe un grupo que presenta epilepsia grupo que presenta epilepsia refractaria al tratamiento.refractaria al tratamiento.

Se han citado una serie de factores que Se han citado una serie de factores que predisponen a la resistencia: predisponen a la resistencia:

1.- El comienzo en la infancia, 1.- El comienzo en la infancia, fundamentalmente fundamentalmente antes del año de antes del año de edad. edad.

2.- El tipo de crisis: las tónicas, atónicas 2.- El tipo de crisis: las tónicas, atónicas o la o la combinación entre combinación entre diferentes tipos de diferentes tipos de crisis en un crisis en un paciente. paciente.

3.- Presencia de un defecto neurológico 3.- Presencia de un defecto neurológico focal. focal.

4.- Retraso mental. 4.- Retraso mental. 5.- Crisis muy frecuentes en el día. 5.- Crisis muy frecuentes en el día.

6.- Epilepsias de larga evolución con 6.- Epilepsias de larga evolución con tratamientos previos fallidos. tratamientos previos fallidos. 7.- EEG muy patológico al inicio que 7.- EEG muy patológico al inicio que

no no mejora con el tratamiento. mejora con el tratamiento. 8.- Crisis prolongadas o status. 8.- Crisis prolongadas o status. 9.- Medio sico-social y económico 9.- Medio sico-social y económico

bajos.bajos.10. El pronóstico es mejor en las 10. El pronóstico es mejor en las

epilepsias epilepsias idiopáticas y criptogenéticas idiopáticas y criptogenéticas que en las que en las sintomáticas.sintomáticas.

TRATAMIENTO MEDICO:TRATAMIENTO MEDICO: Las drogas antiepilépticas deben indicarse en Las drogas antiepilépticas deben indicarse en

el mismo momento en que se realice el el mismo momento en que se realice el diagnóstico clínico diagnóstico clínico

Debemos recordar que más de un 50 % de los Debemos recordar que más de un 50 % de los pacientes con una primera crisis no la repitepacientes con una primera crisis no la repite- Antecedentes personales pre, peri o postnatales de - Antecedentes personales pre, peri o postnatales de

importancia. importancia. - Defecto neurológico o retardo mental. - Defecto neurológico o retardo mental. - Padre o madre epiléptico. - Padre o madre epiléptico. - Duración de más de 30 minutos. - Duración de más de 30 minutos. - EEG con actividad paroxística.- EEG con actividad paroxística.

Los principios generales para iniciar un tratamiento Los principios generales para iniciar un tratamiento medicamentoso son: medicamentoso son:

- - Selección del medicamento acorde al tipo de crisis. Selección del medicamento acorde al tipo de crisis.

- Iniciar con la tercera parte de la dosis e ir - Iniciar con la tercera parte de la dosis e ir aumentando progresivamente hasta llegar a la dosis aumentando progresivamente hasta llegar a la dosis terapéutica, realizar dosificación del medicamento terapéutica, realizar dosificación del medicamento en suero. en suero.

- Si el medicamento se encuentra en rangos Si el medicamento se encuentra en rangos terapéuticos y las crisis están controladas no debe terapéuticos y las crisis están controladas no debe realizarse ninguna variación.realizarse ninguna variación.

- Monoterapia. Monoterapia.

- El segundo medicamento se agregará y se irá - El segundo medicamento se agregará y se irá aumentando gradualmente y al llegar a la dosis aumentando gradualmente y al llegar a la dosis terapéutica se comienza a disminuir la primera terapéutica se comienza a disminuir la primera droga, en pocas ocasiones se requiere más de un droga, en pocas ocasiones se requiere más de un medicamento para el controlmedicamento para el control de las crisis. de las crisis.

Cuando no existe control de las crisis y la Cuando no existe control de las crisis y la dosificación es baja puede deberse a: dosificación es baja puede deberse a: a) Trastorno de la absorción del medicamento. a) Trastorno de la absorción del medicamento. b) Uso de otros medicamentos que interfieren b) Uso de otros medicamentos que interfieren

entre sí. entre sí. c) Metabolizador rápido. c) Metabolizador rápido. d) Administración incorrecta del d) Administración incorrecta del

medicamento. medicamento. En caso de dosificación en rango En caso de dosificación en rango

terapéutico o por encima del mismo debe terapéutico o por encima del mismo debe descartarse: descartarse: a) Intoxicación paradójica. a) Intoxicación paradójica. b) Enfermedad progresiva. b) Enfermedad progresiva. c) Medicamento no adecuado para el control c) Medicamento no adecuado para el control

de las crisis. de las crisis.

