Abordaje Del Paciente Pediatrico Con Sepsis Grave

ABORDAJE DEL PACIENTE PEDIATRICO CON SEPSIS GRAVE INGRESADO EN EL HOSPITAL FERNANDO

VELEZ PAIZ EN EL AÑO 2008.

1

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA UNAN – MANAGUA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Tesis monográfica para optar al título de:

ESPECIALISTA EN PEDIATRIA.

ABORDAJE DEL PACIENTE PEDIATRICO CON SEPSIS GRAVE INGRESADO EN EL HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ EN EL AÑO 2008.

AUTOR: Dra. Karla Vanessa Valle Martínez

Residente III Año Pediatría

TUTOR:

Dr. Jaime Dávila Monge Especialista en Pediatría

Máster en Salud Pública.



2

ÍNDICE Paginas

Dedicatoria Agradecimientos Carta del tutor Resumen CAPITULO I

Generalidades 1.1 Introducción………………………………………………………….………6 1.2 Antecedentes………………………………………………………………...7 1.3 Justificación……………………………………………………………….…15 1.4 Planteamiento del problema………………………………………..……...16 1.5 Objetivos……………………………………………………………………...17 1.6 Marco teórico…………………………………………………………………18 CAPITULO II 2.1Diseño metodológico………………………………………………………..53 2.2 Operacionalización de variables…………………………………………..56 CAPITULO III

3.1 Resultado…………………………………………………………………….67 3.2 Discusión……………………………………………………………………. 70 3.3 conclusiones………………………………………………………………... 75 3.4 Recomendaciones…………………………………………………………. 76 CAPITULO I V

4.1 Bibliografía……………………………………………………………………77 CAPITULO V: ANEXOS 5.1 INSTRUMENTO DE TRABAJO…………………………………………….80 Cuadros……………………………………………………………….…………. 85 Graficas……………………………………………………………….…………...99



3

DEDICATORIA

A Dios a quien le debo todo lo que soy y tengo y quien como poderoso gigante ha estado conmigo siempre. A mí amado esposo: José Luis Ochoa y mis padres Octavio Valle y Tania Martínez los que incondicionalmente me han apoyado todos estos años y han peleado conmigo para que esta meta se hiciera realidad. A todos los niños graves que fallecieron en la Unidad de Terapia Intensiva y mi primer bebe que falleció mientras rotaba en dicha sala, los cuales están como pequeñas estrellas adornando los cielos y a mi bebe Lidia Ninsi que esta en mi vientre en este momento desarrollándose para un día al nacer gritar a todos que aunque la tristeza pareciera nunca terminar, siempre llega un nuevo día de esperanza.



4

AGRADECIMIENTOS

A Dios todo poderoso quien a provisto de todo lo necesario para la culminación de esta fase profesional. Agradezco de manera especial a mi tutor el Dr. Jaime Dávila por su don especial de tratar a las personas, mostrando interés, paciencia y cuidado especial por cada trabajo que se realizaba queriendo que cada alumno no fuera como el si no mejor que el, convirtiéndolo así en un verdadero maestro.

Gracias por las consideraciones especiales y apoyo que han mostrado las autoridades de este hospital: Dra. Hernández, Dr.Larios, Dr.tijerino, Dra. Salinas y a las doctoras Gadea, Pavón, Rodríguez y Machado quien en los momentos que pensé desistir de la residencia Dios las utilizo como instrumento para que no lo hiciese. Gracias.



5

RESUMEN

Se realizo este estudio para determinar el abordaje del paciente pediátrico con sepsis grave ingresado en Hospital Fernando Vélez Paíz, en el año 2008.

El tipo de estudio es descriptivo, retrospectivo de corte transversal con un universo de 290 pacientes para una muestra de 66 que cumplían los criterios de inclusión del estudio.

Los resultados más importantes en relación al perfil demográfico de los pacientes resulto ser para la población más afectada: niños en edad correspondiente al intervalo de 29 días a 11 meses, masculinos, procedentes del área urbana, acompañados por sus padres cuya escolaridad fue primaria incompleta y con ocupación amas de casa. la mayoría de los casos se reporto en el mes de julio.

Como factores de riesgo para sepsis grave se encontró antecedente de enfermedades gastrointestinales y del sistema respiratorio, hospitalización previa y como factores de mayor riesgo asociados a mortalidad el estadio de sepsis con el que ingresaba, tiempo de ventiloterapia y de estancia intrahospitalaria.

Mas del 50% de los pacientes sufrieron complicaciones, siendo las respiratorias y la evolución hacia choque séptico las más frecuentes, con un tiempo de aparición promedio de 2 a 5 días y estando relacionadas con el tiempo de ventiloterapia y de estancia intrahospitalaria. El tiempo de estancia intrahospitalaria mas frecuente resulto ser el de 6 a 15 días.

Concluyendo que en la mayoría de los pacientes se utilizaron medidas de reanimación adecuada y oportuna. Siendo la mortalidad de un 36.4% cifra que se obtiene en la actualidad en la mayoría de terapias intensivas.

Se recomendó el mejoramiento del registro y archivo de expediente clínico de estos pacientes, la creación de un protocolo de manejo del paciente séptico, la realización de estudios de patrones de susceptibilidad antimicrobiana y se solicito por medio de la coordinación de la dirección y administración del hospital de un mejor equipamiento de la UCIP incluyendo medicamentos.



6

INTRODUCCION La sepsis es la principal causa de muerte en pacientes críticamente enfermos. En la gran mayoría de nuestros países latinoamericanos, no contamos con evaluaciones fidedignas de los pacientes pediátricos con sepsis y no contamos con guías terapéuticas que orienten el manejo de las mismas. A pesar de todo lo que se ha avanzado en el conocimiento y perfeccionamiento de los métodos terapéuticos para la sepsis en las últimas décadas, aún no se alcanzan los resultados deseados. Por lo que continúan siendo la prevención y el diagnóstico temprano las claves del éxito contra esta entidad. Por lo anterior es que dentro del cúmulo de investigaciones que se llevan a cabo en esta esfera, en los últimos años se ha hecho especial énfasis en la búsqueda de elementos clínicos que permitan hacer un diagnóstico lo más temprano posible de la sepsis. Esto tuvo un punto máximo con el enunciado de los criterios de Bone, y la posterior modificación y aceptación en consenso de estos criterios por el Colegio Americano de Médicos del Tórax y la Sociedad Americana de Terapia Intensiva en 1991. En el año 2002 se publica «Sobreviviendo la sepsis», una campaña promovida por tres de las más prestigiosas sociedades científicas : la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Médicos („European Society of Intensive Care Medicine‟), el Foro Internacional sobre Sepsis („International Sepsis Forum‟) y la Sociedad de Medicina Intensiva („Society of Critical Care Medicine‟) Ésta se ha trazado muy claros objetivos y su meta final es lograr una disminución de la mortalidad por sepsis. En muchos países se han empleado sus recomendaciones y han demostrado que la piedra angular del tratamiento de la sepsis continua siendo el reconocimiento precoz de la enfermedad, el pronto inicio de la terapéutica antibiótica, el control de los focos primarios de infección y el apoyo hemodinámico, ventilatorio y metabólico, lo que reduce la mortalidad de los pacientes. En el área pediátrica fue a partir de mayo de 2005 que se realizo el Primer Forum Internacional de Sepsis en el Niño y cuyos resultados fueron publicado en la revista Critical Care Medicine o en el sitio Web del ISF. Esto ha permitido propiciar un viraje en la forma de interpretar la sepsis y encausar estudios ulteriores.



7

ANTECEDENTES Síndrome séptico: Importancia del diagnóstico temprano (13)

Se realizó un estudio retrospectivo y transversal, a todos los pacientes ingresados en la sala de la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) del Hospital Pediátrico Docente "William Soler", durante el primer semestre del año 1993, los

cuales padecieron de un proceso infeccioso y como respuesta sistémica un estado de shock, en cualquiera de sus estadios (hiperdinámico o hipodinámico por la clasificación antigua de Weil). A éstos se les aplicó una encuesta diaria, con el objetivo de recoger los datos clínicos y de laboratorio que aparecían durante la evolución, que permitieran detectar las diferentes fases de la infección y demostrar lo útil del diagnóstico de Sepsis Severa como una etapa temprana del proceso infeccioso. Se compararon los pacientes clasificados con SS, los infectados y los ingresos totales de la UTIP. Se cuantificaron y compararon las etapas evolutivas, en los pacientes con SS con los pacientes no diagnosticados ni tratados, acorde con la nueva clasificación de Bone, y se dividieron en 4 grupos: 1. Los diagnosticados con SS antes de ingresar en UTIP. 2. Los diagnosticados al llegar a UTIP. 3. Los diagnosticados en UTIP en el momento de aparición del síndrome. 4. Los diagnosticados ya pasada la fase de Sepsis Severa (SS) y Falla Multiorgánica (FMO). Resultados: Las infecciones son responsables de gran parte de la morbilidad y los costos, al ocupar un largo estadio en UTIP, pues el 54,2 % de los 380 pacientes sufrieron procesos infecciosos y de éstos el 30,1 % con complicaciones iniciadas con un SS, y complicación del mecanismo de agresión del agente sobre el hombre y su respuesta como hospedero. Si no se logra detener evolucionará hacia etapas más avanzadas, para llegar a fallecer como sucedió en el 24,2 % de ellos, lo cual se sumaría a la alta mortalidad de estos casos, a pesar de las acciones terapéuticas oportunas. En este estudio se logró obtener 4 grupos de pacientes:

Un primer grupo, al que se le realizó el diagnóstico de SS en el Cuerpo de Guardia antes de su ingreso en UTIP, pero con desconocimiento del tiempo transcurrido antes del diagnóstico en esa fase. De este grupo el 50 %, no se agravó y se considera fue el que menos tiempo transcurrió en fase de SS; el 20 % pasó a una etapa siguiente de gravedad (SS con FMO). En ambos subgrupos todos sobrevivieron. Tres pacientes llegaron a etapa de shock séptico con FMO, y fallecieron para una mortalidad del 30 % en el grupo.



8

Al segundo grupo, se le realizó el diagnóstico de SS o fase más avanzada al llegar a UTIP, posiblemente más temprano que en el grupo anterior. El 42 % llegó al estadio de shock séptico con FMO y sólo falleció el 16 % de éste.

Un tercer grupo que se observó evolucionar desde su inicio y se le realizó el

diagnóstico de SS al momento de aparición. De los 16 pacientes de este grupo 13 no pasaron de la etapa de SS y 3 pasaron a la etapa de SS con FMO. Ninguno pasó de esta etapa y no hubo fallecidos.

Un cuarto grupo de 17 pacientes, con proceso infeccioso a los cuales se les realizó el diagnóstico de shock séptico y FMO, inicialmente, con un diagnóstico y terapéutica tardía, y una mortalidad del 53 %, la más alta de los 4 grupos, como era de esperar.

Manejo efectivo de la sepsis según etapa evolutiva (14)

Se realizo un estudio prospectivo, descriptivo y transversal de aspectos clínicos de los pacientes que ingresaron con el diagnóstico de sepsis, en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital General Docente "Orlando Pantoja Tamayo" de Contramaestre, Santiago de Cuba, en el período comprendido de 1998 al 2000. El universo estuvo constituido por 90 pacientes, y fue la edad más frecuente la de los niños mayores de 1 año. El diagnóstico de mayor incidencia fue el de sepsis bacteriana y los enfermos procedían del Cuerpo de Guardia. La estadía se incrementó a medida que avanzó el estadio de sepsis. En la evolución final la mayoría de los niños egresó vivo. Se concluyo entonces que: Los lactantes son los más afectados por tener menor defensa inmunológica. Son causas de sepsis más frecuentes las infecciones respiratorias y diarreicas, influyendo en éstas el estado nutricional del paciente. El diagnóstico precoz del fenómeno sepsis en los diferentes grupos de riesgo es importante, para evitar que evolucionen hacia estadios que inevitablemente comprometen la vida de los enfermos. Los diagnósticos de mayor incidencia al ingreso en la UCIP, fueron: sepsis, bronconeumonía y EDA, todos de origen bacteriano. La importancia del sistema respiratorio frecuentemente lesionado radica en la frecuente lesión primaria del pulmón, y la sumatoria de los efectos de todos los mediadores es la responsable de las manifestación es de la sepsis. El daño que ocurre en el endotelio vascular junto a otras alteraciones fisiopatológicas descritas en la sepsis, hacen que los diferentes sistemas se



9

involucren cada vez más, para aumentar el estado crítico de los pacientes y con ello el riesgo de morir. En sentido general, la estrategia terapéutica en cualquier estadio se puede resumir en aspectos fundamentales que son: lograr la estabilidad hermodinámica, correcta oxigenación celular, equilibrio energético metabólico, utilización de terapéutica antibiótica de amplio espectro y terapéutica antiinflamatoria e inmunomoduladora. En la evolución final de los pacientes el 95,5 % egresó vivo y los fallecidos se recibieron en shock séptico o DMO. La magnitud de la función del órgano dañado desempeña una función decisiva en la rápida evolución del paciente hacia la muerte. Se concluye en que la importancia del diagnóstico temprano del síndrome séptico, que se efectúa en los servicios de urgencia, contribuye a disminuir la estadía y mejorar la supervivencia.

