Taller: Abordaje del paciente con Taller: Abordaje del paciente con SSííndrome de piernas inquietas en Atencindrome de piernas inquietas en Atencióón Primaria. n Primaria.

Pamplona , 17/03/2015

Dr. IDr. Iññaki Garcaki Garcíía de Gurtubay a de Gurtubay

Unidad multidisciplinar de trastornos del sueUnidad multidisciplinar de trastornos del sueññooComplejo Hospitalario de NavarraComplejo Hospitalario de Navarra

Taller: Abordaje del paciente con STaller: Abordaje del paciente con Sííndrome de piernas ndrome de piernas inquietas en Atenciinquietas en Atencióón Primaria.n Primaria.

I Parte I Parte

¿¿De que estamos hablando?De que estamos hablando?¿¿CCóómo es de frecuente?mo es de frecuente?

1- Introducción. Síndrome de piernas inquietas

1685 Sir Thomas Willis

1945 K.A. Ekbom … “piernas inquietas”.

1985-90 trastorno NEUROLOGICO que afecta a sistemas S-M, en VIGILIA y durante el SUEÑO

1995 IRSLSSG primeros criterios de estandarización

2003 Criterios diagnósticos IRSLSSG por CONSENSO, NO es por evidencia científica

Criterios esenciales (para el dx DEBEN CUMPLIRSE TODOS)1- Impulso de mover las piernas, … por sensaciones molestas y desagradables2- Comienzan y/o empeoran durante el descanso o inactividad3- Se alivia total o parcialmente con el movimiento4- Aparece o empeora a última hora de la tarde o por la noche

Criterios de apoyo1- Historia familiar de primer grado de SPI2- Buena respuesta a agonista dopaminérgicos3- Asocian movimientos periódicos de las extremidades

Características clínicas asociadas1- Evolución clínica natural (progresiva con oscilaciones)2- Trastornos del sueño3- Evaluación médica y exploración física N

2013 Criterios diagnósticos 1 a 4+, y descartar otras enfermedades

Dx Clínico

Respaldan el Dx

“posible” SPI

(Allen RP et al. Sleep

Med 2003;4:101-9)

� En Europa se cuestiona 16% que cumplen 4 criterios y NO son SPI Hening WA et al. Sleep Med 2009;10:976-81

� Sensibilidad clínica en el SPI es del 85%, aunque poco específica. 15% SPI NO cumplen 1-4Falsos + y -, en estadios iniciales, crónicos, ancianos, …

1- Introducción. Síndrome de piernas inquietas

Actualmente SPI = Enfermedad de WILLIS-EKBOM = RLS / WED (Willis-Ekbom disease) Constantes CAMBIOS: ¡ Parte de lo escrito recientemente NO sirve !

2003-2013: El avance es su conocimiento ha sido tal que:

2013 Cambio en el circuito del paciente

Nefrología Ginecología

Especial atención a grupos poblacionales de riesgo: IRC, embarazo, niños !

Pediatras

1- Introducción: Actualmente sigue siendo POCO CONOCIDO

INFRA Dx y RETRASO DX

x heterogenicidad fenotípica. Casos atípicos Neurology 2011;77:1283-88

x dificultad para describir síntomas, evolución natural progresiva con oscilaciones …

x casos crónicos y severos: síntomas difusos, apenas mejoran con mov, no circadianos, …

Dx ERRONEO Tras la consulta solo un 6,2% son correctamente Dx AMF 2010;6(1):18-26

Dx :Insuficiencia venosa 12%, Problemas de columna lumbar 11% Neuropatía DM 8%, Depresión 5%, Dolor muscular 4%, Otra neuropatía 4%

TTO INADECUADO 2010 Recibía medicación incorrecta x especialistas 35%

CAMBIOS CONTINUOS Guías Europeas 2004, 2006, 2012. Ultima Guia Española: 2013

.

FALTAN¡ Cabergolina !

1- Introducción: Actualmente sigue siendo POCO CONOCIDOInfo local: “urgencia psiquiatrica”

No figura pauta de tratamiento concreta y solo generalidades, pero tiene links a tto de 2004

2012: 713 estudios de sueño, 115 pacientes con posible SPI, 76 diagnósticos (50 de novo)

36% de los diagnósticados nunca interrogados por síntomas

1- Situación actual en Navarra

NR: Informe con “recomendación terapéutica ….

…. que NO se siguió en el 43%

73 % de pacientes enviados a NR/Nm son redirigidos a AP ..

El 26 % de prescripciones o combinaciones incumple las guías

47% no figuraban dosis, o respuesta en HCI

Tanto en primaria como en especializada

2- Epidemiología SPI

(RP (RP AllenAllen et al. et al. ArchArch IntInt MedMed 2005 165: 12862005 165: 1286--1292)1292)

Cleve Clin J Med. 2005;72:769-70,73-4,76 // BMJ. 2006;333:457-8. // AMF 2010;6(1):18-26

Se estima que en España mas del 80% de la población con SPI está por diagnosticar

Prevalencia bruta del SPI (5-15%) o del SPI clínicamente significativo* (2-5%)

� Variables según edad, frecuencia e intensidad

�España: 11,1% SPI

A los 65 años, prevalencia 10-35%

Las formas severas son el 2% población

El 50% consulta, pero solo un 25% llegan a Dx

Prevalencia bruta similar a la de DM-II.

2- tipos SPI

� El 70% de los casos son IDIOPATICOS.

Las formas primarias son crónicas y su severidad aumenta con el tiempo

� Casos secundarios:

… x estados que cursan con déficit de hierro

- anemias

- ttno absorción (ojo celiacos!)

- embarazo Pv 25% en último trimestre…

… x I Renal crónica

… x Fármacos: - Antagonistas dopaminérgicos

- Antagonistas H2 (antihistaminicos, antipruriginosos, ..)

