Abordaje Del Paciente Suicida

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Psiquiatria

Dra. Laura Maria Perez Martinez

ABORDAJE DEL PACIENTE SUICIDA

+SUICIDIO

n Acto consciente de autoaniquilación, derivado de un malestar pluridimensional en un individuo que percibe éste acto como la mejor solución. (Edwin Scheidman)

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n Proviene del latín sui caedere : matar a uno mismo.

n Los mayas veneraban a Ixtab, la diosa del suicidio.

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� El sociólogo francés Emile Durkheim en su obra El suicidio (1897), lo identifica como un hecho social.

� Suicidio (1835): Todo caso de muerte que resulta directa o indirectamente de un acto positivo o negativo realizado por la víctima misma, y que, según ella sabia, debía producir este resultado.

ETIOLOGIA DEL SUICIDIO

n Emile Durkheim dividió al suicidio en tres categorías: n  Suicidio Egoísta n  Suicidio Altruista n  Suicidio Anomico

SUICIDIO EGOISTA

n  Se aplica a los que no están adecuadamente integrados en un grupo social, el cual da una contención

n A él pertenece el suicidio secundario a enfermedad psiquiátrica

SUICIDIO ALTRUISTA

n  Se aplica secundario a la excesiva integración a un grupo, siendo el suicidio el resultado de ésta integración

SUICIDIO ANOMICO

n  Se aplica a la desintegración social secundaria a la inestabilidad social y a la pérdida de valores

OTRAS TEORIAS DEL SUICIDIO

n  Freud: El suicidio es la agresión dirigida a un objeto introyectado

n Karl Menninger: El suicidio es un homicidio invertido

n Otras teorías psicodinámicas: Poder, venganza, dominio, herida narcisista

NEUROQUIMICA DEL SUICIDIO

n  Déficit de Serotonina mediante la disminución del 5-‐HIIA en el LCR

n  Niveles de cortisol libre en orina

n  Prueba de supresión a la dexametasona

n  Escasa respuesta de la TRH y TSH

n  Niveles de MAO plaquetaria bajos

+EPIDEMIOLOGIA

n Anualmente mueren 30,000 personas por suicidio en Estados Unidos (75 c/día, 3 c/hora)

n  Se estima que el número de intentos de suicidio es de 8 a 10 veces mayor

n  Tasas altas: 25 por 100.000 (Europa del Este)

n  Tasas Bajas: 10 por 100.000

+SUICIDIO: REGLA DE LOS SIETES

n A) Uno de cada siete pacientes con depresión recurrente comete suicidio

n B) El 70% de los suicidios son secundarios a depresión

n C) El 70% de los suicidios acudieron con un médico de atención primaria en las 7 semanas antes del suicidio

n D) El Suicidio es la 7ª. Causa de muerte en U.S.A.

DEMOGRAFIA Y RIESGO DE SUICIDIO

Variable ALTO RIESGO BAJO RIESGO Edad Más de 45 años Menos de 45 años Sexo Hombre Mujer

Estado Civil Divorciado o Viudo Separado Medio Socioeconómico Alto o Medio Bajo

Trabajo Desempleado Con Puesto de Trabajo Religión Ateo, Protestante Católico

Escolaridad Profesionista Analfabeta Profesión Médico Otra

Especialidad Médica Psiquiatra Otra

ASPECTOS PERSONALES Y RIESGO DE SUICIDIO

Variable ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Relaciones Interpersonales Conflictivas Estables

Medio Familiar Caótico o Conflictivo Estable

Red de Apoyo Escasa Adecuada

Proyección a Futuro Mala Buena

Defensas Internalizadas Externalizadas

Recursos Personales Escaso Insight Adecuado Insight

Actitud Desesperanza Optimismo

COMORBILIDAD PSIQUIATRICA Y RIESGO DE SUICIDIO


Trastorno del Animo Depresión Grave Depresión Leve

Trastorno Psicótico Esquizofrenia Trastorno Delirante

Trastorno Ansioso CA, TEPT, TOC TAG, F. Simple y Social

Trastorno Alimentario Bulimia Nervosa Anorexia Nervosa

Consumo de substancias Excesivo Escaso

Estructura del carácter Psicótica o Límite Neurótica

Personalidad Cluster B Cluster A o C

Consumo de Alcohol Dependencia Bebedor social

RIESGO, IDEACION E INTENTO SUICIDAS

Variable ALTO RIESGO BAJO RIESGO Pensamiento Suicida Ideación suicida Fantasía Suicida Ideación suicida Estructurada No Estructurada Ideación suicida Prolongada Transitoria Ideación suicida Frecuente Infrecuente Tipo de Intentos Alta Letalidad Baja Letalidad No. De intentos Intentos múl?ples Primer Intento Nota Suicida Elaborada No elaborada Planeación Premeditación Impulsivo