Sepsis en pacientes ingresados en unidades de cuidados progresivos. Hospital pediátrico provincial de sancti spirtitus. Estudio de tres años. (24)

Se estudiaron 111 pacientes con sepsis adquirida en la comunidad, que ingresaron en las Unidades de Cuidados Progresivos del Hospital Pediátrico Provincial de Sancti Spirítus, desde Julio de 1998 a Junio del 2001. A cada paciente se le determinó su edad al ingreso, la presencia de factores de riesgo para sepsis, el estadio de la sepsis al ingreso, según la clasificación de Bonne, y situación al egreso. El número de niños ingresados disminuyó a medida que aumentan en edad; los menores de 1 año representaron el 64% del total de pacientes ingresados, y de ellos el 26,8% estaban en su primer año de vida. Los factores de riesgo identificados fueron, edad menor de 1 año, ausencia de lactancia materna, presencia de enfermedades crónicas, la malnutrición y el riesgo socio ambiental; los más frecuentes fueron la edad menor de 1 año presente en el 64,0 % de los pacientes , y la ausencia de lactancia materna, presente en el 59,2 % de los menores de un año. Ingresaron 9 pacientes (8,1%) con el estadio de la sepsis menos severo, Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, mientras la mayoría de los pacientes (53,2%) ingresaron en la etapa de Sepsis, en las restantes etapas el número de pacientes fue inversamente proporcional a la severidad del estadio. Entre los pacientes ingresados en el estadio de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica y en el de Sepsis no hubo fallecidos, mientras en el resto de los estadios la mortalidad fue directamente proporcional a la severidad del mismo. Se considera que el diagnostico precoz y el manejo terapéutico en las etapas tempranas de la sepsis, son elementos que influyen favorablemente en la evolución y pronostico de estos pacientes.



10

La permanencia en urgencias de los pacientes críticos aumenta la mortalidad (12)

Se diseñó un estudio a fin de evaluar las consecuencias del retraso en el ingreso de pacientes críticos en la UCI desde el departamento de Urgencias sobre la mortalidad y la duración de la estancia en la UCI y en el hospital.

Se incluyeron los pacientes del registro multicéntrico estadounidense "IMPACT" entre los años 2000 y 2003 que ingresaron en la UCI procedentes de Urgencias, dividiéndolos en dos grupos: demora en el traslado a la UCI mayor o igual a 6 horas (ingresos retrasados) y demora inferior a 6 horas (no retrasados). Se incluyeron 50.322 pacientes, de los que 1.036 ingresaron con retraso (2,1%) y 49.286 sin retraso. Ambos grupos fueron similares en edad, sexo, gravedad (APACHE-2), y órdenes de no resucitar, aunque hubo algunas diferencias en las categorías diagnósticas. Los pacientes que ingresaron en la UCI con retraso necesitaron más a menudo ventilación mecánica y cateterización venosa central. La mortalidad en la UCI fue mayor en los que ingresaron en la UCI con retraso (10,7% frente a 8,4%; p < 0,01), así como la mortalidad hospitalaria (17,4% frente a 12,9%; p < 0,001). Entre los supervivientes, la estancia hospitalaria mediana fue mayor entre los que ingresaron en la UCI con retraso (7 frente a 6 días). En análisis multivariante mediante regresión logística, se encontraron las siguientes variables predictivas de mortalidad: retraso en el ingreso en UCI (OR 0,71; IC 95% 0,56-0,90; p = 0,004), mayor puntuación APACHE-2, mayor edad, sexo masculino, y categorías diagnósticas de trauma, hemorragia cerebral y enfermedades neurológicas.

Comportamiento clínico y epidemiológico del síndrome séptico en niños menores de 12 años en el período comprendido entre Mayo – Diciembre del 2004. Dra. Janibeth Mariana Escoto Avendaño. (20)

Sus resultados fueron:

1- El grupo de edad más afectado fue el menor de 1 mes ingresado en sala de UCIN, sexo masculino y con procedencia del área rural.

2- El cuadro clínico principal que presentaron se caracterizó por: taquipnea, taquicardia, fiebre, que concuerda con la sintomatología de las Neumonías la cual fue la enfermedad concomitante más frecuente.

3- El tratamiento empleado en estos pacientes fue la combinación de dos o tres fármacos, principalmente: ceftriaxone – amikacina, penicilina – gentamicina o ampicilina – amikacina.

4- Se aislaron tanto bacterias gram negativas como bacterias gram positivas.



11

5- Estos microorganismos presentaron alta resistencia a penicilinas, cefaclor, ampicilina y amoxicilina – ácido clavulánico y sensibilidad del 100% a vancomicina, eritromicina, dicloxacilina, ceftazidima y norfloxacina.

6- La mayoría de los pacientes evolucionó bien con la terapéutica empleada, con un promedio de estancia hospitalaria de 10 días.

Comportamiento de la sepsis en terapia intensiva pediátrica. BOL PEDIATR 2006 (26)

Se realizó estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo, del comportamiento de pacientes con Sepsis ingresados en la UTIP del ISMM Dr. “Luís Díaz Soto”, 178 pacientes fueron diagnosticados con Sepsis, representando el 11,46% del total de ingresos, 57,8% pertenecen al grupo de 1 mes - 1 año, predominó el sexo masculino 96 (53,9%), el mayor número de pacientes provenían del servicio de urgencia del hospital, los procedentes de las salas de hospitalización y los remitidos desde otros centros hospitalarios, tienen un riesgo de fallecer 3 veces más alto, que los que provienen directamente de nuestro servicio de urgencias (OR: 3,76 p = 0,0016), el 70,7% se encontraba en la categoría de eutróficos, el 56,74% correspondió con el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica y la Sepsis. Con sospecha o evidencia de Sepsis intrahospitalaria se registró el 11,79%, el sistema respiratorio es el sistema orgánico que mayormente se relaciona con la Sepsis, la reposición de volumen, el apoyo inotrópico y los antimicrobianos constituyeron la terapéuticas más utilizadas, a 115 se les realizó abordaje venoso profundo, 75% de los que ingresaron en SDMO fallecieron, mientras que la mortalidad por Sepsis en nuestro estudio fue del 14,6% (26 fallecidos). La Sepsis predominó en las primeras etapas de las edades pediátricas. Los estadíos clínicos más severos de la Sepsis se asociaron a elevada mortalidad.

Estandarización del tratamiento del shock séptico en urgencias, diciembre 2006 (11)

El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia de la implantación en urgencias de una hoja de órdenes para el tratamiento precoz del shock séptico en la que figuran varias propuestas de antibioterapia empírica dependiendo del origen de la sepsis, los distintos pasos del protocolo de tratamiento hemodinámico dirigido y el momento en el que se aplica cada medida, todo ello siguiendo las recomendaciones de la “campaña sobrevivir a la sepsis”.

Estudio prospectivo con un diseño antes-después de la implementación de una hoja de tratamiento para el shock séptico en el Servicio de Urgencias de un hospital universitario americano. Se realizó en 120 pacientes ingresados consecutivamente con el diagnóstico de shock séptico. El 50% fue tratado antes de la introducción de la hoja y el 50% después. La gravedad estimada con el APACHE II fue similar en ambos grupos. Los pacientes del grupo “después”



12

recibieron durante su estancia en urgencias más fluidoterapia (3.789 ± 1.730 ml frente a 2.825 ± 1.624 ml; p= 0,002) y tuvieron más probabilidades de recibir un tratamiento antibiótico apropiado (86,7% frente a 71,75%; p= 0,043) que los pacientes del grupo “antes”. Además los pacientes del grupo “después” tuvieron una estancia hospitalaria más corta (8,9 ± 7,2 días frente a 12,1 ± 9,2 días; p= 0,038) y una mortalidad a los 28 días más baja (30% frente a 48%; p = 0,04).

En Carolinas, Carlota, USA. Se realizo una propuesta sobre la Validación externa futura de la eficacia clínica de un protocolo de terapia objetivo - dirigido(EGDT) al diagnostico temprano y manejo de la sepsis grave y el shock séptica. Agosto 2007 (23) Implementaron el protocolo de EGDT por 1 año. Antes del primer año, obtuvieron una reducción 33 % en la mortalidad. Resultados: compararon 79 pacientes en el año de preintervención y 77 pacientes en el año de postintervention. En el año de postintervention recibieron volumen de cristaloide significativamente más grande (2.54 L versus 4.66 L, < 0.001 de p) y la frecuencia de inyección de vasopresor (34 % versus 69 %, < 0.001 de p) durante la resucitación inicial. En el hospital la mortalidad era 21 de 79 pacientes (27 %) antes de la intervención, comparado con 14 de 77 pacientes (18 %) después de intervención Conclusiones: la puesta en práctica de EGDT en nuestro emergencia fue relacionada con una reducción de mortalidad (33 % respectiva) 9 % total.

Tratamiento del shock séptico con hidrocortisona: estudio CORTICUS enero 2008 (10) Se realizó un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en pacientes con shock séptico de menos de 72 horas de evolución. Después de realizarse una prueba estándar de ACTH, los pacientes recibieron hidrocortisona o placebo cada 6 horas durante cinco días, con disminución progresiva de la dosis durante seis días más. El desenlace principal analizado fue la mortalidad a los 28 días en los pacientes sin respuesta a la prueba de ACTH ("insuficiencia suprarrenal relativa", ISR), para el que se calculó un tamaño muestra de 800 pacientes. El ensayo se suspendió prematuramente por el lento reclutamiento de nuevos casos e incluyó solo 499.



13

El shock revirtió en menos tiempo entre los pacientes que recibieron hidrocortisona (3,3 frente a 5,8 días con placebo), pero hubo entre ellos más episodios nuevos de infección (33% frente a 26%; p = NS). La menor mortalidad de los pacientes del CORTICUS con respecto al estudio de Annane y la respuesta hemodinámica más favorable de los tratados con hidrocortisona sugieren que el tratamiento puede ser beneficioso en los pacientes con mayor riesgo de muerte, tales como los que permanecen hipotensos a pesar del inicio del tratamiento con fármacos vasoactivos, o los que precisan dosis progresivamente mayores de éstos, y en este sentido han sido las recomendaciones de las recientemente actualizadas guías de práctica clínica para el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico.

Control de glucemias y líquido de resucitación en la sepsis grave: estudio VISEP , febrero 2008 (15)

Se realizó un ensayo clínico multicéntrico en 18 hospitales docentes terciarios de Alemania, abierto y con un diseño factorial 2x2 donde se comparó en pacientes con sepsis grave el efecto, por una parte, del tratamiento intensivo con insulina para mantener euglucemia (80-110 mg/dl) o una pauta convencional para mantener glucemias inferiores a 200 mg/dl y, por otra, la resucitación con Ringer lactato o hidroxietilalmidón al 10% para mantener una presión venosa central de 8 mmHg durante las primeras 96 horas.

Los desenlaces principales del estudio fueron la mortalidad a los 28 días y la función de órganos, medida por la media de la puntuación SOFA. La mortalidad global a los 28 días fue del 25,4%, y la puntuación SOFA media fue 7,8.

No hubo diferencias en los desenlaces principales entre las dos pautas de tratamiento con insulina ni los dos tipos de líquidos, pero el tratamiento intensivo con insulina se acompañó de una mayor frecuencia de hipoglucemia grave (menos de 40 mg/dl): 17% frente a 4,1%; p < 0,001 y de un mayor riesgo de efectos adversos graves (10,9% frente a 5,2%; p = 0,01).

El tratamiento con hidroxietilalmidón se asoció con un mayor riesgo de insuficiencia renal aguda (34,9% frente a 22,8%; p = 0,002) y necesidad de depuración extra-renal (31% frente a 18,8%; 0 = 0,001) que el Ringer lactato.

Los pacientes que recibieron hidroxietilalmidón tuvieron más episodios de hemorragia (3,4% frente a 1,5%; p = 0,14), recibieron más transfusiones (mediana de 6 frente a 4 unidades; p < 0,001) y tuvieron cifras más bajas de plaquetas que los tratados con Ringer lactato, así como una mayor mortalidad a los 90 días, que



14

no alcanzó significación estadística (41% frente a 33,9%; p = 0,09) al suspenderse prematuramente el estudio.

Control de glucemias y mortalidad en el paciente crítico, abril 2008 (16)

El estudio fue efectuado en un hospital de 379 camas, centro de referencia de Trauma de nivel I que consta de 7 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) con pacientes ingresados por problemas médicos y quirúrgicos, con una alta proporción de politraumatizados. Se incluyeron 10.456 pacientes en un período de 4 años, y se compararon los resultados obtenidos durante 3 fases: Fase I (sin protocolo); fase II (objetivo lograr una glucemia entre 80 y 130 mg/dL); y fase III (objetivo lograr una glucemia entre 80 y 110 mg/dL). Los desenlaces estudiados fueron la mortalidad hospitalaria, la puntación SOFA y la aparición de hipoglucemia, utilizándose un análisis multivariable para comparar la mortalidad y el fracaso orgánico entre las fases II y III y la I. Los pacientes incluidos en la fase III presentaban una mayor mortalidad hospitalaria que los incluidos en la fase I, especialmente a expensas de enfermos con una estancia hospitalaria igual o inferior a 3 días, así como en politraumatizados. La incidencia de hipoglucemia fue 4 veces superior en los pacientes incluidos en la fase III con respecto los incluidos en la I, aunque era mucho menor que la registrada en estudios aleatorizados.