- Casi todos los antidepresivos (inhibidores de la recaptacion de serotonina triciclicosy antagonistas del receptor de la dopamina

- Litio

Se discute el grado de causalidad directa de estos condicionantes, .. Cuando se resuelven, los síntomas

disminuyen o mejoran, no desaparecen

Excepción : EMBARAZO (desparecen a las 4s tras el parto)

Como norma general, se evita o se retira el fármaco, .. solo si es posible ….

Se trata de un cuadro sensitivo motor, con afectación en vigilia y sueño,

bien definido por sus criterios diagnósticos

Taller: Abordaje del paciente con STaller: Abordaje del paciente con Sííndrome de piernas ndrome de piernas inquietas en Atenciinquietas en Atencióón Primaria. n Primaria.

¿¿De que estamos hablando?De que estamos hablando?¿¿CCóómo es de frecuente?mo es de frecuente?

Pv elevada!! 11%

Los casos severos, que requieren tto son el 2% de la población

Taller: Abordaje del paciente con STaller: Abordaje del paciente con Sííndrome de piernas ndrome de piernas inquietas en Atenciinquietas en Atencióón Primaria. n Primaria.

¿¿QuQuéé ssííntomas produce?ntomas produce?¿¿CCóómo se diagnostica?mo se diagnostica?

3- Síntomas DIURNOS

3.1 Parestesias/disestesias DIFICIL DE DESCRIBIR .. Son desagradables

Serpenteo Hormigueo Prurito Como si corriera agua

Indescriptible Tirantez Tirones Sensación de quemazón

Dolorimiento Calor Tracciones Corriente eléctrica

Intranquilidad Dolor Hierven las venas Insectos corriendo

Palpitaciones Estiramiento Rayadas Como flujo de agua

V1

Semiología SPI

U de sueño CHN

Describirlo es de trascendencia capital porque el dx es clínico

Es importante especificar frecuencia, intensidad, topografía, hora de inicio, exacerbación, pico de sintomatología (ritmo circadiano), cuantificar (usar escalas)

http://www.aespi.net/sindrome-piernas-inquietas/pdf/libro_spi.pdf

En parte inferior de las piernas “por dentro”, … menos en zona superficial o solo pieEn formas severas brazo cadera, tronco y cara. (50% de los clínicamente relevantes)Marcado ritmo circadiano (tarde-noche, alivio x la mañana, ..)Solo los casos severos tienen clínica por la mañanaDecúbito / reposo / relajación desencadenan (coche, trabajo, cine, etc)Mover o maniobras que lo mejoran

3- Síntomas DIURNOS

Característica definitoria de capital importancia: ¡Distribución horaria al final del día!

Pico de síntomas entre 22 h y 1h, con remisión hacia las 4 am

Hacer un calendario de síntomas es sumamente útil

Los casos crónicos, ritmo circadiano difuso pudiendo adelantarse mucho

malestar

mueve

mejorareposo

3- Síntomas NOCTURNOS3.3 MPP (PLMS) Movimientos periódicos en sueño En el 80-90% de los SPI relevantes

- Expresión variada. Típicamente “1-extensión rítmica de dedo gordo 2-flexión dorsal de tobillo, 3- flexión de rodilla y cadera esporádicas” = Triple retirada

V2

Semiología MPPU de sueño CHN

Asocian a activación periódica autonómica y son la CAUSA del > riesgo cardiovascular

Kang et al Science 2009 326: 1005; Winkelman JW et al.Neurology 2008;70:35-42; Yafflek et al. JAMA 2011;306;613.

La HTA nocturna, es el principal FR para eventos cardiovascularesLos despertares nocturnos del SPI producen HTA

SPI+MPP

Enf cardio-vasc.

Enf cerebro-vasc.HTA

x 2,5x 1,5

Indices patológicos I-MPP>15 (adultos) …. >120 veces en una nocheCuanto mas MPP ----- SPI mas severo…… predicen respuesta + a AD

Solo se contabilizan en casos complicados o severos

¡¡ Preguntar si dan PATADAS!!

3- Sintomas: Sobre sueño

3.4 Alteración del sueño motivo frecuente de cta en AP

- 30-60% refieren ESD o “cansancio”. (Es lo que mas mejora con tto)

- 40-70% Insomnio y/o otros ttnos del sueño secundarios (parasomnias … “por rebote”…)

- Déficit cognitivo, falta de concentración, baja tolerancia a sedentarismo, …

El INSOMNIO como queja aislada

es la causa principal de consulta en AP, en ancianos y en Insuf Renal crónica

3.5 El 85% refiere disfunción de Calidad de Vida

¡¡¡ Puntuaciones de CdV similares a las de E. Parkinson, ictus, depresión, DM-II y artrosis !!!

Es una enfermedad de 24 horas, síntomas diurnos y nocturnos.

Hay que preguntar / observar por la noche

4- Fisiopatología

4.1 Fe: SPI secundario (déficit de Fe, nefropatía crónica y embarazo) asocian a carencia de Fe

[ferritina sérica] y transferrina NO reflejan las reservas de Fe corporal total. Aun así … en el SPI se mide [ferritina sérica] <50µ g/ml. En muchos SPI secundarios puede ser N, incluso↑

Parece estar afectado es el trasporte de Fe sérico hacia el SNC

4.2 Dopamina: Potenciadores y agonistas reducen síntomas

Antagonistas exacerban SPI

4.3 Disfunción mixta Alteración dopaminérgica por alt Fe

4.4 Factores genéticos: 4 genes agrupan el 80% SPI familiares

Otros: LBXCOR1 / Cromosoma 16p12.1 locus AD para SPI / ausencia de CG1826

4.5 Factores circadianos

Cr 6p: variante del gen dBTBD9Cr 2p: MEIS1Cr 15q: MAP2K5Cr 9p: PTPRD

5- Diagnóstico ES ESENCIALMENTE CLINICO

5.1 Criterios clínicos IRSLSSG Criterios esenciales (para el dx DEBEN CUMPLIRSE TODOS)1 Impulso de mover las piernas, …por sensaciones molestas y desagradables 2 Comienzan y/o empeoran durante el descanso o inactividad3 Se alivia total o parcialmente con el movimiento4 Aparece o empeora a última hora de la tarde o por la noche

