Abordaje del paciente con eosinofiia

Dra. Patricia Monge OrtegaResidente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica

Profesor asesor: Dra. Bárbara Elizondo Villarreal

Miércoles 5 de octubre de 2016

Abordaje del paciente con eosinofilia

Los eosinófilos son partícipes activos en la patogénesis de diversos

procesos inflamatorios que incluyen: infecciones bacterianas, víricas y

parasitarias, daño tisular, respuesta inmunológica tumoral y enfermedades

de tipo alérgico.

Introducción

Bailón Franco, N. C., Huerta López, J. G. & J Alonso, G. H. Diagnóstico diferencial de la eosinofilia periférica y nuevas opciones de tratamiento. Alregia, Asma e Inmunol. Pediátricas 21, 63–71 (2012).Dra. MongeCRAIC Mty

Historia del eosinófilo y su descubridor

José L. Fresquet. Instituto de Historia de la Medicina y de la Ciencia (Universidad de Valencia-CSIC). Noviembre, 2004.

Paul R. Ehrlich

Dra. MongeCRAIC Mty

• Nació en Strzelin, Polonia el 14 de marzo de 1854.

• Estudió en el Gymnasium de Breslau, Alemania, ciudad donde también comenzó los estudios de

medicina.

• Continuó estudios en las Universidades de Estrasburgo (Francia), Friburgo (Alemania) y Leipzig

(Alemania).

• Obtuvo su doctorado en 1878 con una tesis sobre el análisis de colorantes histológicos.

• Ehrlich fue nombrarlo asistente una clínica en Berlín, ahí estuvo entre 1878 y 1887:

• Aplicó sus técnicas a la hematología.

• Hizo preparaciones secas de sangre y las coloreó con diferentes tintes. Pudo comprobar que la

morfología de la sangre era más rica de lo que se suponía.

• Observó que unas células tenían afinidad por los colorantes básicos, otras por los ácidos y otras

por los neutros.

• Este hecho tuvo una rápida aplicación a la clínica ya que se aprendió a diferenciar mejor las

distintas enfermedades de la sangre.


Paul R. Ehrlich


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• Descubrió asimismo las células cebadas de la sangre, clasificó los

glóbulos blancos en linfocitos y mielocitos o leucocitos en sentido

estricto, y estos en neutrófilos, basófilos y eosinófilos.

• Estudió a fondo leucemia, leucocitosis, linfocitosis y eosinofilia.



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•Los eosinófilos son granulocitos terminalmente diferenciados derivados de la médula ósea a partir decélulas madre hematopoyéticas CD34+.

•Para la transición de las células progenitoras a los eosinófilos son importantes la interleucina (IL)-3, la IL-5, y el factor estimulante de colonias de granulocitos (GM-CSF).

•La IL-5 también participa en la regulación de otros aspectos de la función de los eosinófilos, incluyendo laliberación de células maduras de la médula ósea y la migración en el tejido.

•La vida media de los eosinófilos en la sangre periférica es de aproximadamente 18 horas.

•En circunstancias normales representan solamente 1% a 5% de leucocitos de sangre periférica.

Eosinófilo

Curtis, C. & Ogbogu, P. U. Evaluation and Differential Diagnosis of Persistent Marked Eosinophilia. Immunology and Allergy Clinics of North America 35, 387–402 (2015).

Davoine F, Lacy P. Eosinophil cytokines, chemokines, and growth factors emerging roles in immunity. Front Immunol 2014;5(570):1–17.Dra. MongeCRAIC Mty

• El eosinófilo terminal mide aproximadamente 8 μ de diámetro.

• Tiene un núcleo bilobulado, aunque ocasionalmente puede tener 3 o 4 lóbulos.

• Por microscopia electrónica se han identificado cinco tipos diferentes de gránulos y vesículas

secretores:

1. Gránulos cristalinos:

• Son especializados y únicos.

• Miden de 0.5-0.8 μ de diámetro.

• De naturaleza catiónica, por lo que tienen una alta afinidad por tinciones ácidas

• Se encuentran principalmente en eosinófilos maduros.

• Contienen la mayor cantidad de proteínas catiónicas presentes en los eosinófilos que

incluyen la proteínabásica mayor (MBP), peroxidasa eosinofílica (EPO), la proteína

catiónica eosinofílica (ECP) y la neurotoxina derivada del eosinófilo.

Eosinófilo


2. Gránulos primarios:

• Ricos en la proteína de cristal de Charcot-Leyden

• Presentes tanto en los eosinófilos maduros como inmaduros

• Miden de 0.1-0.5 μ.

• Son menos abundantes que los gránulos cristalinos.

3. Gránulos pequeños:

• Contienen fosfatasa ácida, arilsulfatasa B, catalasa y citocromo b558 (heterodímero situado en

la membrana de vesículas secretoras y gránulos específicos).

4. Cuerpos lipídicos:

• Existen aproximadamente 5 por cada eosinófilo maduro.

• Son ricos en ácido araquidónico esterificado en glicofosofolípidos.

5. Vesículas secretoras:

• Los eosinófilos son ricos en estas estructuras.