Vasopresores en el shock séptico: ¿noradrenalina o vasopresina? abril 2008 (19)

La hipótesis de los autores es que el uso de dosis bajas de vasopresina (VP) en pacientes con shock séptico podría reducir la mortalidad de los pacientes tratados con dosis convencionales de noradrenalina (NA). En este ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, se incluyeron 778 pacientes con shock séptico que estaban recibiendo al menos 5 mcg/min de NA para recibir bien VP a dosis bajas (0,01-0,03 U/min) o NA (5-15 mcg/min), además de los vasopresores habituales. Todos los fármacos se manejaron de acuerdo a un protocolo preestablecido de dosificación para mantener la presión arterial. El desenlace principal del estudio fue la mortalidad a los 28 días. No se encontraron diferencias entre VP y NA en la mortalidad a los 28 días (35,4% y 39,3%; p = 0,26) ni a los 90 días (43,9% y 49,6%; p = 0,11). Tampoco hubo diferencias en la aparición de eventos adversos graves (10,3% y 10,5%; p = 1). En el subgrupo definido a priori de pacientes con shock séptico menos grave la mortalidad a los 28 días fue menor con VP (26,5% frente a 35,7%; p = 0,05), pero no se encontró heterogeneidad entre los resultados en los distintos niveles de gravedad.



15

JUSTIFICACION El presente estudio fue motivado por la observación clínica y estadística de la elevada frecuencia de pacientes que ingresan con diferentes estadios de sepsis y son los niños los que por su menor edad e inmadurez inmunológica los que evolucionan más rápidamente a un fracaso orgánico precoz. La precocidad y contundencia de la intervención terapéutica es determinante de su evolución y pronóstico. Se ha comprobado que cada hora de demora en la instauración de medidas de reanimación incrementa la mortalidad un 50%.

Una de las limitantes para el estudio de esta entidad, Sepsis, la constituyó la diversidad de términos para englobar sus signos, síntomas, síndromes y manifestaciones. En un esfuerzo por mejorar la comunicación relacionada a la sepsis y para facilitar la precoz identificación de pacientes con sepsis severa para su enrolamiento en estudios clínicos que posteriormente permitieran evaluar nuevas estrategias terapéuticas se planteó la necesidad de una conferencia de consenso que vino a unificar esas definiciones. La guía ¨Sobrevivir a la Sepsis¨ está basada en evidencias científicas que han demostrado un impacto positivo en el manejo de la enfermedad, diagnostico temprano, actitud terapéutica lo que lleva a una reducción de la mortalidad infantil. Se hace necesario describir el abordaje diagnostico y terapéutico que le estamos realizando a nuestros pacientes, con el fin de conocer a la luz de las recomendaciones que propone dicha guía que cuenta con alto nivel de evidencia científica, los momentos en el abordaje de pacientes con sepsis grave en los que se requiere ser más oportunos y enérgicos.

En Nicaragua se han realizado pocos estudios y con carácter descriptivo enfocados principalmente a pacientes adultos post – quirúrgicos y a la búsqueda de infecciones nosocomiales, y los únicos reportados a la fecha en edad pediátrica son en neonatos y con fin de búsqueda de gérmenes como causa etiológica. Necesitamos avanzar en el conocimiento de lo que está pasando en nuestro Hospital, unificar criterios y pautas de manejo terapéutico y diagnostico y contribuir en un esfuerzo conjunto en la reducción de la morbimortalidad de nuestro pacientes.



16

PROBLEMA

Hay un aumento de la incidencia de la sepsis debido al desarrollo de procedimientos invasivos, los tratamientos Inmunosupresores y al envejecimiento temprano de la población. Se calcula que se producen 18 millones de casos de sepsis grave en todo el mundo cada año. No contamos en nuestra unidad hospitalaria estudios que describan la evolución clínica y el manejo realizado en el paciente en edad pediátrica con sepsis grave. por lo que se hace de suma importancia y de gran necesidad plantearnos la siguiente interrogante: CUAL ES EL ABORDAJE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO QUE SE ESTA EMPLEANDO EN EL PACIENTE PEDIATRICO CON SEPSIS GRAVE INGRESADO EN EL HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ EN EL AÑO 2008?



17

OBJETIVO GENERAL Determinar el abordaje del paciente pediátrico con sepsis grave ingresado en Hospital Fernando Vélez Paíz, en el año 2008.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Describir las características demográficas de los pacientes en estudio.

2. Identificar los factores de riesgo para sepsis de estos niños. 3. Determinar el enfoque clínico y uso de pruebas de laboratorio que se le

realiza al paciente con sepsis.

4. Conocer las medidas terapéuticas empleadas en estos niños.

5. Describir la evolución clínica y condición de egreso de de los sujetos estudiados.



18

MARCO TEORICO

Campaña para Sobrevivir a la Sepsis: Guías para el manejo de Sepsis severa y Choque séptico (25) En 2003, expertos en cuidado crítico y enfermedades infecciosas representando 11 organizaciones internacionales, desarrollaron guías de manejo para la Sepsis severa y el choque séptico que serian de uso práctico para el clínico, bajo el auspicio de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis, un esfuerzo internacional para aumentar la conciencia acerca de la enfermedad y mejorar la supervivencia en sepsis severa. El proceso incluyo un método de Delhi, basados en una publicación de 2001 patrocinada por el Foro Internacional de sepsis una conferencia de consenso, varias reuniones más pequeñas de subgrupos e individuos importantes en el proceso, tele conferencias, y discusiones electrónicas entre los subgrupos y el comité entero. Se realizo una revisión sistemática de la literatura a través de 5 niveles, para crear niveles de recomendaciones desde A hasta E, siendo A el grado más alto. Se realizaron recomendaciones pediátricas para contrastar el manejo de adultos y niños. Definiciones (03) La palabra sepsis es derivada de la lengua griega. Si bien “pepsis” significaba el proceso de maduración y fermentación, sepsis era sinónimo de putrefacción caracterizada por mal olor. Shock es derivado de la raíz francesa “choquer”, que significa “chocar contra”. Basándonos en nuestra actual comprensión de la fisiopatología del shock séptico, la colisión de las defensas del cuerpo contra un organismo invasor, pareciera ser una definición particularmente apropiada. No obstante dada la ambigüedad presentada por múltiples definiciones a lo largo de muchos años no es si no hasta la conferencia de consenso del American



19

College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine (1991) cuando se propusieron una serie de definiciones que hoy en día son de aceptación general: A.-Infección: fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria

a la presencia de microorganismos o a la invasión de tejido normalmente estéril del huésped por esos organismos. B.- Bacteriemia: es la presencia de bacterias viables en la sangre.

DEFINICIÓN DE SISTEMA DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS), INFECCIÓN, SEPSIS, SEPSIS SEVERA, SHOCK SÉPTICO. INTERNATIONAL PEDIATRIC SEPSIS CONSENSUS CONFERENCE ((1)

SIRS: la presencia de al menos dos de los siguientes cuatro criterios, uno de los

cuales debe ser alteración de la temperatura y recuento leucocitario: 1. Temperatura corporal > 38,5°C o < 36°C 2. Taquicardia, definida como una media >2 SD por encima de la normal para su edad en ausencia de estímulos externos, medicación o estímulo doloroso; o elevación persistente inexplicable durante 0,5-4 horas o, por debajo del año de edad, bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia de estímulo vagal, medicación beta-bloqueante o cardiopatía congénita o disminución de la frecuencia durante más de 0,5 horas 3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 60/minuto en lactantes, > 50 en niños 4. Recuento leucocitario: > 12.000/mm3 o >10% de segmentados INFECCIÓN: sospechada o probada (por cultivo positivo o reacción cadena

polimerasa) causada por cualquier patógeno o síndrome clínico asociado a alta probabilidad de infección. Evidencia de infección en el examen clínico, imagen, o pruebas de laboratorio (leucocitos en líquido normalmente estéril, perforación visceral, radiografia compatible con neumonía, exantema petequial o purpúrico o púrpura fulminante) SEPSIS: SIRS en presencia, o como resultado, de infección sospechada o confirmada SEPSIS SEVERA: SEPSIS y uno de: disfunción cardiovascular o síndrome de

distrés respiratorio agudo o dos o más disfunciones del resto de órganos. SHOCK SÉPTICO: sepsis y disfunción orgánica cardiovascular. FISIOPATOLOGÍA DE SEPSIS Y SU EVOLUCION (22)



20

1. FACTORES GENÉTICOS ¿Por qué algunos individuos y no otros se infectan y sucumben por las graves complicaciones de la sepsis severa?. Existen datos suficientes como para pensar que tanto el riesgo de adquirir la infección como el riesgo de desarrollar complicaciones severas están determinados por factores genéticos del huésped. Estos incluyen defectos de genes únicos que afectan a receptores celulares; variantes genéticas que alteran la función de distintos mediadores inmunológicos, fisiológicos y metabólicos; o polimorfismos del ADN específicos de determinadas regiones génicas. 2. LA CASCADA INFLAMATORIA En condiciones normales, cuando se produce una invasión microbiana del organismo, el sistema inmune pone en marcha una secuencia de acontecimientos denominada cascada inflamatoria. A- LAS CITOQUINAS La cascada inflamatoria se produce por la liberación de unos compuestos endógenos denominados citoquinas. Estos péptidos dan lugar a complejas reacciones inmunológicas que, en caso de superar los mecanismos naturales de control, pueden conducir al fallo multiorgánico y, potencialmente, a la muerte. Se han descrito 18 citoquinas con el nombre de interleukinas (IL), mientras que otras mantienen su descripción biológica original, como es el caso del factor de necrosis tumoral (TNF-). Algunas citoquinas favorecen la inflamación y se denominan proinflamatorias, como por ejemplo el TNF-, la IL-1 y la IL-8; otras, inhiben la activación de las citoquinas proinflamatorias y se denominan antiinflamatorias, como la IL-6; y otras, como la IL-4, IL-10 y la IL-13, actúan indistintamente según los procesos biológicos. El interferón (INF-) es otro ejemplo de esto último, aunque por lo general se tiende a considerarlo como proinflamatorio porque aumenta la actividad del TNF-e induce la síntesis de óxido nitrico (NO). B- LA RESPUESTA INFLAMATORIA La presencia de microorganismos o de la endotoxina/lipopolisacaridasa (endotoxina/LPS), que es el componente polisacárido de la toxina bacteriana, además de activar al complemento, produce la activación de los macrófagos, los cuales sintetizan el



21

TNF-, el cual se une principalmente al pulmón, riñón e hígado, estimulando la producción en linfocitos, macrófagos y células endoteliales (aunque no sólo en ellos) de las interleukinas, el interferón, el factor estimulante de colonias de neutrófilos (FECN) y el factor activador plaquetario (PAF). El interferón y la IL-1 estimulan la síntesis y liberación endotelial de óxido nítrico. Todos estos mediadores mencionados, junto con el complemento activado, inducen la quimiotaxis de neutrófilos en los órganos diana (pulmón, hígado y riñón), dando lugar a su activación. La activación del complemento da lugar además a la degranulación de los mastocitos, liberándose histamina y serotonina, y a la activación del sistema kalikreína (K-K), con la producción de bradikinina. La activación de los neutrófilos tiene dos consecuencias: su degranulación, con la liberación de sus enzimas proteolíticos y la producción de radicales libre de oxígeno, Estos últimos originan la peroxidación de los fosfolípidos de la membrana celular, cuya consecuencia es la producción de leukotrienos y prostanoides, estación última de la cascada inflamatoria. Todos estos mediadores inflamatorios, debido a sus acciones, son causa de las disfunciones orgánicas que caracterizan el cuadro clínico descrito del shock séptico. 1- Disfunción termorreguladora. Debida fundamentalmente a las interleukinas, especialmente la IL-1 y la IL-6, al TxA2, la PGE2 y la prostaciclina. 2- Disfunción respiratoria La taquipnea y la hiperventilación se deben al TxA2, la PGE2 y la prostaciclina. El aumento de la permeabilidad alveolocapilar está producida por el TNF-, la IL-1, la IL- 8, el PAF, las fracciones activadas del complemento C3a y C5a, la bradikinina, la histamina, la serotonina, la -glucuronidasa, la elastasa, los leucotrienos LTB4 y LTC4 y el TxA2. La histamina, los leukotrienos LTC4, LTD4 y LTE4, la PGF2 y el TxA2 originan un incremento de la resistencia de la vía aérea El aumento de la permeabilidad alveolocapilar es el causante del edema pulmonar alveolointersticial y lesión pulmonar aguda, origen de la disminución de la compliance pulmonar y de la hipoxemia a pesar de la taquipnea refleja. 3- Disfunción cardiovascular La taquicardia obedece a la PGE2, a la prostaciclina y al TxA2, además de respuesta refleja ante la hipotensión por la vasodilatación producida por el TNF-, el PAF, la bradikinina, la histamina, la serotonina, los leucotrienos y la PGE2. Por