Medios de Suicidio Accesibles Fantasiosos

DEPRESION Y RIESGO DE SUICIDIO


No. De EDM Dos o Más Episodio Unico

Duración de EDM Más de 6 meses Menos de 6 meses

Evolución de EDM Mejoría Brusca Mejoría Paula?na

Síntomas asociados Anergia Ansiedad o Somá?cos

Síntomas Melancólicos Presentes Ausentes

Comorbilidad con DisFmia Presente Ausente

Hospitalizaciones Previas Sí No

Egreso Hospitalario Reciente Lejano

+MNEMOTECNIA DE LOS FACTORES DE RIESGO DEL SUICIDIO

T: Timing: Recién egresado de hospitalización H: Hopelessness E: Enhance of postmortem plans

S: Sex (Masculino) A: Age (Más de 45 años) D: Depression

P: Previous Suicide Attempt E: Ethanol Abuse R. Rational Thinking Loss S: Social support Lacking O: Organized Plan N: No Spouse S: Sickness


n Es necesario realizar una anamnesis detallada de la tentativa suicida

n El Médico no debe de temer “Darle ideas al paciente” al interrogar sobre tentativa suicida

CONDUCTAS PARASUICIDAS

n Conductas de riesgo que aunque no tienen la intención de realizar un suicidio, son potencialmente dañinas y/o peligrosas para el individuo

IDEAS DE MUERTE

n Pensamientos que tiene el individuo en relación a su muerte o que sería mejor estar muerto

n Pueden o no tener relación con ideación suicida

FANTASIAS DE SUICIDIO

n Pensamiento que tiene el individuo en relación a su propio suicidio, sin llegar a formar una ideación suicida

n Como toda fantasía, el individuo reconoce su irrealidad y admite estar lejos de llevarla a cabo

RUMIACION SUICIDA

n Pensamientos recurrentes acerca del propio suicidio, que sin llegar a la ideación suicida, generan emociones egodistónicas en el paciente

n El individuo reconoce estar más cerca de llegar a realizar un plan o un intento comparado con la Fantasía suicida

IDEACION SUICIDA NO ESTRUCTURADA

n  IDEACION SUICIDA: Pensamiento del suicidio como una posibilidad real, agregado a un plan de realizarlo

n NO ESTRUCTURADA: Se cuenta con un plan inespecífico, difuso, incoherente o con pocas posibilidades de alcanzar la muerte si se efectúa

IDEACION SUICIDA ESTRUCTURADA

n  Ideacion suicida cuyo plan es específico, claro, coherente y con altas posibilidades de éxito si es llevado a cabo

GESTO SUICIDA

n Acto orientado al suicidio, el cual llega a ser detenido (Por el suicida o por un tercero) antes de realizar cualquier daño físico

n  Si se comete daño físico, el acto pasa automáticamente a tener la categoría de INTENTO

INTENTO SUICIDA DE LEVE LETALIDAD

n  Intento de suicidio en el que el daño que se presenta NO representa un peligro para la vida o la función

+ INTENTOS SUICIDAS DE LEVE LETALIDAD

n Cortes superficiales

n  Ingesta de fármacos mayor a la terapéutica y menor a la tóxica

n Otros actos de suicidio no estructurados donde la muerte no es posible

INTENTO SUICIDA DE MODERADA LETALIDAD

n  Intento suicida que pone en peligro la vida o la función, pero que sus efectos pueden ser revertidos por los mecanismos de adaptación del organismo

+INTENTOS SUICIDAS DE MODERADA LETALIDAD

n  Cortes de profundidad media que no provoquen hemorragias peligrosas

n  Ingesta de fármacos sin efectos fisiológicos mayores, por arriba de la dosis tóxica y por debajo de la dosis letal

n  Ingesta de fármacos con efectos fisiológicos mayores por arriba de la dosis terapéutica y por debajo de la dosis tóxica

n  Sobredosis no tóxica de drogas de abuso

+FARMACOS CON EFECTO FISIOLOGICO MAYOR

n Agentes Cardiovasculares (Antihipertensivos)

n  Agentes que modifican e l SNA (Ant icol inérg icos, antiadrenérgicos…)

n Agentes metabólicos (Insulina, Hipoglucemiantes)

n  Fármacos que modifican ES (Diuréticos, K)

n  Fármacos que alteran conducción cardíaca (Digitálicos, ADT, Li)

n Depresores del SNC (Barbitúricos. ¿BZD?)