• También son conocidas como microgránulos o estructuras túbulo-vesiculares.

Eosinófilo


•Gránulos específicos también contienen citocinas, quimiocinas y factores de crecimiento:

ligando de quimiocina CC 5 (CCL5), eotaxina, GM-CSF, IL-2, IL- 4, IL-5, IL-6, IL-13, factor de

crecimiento transformante alfa y el factor de necrosis tumoral alfa.

•A medida que estos mediadores se mantienen y no requieren la síntesis de novo, eosinófilos

activados pueden responder rápidamente a los cambios del medio ambiente, promoviendo el

reclutamiento celular y la respuesta inmune eficiente coordinada.

Eosinófilo


Spencer LA, Bonjour K, Melo RC, et al. Eosinophil secretion of granule-derived cytokines. Front Immunol 2014;5(496):1–9.

Valent, P. Pathogenesis, classification, and therapy of eosinophilia and eosinophil disorders. Blood Rev. 23, 157–165 (2009).

Staumont-Sallé, D., Legrand, F., Capron, M. & Delaporte, E. Piel y eosinofilia. EMC - Dermatología 41, 1–17 (2007).

Dra. MongeCRAIC Mty

Se define como un aumento en el conteo absoluto de eosinófilosperiféricos.

Hay categorías: Leve (500-1500/mm3)

Moderada (1500-5000/mm3)

Grave (> 5000/mm3).

Eosinofilia

Gotlib J. World Health Organization-defined eosinophilic disorders: 2011 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol 2011;86: 678–88.

Klion AD, Bochner BS, Gleich GJ, et al. Approaches to the treatment of hypereosinophilic syndromes: a workshop summary report. J Allergy Clin Immunol 2006;117:1292–302.

Roufosse F, Weller PF. Practical approach to the patient with hypereosinophilia. J Allergy Clin Immunol 2010;126(1):39–44.Dra. MongeCRAIC Mty

• La gravedad de los síntomas no siempre se correlaciona con el grado de eosinofilia.

• Algunos pacientes con aumentos sustanciales de eosinófilos periféricos permanecen asintomáticos, mientras que otros con eosinofilia leve tienen complicaciones graves.

• La cuenta de eosinófilos en sangre puede no representar la infiltración eosinofílica del tejido.

• El recuento de eosinófilos en el tejido es generalmente mayor que el de sangre periférica.

• La discrepancia entre el grado de eosinofilia y la manifestación de los síntomas clínicos también se puede explicar por las diferencias en el grado de la activación de eosinófilos.

• Es esencial abordar sistemáticamente los pacientes que presentan eosinofilia inexplicada, debido a que los tratamientos

pueden variar según la causa y la urgencia del manejo pueden sustentarse por la presencia o ausencia de manifestaciones

del órgano en cuestión.

Eosinofilia

Gotlib J. World Health Organization-defined eosinophilic disorders: 2011 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol 2011;86: 678–88.

Klion AD, Bochner BS, Gleich GJ, et al. Approaches to the treatment of hypereosinophilic syndromes: a workshop summary report. J Allergy Clin Immunol 2006;117:1292–302.

Roufosse F, Weller PF. Practical approach to the patient with hypereosinophilia. J Allergy Clin Immunol 2010;126(1):39–44.Dra. MongeCRAIC Mty

Causas de la hipereosinofilia

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Hipersensibilidad a medicamentos

•Los medicamentos son una causa frecuente de eosinofilia, y probablemente la causa más comúnen las zonas de baja prevalencia de la infección parasitaria.

•Aunque los medicamentos de venta con receta pueden causar un aumento de eosinófilos,

cualquier medicamento, incluyendo los de compra sin receta médica, terapias a base de hierbasy suplementos dietéticos, puede implicarse y debe considerarse como parte de la evaluación

diagnóstica.

•Una historia detallada de medicamento debe obtenerse en cualquier paciente con eosinofilia.

•La eosinofilia inducida por medicamentos puede ser asintomática y encontradaaccidentalmente, como suele ocurrir con las cefalosporinas, la quinina, y las quinolonas.


Moore TA, Nutman TB. Eosinophilia in the returning traveler. Infect Dis Clin North Am 1998;12:503–21.

Nutman TB. Evaluation and differential diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Immunol Allergy Clin North Am 2007;27:529–49.

Dra. MongeCRAIC Mty


•La eosinofilia no requiere necesariamente el cese de un medicamento causal; se debe tener en cuenta la

necesidad de la medicación, las alternativas disponibles, y la presencia de complicaciones del órgano enrelación con eosinofilia.

• La eosinofilia en relación con el uso de medicamentos puede conducir a complicaciones de órganos específicos:

•Infiltrados pulmonares eosinofílicos: se han descrito durante el tratamiento con varios medicamentos,

incluyendo sulfasalazina, nitrofurantoína, y fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE).

•Nefritis intersticial aguda: Se ha observado secundaria a las penicilinas semisintéticas, cefalosporinas, AINE,

sulfonamidas, fenitoína, cimetidina, y alopurinol.