Criterios de apoyo1 Historia familiar de primer grado de SPI2 Buena respuesta a agonista dopaminérgicos3 Asocian movimientos periódicos de las extremidades

Características clínicas asociadas1 Evolución clínica natural2 Trastornos del sueño3 Evaluación médica y exploración física N (Allen RP et al. Sleep Med 2003;4:101-9)

– [ferritina sérica] y si posible niveles de sat de Fe– recuento de eritrocitos y leucocitos– Concentración de Hb– Electrolitos (incluidos Ca 2+ y Mg 2+)

5.2 -Descartar causas de SPI secundarioAnalítica

– Concentraciones de creatinina, urea y G– Concentraciones de Vit B12 y ác. fólico– H tiroideas

- Antagonistas dopa - Neurolépticos - Antieméticos Ej metoclopramida (Primperan) - ADTriciclicos y tetraciclicos (excepto Bupropion)- I de la recaptación de serotonina - Litio - Antagonistas H2

Fármacos

Alt metab / hormonales - Uremia, especialmente fallo renal, diálisis . - Diabetes- Embarazo (20-30% SPI), especialmente el último trimestre, sin alt. analíticas*

Enf. Neurológicas: PNP, Mielopatía, EM, Enf. Parkinson, Ataxia espinocerebelosa

5- Diagnóstico: Pruebas complementarias Solo secundarios, duda …

Garcia Borreguero D, et al 2011;(12)Suppl1:S122

5.7 Buscar alteraciones de sueño Actigrafía / PSG / SIT / mSIT

5.3 Estudios de conducción: Solo si se sospecha PNP

5.4 L-Dopa + benserazida/carbidopa: Dosis únicacombinada 100/25. (1/2cp Madopar o 1cp Sinemet plus) Puntuar escala, antes y después. Mejoría del 50% es +. Pero un resultado – no excluye SPI

5.6 Agenda de piernas inquietas: muy util

Agenda de sueño mas compleja

5.5 Ensayo con AD durante unas semanas

IRLSSG escala Internacional de valoración (IRL Scale) 10 preguntas, puntuación de 4 a 0

Características del SPI, problemas de sueño, intensidad y frecuencia de SPI, e impacto.

Escala de referencia para “remisión clínica” (IRLS ≤10), y “ausencia de síntomas” (IRLS=0).

Walters AS et al. Sleep Med 2003;4:121-32

Intensidad,

leve: 0-10

mod: 11 -20

grave: 21-30

muy grave: 31-40

Puntuar >15 indica

necesidad de

ser tratado

5- Diagnóstico: diagnóstico diferencial

� Neuropatía periférica� Acatisia

� Vasculopatía periférica � Radiculapatía lumbosacra� Estenosis canal medular

� Artritis de EEII� Fibromialgia� Movimientos volitivos (golpeteo de pies, …)

� Síndrome de las piernas dolorosas y los movimientos de los dedos � Trastornos del movimiento relacionados con el sueño (Categoría VI del ICSD-2)

- SPI *

- MP extremidades (MPP y otros)** - Calambres de las piernas- Ttno del mov. Rítmicos: subtipo leg rolling, leg banging

� Trastornos de sueño: síntomas aislados, variantes normales o no resueltos (Categoría VII de ICSD-2)- Temblor hipnagógico del pie (HFT) y activación alternante de músculos de la pierna durante el sueño (ALMA)- Mioclono de inicio de sueño

� Otros trastornos del sueño: Con insomnio o ESD y trastorno motor- Insomnio

- Ttno conducta de sueño REM- SAHS, …

V5

Mioclono que remeda MPPU de sueño CHN

Caso: Se pueden tener DOS COSAS!!!: SAHS corregido, persiste somnolencia

Sept 2012. Peso 76Peso 76. Persiste ESDPersiste ESD. Neumología. Lleva CPAP a 8 (empírica).

CASO SAHS “curado” y ESD por SPI

53 a. 1,65m / 120k1,65m / 120k, obesidad grado III, HTA, hiperuricemia, hipercolesterolemia, ... Epworth 19/24PSG IAH 92PSG IAH 92, por PR. SAHS severo. CPAP a 14. “No MPP”Nov 2011 CirugCirugíía a baribariáátricatrica

PSG con CPAP. IAH 9IAH 9ÍÍndice de MPP 37ndice de MPP 37. Índice de arousalarousal por MPP 22por MPP 22. Rehistoriado refiere SPIrefiere SPI

Taller: Abordaje del paciente con STaller: Abordaje del paciente con Sííndrome de piernas ndrome de piernas inquietas en Atenciinquietas en Atencióón Primaria. n Primaria.

¿¿QuQuéé ssííntomas produce?ntomas produce?¿¿CCóómo se diagnostica?mo se diagnostica?

De día: somnolencia

Al final del día: molestias sensitivas que obligan a mover

De noche: Insomnio de conciliación y mantenimiento, Mov Periodicos de las piernas

El dx ex CLINICO

Ayudan las escalas y los calendarios de síntomas

Si hay duda se puede probar tto con AD buscando respuesta

Taller: Abordaje del paciente con STaller: Abordaje del paciente con Sííndrome de piernas ndrome de piernas inquietas en Atenciinquietas en Atencióón Primarian Primaria

II parte.II parte.

¿¿CuCuáándo se trata?ndo se trata?¿¿Con quCon quéé??