n  Fármacos con eliminación complicada (Hepatotoxicidad o Nefrotoxicidad)

INTENTO SUICIDA DE ALTA LETALIDAD

n  Intento suicida que pone en peligro la vida y la función, en donde los mecanismos de adaptación del organismo NO pueden revertir sus efectos

+INTENTOS SUICIDAS DE ALTA LETALIDAD

n Cortes profundos, que involucren grandes vasos o que estén orientados a provocar hemorragias masivas

n Dosis letal de cualquier fármaco o droga de abuso

n Dosis tóxica de fármacos con efecto fisiológico mayor

n Aplicación IV de electrolitos Intracelulares (K)

n Armas de Fuego

+INTENTOS SUICIDAS DE ALTA LETALIDAD

n  Saltar al Vacío

n  Saltar al arroyo vehicular o al metro

n Armas de Fuego

n  Intoxicación Química (CO, Gas LP, Cloroformo)

n Ahogamiento

n Ahorcamiento

n Combinación (Sinérgica o No sinérgica) de dos o más métodos

Y EL GANADOR ES….. El ahorcamiento se considera el método suicida de más alta letalidad

n  Sencillo de realizar n  Acceso universal a su Material y Método n  Materiales Intercambiables n  Método Múltiple n  Económico n  Rápido n  Dificultad para predecirse n  Dificultad para interrumpirlo el suicida n  Dificultad para interrumpirlo un tercero n  Efectos inmediatos irreversibles en Laringe n  Efectos Inmediatos Irreversibles en SNC

CONFUSIONES CATEGORICAS

n  Ningún gesto suicida puede tener grado de letalidad

n  El más mínimo daño convierte al gesto suicida en intento suicida

n  El “Intento de Suicidio” a nivel popular tiene una connotación diferente a la psiquiátrica

n  Todo intento suicida es fallido mientras la persona viva

n  “Intento Suicida fallido” es un pleonasmo n  Las lesiones autolíticas y las conductas

parasuicidas no se consideran intento de suicidio

SUICIDIO CONSUMADO

n Conseguir la muerte tras un intento suicida, sin importar su planeación previa, letalidad o intención

+CONTEXTO SUICIDA

n Motivo psicopatológico por el cual una persona decide terminar con su vida

n  CONTEXTO DE DESESPERANZA n  CONTEXTO DE ANSIEDAD n  CONTEXTO PSICOTICO n  CONTEXTO DE IMPULSIVIDAD n  CONTEXTO REACTIVO

+CONTEXTO DE DESESPERANZA

n  La persona tiene estado de ánimo abatido o gran desinterés en su medio externo

n  La persona no encuentra salida, solución o esperanza a dicho estado de ánimo

n  La persona tiene una estrategia planeada y estructurada con tiempo

n  Suelen hacer notas de despedida y arreglar pendientes

n  La ideación suicida no suele ceder ante la contención

CONTEXTO DE DESESPERANZA

n  Los signos de desesperanza son de MUY ALTO RIESGO SUICIDA

n Estrategias de engaño al evaluador: Optimismo inexplicable, mejoría súbita, humor sarcástico y negación de ideación suicida

CONTEXTO DE ANSIEDAD

n  La persona busca la muerte como intento desesperado de mitigar una profunda reacción egodistónica relacionada con la ansiedad

n  La ideación suicida suele ceder con el control de la sintomatología ansiosa o con la contención

CONTEXTO PSICOTICO

n  El paciente tiene pensamientos o actos suicidas en relación a una idea delirante, a una alucinación (punitiva o de comando) o a una ilusión

n  La ideación suicida no cede a la contención

n  Las alucinaciones auditivas de comando son de MUY ALTO RIESGO SUICIDA

n  Los actos suicidas en contexto p s i c ó t i c o r e q u i e r e n d e hospitalización inmediata

CONTEXTO DE IMPULSIVIDAD

n  Acto suicida con motivación súbita, relacionada con la frustración, la ira o la desorganización del yo

n  Relacionado con la catexis de un impulso agresivo por medio de su puesta en acción externa (Acting out)

n  La ideación suicida cede con la resolución de la frustración, la desaparición del estresor o con la contención externa o interna

CONTEXTO REACTIVO

n  Ideación o acto suicida desencadenado por una reacción de ajuste complicada

n  Se ubica bien el estresor

n  El funcionamiento psicosocial previo al estresor es normal o suficiente

n  La ideación suicida es secundaria y paralela a la reacción de ajuste

¿MANIPULACION?