Moore TA, Nutman TB. Eosinophilia in the returning traveler. Infect Dis Clin North Am 1998;12:503–21.

Nutman TB. Evaluation and differential diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Immunol Allergy Clin North Am 2007;27:529–49.

Camus P. Eosinophilic pneumonia (pulmonary infiltrates and eosinophilia). In: Pneumotox Online, the drug-induced respiratory disease Web site. 2012.Dra. MongeCRAIC Mty


•El síndrome eosinofilia-mialgia:

•Trastorno en el que un aumento en la cuenta de eosinófilos se asocia conmialgias, neuropatía, induración en piel y quejas multisistémicas graves.

•Se ha reportado con mayor frecuencia secundaria a las impurezas de la ingestade L-triptófano en los suplementos alimenticios.


Allen JA, Peterson A, Sufit R, et al. Post-epidemic eosinophilia-myalgia syndrome associated with tryptophan. Arthritis Rheum 2011;63(11):3633–9.Dra. MongeCRAIC Mty


•Síndrome de síntomas sistémicos y la erupción cutánea con eosinofilia, también conocido como Síndrome dehipersensibilidad inducido por medicamentos (DRESS-DIHS):

•La mortalidad, puede ser alta del 10% a 20%.

•Se desarrolla alrededor de 4 a 12 semanas después de la iniciación de un medicamento, y puedepersistir durante semanas después de la cesación del medicamento.

•Con frecuencia los pacientes presentan fiebre, linfadenopatía, exantema maculo-papular eritematoso, yanormalidades hematológicas, incluyendo un conteo absoluto de eosinofilos mayor de 1500/mm3.

•La participación de los órganos puede incluir hepatitis, nefritis intersticial, neumonitis y carditis.

•Los medicamentos no son la única causa conocida, y DIHS pueden resultar de la reactivación de viruslatentes como el virus del herpes humano (HHV)-6, HHV-7, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus.


Criado PR, Avancini J, Santi CG, et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): a complex interaction of drugs, viruses, and the immune

system. Isr Med Assoc J 2012;14:577–82.

Oskay T, Karademir A, Erturk OL. Association of anticonvulsant hypersensitivity syndrome with herpesvirus 6, 7. Epilepsy Res 2006;701:27–40.

Seishima M, Yamanaka S, Fujisawa T, et al. Reactivation of human herpesvirus (HHV) family members other than HHV-6 in drug induced hypersensitivity syndrome. Br J Dermatol 2006;1552:344–9.

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DRESS

Criado, P. R. et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): A complex interaction of drugs, viruses and the immune system. Israel Medical Association Journal 14, 577–582 (2012).Dra. MongeCRAIC Mty


Traducción personal de: Curtis, C. & Ogbogu, P. U. Evaluation and Differential Diagnosis of Persistent Marked Eosinophilia. Immunology and Allergy Clinics of North America 35, 387–402 (2015).

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Fármacos y manifestaciones clínicas

Bailón Franco, N. C., Huerta López, J. G. & J Alonso, G. H. Diagnóstico diferencial de la eosinofilia periférica y nuevas opciones de tratamiento. Alregia, Asma e Inmunol. Pediátricas 21, 63–71 (2012).

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Enfermedades alérgicas


• La eosinofilia se puede observar en la dermatitis atópica, la rinitis alérgica y el asma, aunque en

general el conteo absoluto de eosinofilos es inferior a 1500/mm3.

• La dermatitis atópica grave y eosinofilia marcada pueden impulsar la evaluación de causas

pocos frecuentes de imnunodeficiencia y la desregulación inmune, tales como Síndrome hiperIgE y el síndrome de Omenn.

• La eosinofilia pronunciada en el contexto de un paciente con asma también plantea riesgos

para la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA), anteriormente conocida como

síndrome de Churg-Strauss.

Santagata, S., Villa, A., Sobacchi, C., Cortes, P. & Vezzoni, P. The genetic and biochemical basis of Omenn syndrome. Immunol. Rev. 178, 64–74 (2000).Dra. MongeCRAIC Mty

Enfermedades alérgicas


•Aspergilosis broncopulmonar alérgica y micosis broncopulmonar alérgica:

• Son reacciones de hipersensibilidad a los hongos.

•Aumento de los niveles de IgE total.

•Presencia de IgE e IgG a Aspergillus fumigatus (u otros hongos).

•Bronquiectasias.

•Infiltrados pulmonares.

•Factores de riesgo en la Aspergilosis broncopulmonar alérgica: asma yfibrosis quística.

Agarwal R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Chest 2009;135(3):805–26.Dra. MongeCRAIC Mty

Infecciones


Parásitos:

• Infección invasiva del tejido por helmintos:

•Es la causa más común de la eosinofilia en todo el mundo.

•Strongyloides stercoralis:

•Un parásito helminto que se encuentra en climas tropicales y subtropicales, puede causar diversosgrados de eosinofilia.

•Algunos individuos con estrongiloidiasis no tienen asociada eosinofilia.

•Otros parásitos:

•Isospora belli y Sarcocystis hominis.