6- Tratamiento: Info general

1. TTO - No farmacológico : en todos

- Farmacológico: en síntomas moderados o intensos (Mas de 2/3 días/semana), Escala>15-20

2. Siempre iniciar a la MINIMA DOSIS RECOMENDADA

3. Usar GUIAS ESPECIFICAS

4. Evaluar efecto de los síntomas

5. Controlar repuesta a tto inicial

6. Vigilar progresión o adelanto de los síntomas

7. Vigilar tolerancia

8. Es un tratamiento “para siempre”. Modificar tto si 7 u 8

6- Tratamiento

1. Medidas de higiene de sueño

2. Prevención de síntomas Baño caliente, estirar-masajear piernas, bolsa de agua, caliente o hielo, …

3. Evitar precipitantes (FARMACOS!).

- Casi todos los antidepresivos

- Litio

- Antagonistas H2 (antihistaminicos, antipruriginosos, ..)

- Antagonistas dopaminérgicos

- Antieméticos (metoclopramida, …)

4. Corregir causa

Objetivo: Conseguir ferritina sérica >50 ug/ml e índice de saturación 20%Fe oral : : Sulfato fe 150-200 mg/d, repartido 3 tomas, ayunas, x 3-4 meses, control analítico cada 3 m. Otros Fe IV: Fe-sacarosa iv, carboximaltosa férrica ivEn diálisis: la eritropoyetina corrige la anemia y los MPP, pero no el SPI

En general, en casos moderados-severos, y ancianos, solo ATENUAN

Antiemético de elección en el SPI

DOMPERIDONA

1 cucharada antes de las comidas

6- Tratamiento: farmacológico SPI PRIMARIO

Primera lPrimera líínea:nea: AgonistasAgonistas DopaminergicosDopaminergicos NO NO ergergóóticosticos Grado recomendaciGrado recomendacióón An A

Subir y mantener en Subir y mantener en MINIMA dosisMINIMA dosis que controle sque controle sííntomasntomasNo resistencia cruzadaNo resistencia cruzada. Sirven para . Sirven para dddd (NO son (NO son úútiles en dolor tiles en dolor neuropneuropááticotico, reum, reumáático, circulatorio..)tico, circulatorio..)Efectos secundarios Efectos secundarios dopamindopaminéérgicosrgicos: nauseas v: nauseas vóómitos, mareo, dolor abdominalmitos, mareo, dolor abdominalDan 3 problemas: fenDan 3 problemas: fenóómenos de rebote, resistencia y potenciacimenos de rebote, resistencia y potenciacióónn

Pramipexol (Mirapexin y genéricos)Cp 0.18 y 0.7 mgInicio 0.088Aumentar 0.18 mg x sMáx 1cp de 0,7 **Antes de acostarse

Rotigotina (Neupro)Parche de 24 h: 1, 2 y 3 mgInicio 1mgAumentar 1 mg x sMáx 3 mgYa NO nevera

Ropirinol (Adartrel, ..y genéricos)Cp 0.25, 0.5 y 2mg. Comenzar 0.25Aumentar 0.25 x sMáx 4 mg0-3 h antes de acostarse

Adaptado de J. J Poza. Abordaje de SPI. D M 2011

****SeptSept 20122012: : LigandosLigandos alphaalpha--2 delta2 delta ((GabapentinaGabapentina y y PregabalinaPregabalina), ),

pueden ser pueden ser primera lprimera lííneanea en en ttnottno. de sue. de sueñño desproporcionado, o desproporcionado,

insomnio insomnio comcomóórbidorbido, dolor, , dolor, ttnottno. control de impulsos y desorden . control de impulsos y desorden

generalizado de ansiedadgeneralizado de ansiedad

Tercera lTercera lííneaneaOpiaceosOpiaceos:: TramadolTramadol, , codeinacodeina. . GR BGR B Alta potencia Alta potencia FentaniloFentanilo parches, parches, Oxicodona,Hidrocodona,MetadonaOxicodona,Hidrocodona,Metadona. . OtrosOtros PropanololPropanolol, , CarbamacepinaCarbamacepina, , AmantadinaAmantadina, , PregabalinaPregabalina--LyricaLyrica (25, hasta 150), (25, hasta 150), MadoparMadopar ¼¼ cpcp hasta 1cp, hasta 1cp, SinemetSinemet, , StalevoStalevo, , BaclofenBaclofen, , ClonidinaClonidina……EvitarEvitar AD AD ergergóóticosticos: : cabergolinacabergolina y y pergolidepergolide (fibrosis v(fibrosis váálvula cardiaca)lvula cardiaca)

6- Tratamiento: farmacológico SPI PRIMARIO

En A. Primaria: Si con AD NO se controla, derivar

…al menos 2 AD durante 3 meses

Segunda lSegunda lííneanea::GabapentinaGabapentina: : De elecciDe eleccióón si predomina el dolor. n si predomina el dolor. Cada 8 hCada 8 h. Inicio 300mg por la noche. Aumentar 100 . Inicio 300mg por la noche. Aumentar 100 mgmg cada 4d, cada 4d, hasta 600 hasta 600 mgmg ((MaxMax total 3600 total 3600 mgmg). ). TbTb en neuropaten neuropatíías y as y enfenf degenerativas. degenerativas. GRGR-- AA. . Ojo somnolencia y alteraciOjo somnolencia y alteracióón de n de la marcha. la marcha. GabapentinaGabapentina--enacarbilenacarbil ((HorizantHorizant®®) solo en USA. ) solo en USA. ClonazepamClonazepam: : Si predomina dolor o ansiedad. Inicio 0.5mg por la noche. AumentSi predomina dolor o ansiedad. Inicio 0.5mg por la noche. Aumentar 0.5mg x s hasta 2 ar 0.5mg x s hasta 2 mgmg. Buena . Buena tolerancia incluso ancianos. tolerancia incluso ancianos. GRGR--AA UtilUtil si si ttnottno de suede sueñño. Se usar + con ADo. Se usar + con AD

Caso: SPI severo y Tratamiento “inadecuado”

CASO: Mujer de 68 a. AP sin interCASO: Mujer de 68 a. AP sin interééss

ClClíínica de SPI, con TODOS los criterios. nica de SPI, con TODOS los criterios.