Cuando el paciente logra un control Cuando el paciente logra un control de los ataques queda por determinar de los ataques queda por determinar el momento de supresión de la el momento de supresión de la medicación. medicación. dos años del controldos años del control cuatro o cinco años de no presentarse cuatro o cinco años de no presentarse

manifestaciones clínicas. manifestaciones clínicas.

MedicamentoMedicamento Dosis mg/kgDosis mg/kg IndicacionesIndicaciones

FenobarbitalFenobarbital 3 - 5 8 Inf3 - 5 8 Inf T.C. Simp, CompT.C. Simp, CompFenitoinaFenitoina 4 - 74 - 7 T.C. Simp, CompT.C. Simp, Comp

PrimidonaPrimidona 10 - 2510 - 25 T.C. Simp, CompT.C. Simp, Comp CarbamazepinaCarbamazepina 15 - 30 15 - 30 T.C. ComplT.C. Compl

ValproatoValproato 15 - 4015 - 40 Aus, TC, MiocAus, TC, MiocClonazepamClonazepam 0.01 - 020.01 - 02 Aus, MiocAus, Mioc

DiazepamDiazepam 0.150.15 Status EpilStatus EpilA.C.T.H.A.C.T.H. 40 - 60 U/D40 - 60 U/D Espasmos InfEspasmos Inf

EtosuccimidaEtosuccimida 15 – 4015 – 40 AusenciasAusenciasClobazamClobazam 1 - 31 - 3 Mio, TCG, TCCMio, TCG, TCCLamotriginaLamotrigina 3 - 5 mg/k/d3 - 5 mg/k/d Parciales ausParciales aus

FelbamatoFelbamato 15 - 45 mg/k/d15 - 45 mg/k/d Parcial, L.G.Parcial, L.G.VigabatrinVigabatrin 50 - 100 mg/k/d50 - 100 mg/k/d Parc.Parc.

OxcarbazepinaOxcarbazepina 20 - 30 mg/k/d20 - 30 mg/k/d Parcial t-cParcial t-cClobazamClobazam 1 - 3 mg/k/d1 - 3 mg/k/d Parc., t-c, miocParc., t-c, mioc

GabapentínGabapentín 300 - 1800 mg/d300 - 1800 mg/d Parc., t-cParc., t-cTopiramatoTopiramato 200 - 600 mg/d200 - 600 mg/d Parc., t-cParc., t-c

Adicionar otra droga teniendo en cuenta Adicionar otra droga teniendo en cuenta el sinergismo entre ellas el sinergismo entre ellas

a.- Recordar no asociar fenitoinas, a.- Recordar no asociar fenitoinas, carbamacepina y clonazepan. carbamacepina y clonazepan.

b.- Las fenitoinas pueden incrementar b.- Las fenitoinas pueden incrementar las crisis las crisis tónicas y la carbamacepina las tónicas y la carbamacepina las generalizadas. generalizadas.

5.- Adicionar una tercera droga de 1ra o 2da 5.- Adicionar una tercera droga de 1ra o 2da línea. línea.

6.- Si todo falla volver a la droga de mejores 6.- Si todo falla volver a la droga de mejores resultados.resultados.

cirugiacirugia

medidas antes de decidir el medidas antes de decidir el tratamiento operatoriotratamiento operatorio1.- Ingreso del enfermo para verificar que 1.- Ingreso del enfermo para verificar que

el tratamiento médico se cumple el tratamiento médico se cumple adecuadamente. adecuadamente.

2.- Aumentar la dosis de la droga de 2.- Aumentar la dosis de la droga de primera línea que recibe. primera línea que recibe.

3.- Cambio por otra de primera línea.3.- Cambio por otra de primera línea.

Criterios recomendados: Criterios recomendados: 1.- No control con tratamiento médico adecuado. 1.- No control con tratamiento médico adecuado.

2.- La intensidad y frecuencia de las crisis interfieren 2.- La intensidad y frecuencia de las crisis interfieren con la vida del paciente. con la vida del paciente.

3.- Tiempo de las crisis. 3.- Tiempo de las crisis.

4.- Estado síquico y siquiátrico aceptables. 4.- Estado síquico y siquiátrico aceptables.

5.- Clínica que localice un área. 5.- Clínica que localice un área.

6.- Evaluación neurológica aceptable. 6.- Evaluación neurológica aceptable.

7.- TAC, RMN y TEP que focalicen en una misma 7.- TAC, RMN y TEP que focalicen en una misma área. área.

8.- El EEG no excluye el origen focal. 8.- El EEG no excluye el origen focal.