Signos que SUGIEREN manipulación

n  Deseo/Necesidad de control del medio externo

n  Ganancia secundaria evidente

n  Evasión de responsabilidad evidente n  Sin contexto suicida claro

n  Frecuentes amenazas y gestos

n  Infrecuentes intentos

n  Ideación suicida “cambiante y acomodaticia”

n  Quórum forzoso

+¿MANIPULACION?

n  TODA conducta suicida habla de un desequilibrio mental grave y de un profundo estado de malestar interno

n Calificar a un acto suicida de manipulatorio debe de hacerse con mucha reserva

n Conductas manipulatorias ≠ Contexto Impulsivo

n  La evaluación del riesgo suicida y de la protección del paciente debe de realizarse IGUAL que en las demás clasificaciones

+EVALUACION DEL RIESGO SUICIDA

n Grado de probabilidad de consumar el suicidio determinada por el evaluador

n Evaluación Longitudinal

n Evaluación Global

n Evaluación Objetiva y Subjetiva


n Evaluación del Pasado y Presente

n Evaluación y proyección a futuro

n Evaluación de Fantasías, Pensamiento y estructuración de plan suicida

n Evaluación del contexto suicida


n Evaluación de los recursos personales de afrontamiento

n Evaluación del grado de madurez de las defensas psicológicas

n  “NINGUN INDICIO, COMUNICACIÓN O AMENAZA DE SUICIDIO DEBE TOMARSE A LA LIGERA”


n Corroboración de estabilidad médica

n Evaluación de la condición suicida actual

n Evaluación de la condición suicida anterior

n Estimación del riesgo suicida actual

n Manejo agudo del evento suicida actual

n Manejo subsecuente del evento suicida actual

+CORROBORAR ESTABILIDAD MEDICA

n  Inspección General

n  Integridad de Tegumentos

n  Integridad clínica de funciones

n  Signos Vitales Estables

n Pruebas de Laboratorio pertinentes

n  Se podrá pasar a la siguiente fase de evaluación SI Y SOLO SI se comprueba que hay estabilidad médica

n  Se debe exigir comprobante de alta médica u hoja de contrarreferencia de estabilidad médica

+ EVALUACION DE LAS CONDICIONES SUICIDAS ACTUALES Y ANTERIORES

n Al evaluar pacientes potencialmente suicidas SIEMPRE deberán de evaluarse directa e indirectamente (paciente y familiar)

n  Se deberá llamar al familiar de los paciente que acuden solos al servicio

n  Se evaluarán: Ideación, intento, contexto y riesgo suicida actual y anterior

n  La evaluación deberá ser completa y cuidadosa SIEMPRE, aún en los casos que se sospeche manipulación

+RESPUESTA A LA CONTENCION

n Contexto de Ansiedad: Buen Pronóstico (tras adecuada contención)

n Contexto de impulsividad: Depende del grado de impulsividad y de la estructuración del yo

n Contexto Psicótico y de Desesperanza: Riesgo alto de suicidio; respuesta engañosa a la contención

+RESPUESTA A LA CONTENCION

n Contexto Reactivo: Depende de la gravedad del estresor y las defensas de afrontamiento del paciente

n  ¿Manipulación?: La respuesta no es a la contención sino a la resolución de las demandas del paciente

n Por lo general cede al responsabilizar al paciente de sus propios actos y a la no emoción expresada

LEY DE HAMLET

n  Solo hay dos opciones: Tiene o No tiene riesgo suicida actual

n  El paciente con riesgo suicida dudoso debe de ser contenido y/o evaluado nuevamente para tener definida su situación

n  La respuesta parcial a la contención se considera con riesgo suicida

n  La falta de garantía verbal o escrita del paciente de no autoagresión se considera con riesgo suicida

n  La indisposición del familiar a cuidar o vigilar al paciente con ideación suicida se considera riesgo suicida

n  El paciente con riesgo suicida debe de ser hospitalizado o referido

n  “ANTE LA DUDA, CUBRETE”

MANEJO SUBSECUENTE EXTERNO

n  Se ha corroborado la ausencia de riesgo suicida actual, mediante la cooperación del paciente, la red de apoyo familiar y la disposición del servicio de Urgencias

n  Procurar tener el compromiso por escrito, con nombre y firma

n  Informar sobre la propia responsabilidad (Del paciente y de la familia) en la enfermedad y en su tratamiento

+ MANEJO INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE SUICIDA

n Cuidador de 24 horas

n Vigilar objetos punzocortantes

n Prohibidos Agujetas, cinturones, brassieres, calcetines

n  Imponer límites y reglas dentro del hospital

n  Inicio de sesiones de psicoterapia

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