22

otro lado, la hipotensión se debe también a la caída del gasto cardíaco originada por el PAF y por factores depresores miocárdicos entre los que están el NO, el TNF-, la IL-1 y la IL-6. La alteración del flujo coronario, consecuencia de la vasoconstricción coronaria de los leukotrienos y de la vasodilatación coronaria mediada por los factores mencionados anteriormente y especialmente por la prostaciclina, juega también un papel importante en la disfunción miocárdica. En el territorio pulmonar, la hipertensión obedece a tres causas: a la vasoconstricción hipóxica pulmonar; a la contracción del músculo liso vascular producida por el TxA2 y las fracciones del complemento C3a y C5a; y a la agregación plaquetaria en los capilares pulmonares que da lugar a trombosis en los pequeños vasos, mediada por el TNF-, la IL-1 y el PAF 4- Disfunción metabólica El NO inhibe la respiración mitocondrial, originando una alteración de la utilización tisular del oxígeno. La situación de shock, junto con las acciones del TxA2, la PGE2 y la prostaciclina, son los responsables de la acidosis láctica. A su vez, el TNF desencadena la liberación de las hormonas de stress (GH, ACTH y cortisol), dando lugar a la hiperglucemia de la fase inicial del shock séptico y la IL-1 estimula síntesis de ACTH, cortisol e insulina. 5- Disfunción renal, gastrointestinal y hepática Tienen su origen además de en la hipoperfusión tisular, en la citotoxicidad del NO y en la citolisis producida por la activación del complemento y en el edema intersticial consecuencia del aumento de la permeabilidad capilar producida por el TNF-, la IL-1, la IL-8, el PAF, las fracciones activadas del complemento C3a y C5a, la bradikinina, los leucotrienos LTB4 y LTC4 y el TxA2 . Por otro lado, el sistema reticuloendotelial del hígado actúa como filtro mecánico e inmunológico de la sangre portal, pero en la sepsis suele estar disfuncionante; la consecuencia es el paso de neutrófilos y citoquinas a través de la microcirculación hepática hacia la circulación sistémica, dando lugar a la adhesión, acumulación y degranulación de neutrófilos en los órganos diana y a la potenciación de la respuesta sistémica inflamatoria. 6- Disfunción hematológica La IL-1 y el FECN estimulan la liberación de neutrófilos de la médula ósea dando lugar a la leucocitosis y desviación izquierda. Por otra parte, la acumulación de los neutrófilos en los órganos diana con la consiguiente activación y degranulación, sería la responsable de la leucopenia. Esta adhesión de neutrófilos está mediada por el



23

TNF-, por la unión de las fracciones activadas del complemento con sus receptores a nivel celular, por la IL-1, IL-8 y el PAF. Además, la IL-1 estimula la producción de linfocitos. Las alteraciones de la coagulación en la sepsis (activación de la coagulación, depresión de los mecanismos inhibitorios de la coagulación e inhibición del sistema fibrinolítico) están mediados por el TNF-, la IL-1, la IL-6, el PAF y la activación del complemento. 7- Disfunción del SNC Aunque existen datos que sugieren que las citoquinas proinflamatorias suprimen directamente la función del SNC, los efectos acumulativos de la hipotensión y la hipoxemia suelen ser los responsables de los cambios en el estatus mental, especialmente en el anciano. FACTORES DE RIESGO (27) En los últimos años se ha determinado que existe una mayor afectación del sexo masculino en gran número de afecciones. En investigaciones realizadas de prevalencia de sexo en cuanto a mortalidad infantil se han encontrado cifras superiores de mortalidad en los varones. En estudios efectuados sobre incidencia de enfermedades respiratorias agudas, los varones aportan el mayor número de pacientes en investigaciones sobre prevalencia de infecciones en América Latina el sexo masculino fue el más afectado.

La malnutrición está muy vinculada a la sepsis, lo que incrementa el riesgo de complicaciones infecciosas; existen estudios que muestran una estrecha relación entre ésta y enfermedades infecciosas como las enfermedades diarreicas agudas, las infecciones respiratorias y menos frecuentes las meningoencefalitis Los niños que se hallan en el ciclo desnutrición e infección pueden empeorar con consecuencias potencialmente fatales, pues la desnutrición afecta el funcionamiento de los principales mecanismos de reacción inmunológica.

La lactancia materna combina los 3 componentes fundamentales de una nutrición sana: los alimentos, la salud y la atención al niño. Si a esto le sumamos sus efectos desde el punto de vista inmunológico, es indiscutible su ventaja sobre la lactancia artificial. Se conoce la vinculación entre la no lactancia materna con enfermedades diarreicas y respiratorias agudas. Los niños alimentados con lactancia artificial tienen un riesgo 10 veces mayor de contraer infecciones bacterianas tales como respiratorias, gastroenteritis y meningitis, y se considera un factor de riesgo con alta repercusión en la mortalidad infantil.



24

El hacinamiento favorece el desarrollo de enfermedades infecciosas que se transmiten de persona a persona por vía respiratoria, como son las infecciones respiratorias agudas y la sepsis del sistema nervioso central.

Este factor socio-ambiental se considera como un elemento de riesgo asociado con múltiples infecciones en la infancia. Uno de los elementos que más se ha discutido en relación con el ámbito socioambiental del individuo es la higiene, pues un buen estado sanitario de la población es necesario para mantener niveles adecuados en relación con la morbilidad y mortalidad infantil. La práctica inadecuada de la higiene representa un importante factor predisponente para la sepsis. Se demostró la estrecha relación que existe entre una mala higiene con diversas enfermedades infecciosas que van desde sepsis dermatológicas, gastroentéricas e infecciones respiratorias agudas hasta sepsis del sistema nervioso central. El humo del cigarro es el principal contaminante atmosférico del ambiente doméstico, como consecuencia de esto se afectan del mismo modo sus consumidores y los llamados «fumadores pasivos», grupo al cual pertenecen los niños. Los menores a cargo de padres o familiares fumadores tienen mayor incidencia de infecciones respiratorias y mayor persistencia de los síntomas.

Los infantes hijos de madres fumadoras presentan con más frecuencia afecciones del sistema respiratorio, para aumentar éstas en más del doble, cuando el hábito de fumar está presente en ambos padres.

Esta evaluación de factores de riesgo para la sepsis, resulta siempre muy difícil para analizar los criterios en forma individual, ya que los factores biológicos y socioambientales se interrelacionan estrechamente y actúan en muchos casos como causa-efecto y viceversa. CLÍNICA CRITERIOS DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA. INTERNATIONAL PEDIATRIC CONSENSUS CONFERENCE ( (1) Disfunción cardiovascular Tras administración de fluidos isotónicos ≥40 ml/kg en 1h: presión arterial < P5 para su edad o PAS < 2SD por debajo de normal para su edad o necesidad de drogas vasoactivas para mantener TA en rango normal o dos de los siguientes: – Inexplicable acidosis metabólica: déficit de bases < 5 mEq/L – Incremento arterial de lactato > 2 veces por encima del normal – Oliguria < 0,5 ml/kg/h – Relleno capilar alargado > 5 seg



25

– Gradiente de Tª central-periférica > 3°C Disfunción respiratoria PaO2/FiO2 < 300, sin cardiopatía cianótica o enfermedad pulmonar previas o PaCO2 > 65 (o 20 mmHg sobre la PaCO2 basal) o necesidad de > 50% de FiO2 para SatO2 > 92% Disfunción neurológica

Score de coma de Glasgow ≤11 o cambio brusco con descenso de ≥3 puntos desde un score basal anormal. Disfunción hematológica

Recuento plaquetario < 80.000/mm3 o descenso del 50% del valor previo anterior a 3 últimos días (en pacientes crónicos hemato-oncológicos) o relación internacional normalizada > 2 Disfunción renal Creatinina sérica ≥2 veces por encima del limite para su edad o el doble de la basal Disfunción hepática Bilirrubina total ≥4 mg/dl (no en neonatos) o ALT 2 veces por encima del límite normal para su edad Recientemente Bone,9 resumió en diferentes etapas evolutivas con criterios clínicos simples, la relación sepsis-shock séptico, para quedar estratificada en los siguientes estadios: 1. Infección. 2. Liberación de endotoxinas y productos bacterianos. 3. Liberación de mediadores de la inflamación. 4. Sepsis con fallo multiórgano (FMO) o sin éste. 5. Síndrome séptico (SS) con FMO o sin éste. 6. Shock séptico con FMO o sin éste. 7. Recuperación o muerte como estadio final. TRATAMIENTO La actitud, ante la sospecha de situación de shock, debe ser la de una urgencia. El objetivo prioritario es remontar la hipovolemia y garantizar una buena ventilación y oxigenación con soporte vital avanzado pediátrico, sin ignorar el tratamiento del agente etiológico y las posibilidades de intervención sobre la respuesta inflamatoria del huésped. La inmadurez, mayor a menor edad, supone menor reserva funcional por lo que hay que esperar un fracaso orgánico precoz. La precocidad y contundencia de la intervención terapéutica es determinante de su evolución y pronóstico.



26

Se ha comprobado que cada hora de demora en la instauración de medidas de reanimación incrementa la mortalidad un 50%. La guía de Soporte Vital Avanzado Pediátrico de la Academia Americana para el tratamiento inicial del shock séptico mejora la supervivencia entre un 8 y un 38% según distintos trabajos. De forma simultánea se atenderá a vía aérea, oxigenación,ventilación y reanimación circulatoria. Es preciso garantizar la permeabilidad de la vía aérea, que puede estar comprometida por depresión de la conciencia, y una adecuada oxigenación y ventilación que pueden estar alteradas, además, por la disfunción respiratoria implicada en el shock. El trabajo respiratorio representa entre el 15-30% del consumo de O2 disponible, que siendo insuficiente contribuye a aumentar la acidosis láctica. La necesidad de intubación y soporte con ventilación mecánica es mayor cuanto menor es la edad del niño y deben decidirse, oportuna y precozmente. Con ello se elude el trabajo-consumo de O2, se optimizan la oxigenación y ventilación, y permite prevenir o tratar la posible disfunción pulmonar asociada al shock. La sedoanalgesia debe tener la mínima repercusión hemodinámica. Midazolam, ketamina y administración de volumen, para evitar el efecto hipotensor por la relajación, es lo más indicado. Através de dos vías periféricas de buen flujo, y si no fuese posible, por vía intraósea, se inicia urgentemente la administración de fluidos de resucitación: 20 ml/kg de suero salino isotónico (o un coloide) tan rápido como se pueda. Se continuará hasta los 40-60 ml/kg en los primeros 15 minutos, hasta que mejore la perfusión tisular, manifestada clínicamente por la disminución de la taquicardia, mejoría de la perfusión periférica y calidad del pulso, recuperación del estado mental, y restauración de la diuresis. Si no se consigue este objetivo, se definiría como shock resistente a fluidos. Los niños toleran altos volúmenes de fluidos en esta fase de resucitación. Sin embargo, como habrá que seguir aportando fluidos, hasta 200 ml/kg en la primera hora, se debe valorar la posible aparición de signos de sobrecarga como la aparición de estertores o disfunción respiratoria aumentada, ritmo de galope y hepatomegalia. Ante la situación de shock resistente a fluidos se inicia tratamiento con inotrópicos, Dopamina por vía central (o central de acceso periférico) a dosis moderadas de 5-10 μg/kg/minuto, para aprovechar su efecto inotrópico-cronotrópico (receptores beta-1 y beta–2) con escaso efecto vasoconstrictor (actividad alfa-1). Si fuese insuficiente se podría reforzar el inotropismo con dobutamina, ligeramente vasodiladora, de 5-20 μg/kg/min.