•Ectoparásitos, como los productores de escabiasis Sarcoptes scabiei.

Keiser PB, Nutman TB. Strongyloides stercoralis in the immunocompromised population. Clin Microbiol Rev 2004;17(1):208–17.

Parasites Home, Strongyloidiasis. Resources for health professionals. Centers for Disease Control and Prevention Web site. Page last updated January 6, 2012.Klion A. Hypereosinophilic syndrome: current approach to diagnosis and treatment. Annu Rev Med 2009;60:293–306.

Valent, P. Pathogenesis, classification, and therapy of eosinophilia and eosinophil disorders. Blood Rev. 23, 157–165 (2009).Dra. MongeCRAIC Mty

https://es.wikipedia.org/wiki/Sarcoptes_scabiei

Principales parasitos responsables de eosinofilia

Ackermann, F., Legrand, F., Schoindre, Y. & Kahn, J.-E. Eosinofilia: etiología y enfoque diagnóstico en la práctica. EMC - Tratado Med. 16, 1–6 (2012).

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Infecciones


Infecciones bacterianas:

• Bajos niveles de eosinófilos periféricos.

• La eosinofilia significativa en el contexto de una evaluación de infección bacteriana justifica la evaluación de otra causa, tal comoun antibiótico que se usa para tratar la infección.

Infecciones virales:

Se pueden asociar a eosinofilia:

• Virus linfotrófico de células T humano (HTLV).• Virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

•HTLV se ha asociado con eosinofilia en el contexto de trastornos dermatológicos.•La eosinofilia puede relacionarse directamente con daño de la piel frente a la inducción de un perfil de citocinas que promueve

la eosinofilia.•Los pacientes con una infección simultánea por HTLV-1 y Strongyloides tienen una respuesta inmune al parásito modificada,

que consiste en el aumento de los niveles de interferón gamma y la disminución de la producción de IL-4, IL-5, IL-13, e IgE.

Klion A. Hypereosinophilic syndrome: current approach to diagnosis and treatment. Annu Rev Med 2009;60:293–306.


Infecciones


Infección por VIH:

• Los factores que pueden contribuir a la eosinofilia en esta población incluyen:

• La desregulación inmune.

• El aumento del uso de medicamentos.

• La foliculitis eosinofílica asociada al VIH.

Infecciones por hongos:

• Coccidioidomicosis primaria puede asociarse con eosinofilia, con un aumento mayor en la enfermedaddiseminada.

• La eosinofilia asociada con Aspergillus se observa en la aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Klion A. Hypereosinophilic syndrome: current approach to diagnosis and treatment. Annu Rev Med 2009;60:293–306.

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Factores relacionados con la infección que influyen en la eosinofilia


•Factores que pueden suprimir la eosinofilia:

•Hipertermia.

•Enfermedad aguda.

•Tratamiento con corticosteroides.

•La insuficiencia suprarrenal también puede dar lugar a eosinofilia, en particular en pacientes conenfermedad aguda, debido a la pérdida de los glucocorticoides endógenos.

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Neoplasias


•La eosinofilia se puede encontrar en asociación con varios tipos de cáncer.

•La infiltración eosinofílica local puede ser más común en el carcinoma de pulmón, carcinoma

de células escamosas de la vagina, carcinoma en el pene, la piel y la nasofaringe, y en elcarcinoma de células transicionales de la vejiga.

•Los tumores sólidos pueden asociarse con eosinofilia periférica.

Todenhofer R, Wirths S, von Weyhern CH, et al. Severe paraneoplastic hypereosinophilia in metastatic renal cell carcinoma. BMC Urol 2012;12:1–7.

Roufosse F, Garaud S, de Leval L. Lymphoproliferative disorders associated with hypereosinophilia. Semin Hematol 2012;49(2):138–48.

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Neoplasias


• La eosinofilia periférica ocurre en el carcinoma de riñón, glándulas suprarrenales, tiroides, hígado,vesícula biliar, páncreas, mama, mesotelioma peritoneal y en el liposarcoma.

• Los mecanismos que contribuyen a la eosinofilia:

•Respuestas eosinofilotácticas a la necrosis tumoral.

•El aumento de la producción de eosinófilos en la médula ósea causada por la difusión decélulas tumorales.

•El aumento de la producción de IL-3, IL-5 y GM-CSF.

•Neoplasias malignas hematológicas, tanto de origen mieloide como linfoide:

•Leucemia mieloide crónica (LMC).

•Los linfoma no Hodgkin y linfomas Hodgkin.

•Los linfomas de células T periféricas como el síndrome de Sézary.

• La leucemia/linfoma de células T del adulto.

•El linfoma de células T angioinmunoblástico.

Todenhofer R, Wirths S, von Weyhern CH, et al. Severe paraneoplastic hypereosinophilia in metastatic renal cell carcinoma. BMC Urol 2012;12:1–7.

Roufosse F, Garaud S, de Leval L. Lymphoproliferative disorders associated with hypereosinophilia. Semin Hematol 2012;49(2):138–48.

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Síndrome hipereosinofílico


•Descrito desde los años 70s.