DxDx Correcto PERO Correcto PERO ……..

TtoTto para SPIpara SPI GabapentinaGabapentina en diversas dosis (oscilando en diversas dosis (oscilando 15001500--2500 2500 mgmg//diadia) en los ) en los úúltimos 2 a (AP, MI, NR)ltimos 2 a (AP, MI, NR)

Los primeros meses mejorLos primeros meses mejoríía parcial. Despua parcial. Despuéés nadas nada

Desde hace un aDesde hace un añño, importante o, importante somnolencia diurnasomnolencia diurna

Han Han aaññadido adido ClonazepamClonazepam 1 1 mgmg/noche, con poca /noche, con poca mejoriamejoria

Le dicen que Le dicen que ““No hay otro tratamientoNo hay otro tratamiento””. .

De primaria a neumologDe primaria a neumologíía. De alla. De allíí, nos la remiten para PSG , nos la remiten para PSG para para descartar apneasdescartar apneas

En revisión, (con 2 mg de Rotigotina) refiere sintomatología de SPI ocasional (1-2 dias por semana) y ausencia de ESD.

¡¡¡¡¡¡No tiene clNo tiene clíínica SAHS ... Ni motivo para iniciar nica SAHS ... Ni motivo para iniciar ttotto de de SPI con SPI con GabapentinaGabapentina, , …… ni para mantenerlo 2a!!!ni para mantenerlo 2a!!!

NO SAHS. Insomnio de conciliacion, Sueño fragmentado x MPP

¿Qué es lo que NO es correcto?

¿El tratamiento de elección seria? ¿y si no hiciera efecto?

¿Cómo sabemos si ha mejorado?

Caso: SPI severo y Tratamiento inadecuado. SEGUIMIENTO

Se le dió calendario de sueño los próximos dos meses

Taller: Abordaje del paciente con STaller: Abordaje del paciente con Sííndrome de piernas ndrome de piernas inquietas en Atenciinquietas en Atencióón Primaria. n Primaria.

¿¿CuCuáándo se trata?ndo se trata?¿¿Con quCon quéé??

Se tratan los casos severos: - molestias >2-3/d x semana

- puntuaciones en escala IRLSSG>15

Con Agonistas dopaminergicos: Rotigotina>Ropirinol>Pramipexol

SI hay >> dolor Gabapentina

Si ttno de sueño, asociar Clonazepam

Si un AD no funciona, probar con otro

Taller: Abordaje del paciente con STaller: Abordaje del paciente con Sííndrome de piernas ndrome de piernas inquietas en Atenciinquietas en Atencióón Primaria. n Primaria.

¿¿QuQuéé complicaciones tiene el tratamiento?complicaciones tiene el tratamiento?-- NauseasNauseas

--FenFenóómeno de meno de ––offoff // // --reboterebote--ResistenciaResistencia

--FenFenóómeno de aumentomeno de aumento

7- Problemas de AD: NAUSEAS

El principal efecto adverso de los AD son las NAUSEAS, autolimitadas en el tiempo

Antiemético de elección en el SPI

DOMPERIDONA

1 cucharada antes de las comidas

DefiniciDefinicióón REBOTEn REBOTE:: Desarrollo de sDesarrollo de sííntomas de SPI durante segunda parte de la noche (y madrugada)ntomas de SPI durante segunda parte de la noche (y madrugada)

Es por un efecto de final de dosis (fenEs por un efecto de final de dosis (fenóómeno de meno de ––offoff))

Ocurre con AD de V. media cortaOcurre con AD de V. media corta

7- Problemas de AD: REBOTE REBOTE

Manejo Manejo gralgral:: relativamente frelativamente fáácilcil1 Indagar por otros 1 Indagar por otros F F e higiene de suee higiene de sueññoo2 Medir 2 Medir ferritinaferritina sséérica. Si es <50ug/rica. Si es <50ug/mlml, suplemento de Fe oral, suplemento de Fe oral3 3 AjustarAjustar la dosis (la dosis (aumentaraumentar), cambiar horario de toma, o partir la dosis, formulas de liber), cambiar horario de toma, o partir la dosis, formulas de liberaciacióón sostenidan sostenida, , Cambiar a Cambiar a AD de V. media largaAD de V. media larga ((RopirinolRopirinol o o RotigotinaRotigotina))4 Si est4 Si estáá en en monoterapiamonoterapia aaññadir un 2adir un 2ºº F de otra clase (agonista dopa o alfa2delta ligando)F de otra clase (agonista dopa o alfa2delta ligando)5 Sustituir el f5 Sustituir el fáármaco rmaco

Alternativas en 4 y 5: Alternativas en 4 y 5: Cambiar a Cambiar a gabapentinagabapentinaCambiar a otro agonista Cambiar a otro agonista dopamindopaminéérgicorgico distintodistintoAAññadir segundo agente (adir segundo agente (gabapentinagabapentina, BDZ, , BDZ, opioideopioide))Cambiar a Cambiar a opiopióóidesides de alta potenciade alta potencia

La retirada (o cambio) de un AD deber ser gradual, ..

Unos días..

La retirada brusca produce REBOTE

Mujer procedente de Neurología. Remitida tras dx de SPI. En Tto con Pramipexol 0,18 mg (Mirapexin)Mejora el SPI, pero se sigue quejando de trastorno de sueño, SE DESPIERTA PRONTO!!!No le suben dosis (quieren evitar posible potenciacion) pero tampoco le cambian. Solicitan PSG.