9.- Que el foco esté situado en zona con posibilidades 9.- Que el foco esté situado en zona con posibilidades de re-sección sin secuelas importantes.de re-sección sin secuelas importantes.

Status EpilépticoStatus Epiléptico

El status epiléptico (SE) se define como El status epiléptico (SE) se define como crisis mantenidas durante más de crisis mantenidas durante más de treinta minutos o que entre uno y otro treinta minutos o que entre uno y otro evento, el paciente no alcance su estado evento, el paciente no alcance su estado basal. basal.

Sin embargo, la mayoría de los clínicos Sin embargo, la mayoría de los clínicos considera estar frente a un SE cuando considera estar frente a un SE cuando encuentra a un paciente que encuentra a un paciente que convulsiona durante cinco o diez convulsiona durante cinco o diez minutos. minutos.

Es conocido que el status epiléptico Es conocido que el status epiléptico convulsivo generalizado puede convulsivo generalizado puede causar per se epilepsia, causar per se epilepsia, encefalopatía o déficits focales. encefalopatía o déficits focales.

A su vez, el SE puede ser la primera A su vez, el SE puede ser la primera manifestación de una epilepsia manifestación de una epilepsia (hasta en un 30%). (hasta en un 30%).

Causas frecuentes de SE son:Causas frecuentes de SE son: falla en el cumplimiento de medicación falla en el cumplimiento de medicación

antiepiléptica,antiepiléptica, intoxicación alcohólica, intoxicación alcohólica, alteraciones metabólicas, alteraciones metabólicas, infecciones del SNC, infecciones del SNC, accidentes cerebro vasculares, accidentes cerebro vasculares, tumores y trauma. Sin embargo, del 15 tumores y trauma. Sin embargo, del 15

al 30% permanece como idiopático. al 30% permanece como idiopático.

Tratamiento de Status EpilépticoTratamiento de Status Epiléptico

0-10 minutos0-10 minutosEvaluación de la función cardiorrespiratoriaEvaluación de la función cardiorrespiratoriaSangre arterial para pH,PO2y HCO3Sangre arterial para pH,PO2y HCO3Asegurar vías aéreas y O2 (o intubar)Asegurar vías aéreas y O2 (o intubar)Poner cateter endovenoso y obtener sangre para:Poner cateter endovenoso y obtener sangre para:

Niveles de AENiveles de AEGlucosaGlucosaChequeo de drogas y metabólicoChequeo de drogas y metabólicoBH con diferencialBH con diferencial

Comenzar infusión por cateter de:Comenzar infusión por cateter de:Complejo BComplejo B50 ml de 50% glucosa en H2050 ml de 50% glucosa en H20Diazepam 0.1-0.3 mg/KgDiazepam 0.1-0.3 mg/KgMidazolam 0.2 mg/kgMidazolam 0.2 mg/kg

Monitoreo de presión arterial, ECG, respiraciónMonitoreo de presión arterial, ECG, respiraciónExamen neurológico e historiaExamen neurológico e historia

11-30 minutos11-30 minutosAdministrar Fenitoina 15-20 mg/kg en tasa de Administrar Fenitoina 15-20 mg/kg en tasa de infusión menor de 50 mg/mininfusión menor de 50 mg/minContinuar con Diazepam o Midazolam Continuar con Diazepam o Midazolam 0.75microgramos/kg/min0.75microgramos/kg/minValproato semisódico 20-30 mg/kg en tasa de Valproato semisódico 20-30 mg/kg en tasa de infusión de 20 mg/mininfusión de 20 mg/min

31-60 minutos31-60 minutos2ª carga de fenitoina a la mitad de la dosis2ª carga de fenitoina a la mitad de la dosis

60 minutos60 minutosIntubar Intubar PropofolPropofolFenobarbitalFenobarbital

Crisis FebrilesCrisis Febriles SimplesSimples

No antecedentes No antecedentes heredofamiliaresheredofamiliares

No antecedentes No antecedentes perinatalesperinatales

No alteración en la No alteración en la exploración exploración neurológicaneurológica

Crisis tónico-clónicas Crisis tónico-clónicas generalizadas de generalizadas de corta duración corta duración (menos de 3 min)(menos de 3 min)

EEG normalEEG normal

ComplicadasComplicadas Antecedentes Antecedentes

heredofamiliaresheredofamiliares Antecedentes Antecedentes

perinatalesperinatales Alteración a la Alteración a la

exploración exploración neurológicaneurológica

Crisis parciales o Crisis parciales o crisis prolongadascrisis prolongadas

EEG anormalEEG anormal