• Los criterios de diagnóstico incluyeron:

• Conteo absoluto de eosinofilos superior a 1500/mm3 durante más de 6 meses.• Evidencia de complicaciones en órganos por la eosinofilia.

• La falta de una causa secundaria conocida.

• En 2006 se incluyeron otras condiciones sistémicas que causan eosinofilia, incluyendo la enfermedad

gastrointestinal eosinofílica, la vasculitis necrotizante y enfermedad granulomatosa extravascular, y laneumonía eosinofílica crónica.

• En el 2010, nuevas consideraciones para la variabilidad de la enfermedad y subtipos moleculares definidos:

• El punto de corte absoluto de eosinófilos 1500/mm3 se eliminó si las complicaciones eosinófilos estaban

presentes.

• Las complicaciones significativas podrían producirse con niveles bajos de eosinofilia periférica.

Simon H-U, Rothenburg ME, Bochner BS, et al. Refining the definition of hypereosinophilic syndrome. J Allergy Clin Immunol 2010;126:45–9.




•El requisito de que el conteo absoluto de eosinofilos esté persistentemente elevado durante un periodo detiempo de 6 meses se eliminó en favor de los aumentos de eosinófilos a partir de 1500/mm3 en dosocasiones.

•Debido a que algunas formas pueden progresar rápidamente.

•Daños a órganos también se descartó como un parámetro de diagnóstico.

• Los pacientes con eosinofilia significativa nunca muestran las complicaciones secundarias a dañotisular.

•La exclusión de las causas secundarias sigue como una necesidad de diagnóstico.

Las variantes clínicas establecidas del síndrome hiperosinofílico incluyen el mieloproliferativo (M-HES) y el linfocítico (L-HES), así como otras categorías definidas

Simon H-U, Rothenburg ME, Bochner BS, et al. Refining the definition of hypereosinophilic syndrome. J Allergy Clin Immunol 2010;126:45–9.


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15%

25-30%

Ackermann, F., Legrand, F., Schoindre, Y. & Kahn, J.-E. Eosinofilia: etiología y enfoque diagnóstico en la práctica. EMC - Tratado Med. 16, 1–6 (2012).

Dra. MongeCRAIC Mty


Staumont-Sallé, D., Legrand, F., Capron, M. & Delaporte, E. Piel y eosinofilia. EMC - Dermatología 41, 1–17 (2007).

Erupción pruriginosa polimorfa con bulas

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Otras causas de eosinofilia

Vasculitis necrotizante y enfermedad granulomatosa extravascular:

•Puede asociar asma y eosinofilia prominente.

•Los pacientes pueden presentar sinusitis u otras anomalías paranasales, infiltradospulmonares migratorios, neuropatía periférica, y las complicaciones en los órganospor los eosinófilos que afectan a los pulmones, al corazón y al sistema gastrointestinal.

•Los anticuerpos neutrófilos citoplasmáticos (ANCA), típicamente contramieloperoxidasa (ANCA p), se pueden asociar, aunque éstos se encuentran en sólo

aproximadamente el 40% de los pacientes.

Kallenberg CG. Key advances in the clinical approach to ANCA-associated vasculitis. Nat Rev Rheumatol 2014;10:484–93.Dra. MongeCRAIC Mty

Enfermedad granulomatosa extravascular y vasculitis necrotizante:

•La presencia de ANCA puede tener implicaciones en relación con fenotipo de laenfermedad.

•Los casos ANCA positivo tienden a asociarse con las características tales como laglomerulonefritis necrotizante, hemorragia pulmonar y mononeuritis múltiple.

•Los casos ANCA negativo a menudo muestran infiltración eosinofílica mássignificativa del tejido, incluyendo gastritis/enteritis eosinofílica y las

complicaciones asociadas con los productos tóxicos de eosinófilos.

Kallenberg CG. Key advances in the clinical approach to ANCA-associated vasculitis. Nat Rev Rheumatol 2014;10:484–93.


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Eosinofilia en asociación con enfermedades reumatológicas:

• Incluye la enfermedad relacionada con IgG4 (se caracterizan por lesiones inflamatorias

seudotumorales, por infiltrado linfoplasmocitario de células IgG4+ y elevación sérica de IgG4), lamiositis eosinofílica, y varios trastornos autoinmunes sistémicos tales como lupus eritematoso

sistémico, síndrome de Sjögren, artritis reumatoide, y la enfermedad de Bechet.

La mastocitosis sistémica:

• Hasta en un 28% de los pacientes que muestran eosinofilia mayor de 650 eosinófilos/mm3.

• La eosinofilia en la mastositosis sistémica se ha reportado en pacientes con la mutación del

receptor de tirosin kinasa c-kit D816V.

Maric I, Robyn J, Metcalfe DD, et al. KIT-D816V-associated systemic mastocytosis and FIP1L1-PDGFRA-associated chronic eosinophilic leukemia are distinct entities. J Allergy Clin Immunol 2007;120(3):680–7.