27

La persistencia del shock se definiría como shock resistente a fluidos y dopamina/dobutamina. En lugar de subir la dosis de dopamina >10 μg/kg/ min, con efecto vasococonstrictor esplácnico y sistémico, se deben asociar catecolaminas. En el “shock frío“, Adrenalina a 0,1-1 μg/kg/min que, a dosis bajas, actúa preferentemente sobre receptores beta-1 (inotrópico-cronotrópico) y beta-2 (vasodilatador), y a dosis altas sobre alfa-1 (vasoconstrictor). En la fase de “shock caliente”, Noradrenalina a 0,1-1 μg/kg/min con efecto preferentemente alfa-1 y beta-1. La eficacia de las catecolaminas disminuye en acidosis, por lo que pudiera ser necesaria la administración de bicarbonato. La gran variabilidad de parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos de las catecolaminas entre distintos niños, condiciona que la posología se ajuste a la respuesta. La persistencia del shock se definiría como shock resistentea catecolaminas. Después de una primera hora de evolución, se mantienen los objetivos de buena perfusión, adecuada presión de perfusión (presión arterial media- presión venosa central) para la edad, saturación O2 >70% en vena cava superior, y un índice cardíaco >3,3 < 6,0 L/min/m2. Un 17-54%, de los niños con shock séptico presentan algún grado de insuficiencia suprarrenal. Existe insuficiencia suprarrenal si los niveles de cortisol basal son < 18 μg/dl o insuficiencia suprarrenal relativa, funcional, con producción de corticoides alta pero insuficiente para controlar la respuesta inflamatoria, si tras estimulación con hormona adrenocorticotropa no se produce un aumento determinado. Shock “frío”: asociar ADRENALINA Shock “caliente”: asociar NORADRENALINA El shock resistente a catecolaminas sugiere esta posibilidad. El shock séptico con púrpura, o patología previa en tratamiento con corticoides, afecciones cerebrales o afecciones suprarrenales, se consideran situaciones con alto riesgo de insuficiencia suprarrenal. Las dosis recomendadas de corticoides son variables. En shock con riesgo de insuficiencia suprarrenal, choque de 50 mg/kg de hidrocortisona, seguido de perfusión a 10-20 mg/kg durante 24 horas. Otros recomiendan choque de 25-50 mg/m2 de hidrocortisona, seguido de una perfusión a 1-2 mg/m2/h. En la disminución del gasto cardíaco, además de la afectación de la contractilidad, interviene frecuentemente el aumento de las resistencias vasculares periféricas, lo que justifica el uso de vasodilatadores en el shock resistente a catecolaminas. La



28

perfusión de nitroprusiato a 0,5-10 μg/kg/min o nitroglicerina a 1-5 μg/kg/min son prioritarios como vasodilatadores puros. La dobutamina, inotrópico moderadamente vasodilatador y con mínimos efectos sobre la frecuencia cardíaca, puede ser otra opción. La Milrinona, inotrópico inhibidor de la fosfodiesterasa tipo III (bolo a 50 μg/kg en 10 minutos, seguido de perfusión a 0,5-1 μg/kg/min), mejora el índice cardíaco y la función ventricular izquierda, disminuye las resistencias vasculares periféricas y pulmonares. Presenta dificultades para ajustar dosis y controlar toxicidad al persistir 3-5 horas después de suspender la perfusión. El tratamiento antibiótico intravenoso debe iniciarse lo más precozmente posible. Si fuese posible, se deberán hacer previamente las extracciones para cultivos sin que suponga demora en el inicio de la antibioterapia. • Empíricamente, cefotaxima o ceftriaxona 80 mg/kg/dosis. • En neonatos y lactantes menores de tres meses asociar ampicilina 50 mg/kg/dosis. • Si hay sospecha de neumococo o es portador de catéter,añadir vancomicina 15 mg/kg/dosis. • En inmunodeprimido o neutropénico febril, la pauta sería ceftazidima 50 mg/kg/dosis más aminoglucósido. • Si hay implicación de anaerobios, añadir metronidazol o clindamicina • Si se sospecha infección fúngica, anfotericina B. Se debe mantener la hemoglobina por encima de 10 g/dl. Si los tiempos de protrombina y/o tromboplastina parcial activada están alargados, se debe administrar plasma fresco congelado vigilando sus efectos secundarios. En la situaciones de shock refractario, con alteración incontrolable de la coagulación y fallo multiorgánico, que son las causas más importantes de mortalidad, la Proteína C activada recombinante humana (rhAPC), de uso compasivo en niños actualmente, la intervención sobre mediadores mediante terapia con inmunoglobulinas o plasmaféresis, la hemofiltración en hipervolemia grave y la ECMO, constituyen las últimas opciones terapéuticas.



29

SOPORTE HEMODINÁMICO EN EL SHOCK SÈPTICO PEDIÁTRICO SEGÚN CARCILLO JA, FIELDS AL,TASK FORCE COMMITTEE MEMBERS (CRIT.CARE

MED. 2002; 30(6):1370. ADAPTADO 2)

CAMPAÑA SOBREVIVIR A LA SEPSIS RECOMENDACIONES (25)

Los métodos para este documento se instituyeron en una publicación de 2001 patrocinada por el Foro Internacional de Sepsis y emplean la misma metodología

para graduar las recomendaciones. Las guías de la Campaña para sobrevivir a la Sepsis consideraron la evidencia en la publicación de 2001 (hasta 1999) y repitieron el proceso para 2000 hasta 2003. El proceso del comité empezó en Junio de 2003 con una reunión en la cual se presentaron los primeros datos y recomendaciones.. La supervivencia (28-30 días) fue la medida de resultado estándar empleado para evaluar beneficio en el resultado clínico y cuando una medición alternativa fue empleada se incluye en las bases racionales El objetivo fue el consenso total, el cual fue logrado en todas las recomendaciones excepto en 2. En estas circunstancias (recomendaciones C3 y H1), la solución se logro con la inclusión de subrecomendaciones que expresaron alguna diferencia en la opinión de los expertos.



30

A. Resucitación Inicial 1. La resucitación de un paciente con sepsis severa o hipoperfusión tisular inducida por sepsis (hipotensión o acidosis láctica) debe comenzar tan pronto

como el síndrome es reconocido y no se debe tardar mientras se admite el paciente a la UCI. Una concentración elevada de lactato sérico identifica a pacientes en riesgo de hipoperfusión tisular en la ausencia de hipotensión. Durante las primeras 6 horas de resucitación, los objetivos de la resucitación inicial de la hipoperfusión inducida por sepsis deber incluir como parte del

protocolo de tratamiento todos los siguientes: Presión Venosa Central: 8-12 mm Hg Presión Arterial Media ≥ 65 mm Hg Gasto Urinario ≥ 0.5 mL*kg¯¹*hr¯¹ Saturación venosa de oxigeno central (vena cava superior) o mixta (SvO2) ≥ 70% Grado B Bases Racionales. La terapia temprana guiada por objetivos, ha demostrado que mejora la supervivencia de pacientes que ingresan al servicio de urgencias con choque séptico en un estudio aleatorizado, controlado, unicéntrico. La resucitación orientada hacia los objetivos previamente mencionados para las primeras 6 horas de resucitación fue asociado con una reducción de la mortalidad a los 28 días. El panel de consenso juzgo que la saturación de oxigeno venosa central y la saturación de oxigeno venosa mixta son equivalentes. Tanto la medición intermitente o continua de la saturación de oxigeno se consideran aceptables. Aunque la medición de lactato puede ser útil, carece de precisión como medida del estatus metabólico tisular. En los pacientes con ventilación mecánica, se recomienda una presión venosa central de 12-15 mm Hg como objetivo, para compensar el aumento en la presión intratorácica. Una consideración similar puede ser necesaria en circunstancias de elevación de la presión intra-abdominal. Aunque la causa de la taquicardia en pacientes sépticos puede ser multifactorial, una disminución en la frecuencia del pulso durante la resucitación con líquidos es con frecuencia un marcador útil de la mejoría en el llenado intravascular. 2. Durante las primeras 6 horas de resucitación de la sepsis severa o el choque séptico, si no se obtiene una saturación de oxigeno venosa central o saturación de oxigeno venosa mixta de 70% con la resucitación con líquidos teniendo una presión venosa central de 8-12 mm Hg, se deben transfundir glóbulos rojos empaquetados con el objetivo de lograr un hematocrito ≥ 30% y/o administrar una infusión de dobutamina (hasta un máximo de 20 µg*kg¯¹*min¯¹) para lograr este objetivo. Grado B



31

Bases Racionales. El protocolo empleado en el estudio citado previamente tuvo como objetivo un aumento en la saturación de oxigeno venosa mixta a ≥70%. La cual se logro por institución secuencial de la resucitación inicial con líquidos , seguida por glóbulos rojos empaquetados, y luego dobutamina. Este protocolo se asocio con un aumento en la supervivencia (5). B. Diagnóstico 1. Siempre se deben obtener cultivos apropiados antes de iniciar la terapia antimicrobiana. Para optimizar la identificación de los agentes causales, por lo menos dos hemocultivos deben ser obtenidos, uno percutáneo y uno a través de cada vía de acceso vascular, a menos que esta vía haya sido insertada recientemente (< 48 horas). Cultivos de otros sitios tales como orina, liquido cefalorraquídeo, heridas, secreciones respiratorias, u otras secreciones corporales, deben ser obtenidos antes que la terapia antibiótica sea iniciada, de acuerdo con la situación clínica del paciente. Grado D Bases Racionales. Dos o mas hemocultivos se recomiendan. Idealmente, por lo menos un hemocultivo se debe obtener a partir de cada lumen de cada vía de acceso vascular. La obtención de hemocultivos periféricos y a través de la vía de acceso vascular es una estrategia importante. Si el mismo organismo crece en ambos hemocultivos, la probabilidad que el organismo este causando sepsis

severa es alta. 2. Se deben realizar estudios diagnósticos rápidamente para determinar la fuente de la infección y el agente causal. Los estudios imagenológicos y obtención de muestras de sitios probables de la infección deben ser realizados; sin embargo, algunos pacientes pueden encontrarse muy inestables para permitir ciertos procedimientos invasivos o ser transportados fuera de la UCI. Estudios realizados al lado de la cama, tales como ultrasonido, pueden ser útiles en estas circunstancias. Grado E Bases Racionales. Los estudios diagnósticos pueden identificar una fuente de infección que debe ser drenada para maximizar la probabilidad de una respuesta satisfactoria a la terapia. Sin embargo, aun en las instituciones mas organizadas y bien equipadas, el transporte de los pacientes puede ser peligroso, como lo es el ubicar a los pacientes en aparatos para la obtención de estudios imagenológicos fuera de la unidad, los cuales son de difícil acceso y difíciles para monitorizar. C. Terapia Antibiótica



32

1. Se debe iniciar la terapia antibiótica intravenosa en la primera hora del reconocimiento de la sepsis severa, después que se han obtenido los cultivos apropiados. Grado E

Bases Racionales. El establecimiento del acceso vascular y el inicio de la resucitación agresiva con líquidos es la primera prioridad cuando se manejan los pacientes con sepsis severa o choque séptico. Sin embargo, la infusión temprana de agentes antimicrobianos también es una estrategia lógica y puede requerir vías adicionales de acceso vascular. Establecer una provisión de antibióticos premezclados en el departamento de urgencias o la unidad de cuidado intensivo para tales situaciones de urgencia es una estrategia apropiada para mejorar la probabilidad que los agentes antimicrobianos sean administrados rápidamente. El personal debe reconocer que algunos agentes requieren mayor tiempo de infusión mientras que otros pueden ser administrados rápidamente o incluso administrados en bolo. 2. La terapia empírica anti-infecciosa temprana debe incluir una o mas drogas con actividad contra los patógenos mas probables (bacterianos o fúngicos) y que penetren en las fuentes presuntivas de sepsis. La elección de los medicamentos

antimicrobianos debe ser guiada por los patrones de susceptibilidad de los microorganismos en la comunidad y en el hospital. Grado D

Bases Racionales. La elección de antibióticos empíricos depende de asuntos complejos relacionados con la historia del paciente (incluyendo intolerancia a medicamentos), enfermedad subyacente, el síndrome clínico, y los patrones de susceptibilidad en la comunidad del paciente y en la institución. La elección inicial de un régimen antimicrobiano debe ser lo suficientemente amplia, de acuerdo con estos criterios, cubriendo todos los patógenos probables, teniendo en cuenta que hay un margen muy pequeño para el error en los pacientes críticos. Existe amplia evidencia que la falla para iniciar una terapia apropiada prontamente (ej, terapia que es activa en contra del patógeno causal) tiene consecuencias adversas en el resultado clínico. Aunque la restricción en el uso de antibióticos, y particularmente antibióticos de amplio espectro, es importante para limitar la sobreinfección y para disminuir el desarrollo de patógenos resistentes a los antibióticos, los pacientes con sepsis severa y choque séptico



33

necesitan cubrimiento de amplio espectro hasta que el agente causal y su susceptibilidad es definida. En este punto, la restricción del numero de antibióticos y estrechar el espectro de la terapia antimicrobiana es una estrategia importante y responsable para minimizar el desarrollo de patógenos resistentes y reducir costos. Todos los pacientes deben recibir una dosis de carga completa de cada antimicrobiano. Sin embargo, los pacientes con sepsis o choque séptico con

frecuencia tienen anomalias en la función renal o hepática y pueden tener volúmenes de distribución anormales debido a la resucitación agresiva con líquidos. El farmacista de la UCI debe ser consultado para asegurar que las concentraciones séricas obtenidas maximicen la eficacia y minimicen la toxicidad. 3. El régimen antimicrobiano siempre debe ser reevaluado después de 48-72 horas con base en datos clínicos y microbiológicos, con la intención de usar un régimen antibiótico de espectro reducido para prevenir el desarrollo de resistencia, para reducir la toxicidad, y para reducir costos. Una vez se identifica un agente causal, no hay evidencia que la terapia combinada sea mas efectiva que la monoterapia. La duración de la terapia debe ser típicamente de 7-10 días y guiada por la respuesta clínica. Grado E a. algunos expertos prefieren terapia combinada para pacientes con infecciones por Pseudomona. Grado E b. La mayoría de los expertos emplean terapia combinada para los pacientes neutropénicos con sepsis severa o choque séptico. Para los pacientes neutropénicos, la terapia de amplio espectro usualmente debe ser continuada por el tiempo que dure la neutropenia. Grado E Bases Racionales. El uso de agentes antimicrobianos con un espectro mas estrecho y la reducción de la duración de la terapia, disminuyen la probabilidad que el paciente se sobreinfecte con organismos patogénicos o resistentes tales como especies de Candida, Clostridium Difficile, o Enterococo faecium resistente a la vancomicina. Sin embargo, el objetivo de disminuir sobreinfecciones y otras complicaciones no debe preceder la necesidad de administrar al paciente un curso apropiado de antimicrobianos potentes. 4. Si se determina que el síndrome clínico de la presentación es debido a causas no infecciosas, la terapia antimicrobiana debe ser descontinuada para minimizar el desarrollo de patógenos resistentes y sobreinfección con otros organismos patogénicos. Grado E