Caso SPI/MPP tardios en la noche x dosis baja. Pramipexol 0,18mg

(No querian subir para evitar augmentation) Pero es que VM pramipexol es baja!!

DIAGNÓSTICO:- Sueño desestructurado, con arousal … Se objetiva un Sd de movimientos Periódicos de las Piernas. Su aparición atípica, en el último tercio de la noche, indica o bien dosificación insuficiente de su medicación habitual para su SPI, o fenómeno de -off. Convendría valorar cambio a Agonistas dopaminérgicos de Vida media mas largaSe opta por CAMBIO de ADActualmente con Adartrel y Clonazepan, buen de control. No se ha repetido PSG

DefiniciDefinicióón RESISTENCIAn RESISTENCIA:: SPI en tratamiento con uno o mSPI en tratamiento con uno o máás s agonistasagonistasdopamindopaminéérgicosrgicos y algunos de los siguientes criterios de y algunos de los siguientes criterios de falta de resultadofalta de resultado: Es : Es siempre a largo plazo.siempre a largo plazo.

-- Mala respuesta a dosis estMala respuesta a dosis estáándarndar

-- Mala repuesta a largo plazoMala repuesta a largo plazo tras el aumento de dosistras el aumento de dosis

-- Efectos adversosEfectos adversos gravesgraves

-- Posible fenPosible fenóómeno de meno de aumentoaumento, que no es controlable con dosis adicionales y m, que no es controlable con dosis adicionales y máás s

precoces del fprecoces del fáármacormaco

ManejoManejo: Como el rebote: Como el rebote

7- Problemas: RESISTENCIA o PERDIDA DE EFICACIARESISTENCIA o PERDIDA DE EFICACIA

V6 Resistencia a Adartrel dosis max 4 mg

dia

U de sueño CHN

Criterios diagnósticos POTENCIACION (EURLSSG y el IRLSSG) Se deben cumplir uno de estos tres

1- Síntomas aparecen al menos 4 horas ANTES *

2- Inicio entre 2 y 4 horas + uno de los siguientes

- Latencia al inicio de los síntomas ACORTADA durante el reposo *

- PROPAGACIÓN de los síntomas a otras partes del cuerpo *

- Duración del EFECTO del tratamiento ACORTADA *

- Aparecen o empeoran MPE en vigilia, *

3- Aumenta la necesidad de moverse, relacionada con aumento en la dosis de medicación ..o .. disminuye .. , relacionada con disminución de medicación.

Y obligatoriamente los dos siguientes:

1- Criterios anteriores presentes al menos 5 dpresentes al menos 5 díías/semana y mas/semana y máás de 1 semanas de 1 semana

2- No hay factores médicos, psiquiátricos, conductuales o farmacológicos que expliquen el empeoramiento

7- Problemas: FenFenóómeno de POTENCIACION o AUGMENTATIONmeno de POTENCIACION o AUGMENTATION

García-Borreguero D, et al Sleep Med 2007;8:455-63

PRINCIPAL COMPLICACIPRINCIPAL COMPLICACIÓÓN DEL TRATAMIENTO A LARGO PLAZO CON AGENTES DOPAMINN DEL TRATAMIENTO A LARGO PLAZO CON AGENTES DOPAMINÉÉRGICOSRGICOS

******Todos los criterios hacen referencia a CAMBIOS respecto de lo habitual durante a la fase inicial del tratamiento. Tienen que haber sido MEDIDAS Y ANOTADAS*****

AugmentationAugmentation SeveritySeverity RatingRating ScaleScale ASRSASRS--2006 permite CUANTIFICAR la potenciaci2006 permite CUANTIFICAR la potenciacióón. Hace 3 preguntas: n. Hace 3 preguntas: 11-- Momento del dMomento del díía en que se inician los sa en que se inician los sííntomas, 2ntomas, 2--latencia de slatencia de sííntomas en reposo, y 3ntomas en reposo, y 3--propagacipropagacióónn

Descrito tras 3 meses de Descrito tras 3 meses de ttotto con AD y con AD y tambientambien con con tramadoltramadolRelacionado con el Relacionado con el tiempo de tratamientotiempo de tratamiento y las y las dosis de F dosis de F Mayor incidencia cuanto menor Mayor incidencia cuanto menor vida mediavida media del Fdel Fáármaco rmaco

Rotigotina (Neupro) a 5 años: Augmentation a 5 Años 5,1; Adherencia >90%; Dosis media estable entre 2 y 3

AsiAsi que PREVENIR: usar la Mque PREVENIR: usar la MÍÍNIMA DOSIS eficaz, fNIMA DOSIS eficaz, fáármacos de accirmacos de accióón larga y que menos problemas denn larga y que menos problemas den

Vida mediaVida media Incidencia anual Incidencia anual augmentationaugmentation

DosisDosis

LL--dopadopa -- 60%60%

PramipexolPramipexol ++ 9%9% 0,18mg0,18mg-- 5%5%

0,36mg0,36mg-- 7%7%

RopirinolRopirinol + ++ + 5%5%

RotigotinaRotigotina + + ++ + + 2,9%2,9%

7- Problemas: FenFenóómeno de POTENCIACION o AUGMENTATIONmeno de POTENCIACION o AUGMENTATION

Existe una contradicción entre la existencia de una

enfermedad con riesgos sobre la salud a largo plazo y que

requiere de terapia farmacológica crónica, y el hecho de que los estudios

realizados sobre tratamiento, en su mayoría, están

realizados sobre periodos que raramente superan los 3 - 6 m”

DERIVARDERIVAR

ManejoManejo

1 1 Indagar por otros F e higiene de sueIndagar por otros F e higiene de sueññoo

22 Medir Medir ferritinaferritina sséérica. Si es <50ug/rica. Si es <50ug/mlml, dar suplemento de , dar suplemento de Fe oralFe oral