Kovalski A, Weller PF. Eosinophilia in mast cell disease. Immunol Allergy Clin North Am 2014;34(2):357–64.Dra. MongeCRAIC Mty



Síndrome linfoproliferativo autoinmune (ALPS):

•Enfermedad congénita y hereditaria.•Causada por una mutación en el gen que codifica la proteína FAS.•Representa un defecto en la apoptosis de los linfocitos.•Linfocitosis.•Adenopatías.•Linfadenopatía.

•Hepatoesplenomegalia.

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El síndrome de Omenn:

•Reticuloendoteliosis familiar con eosinofilia.•Es una inmunodeficiencia combinada grave autosómica recesiva asociada con mutaciones en los

genes activadores de recombinación (RAG1 y RAG2), que afectan los niveles circulantes de loslinfocitos B y T.

•Presentan:• Descamación• Diarrea crónica.• Eritrodermia.• Hepatosplenomegalia.• Leucocitosis.• Linfadenopatía.• Infecciones bacterianas de repetición.• IgE sérica elevada.

Santagata, S., Villa, A., Sobacchi, C., Cortes, P. & Vezzoni, P. The genetic and biochemical basis of Omenn syndrome. Immunol. Rev. 178, 64–74 (2000).Dra. MongeCRAIC Mty



Síndromes hiper-IgE:•Relacionado con mutaciones en el transductor de señal y activador de la transcripción 3 [STAT3].•Niveles altos de IgE en suero y eccema grave son indicativos de síndrome de hiper-IgE.

Enfermedad de Kimura:•Enfermedad crónica rara que se presenta principalmente, pero no exclusivamente, en los hombres asiáticos.

• La causa sigue desconocida.•Se asocia con nodularidad subcutánea e infiltrados linfoides que involucran las glándulas salivales.

•A menudo hay linfadenopatías en cabeza y el cuello, aunque la axila y la ingle se pueden involucrar.• Los microabscesos eosinofílicos se pueden observar histológicamente.

•Aumento de los niveles de IgE y eosinofilia.

•Se ha asociado con el síndrome nefrótico, el asma bronquial, colitis ulcerosa, y aortitis.•El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica de los nódulos o ganglios linfáticos involucrados y

corticosteroides.

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El síndrome de Gleich o angioedema episódico eosinofílico:

•Episodios cíclicos de eosinofilia.

•Síntomas asociados: fiebre, aumento de peso, y angioedema.

•Muestran un ciclo celular multilinaje, con cambios episódicos en neutrófilos y linfocitos con

una periodicidad de 25 a 35 días.

•Niveles aumentados de IgM.

•Hipocomplementemia variable.

•Generalmente responde a esteroides.

•Tiene un buen pronóstico.

Khoury P, Herold J, Alpaugh A, et al. Episodic angioedema with eosinophilia (Gleich’s syndrome) is a multilineage cell-cycling disorder. Haematologica 2014;100(3):300–7.

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Síndrome eosinofílico asociado a reumatismo, dermatitis, nódulos y edema (NERDS):

•Eosinofilia importante.

•Nódulos articulares en los tendones extensores.

•Dermatitis.

•Inflamación intermitente de las manos y los pies.

•Mialgias y rigidez en las manos, rodillas y codos.

•Pueden tener un factor reumatoide positivo en un alto título e hipocomplementemia.

•Responde bien a esteroides.

•Buen pronóstico.


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La eosinofilia periférica marcada también puede verse en asociación con trastornoseosinofílicos en los órganos:

•Enfermedad eosinofílica gastrointestinal.

•Neumonía eosinofílica crónica.

•El síndrome de Wells: celulitis eosinofílica con inflamación recurrente de lasextremidades.

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Enfermedad eosinofílica gastrointestinal:

•Incluye: esofagitis eosinofílica, gastritis eosinofílica, gastroenteritis eosinofílica, enteritis eosinofílica, ycolitis eosinofílica.

•Se caracterizan por eosinofilia tisular que afecta principalmente el tracto gastrointestinal.

•Los síntomas de presentación varían dependiendo del órgano afectado y pueden incluir disfagia,reflujo, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea y retraso en el desarrollo.

•El diagnóstico se realiza mediante endoscopia y biopsias que muestran la infiltración eosinofílicaanormal.

•Muchos pacientes son atópicos.

•Las enfermedades gastrointestinales asociadas muestran características tanto de hipersensibilidadmediada por IgE y no mediada por IgE.

•La eosinofilia periférica puede presentarse a niveles de más de 1.500/mm3 .

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Síndromes eosinofílicos pulmonares

Mora C et al. Síndromes eosinofílicos pulmonares. Medicine. 2014;11(66):3936-48

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Síndromes eosinofílicos pulmonares

Mora C et al. Síndromes eosinofílicos pulmonares. Medicine. 2014;11(66):3936-48 Dra. MongeCRAIC Mty

Síndromes clínicos asociados con eosinofilia

Traducción personal de: Valent, P. Pathogenesis, classification, and therapy of eosinophilia and eosinophil disorders. Blood Rev. 23, 157–165 (2009).Dra. MongeCRAIC Mty

Principales causas de eosinofilia

Bailón Franco, N. C., Huerta López, J. G. & J Alonso, G. H. Diagnóstico diferencial de la eosinofilia periférica y nuevas opciones de tratamiento. Alregia, Asma e Inmunol. Pediátricas 21, 63–71 (2012).