34

Bases Racionales. El clínico debe saber que los hemocultivos son negativos en la mayoría de los casos de sepsis o choque séptico. Por consiguiente, la decisión

para continuar, reducir el espectro o descontinuar la terapia antimicrobiana, debe basarse en el juicio clínico y otros resultados de los cultivos. D. Control de Fuentes de Infección 1. Cada paciente que se presente con sepsis severa debe ser evaluado para la presencia de un foco de infección susceptible a medidas para el control de esta, específicamente el drenaje de un absceso o un foco local de infección, el desbridamiento de tejido necrótico infectado, la remoción de una vía de acceso potencialmente infectada, o el control definitivo de una fuente de contaminación microbiana continuo Grado E

Bases Racionales. Los profesionales de la salud deben involucrar especialistas de otras disciplinas tales como radiología, cirugía, medicina pulmonar, y gastroenterología para obtener muestras diagnósticas y para drenar, desbridar, o remover la fuente de infección apropiadamente. 2. La selección de los métodos óptimos para el control de fuentes debe balancear los beneficios y riesgos de la intervención específica. Las intervenciones para el control de fuentes de infección, pueden causar complicaciones posteriores como sangrado, fístulas, o lesión inadvertida de órganos; en general la intervención que logra el objetivo de control de la fuente con la menor disrupción fisiológica debe ser empleado, por ejemplo, drenaje percutáneo de un absceso sobre el drenaje quirúrgico. Grado E 3. Cuando un foco de infección susceptible a medidas de control, en el caso de absceso intra-abdominal, perforación gastrointestinal, colangitis, o isquemia intestinal, ha sido identificado como la causa de sepsis severa o choque séptico,

las medidas de control de la fuente de infección deben ser instituidas tan pronto como sea posible, después de la resucitación inicial. Grado E

Bases Racionales. Las series de casos y la opinión de los expertos soportan el principio que la corrección rápida de una fuente de contaminación microbiana es esencial para maximizar la supervivencia del paciente con sepsis severa y deterioro fisiológico agudo.La intervención solo debe ser realizada después de resucitación apropiada. La intervención rápida y urgente es particularmente importante en los pacientes con infección necrotizante de tejidos blandos o isquemia intestinal.



35

4. Si las vías de acceso vascular son la fuente potencial de sepsis severa o choque séptico, deben ser removidas rápidamente después de establecer otro acceso vascular. Grado E Bases Racionales. Las vías de acceso intravascular se consideran la fuente de la mayoría de las infecciones hematológicas nosocomiales. Cuando los pacientes desarrollan sepsis de fuente desconocida, puede ser razonable dejar las vías de acceso intravascular sin removerlas, hasta que la fuente de la infección pueda ser determinada. Sin embargo, cuando los pacientes tienen sepsis severa o choque séptico de fuente

desconocida, el clínico debe considerar la remoción y el reemplazo de las vías de acceso intravascular como una prioridad, aun si el mecanismo ha sido implantado quirúrgicamente o es tunelizado. E. Terapia con Líquidos 1. La resucitación con líquidos puede consistir de coloides naturales o artificiales o cristaloides. No hay soporte basado en la evidencia para recomendar un tipo de líquido sobre otro. Grado C

Bases Racionales. Aunque hacen falta estudios prospectivos para la elección de la resucitación con líquidos en pacientes con choque séptico solamente, los meta-análisis de estudios clínicos comparando la resucitación con cristaloides y coloides en poblaciones de pacientes generales y quirúrgicos no indican diferencias en los resultados clínicos entre coloides y cristaloides y parece que es generalizable a las poblaciones con sepsis. Como el volumen de distribución es mucho mayor para

los cristaloides que para los coloides, la resucitación con cristaloides requiere mas líquidos para obtener los mismos resultados y resulta en mas edema. 2. El reto de volumen en los pacientes en quienes se sospecha hipovolemia (sospecha de circulación arterial inapropiada) puede ser administrado a una tasa de 500-1000 mL de cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30 minutos y repetido basado en la respuesta (aumento en la presión arterial y gasto urinario) y tolerancia (evidencia de sobrecarga de volumen intravascular). Grado E

Bases Racionales. El reto de volumen debe ser claramente separado de un aumento en la administración de líquidos de mantenimiento. El reto de volumen es un termino empleado para describir el periodo de expansión inicial de volumen, en el cual la respuesta del paciente a la administración de volumen se evalúa de forma cuidadosa. Durante este proceso, grandes cantidades de líquidos pueden ser administradas en un pequeño intervalo de tiempo bajo monitoria estrecha para monitorizar la respuesta del paciente y evitar el desarrollo de edema pulmonar. El grado de



36

déficit de volumen intravascular varia en pacientes con sepsis severa. Con venodilatación y la progresión de fuga capilar, la mayoría de pacientes requieren resucitación agresiva con líquidos durante las primeras 24 horas de manejo. Típicamente la entrada es mayor que la salida, y la relación entrada/salida no es de utilidad para juzgar las necesidades de resucitación con líquidos durante este periodo de tiempo. F. Vasopresores 1. Cuando un reto de volumen apropiado falla en restablecer la presión arterial y perfusión orgánica, se debe iniciar terapia con agentes vasopresores. La terapia con vasopresores puede también ser requerida en forma transitoria para sostener transitoriamente la vida y mantener la perfusión en el caso de hipotensión potencialmente letal, aun cuando un reto de volumen se encuentra en progreso y la hipovolemia no se ha corregido todavía. Grado E Bases Racionales. Por debajo de cierta presión arterial media, la autorregulación en varios lechos vasculares puede perderse, y la perfusión puede volverse linealmente dependiente de la presión. Por lo tanto, algunos pacientes pueden requerir terapia con vasopresores para lograr una presión de perfusión mínima y mantener un flujo apropiado. Es importante suplir objetivos tales como la presión arterial con evaluación de la perfusión global con concentraciones de lactato sérico. La resucitación apropiada con líquidos es un aspecto fundamental del manejo hemodinámico de pacientes con choque séptico y debe idealmente ser lograda antes de emplear vasopresores, sin embargo es necesario con frecuencia emplear tempranamente vasopresores como medida de emergencia en pacientes con choque severo. 2. Tanto la norepinefrina o dopamina (por catéter central tan pronto como sea disponible) son los agentes vasopresores de primera elección para corregir la hipotensión en choque séptico. Grado D Bases Racionales. Aunque no hay evidencia de gran calidad para recomendar una catecolamina sobre la otra, estudios en humanos y animales sugieren ciertas ventajas de la norepinefrina y dopamina sobre la epinefrina (taquicardia potencial, posibles efectos desventajosos en la circulación esplácnica) y la fenilefrina (disminución en el volumen latido). La fenilefrina es el agente adrenérgico que menos produce taquicardia. La dopamina aumenta la presión arterial media y el gasto cardiaco, principalmente debido a un aumento en el volumen latido y frecuencia cardiaca. La norepinefrina aumenta la presión arterial media debido a sus efectos vasoconstrictores, con poco impacto en la frecuencia cardiaca y menor aumento en el volumen latido que la dopamina. Cualquiera de los dos puede ser empleado como agente de primera línea para corregir la hipotensión en sepsis. La norepinefrina es mas potente que la dopamina y puede

ser mas



37

efectiva para revertir la hipotensión en pacientes con choque séptico. La dopamina puede ser particularmente útil en pacientes con compromiso de la función sistólica pero causa mas taquicardia y puede ser mas arritmogénica. 3. La dopamina a bajas dosis no debe ser usada para nefroprotección como parte del tratamiento de sepsis severa. Grado B Bases Racionales. Un estudio aleatorizado grande y un meta-análisis comparando dopamina a bajas dosis con placebo en pacientes críticos, no encontró diferencia en resultados primarios ( pico de creatinina sérica, necesidad de terapia de reemplazo renal, gasto urinario, tiempo para recuperar la función renal), ni en resultados secundarios (supervivencia hasta la salida de UCI o del hospital, estancia hospitalaria, arritmias). Por lo tanto, los datos disponibles no apoyan la administración de bajas dosis de dopamina para mantener o mejorar la función renal. 4. A todos los pacientes que requieren vasopresores se les debe colocar un catéter arterial tan pronto como sea posible si hay recursos disponibles. Grado E Bases Racionales. En los estados de choque, la medición de la presión arterial empleando un manguito neumático es frecuentemente inexacta, mientras que el uso de un catéter arterial permite una medición mas exacta de la presión arterial. La monitoria con estos catéteres también permite análisis latido a latido, de tal forma que las decisiones con respecto al tratamiento pueden ser basadas en información inmediata acerca de la presión arterial. La colocación de un catéter arterial en el departamento de urgencias, típicamente no es posible o practica. Es importante apreciar las complicaciones de la colocación de un catéter arterial, que incluyen hemorragia y daño a los vasos arteriales. 5. El uso de vasopresina puede ser considerado en pacientes con choque refractario a pesar de resucitación apropiada con líquidos y dosis altas de vasopresores convencionales. Mientras los resultados de los estudios en curso son revelados, no se recomienda como reemplazo de la dopamina o norepinefrina como agentes de primera línea. Si se emplea en adultos, debe ser administrada a tasas de infusión de 0.01-0.04 unidades/min. Puede disminuir el volumen latido. Grado E

Bases racionales. Dosis bajas de vasopresina pueden ser efectivas para aumentar la presión arterial en pacientes refractarios a otros vasopresores, aunque no hay datos de resultados actualmente. A diferencia de la norepinefrina y la dopamina, la vasopresina es un vasoconstrictor directo sin efectos inotrópicos o cronotrópicos y puede resultar en un gasto cardiaco disminuido y disminución del flujo hepatoesplácnico.



38

La mayoría de reportes publicados excluyeron pacientes del tratamiento con vasopresina si el índice cardiaco es <2 o 2.5 L*min¯¹*m¯², y debe ser usado con cuidado en pacientes con disfunción cardiaca. Hay estudios que muestran que las concentraciones de vasopresina se encuentran elevadas en el choque séptico temprano, pero en choque continuo, las concentraciones disminuyen al rango normal en la mayoría de los pacientes entre 24 y 48 horas. Esto ha sido llamado “deficiencia relativa de vasopresina” pues en la presencia de hipotensión, se espera que la vasopresina se encuentre elevada. La significancia de este hallazgo se desconoce. Las dosis de vasopresina >0.04 unidades/min se han asociado con isquemia miocárdica, disminuciones significativas en gasto cardiaco, y arresto cardiaco. G. Terapia Inotrópica 1. En pacientes con bajo gasto cardiaco a pesar de una adecuada resucitación con líquidos, la dobutamina puede ser empleada para aumentar el gasto cardiaco. Si se emplea en la presencia de baja presión arterial, debe ser combinada con vasopresores. Grado E Bases Racionales. La dobutamina es el inotrópico de primera elección en pacientes en quienes se sospecha bajo gasto o presentan mediciones de bajo gasto en la presencia de presiones de llenado ventricular izquierdo apropiadas (o la evaluación clínica de una adecuada resucitación con líquidos) y presión arterial apropiada. En la ausencia de mediciones de gasto cardiaco, los pacientes con sepsis severa pueden tener gastos cardiacos bajos, normales o altos. Por lo tanto, el tratamiento con un inotrópico/vasopresor combinado, tal como norepinefrina o dopamina, se recomienda. Cuando existe la posibilidad de monitorizar el gasto cardiaco además de la presión arterial, un vasopresor como la norepinefrina y un inotrópico como la dobutamina pueden ser usados en forma separada para lograr niveles específicos de presión arterial media y gasto cardiaco. 2. Una estrategia para aumentar el índice cardiaco para alcanzar un nivel arbitrariamente predefinido no se recomienda. Grado A Bases Racionales. Dos estudios clínicos prospectivos grandes que incluyeron pacientes críticos en la UCI con sepsis severa, no demostraron ningún beneficio a partir del aumento en el aporte supranormal de oxigeno con el uso de dobutamina. Los objetivos de la resucitación deben ser la consecución del aporte de niveles adecuados de oxigeno o el evitar la hipoxia tisular dependiente de flujo. H. Esteroides

1. Los corticosteroides intravenosos ( hidrocortisona 200-300 mg/día, por 7 días en tres a cuatro dosis o por infusión continua) se recomiendan en pacientes con



39

choque séptico quienes, a pesar del reemplazo apropiado con líquidos, requieren terapia con vasopresores para mantener una presión arterial adecuada. Grado C