33 Cambios farmacolCambios farmacolóógicosgicos

Si es por LSi es por L--DOPA, cambio a ADDOPA, cambio a AD

Si es por AD, cambiar a otro (Si es por AD, cambiar a otro (eleccieleccióón n RotigotinaRotigotina), ),

……. En todos los casos . En todos los casos Retirar/LavarRetirar/Lavar el tratamiento actual y empezar con el nuevo lentamenteel tratamiento actual y empezar con el nuevo lentamente

……. o dividir la dosis y dar la mitad por la noche y la otra mitad. o dividir la dosis y dar la mitad por la noche y la otra mitad por la mapor la maññana; y aana; y aññadir adir opiopiááceosceos o o benzodicepinasbenzodicepinas. .

44 Si no respuesta tras el cambio de AD, sustituir por Si no respuesta tras el cambio de AD, sustituir por gabapentinagabapentina u u opiopiááceoceo

7- Problemas: Manejo de Potenciación o Augmentation

COMPLEJO MANEJO, ES MOTIVO DE DERIVACICOMPLEJO MANEJO, ES MOTIVO DE DERIVACIÓÓNN

http://www.ses.org.es/docs/guias-spi.pdf

Síndrome de Piernas Inquietas (SPI)/Enfermedad de Willis Ekbom.

Guía clínica de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Ed. Saned 2014.

Taller: Abordaje del paciente con STaller: Abordaje del paciente con Sííndrome de piernas ndrome de piernas inquietas en Atenciinquietas en Atencióón Primaria. n Primaria.

Seguimiento de pacienteSeguimiento de pacienteCriterios de derivaciCriterios de derivacióónn

Seguimiento del paciente

�� SeguimientoSeguimiento

Hay que evaluarevaluar la la eficaciaeficacia terapeterapeúúticatica del fármaco

Dejar la dosisdosis mmíínimanima que reduzca los síntomas razonablemente

Es “imposible” que desaparezcan todos los síntomas

Una vez al año niveles de hierro, funcion tiroidea y renal (* en pacientes con riesgo)

�� ¿¿CuantoCuanto tiempotiempo se se dejadeja el el tratamientotratamiento??

El tratamiento es tan solo SINTOMATICO, ni previene, ni cura, … es parapara siempresiempre

Se recomienda dar “vacaciones” una vez al año, … si es posible

Criterios de derivación al especialista

� Falta de eficacia en paciente típico y bien tratado

- Ausencia de respuesta con al menos 2 AD, pese a usar dosis adecuadas durante tiemposuficiente (dosis max) x 3 meses

- Respuesta inicial ok, pero que despues disminuye siendo insuficiente pese a dosis maximas

- Desarrollo de fenómeno de aumento

� Otros:

Efectos secundarios intolerables o complicaciones severas (TCI, etc) SPI en niñosSPI graves que precisen opiáceosJóvenes < de 30-35a, con SPI que precise terapia con AD

Taller: Abordaje del paciente con STaller: Abordaje del paciente con Sííndrome de piernas ndrome de piernas inquietas en Atenciinquietas en Atencióón Primaria. n Primaria.

Casos especiales: SPI intermitente, Ancianos, Parkinson, IRCCasos especiales: SPI intermitente, Ancianos, Parkinson, IRC

SPI intermitente: SPI intermitente: Molesto como para requerir tratamiento, pero ... NO tan frecuentMolesto como para requerir tratamiento, pero ... NO tan frecuente como para e como para requerir terapia diariarequerir terapia diaria

LL--DOPA: DOPA: * Dosis combinada. * Dosis combinada. Grado recomendaciGrado recomendacióón An A. . Efecto en 1 horaEfecto en 1 hora* Utilidad limitada (70% fen* Utilidad limitada (70% fenóómeno de meno de augmentaciaugmentacióónn, 20, 20--30% rebote en primeras horas de la ma30% rebote en primeras horas de la maññana)ana)* Solo en casos leves intermitentes o asociados a alg* Solo en casos leves intermitentes o asociados a algúún hecho (viajes, cinen hecho (viajes, cine……))* Dosis: * Dosis: LevodopaLevodopa//CarbidopaCarbidopa ((SinemetSinemet) o ) o LevodopaLevodopa//BenserazidaBenserazida ((MadoparMadopar): Dosis 100/25 ): Dosis 100/25 mgmg o o

200/50mg: 200/50mg: ½½ óó 1h antes de acostarse o de iniciar actividad 1h antes de acostarse o de iniciar actividad * Efectos secundarios: n* Efectos secundarios: nááuseas, cefalea y cansancio*useas, cefalea y cansancio*

Consideraciones especiales: SPI intermitente

Se da terapia solo de forma esporSe da terapia solo de forma esporáádica o puntualmentedica o puntualmente

OpiOpiááceos de baja potencia:ceos de baja potencia:* Antes de acostarse o en actividades puntuales* Antes de acostarse o en actividades puntuales* Se utilizan: * Se utilizan: codecodeíínana (30(30--60mg), 60mg), tramadoltramadol (50(50--100mg). 100mg). Grado recomendaciGrado recomendacióón Bn B

BenzodiacepinasBenzodiacepinas::* * ÚÚtiles cuando asocian tiles cuando asocian transtornostranstornos del suedel sueññoo

-- Insomnio de conciliaciInsomnio de conciliacióón: Vida media corta :n: Vida media corta :TriazolamTriazolam, , ZolpidemZolpidem ((stilnoxstilnox) o ) o ZaleplonZaleplon-- Despertar precoz: Vida media intermediaDespertar precoz: Vida media intermedia