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Resumen de causas de eosinofilia

Traducción personal de: Curtis, C. & Ogbogu, P. U. Evaluation and Differential Diagnosis of Persistent Marked Eosinophilia. Immunology and Allergy Clinics of North America 35, 387–402 (2015).Dra. MongeCRAIC Mty

Abordaje de la eosinofilia

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Enfoque en la evaluación de pacientes con eosinofilia


•El primer paso es determinar la urgencia de evaluación.

•Los pacientes con recuentos de eosinófilos periféricos excepcionalmente altos o lesión de órganos que

pueden ser atribuibles a la infiltración eosinofílica pueden requerir hospitalización con medidas de soporte

y una rápida atención.

•Si estos factores no están presentes, la evaluación se puede producir en el ámbito ambulatorio en formaescalonada.

•Dada la gran cantidad de causas secundarias, obtener una historia clínica detallada es vital.

•Debido a que la infiltración eosinofílica del tejido puede afectar a casi cualquier órgano, una revisión de lossistemas, con atención especial a manifestaciones hematológicas, neurológicas, dermatológicas,

cardiovasculares y pulmonares debe obtenerse.

Leiferman KM, Gleich GJ, Peters MS. Dermatologic manifestations of the hypereosinophilic syndromes. Immunol Allergy Clin North Am 2007;27(3):415–41.

Ogbogu PU, Rosing DR, McDonald KH. Cardiovascular manifestations of hypereosinophilic syndromes. Immunol Allergy Clin North Am 2007;27(3):457–75.

Wechsler MM. Pulmonary eosinophilic syndromes. Immunol Allergy Clin North Am 2007;27(3):477–92.

Weller PF, Klion A. Approach to the patient with unexplained eosinophilia. In: Mahoney DH, Bochner BS, editors. Waltham (MA): UpToDate; 2014.Dra. MongeCRAIC Mty



•Indagar por síntomas específicos como dolor abdominal y náuseas en el contexto de una enfermedad

eosinofílica gastrointestinal.

•Las preguntas sobre los síntomas constitucionales o B también deben hacerse para evaluar cualquier signo demalignidad o linfoproliferación.

•Debe de tratarse cualquier antecedente familiar o personal de enfermedades crónicas asociadas con

eosinofilia incluyendo la enfermedad autoinmune, la atopia, y la malignidad.

•Es importante tener una historia detallada de viajes, con un enfoque en las áreas tropicales o en vías de

desarrollo que pueden ser endémicas para los parásitos o agentes infecciosos.







•Es necesario revisar las listas de medicamentos con atención especial a los suplementos.

•El medicamento causante no tiene por qué iniciarse recientemente, porque incluso los que se han utilizadoconstantemente durante años se han implicado en la causa de eosinofilia.

• Una historia ocupacional puede revelar posibles exposiciones ambientales que conducen a la eosinofilia.

• El examen físico también es importante en la reducción de los diagnósticos diferenciales en la eosinofilia.

•El examen de la piel:

•Puede ayudar a evaluar la evidencia de las causas externas de la eosinofilia, como la escabiasis.•También puede haber evidencia de enfermedades malignas cutáneas, tales como el Síndrome de Sézary.•Los pacientes con síndrome hipereosinofílico linfocítico a menudo tienen prurito, urticaria, y eritrodermia

generalizada.

•Linfadenopatía puede ser un indicador de una enfermedad específica, como el síndrome de Kimura o linfoma.•La presencia de hepatoesplenomegalia puede indicar la presencia de un tumor maligno.



•La infiltración eosinofílica del corazón puede conducir a disfunción valvular, arritmias, y la

evidencia de insuficiencia cardíaca.

•La afectación pulmonar en la enfermedad eosinofílica puede dar lugar a pérdida de peso,

infiltrados pulmonares y fibrosis.

•El daño eosinofílico a órganos puede ser evidente en otras formas también, como la ictericia

por daño en el hígado, o edema con la enfermedad renal.




Weller PF, Klion A. Approach to the patient with unexplained eosinophilia. In: Mahoney DH, Bochner BS, editors. Waltham (MA): UpToDate; 2014.


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•Si no hay una causa clara de la eosinofilia por la historia clínica y el examen físico, los exámenes de

laboratorio puede ser una herramienta útil para evaluar la causa.

•La evaluación de laboratorio debe considerarse en:

•Cualquier paciente con un conteo absoluto de eosinofilos mayor de 1500/mm3 en dos o más

ocasiones.•Los pacientes con un conteo absoluto de eosinofilos de 500 a 1500/mm3, con la posible

exposición a agentes infecciosos.•Pacientes con un conteo absoluto de eosinófilos mayor de 500/mm3 en el contexto de ladisfunción de órgano.


Weller PF, Klion A. Approach to the patient with unexplained eosinophilia. In: Mahoney DH, Bochner BS, editors. Waltham (MA): UpToDate; 2014.