Bases Racionales. Un estudio clínico controlado, multicéntrico, aleatorizado en pacientes con choque séptico severo demostró una reversión significativa del choque y reducción en la tasa de mortalidad en pacientes con insuficiencia suprarrenal relativa (definida como un aumento del cortisol ≤9µg/dL post-hormona adrenocorticotropa [ACTH]). Dos estudios controlados, aleatorizados mas pequeños, demostraron efectos significativos en reversión del choque (40,41). En el primer estudio, los pacientes tenían choque séptico mas severo (presión arterial sistólica <90 mm Hg a pesar de vasopresores) que en los últimos 2 estudios (presión arterial sistólica > 90 mm Hg con vasopresores). a. Algunos expertos usan un test de 250-µg de estimulación con ACTH para identificar a los pacientes en el grupo de respuesta (un aumento >9µg/dL en el cortisol de 30-60 minutos post-administración de ACTH) y descontinuar el tratamiento en estos pacientes. El clínico no debe esperar por los resultados de la estimulación con ACTH para administrar corticosteroides. Grado E

Bases Racionales. Un estudio demostró que un aumento progresivo > 9 µg/dL después del test de estimulación con 250-µg de ACTH (grupo de respuesta) identifica supervivientes del choque séptico. Un estudio posterior demostró que las dosis de esteroides de estrés mejoran la supervivencia en pacientes que no tuvieron aumento en el cortisol con ACTH (grupo de no respuesta). El tratamiento con corticosteroides fue inefectivo en los pacientes en el grupo de respuesta. Las recomendaciones para la identificación de insuficiencia suprarrenal relativa varían basados en diferentes puntos de corte para muestras aleatorias de cortisol, el pico de cortisol después de estimulación, aumento progresivo de cortisol después de estimulación, y combinaciones de estos criterios. En pacientes con choque séptico, el clínico debe considerar la administración de una dosis de dexametasona hasta el momento en el cual un test de ACTH pueda ser realizado porque la dexametasona, a diferencia de la hidrocortisona, no interfiere con el ensayo para medir el cortisol.. b. Algunos expertos disminuyen la dosis de esteroides después de la resolución del choque séptico. Grado E Bases Racionales. No hay estudios comparativos entre una duración fija y un régimen guiado por la clínica. Dos estudios controlados, aleatorizados, usaron un protocolo de duración fijo para el tratamiento, y en un estudio controlado, aleatorizado, el tratamiento fue disminuido después de la resolución del choque y retirados después de 6 días.



40

c. Algunos expertos consideran la disminución progresiva en la dosis de esteroides al final de la terapia. Grado E

Bases Racionales. Un estudio mostró efectos hemodinámicos e inmunológicos de rebote después del cese abrupto de los corticosteroides . d. Algunos expertos adicionan fludrocortisona (50 µg vía oral, cuatro veces al día) a este régimen. Grado E Bases Racionales. Un estudio adiciono 50 µg de fludrocortisona oral. Teniendo en cuenta que la fludrocortisona tiene actividad mineralocorticoide intrínseca, existe controversia acerca de su adición. 2. Dosis de esteroides >300 mg de hidrocortisona al día, no deben ser usadas en sepsis severa o en choque séptico para el propósito de tratar choque séptico. Grado A Bases Racionales. Dos estudios aleatorizados, prospectivos, y dos meta-análisis, concluyeron que para el tratamiento de sepsis severa o choque séptico, el tratamiento con dosis altas de corticosteroides es inefectiva o inclusive lesiva. Puede haber razones para mantener dosis altas de corticosteroides distintas a choque séptico. 3. En la ausencia de choque, los corticosteroides no deben ser administrados para el tratamiento de sepsis. Sin embargo, no hay contraindicaciones para continuar esteroides de mantenimiento o para usar esteroides en dosis de estrés si la historia de administración de corticosteroides o la historia endocrina del paciente así lo requiere. Grado E

Bases Racionales. No hay estudios documentando que las dosis de estrés mejoren el resultado en sepsis en la ausencia de choque a menos que el paciente

requiera reemplazo en dosis de estrés debido a una historia previa de terapia con esteroides o disfunción suprarrenal. I. Proteína C Activada Recombinante Humana (PCArh)

1. PCArh se recomienda en pacientes en alto riesgo de muerte (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation- APACHE II >25, falla orgánica multisistémica inducida por sepsis, choque séptico o Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) inducido por sepsis) y sin contraindicaciones absolutas relacionadas con

riesgo de sangrado o contraindicación relativa que sobrepase el beneficio potencial de la PCArh Grado B

Bases Racionales. La respuesta inflamatoria en sepsis severa se encuentra

asociada en forma integral a la actividad procoagulante y activación endotelial. La



41

respuesta inflamatoria en sepsis es procoagulante en los estadios iniciales. La PCArh , es un anticoagulante endógeno con propiedades anti-inflamatorias, que demostró en un estudio grande, multicéntrico, aleatorizado, controlado, que mejora la supervivencia en pacientes con disfunción orgánica inducida por sepsis.

Actualmente, la evaluación de riesgo es mejor determinada por la evaluación clínica y el juicio del clínico. Dada la poca certeza de la evaluación de riesgo y el potencial para el deterioro rápido de los pacientes con sepsis severa o choque

séptico, una vez que se ha identificado que el paciente se encuentra en alto riesgo de muerte, el tratamiento debe comenzar tan pronto como sea posible. J. Administración de Productos Sanguíneos

1. Una vez que la hipoperfusión tisular ha sido resuelta y en la ausencia de circunstancias extenuantes, tales como enfermedad arterial coronaria, hemorragia aguda, o acidosis láctica, la transfusión de glóbulos rojos solo debe ocurrir cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (<70 g/L) para lograr una hemoglobina de 7.0 – 9.0 g/dL. Grado B Bases Racionales. Aunque la hemoglobina optima para pacientes con sepsis severa no ha sido investigada en forma especifica, el estudio de Requerimientos de Transfusión en Cuidado Critico, sugirió que una hemoglobina de 7-9 g/dL (70-90 g/L) es adecuada para la mayoría de pacientes críticos. Un umbral de transfusión de 7.0 g/dL (70 g/L) no se asocio con un aumento en la tasa de mortalidad. La transfusión de glóbulos rojos en pacientes sépticos aumenta el aporte de oxigeno pero usualmente no aumenta el consumo de oxigeno. Este umbral de transfusión contrasta con el objetivo de un hematocrito de 30% en pacientes con saturación venosa de oxigeno central durante las primeras seis horas de resucitación del choque séptico. 2. No se recomienda la eritropoyetina como tratamiento especifico de anemia asociada a sepsis severa, pero puede ser usada cuando los pacientes sépticos

tienen otras razones aceptables para la administración de eritropoyetina tales como el compromiso de la producción de glóbulos rojos inducido por falla renal. Grado B Bases Racionales. No hay información clínica disponible con respecto al uso de eritropoyetina en pacientes sépticos, pero estudios clínicos en pacientes críticamente enfermos muestran una disminución los requerimientos de transfusión de glóbulos rojos, sin ningún efecto en el resultado clínico. Los pacientes con sepsis severa y choque séptico, pueden tener condiciones coexistentes que no requieren el uso de eritropoyetina.



42

3. No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco congelado para corregir anomalías de coagulación basados en laboratorios en ausencia de sangrado o planeación de procedimientos invasivos. Grado E Bases Racionales. Aunque los estudios clínicos no han evaluado el impacto de la transfusión de plasma fresco congelado en los resultados de los pacientes críticamente enfermos, las organizaciones profesionales han recomendado el uso de plasma fresco congelado para coagulopatias cuando hay una historia documentada de deficiencia en factores de la coagulación (aumento del tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, o International Normalized Ratio) y la presencia de sangrado activo o antes de procedimientos quirúrgicos o invasivos. 4. La administración de antitrombina no se recomienda para el tratamiento de sepsis severa y choque séptico. Grado B

Bases Racionales. Un estudio clínico de fase III de antitrombina en altas dosis no demostró ningún efecto benéfico en la mortalidad a 28 días por todas las causas, en adultos con sepsis severa y choque séptico. Las altas dosis de antitrombina se

asociaron con un riesgo aumentado de sangrado cuando se administro con heparina. 5. En pacientes con sepsis severa, la administración de plaquetas se debe

realizar cuando los conteos son <5000/mm³ (5 x 10 9/L) independientemente de sangrado aparente. La transfusión de plaquetas puede ser considerada cuando los conteos son 5000-30,000/mm³ (5-30 x 10 9/L) y hay un riesgo significativo de sangrado. Recuentos plaquetarios mas altos (≥ 50,000/mm ³ [50 x 10 9/L]) son típicamente requeridos para procedimientos quirúrgicos o invasivos. Grado E Bases Racionales. Las guías para la transfusión de plaquetas son derivadas de una opinión de consenso y experiencia en pacientes que van a ser sometidos a quimioterapia. Las recomendaciones toman en cuenta la etiología de la trombocitopenia, disfunción plaquetaria, riesgo de sangrado, y presencia de trastornos concomitantes. K. Ventilación Mecánica de Lesión Pulmonar Aguda Inducida por Sepsis (LPA)/SDRA 1. Se debe evitar el uso de volúmenes totales altos con altas presiones de plateau en LPA/SDRA. El clínico debe usar como punto de partida reducciones en los volúmenes totales en un período de 1-2 horas a un volumen corriente “bajo” (6 mL por kilogramo de la predicción de peso corporal) como objetivo, junto con el objetivo de mantener las presiones de plateau de fin de inspiración < 30 cm H2O. Grado B Bases Racionales. En los últimos 10 años, varios estudios multicéntricos, aleatorizados han sido realizados para evaluar los efectos de la limitación de la presión inspiratoria a través de modulación en el volumen corriente. Estos estudios



43

mostraron diferentes resultados que pueden haber sido causados por diferencias entre las presiones de la vía aérea en los grupos de tratamiento y de control. El estudio mas grande de estrategias limitadas por presión y limitadas por volumen, mostró una disminución de 9% de la mortalidad por todas las causas en pacientes ventilados con volúmenes corrientes de 6 mL/kg de peso corporal predicho (opuesto a 12 mL/kg) buscando mantener una presión de plateau < 30 cm H2O. 2. La hipercapnia (permitir que la PCO2 aumente por encima de lo normal, también llamada hipercapnia permisiva) puede ser tolerada en pacientes con LPA/SDRA si se requiere para minimizar presiones de plateau y volúmenes corrientes. Grado C

Bases Racionales. Una PCO2 elevada en forma aguda puede tener consecuencias fisiológicas que incluyen vasodilatación así como un aumento en la frecuencia cardiaca, presión arterial, y gasto cardiaco. El permitir un grado moderado de hipercapnia, junto con la limitación del volumen corriente y ventilación minuto, ha demostrado que es seguro en series pequeñas, no aleatorizadas. Los pacientes tratados en estudios mas grandes que han tenido como objetivo la limitación del volumen corriente y presión en la vía aérea han demostrado mejoría en la supervivencia, pero la hipercapnia permisiva no era uno de los objetivos primarios del tratamiento en estos estudios . El uso de hipercapnia se limita en pacientes con acidosis metabólica preexistente y se encuentra contraindicado en pacientes con aumento de la presión intracraneal. La infusión de bicarbonato de sodio puede ser considerada en pacientes seleccionados para facilitar el uso de hipercapnia permisiva. 3. Se debe emplear un mínimo de presión positiva de fin de expiración para prevenir el colapso pulmonar de fin de expiración. La programación de la presión positiva de fin de expiración basada en la severidad del déficit de oxigenación y guiada por la FIO2 requerida para mantener una oxigenación apropiada, es una aproximación aceptable. Algunos expertos gradúan la presión positiva de fin de expiración de acuerdo con mediciones de distensibilidad pulmonar (para obtener la máxima distensibilidad, reflejando el reclutamiento pulmonar). Grado E

Bases Racionales. Elevar la presión de fin de expiración en LPA/SDRA mantiene las unidades pulmonares abiertas para participar en el intercambio gaseoso. Esto aumentara la PaO2 cuando se administra Presión Positiva de Fin de expiración a través de un tubo endotraqueal o a través de una mascara facial. 4. En hospitales con experiencia, la posición en prono debe ser considerada en pacientes con SDRA requiriendo niveles potencialmente lesivos de FIO2 o de presión de plateau, que no se encuentren en alto riesgo para condiciones adversas de los cambios posicionales. Grado E



44

Bases Racionales. Varios estudios pequeños y un estudio grande han mostrado que un grupo grande de pacientes con LPA/SDRA responden a la posición en prono con mejoría de la oxigenación El estudio grande, multicéntrico, de posición en prono por ≈ 7 horas/dia no mostró mejoría en la tasa de mortalidad en pacientes con LPA/SDRA; sin embargo, un análisis post hoc sugirió mejoría en aquellos pacientes con hipoxemia mas severa dada por la relación PaO2/FIO2. La posición en prono puede asociarse con complicaciones potencialmente letales, incluyendo el desalojamiento accidental del tubo endotraqueal y catéteres venosos centrales, pero estas complicaciones pueden ser evitadas con precauciones apropiadas. 5. A menos que sea contraindicado, los pacientes con ventilación mecánica deben mantener una posición semiacostada, con la cabeza de la cama elevada a 45º para prevenir el desarrollo de neumonía asociada a ventilador. Grado C Bases Racionales. La posición semiacostada ha demostrado que disminuye la incidencia de neumonía asociada a ventilador. Los pacientes se ubican horizontalmente para los procedimientos, mediciones hemodinámicas, y durante episodios de hipotensión. El retorno consistente a la posición semiacostada, debe ser visto como un indicador de calidad en pacientes que reciben ventilación mecánica. 6. Debe haber un protocolo de destete y los pacientes en ventilación mecánica deben ser sometidos a un ensayo de respiración espontánea para evaluar la posibilidad de descontinuar la ventilación mecánica cuando cumplen los siguientes criterios: a) El paciente es alertable; b) hemodinamicamente estable (sin agentes vasopresores); c) sin nuevas condiciones potencialmente serias; d) con requerimientos bajos de ventilación y de presión de fin de expiración; y e) requiriendo niveles de FIO2 que puedan ser administrados en forma segura por medio de una cánula nasal o mascara facial. Si el ensayo de respiración espontánea es exitoso, se debe considerar la extubación . Las opciones de ensayos de respiración espontánea incluyen un nivel bajo de soporte de presión con el empleo de presión positiva continua en la vía aérea de 5 cm H2O o un tubo en T. Grado A Bases Racionales. Estudios recientes han demostrado que los ensayos diarios de respiración espontánea reducen la duración de la ventilación mecánica. Aunque estos estudios han tenido números limitados de pacientes con LPA/SDRA documentados, no hay razón para creer que los pacientes con LPA/SDRA, tengan resultados diferentes a los de otros pacientes críticos. El completar en forma exitosa estos intentos de respiración espontánea, lleva a una alta probabilidad de la suspensión exitosa de la ventilación mecánica.