AgonistasAgonistas dopamindopaminéérgicosrgicos no no ergergóóticosticos:: ((ropirinolropirinol, , pramipexolpramipexol, , rotigotinarotigotina). Tardan en hacer efecto). Tardan en hacer efecto

Consideraciones especiales en pacientes con deterioro cognitivo

Criterios esenciales (para el dx “probable” DEBEN CUMPLIRSE TODOS)11-- Signos de molestiasSignos de molestias en las piernas (frotarse, masajearse, quejarse mientras se tocaen las piernas (frotarse, masajearse, quejarse mientras se toca..)..)22-- Actividad motora excesiva en EEIIActividad motora excesiva en EEII (caminar, agitar, patadas, vueltas en la cama, golpear colch(caminar, agitar, patadas, vueltas en la cama, golpear colchóón n con las piernas, pedaleo, golpeteo de pies, frotarse, incapacidacon las piernas, pedaleo, golpeteo de pies, frotarse, incapacidad de estar sentadod de estar sentado33-- Signos presentes exclusivamente, o que Signos presentes exclusivamente, o que empeoran en reposo o inactividadempeoran en reposo o inactividad44-- Signos de molestias que Signos de molestias que mejoran con la actividadmejoran con la actividad55-- Los criterios Los criterios 1 y 2 ocurren o empeoran 1 y 2 ocurren o empeoran por la por la tarde o noche, tarde o noche,

Criterios de apoyo1- Respuesta a ADRespuesta a AD22-- APAP del paciente sugestivos de SPIdel paciente sugestivos de SPI33-- AFAF de primer grado con SPIde primer grado con SPI44-- MPPMPP observadosobservados en vigilia o sueen vigilia o sueññoo55-- MPPMPP registrados con PSG o registrados con PSG o actigrafactigrafííaa66-- ProblemasProblemas significativos para conciliar el significativos para conciliar el suesueññoo77-- Mejor calidad de sueMejor calidad de sueñño durante el do durante el díía que durante la nochea que durante la noche88-- Necesidad de usar ligaduras durante la noche Necesidad de usar ligaduras durante la noche 99-- Nivel sNivel séérico de rico de FerritinaFerritina bajobajo1010-- NeuropatNeuropatíía distala distal1111-- DiabetesDiabetes1212-- Evidencia clEvidencia clíínica, ENG, o ENG de neuropatnica, ENG, o ENG de neuropatíía perifa periféérica o rica o radiculopatradiculopatííaa

Criterios para ANCIANO con DETERIORO COGNITIVO IRSLSSG (Allen RP et al. Sleep Med 2003;4:101-9)

Expl puede Alt

Consideraciones especiales del SPI en pacientes con Parkinson

El 20 % de EP tienen síntomas de SPI

Si asocian deterioro cognitivo puede precisar criterios específicos

En la mayoría de casos hay que seguir el algoritmo válido para la población general

….pero … algunos grupos incluyen la L-dopa en el primer escalón terapéutico

1- AD y -Ldopa lvl1

2- Clonacepam (dosis bajas!!) lvl 23- Resto Carbamacepina Gabapentina y pregabalina lvl 2 y 3, opiaceos lvl 3

� La PV de SPI en IRC está aumentada x alt metabolismo de Fe, efecto gatillo

� El SPI produce HTA nocturna y empeora la ya existente – FR cardiovascular

� TTO específico: Elección ROTIGOTINA: Metabolismo hepático. No precisa ajuste. Nota: +++Inicio 1mg. Subir 1mg cada mes. Máximo de 3 mg. Eficacia a los 15-20 d. ROTAR.Si hay INSOMNIO, asociar Clonacepam: Metabolismo hepático. No precisa ajuste.

� Administración de hierro y control de la anemia: Objetivo: ferritina >50

Consideraciones especiales del SPI en pacientes con Insuf Renal Crónica

Pv IRC leve o moderada = población general = pacientes transplantadosPv IRC avanzada 7-70%, … casi todos >20%, (pese a EPO y Fe)Ningún factor asociado a la diálisis (frecuencia, duración de sesiones, características de la membrana, …) parece estar asociado con esa prevalencia

Enf Renal Crónica, 92% de pacientes tienen HTA nocturnaLa HTA nocturna, es el principal FR para eventos cardiovascularesLos despertares nocturnos del SPI producen HTA

Fe dextrano iv corrige el déficit de Fe en IRC y también mejora el SPI La EPO disminuye los síntomas nocturnos, no mejora el SPISi la IRC asocia insuf cardiaca y anemia severa, ni Fe ni EPO mejoran SPI

SPI en AP: CONCLUSIONES

� La PV de SPI es mas elevada de lo que pensamos

, preguntar siempre por INSOMNIO asociado

� 4 Preguntas 1 parestesias que obligan a mover2 empeora en reposo3 se alivian al mover4 peor por la tarde-noche

� El diagnóstico es CLINICO� Util el calendario de síntomas y la escala de IRLSSG

� Los MPP producen HTA nocturna y empeoran la ya existente – FR cardiovascular

� TTO específico: AGONISTAS DOPAMINERGICOS. Nota: +++Subir dosis progresivamente hasta notar mejoría y mantener. Eficacia a los 3 semanas.Puede quedar clínica residual.Si hay INSOMNIO, asociar Clonacepam.

� Administración de hierro y control de la anemia: Objetivo: ferritina >50Fe iv: corregir el déficit de Fe mejora el SPI si es leveEn crónico, ancianos y SPÎ severos solo disminuye los síntomas nocturnos, no mejora el SPI

� Se tratan los casos severos Clínica >2-3 días a la semanaEscala IRLS >20 (>10 si clínicamente interfiere)

¡ Gracias !

…. el Dx pacientes típicos de SPI/MPP es básicamente clínico y sencillo, …

... pero cuando hay DUDAS o se COMPLICA se pueden hacer OTRAS MUCHAS COSAS ...