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Algoritmo diagnóstico en pacientes con eosinofilia sérica persistente


• Los estudios de diagnóstico se inician con un enfoque por etapas:

• En primer lugar, el paciente es examinado por causas de eosinofilia reactiva.

• Si la eosinofilia reactiva es poco probable (se ha excluido), el segundo paso es investigar el sistema de órganos

hematopoyéticos y aclarar si el paciente sufre de una neoplasia hematológica.

• Además, el paciente se examina cuidadosamente para la presencia de organopatía relacionada con síndrome

hipereosinofilico.

• En los que no tienen ningún marcador o enfermedad subyacente y sin ninguna organopatía, el diagnóstico

eosinofilia idiopática crónica se establece después de 6 meses.

• Los marcadores moleculares son pruebas de screening y ayudan a llegar al diagnóstico final.

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Algoritmo diagnóstico en pacientes con eosinofilia sanguinea persistente


Algoritmo diagnóstico en pacientes con eosinofilia sanguinea persistente

• Leucemia eosinofílica crónica

• Neoplasia mieloproliferativa

• Leucemia mieloide aguda• Leucemia mieliode

crónica• Leucemia

mielomonocítica crónica• Leucemia

mielomonocítica juvenil• Mastositosis sistémica• Mastositosis sistémica

agresiva• Leucemia de células

mastides• Mielofibrosis primaria



Abordaje de la eosinofilia

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Exploraciones ante una eosinofilia persistente e importante

Ackermann, F., Legrand, F., Schoindre, Y. & Kahn, J.-E. Eosinofilia: etiología y enfoque diagnóstico en la práctica. EMC - Tratado Med. 16, 1–6 (2012).Dra. MongeCRAIC Mty

Tratamiento

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• El primer paso para establecer el tratamiento adecuado cuando se confirma la presencia de eosinofilia periférica es

establecer la causa específica.

• Considerar que las principales causas son la parasitaria, alérgica o la secundaria a medicamentos y que al

desaparecer la causa primaria, la cifra de eosinófilos en sangre periférica disminuye paulatinamente hasta la normalidad.

• Al descartarse las causas mencionadas y llegar a la confirmación de un síndrome hipereosinofílico, el tratamiento

dependerá del grado de afección orgánica producido por la invasión tisular de los eosinófilos:

• La primera línea de tratamiento es el uso de esteroide para las variedades en que se descarta un problema

mieloproliferativo.

• Con una causa mieloproliferativa el uso de Imatinib (inhibidor de la tirosina quinasa) es la terapia más

utilizada.

• En pacientes que no responden a las terapias comunes: la hidroxiurea, la vincristina, otros agentes alquilantes

como la ciclofosfamida, la citarabina, el interferón alfa y la terapia inmunomoduladora en los que se incluye el

alentuzumab (actúa sobre la proteína CD52 que se encuentra en la superficie de los linfocitos), la ciclosporina y

los anticuerpos monoclonales (anti-IL5).

• Un último recurso y bajo condiciones específicas el transplante de medula ósea.

Tratamiento

Bailón Franco, N. C., Huerta López, J. G. & J Alonso, G. H. Diagnóstico diferencial de la eosinofilia periférica y nuevas opciones de tratamiento. Alregia, Asma e Inmunol. Pediátricas 21, 63–71 (2012).Klion, A. D. et al. Approaches to the treatment of hypereosinophilic syndromes: A workshop summary report. J. Allergy Clin. Immunol. 117, 1292–1302 (2006).Dra. Monge

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Interleucina 5:

•Una de las principales citocinas que regulan la función de los eosinófilos, incluyendo su proliferación y

movilización desde la medula ósea hacia la circulación, su maduración, activación, reclutamiento tisular,

sobrevida y respuesta aguda a diversos a estímulos.

•Mepolizumab en comparación con las terapias actuales a base de esteroide ha tenido una

disminución importante de la eosinofilia periférica y una disminución del nivel de células CCR3+ (como

marcador por citometría de flujo de los eosinófilos) y esta disminución se mantiene al menos por 3

meses en el 76% de los pacientes.

•Además, el efecto de anti-IL5 también disminuye el tiempo de uso de esteroides en un 25-50%.

Tratamiento


Conclusiones

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• Las causas de eosinofilia en sangre periférica son variadas, van desde la eosinofilia benigna a la malignidad.

• Una historia cuidadosa y un examen físico, junto con la evaluación clínica dirigida pueden ayudar a determinar

la causa.

• Aunque la alergia a medicamentos es la causa más común de hipereosinofilia en los Estados Unidos, las

enfermedades parasitarias son la causa más común en todo el mundo.

• El síndrome hipereosinofílico es un diagnóstico de exclusión; sin embargo, se debe considerar en pacientes con

eosinofilia periférica de causa desconocida, debido a que un retraso en el diagnóstico puede resultar en el daño

de un órgano.

• El tratamiento es muy variable dependiendo de la base subyacente de la enfermedad, por lo cual el principal

manejo es determinar la causa subyacente.

Conclusiones

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Gracias

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Abordaje del paciente con eosinofiia

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