45

L. Sedación, Analgesia, y Bloqueo Neuromuscular en Sepsis 1. Se deben usar protocolos cuando se requiere sedación en los pacientes críticos con ventilación mecánica. El protocolo debe incluir un objetivo de la sedación, medido por una escala estandarizada de sedación subjetiva. Grado B 2. Tanto la sedación intermitente con bolos o la sedación por infusión continua a puntos predeterminados (ej, Escalas de sedación) con interrupción diaria/ disminución de la sedación en infusión continua con despertar y retitulación, si es necesario, son métodos recomendados para la administración de la sedación. Grado B

Bases Racionales (L1 y L2). Los pacientes en ventilación mecánica recibiendo sedación continua, pueden tener una duración de la ventilación mecánica, asi como de la estancia en la UCI y en el hospital, mas larga. La interrupción diaria o disminución de la sedación en infusión continua, hasta que el paciente se despierta, puede disminuir la duración de la ventilación mecánica y estancia en la UCI . El uso de protocolos de sedación en los pacientes en ventilación mecánica, ha mostrado una disminución en la duración de la ventilación mecánica, tiempo de estancia, y tasas de traqueostomia. 3. Se deben evitar al máximo los bloqueadores neuromusculares en el paciente séptico, debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado después de descontinuarlos. Si los bloqueadores neuromusculares deben ser usados por tiempo superior a las horas iniciales de resucitación, deben ser empleados en bolos intermitentes en la medida que sea necesario o por infusión continua con monitoria del bloqueo con tren de cuatro. Grado E

Bases Racionales. Se ha reportado debilidad del músculo esquelético prolongada en pacientes críticos después del uso de bloqueadores neuromusculares de acción intermedia y larga. El riesgo de parálisis prolongada puede reducirse si se realiza una evaluación intermitente de la profundidad del bloqueo neuromuscular . M.Control de la Glucosa 1. Después de la estabilización inicial de los pacientes con sepsis severa, se debe mantener la glucosa sérica < 150 mg/dL (8.3 mmol/L). Estudios que sustentan el rol del control de la glicemia han empleado infusiones continuas de insulina y glucosa. Con este protocolo, se debe monitorizar la glucosa frecuentemente después de la iniciación del protocolo (cada 30-60 min) y en forma regular (cada 4 horas) una vez que la concentración de glucosa se ha estabilizado. Grado D Bases Racionales. Un estudio grande, unicéntrico, de pacientes quirúrgicos en el post-operatorio, mostró mejoría significativa en la supervivencia cuando se empleo infusión continua de insulina para mantener la glucosa entre 80 y 110 mg/dL (4.4 y 6.1 mmol/L)



46

Se inicio glucosa exógena al mismo tiempo que la insulina, con monitoria frecuente de la glucosa (cada hora) y la intensidad de monitoria fue mayor en el momento de iniciar la insulina. Puede ocurrir hipoglicemia. No hay razones para pensar que estos datos no son generalizables a todos los pacientes con sepsis severa. Los análisis post hoc de los resultados del estudio revelaron que aunque los mejores resultados fueron obtenidos cuando la glucosa se mantuvo entre 80 y 110 mg/dL (4.4 y 6.1 mmol/L), el lograr un objetivo de <150 mg/dL (8.3 mmol/L) también mejoro el resultado, cuando se comparo con concentraciones mas altas. Este objetivo probablemente disminuye el riesgo de hipoglicemia. El control de la concentración sérica de glucosa, parece ser mas importante que la cantidad de insulina administrada. La frecuencia de las determinaciones de glucosa sérica puede requerir el uso de catéteres centrales o arteriales para la obtención de muestras de sangre. 2. En pacientes con sepsis severa, la estrategia de control de glicemia debe incluir un protocolo de nutrición, con el uso preferencial de la ruta enteral . Grado E Bases Racionales. Cuando se inicia una estrategia de control de la glicemia, se minimiza la hipoglicemia a través del aporte continuo de sustratos de glucosa.Inicialmente, a menos que el paciente se encuentre con una hiperglicemia marcada, esto se obtiene con una infusión de dextrosa al 5% o al 10% y seguido por la iniciación de la alimentación, preferiblemente por la ruta enteral, si es tolerada. N. Reemplazo Renal 1. En falla renal aguda, y en la ausencia de inestabilidad hemodinámica, la hemofiltración veno-venosa continua y la hemodiálisis intermitente se consideran equivalentes. La hemofiltración continua ofrece un manejo fácil del balance de líquidos en el paciente séptico, hemodinamicamente inestable.Grado B Bases Racionales. Los estudios sustentan la equivalencia del reemplazo renal intermitente y continuo para el tratamiento de la falla renal aguda en pacientes críticos. La hemodiálisis intermitente puede ser pobremente tolerada en pacientes con inestabilidad hemodinámica. No hay evidencia actual para sustentar el uso de hemofiltración veno-venosa continua para el tratamiento de sepsis, independientemente de las necesidades de reemplazo renal. O. Terapia con Bicarbonato

1. No se recomienda la administración de bicarbonato, con el propósito de mejorar los parámetros hemodinámicos o disminuir los requerimientos de vasopresores, para el tratamiento de acidosis láctica inducida por hipoperfusión cuando el Ph es ≥ 7.15. El efecto de la administración de bicarbonato en los parámetros



47

hemodinámicos y los requerimientos de vasopresores a bajo pH, así como el efecto del pH en el resultado clínico, no ha sido estudiado. Grado C Bases Racionales. No hay evidencia que sustente el uso de bicarbonato en el tratamiento de acidemia inducida por hipoperfusion asociada con sepsis. Dos estudios comparando solución salina y bicarbonato en pacientes con pH ≥ 7.13 – 7.15 fallaron en revelar cualquier diferencia en las variables hemodinámicas o en los requerimientos de vasopresores, entre concentraciones equimolares de bicarbonato y solución salina normal con cualquiera de las terapias. P. Profilaxis para Trombosis Venosa Profunda

1. Los pacientes con sepsis severa deben recibir profilaxis para trombosis venosa profunda (TVP) con heparina no fraccionada a bajas dosis o con heparinas de bajo peso molecular. En los pacientes sépticos que tienen contraindicaciones para recibir heparina (ej.. trombocitopenia, coagulopatia severa, sangrado activo, hemorragia intracraneal reciente), se recomienda el uso de profilaxis mecánica (medias compresivas o un mecanismo de compresión intermitente) a menos que se encuentre contraindicado por la presencia de enfermedad vascular periférica. En pacientes de muy alto riesgo, como aquellos que tienen sepsis severa e historia de TVP, se recomienda una combinación de fármacos y profilaxis mecánica.Grado A

Bases Racionales. Aunque ningún estudio ha sido realizado en forma especifica en pacientes con sepsis severa, grandes estudios confirmando el beneficio de la profilaxis para TVP en poblaciones generales de UCI han incluido un número significativo de pacientes sépticos. Este beneficio debe ser aplicable a los pacientes con sepsis severa y choque séptico. Q. Profilaxis de Ulceras de Estrés 1. Se debe dar profilaxis de ulceras de estrés a todos los pacientes con sepsis severa. Los inhibidores H2 son mas eficaces que el sucralfate y son los agentes preferidos. Los inhibidores de bomba de protones no han sido evaluados en comparación directa con antagonistas H2 ,y por lo tanto se desconoce su eficacia relativa. Demuestran equivalencia en la capacidad para aumentar el pH gástrico. Grado A

Bases Racionales. Aunque no se ha realizado ningún estudio especifico en pacientes con sepsis severa, grandes estudios confirmando el beneficio de la profilaxis de ulceras de estrés en poblaciones generales de UCI, han incluido un numero significativo de pacientes sépticos. Este beneficio debe ser aplicable a los pacientes con sepsis severa y choque séptico. También se debe tener en cuenta, que las condiciones que han mostrado beneficiarse de la profilaxis de ulceras de estrés (coagulopatia, ventilación mecánica, hipotensión) se encuentran frecuentemente presentes en pacientes con sepsis severa y choque séptico.



48

R. Consideraciones para la Limitación del Soporte 1. La planeación avanzada del cuidado, incluyendo la comunicación de resultados probables y objetivos realistas del tratamiento, deben ser discutidos con los pacientes y sus familias. Las decisiones para soporte menos agresivo o para retirar el soporte pueden favorecer los mejores intereses del paciente.Grado E

Bases Racionales. Es bastante frecuente que la comunicación entre el medico y la familia en las decisiones de fin de vida en la UCI, sea bastante pobre. El nivel de soporte administrado a los pacientes en la UCI, puede no ser consistente con los deseos del paciente. Las discusiones tempranas y frecuentes del equipo médico con los pacientes que enfrentan la probabilidad de muerte en la UCI y sus familiares, pueden facilitar la aplicación apropiada y la suspensión de tratamientos para el soporte vital. S. Consideraciones Pediátricas 1. Ventilación Mecánica. Debido a una baja capacidad funcional, los infantes menores y neonatos con sepsis severa, pueden requerir intubación temprana. Los principios de estrategias de protección pulmonar se aplican igualmente en los niños que en los adultos. En niños prematuros, se debe prestar atención adicional para prevenir la retinopatía. 2. Resucitación con Líquidos. En niños es mas difícil obtener un acceso venoso apropiado, con mayor frecuencia que en los adultos, para la infusión de resucitación con líquidos y la administración de inotrópicos y vasopresores. La asociación americana del corazón ha desarrollado guías apropiadas de soporte vital para el establecimiento de soporte intravascular de urgencia. Con base en un numero de estudios, se acepta que la resucitación agresiva con coloides o cristaloides, es de importancia fundamental para la supervivencia en choque séptico en niños. Solo hay un estudio aleatorizado, controlado, comparando el uso de resucitación de coloides con cristaloides (dextran,gelatina, solución de lactato de Ringer, o solución salina) en niños con síndrome de choque por dengue. Todos estos niños sobrevivieron independiente del liquido empleado, pero el tiempo mas largo para recuperarse del choque ocurrió en niños que recibieron solución de lactato de Ringer. Entre los pacientes con la menor presión de pulso, se sugirió que los coloides son mas efectivos que los cristaloides para restablecer la presión de pulso normal. La infusión de líquidos se inicia con bolos de 20 mL/kg por un tiempo de 5-10 minutos, administración gradual guiada por marcadores de gasto cardiaco, tales como frecuencia cardiaca, gasto urinario, relleno capilar, y nivel de conciencia. Los niños normalmente tienen una menor presión arterial que los adultos y pueden prevenir la disminución en la presión arterial por medio de la vasoconstricción y aumento en la frecuencia cardiaca. Por lo tanto, la presión arterial per se no es un buen



49

indicador para evaluar una resucitación adecuada. Sin embargo, cuando ocurre hipotensión, puede presentarse pronto el colapso cardiovascular. La aparición de hepatomegalia en niños que están siendo resucitados es un indicador de sobrecarga de volumen y puede ser un signo útil para guiar la resucitación. Frecuentemente hay grandes deficits de volumen, y la resucitación inicial usualmente requiere 40-60 mL/kg pero puede ser mucho mas grande . 3. Vasopresores/Inotrópicos (Solo deben ser usados después de resucitación apropiada con líquidos). Los niños con sepsis severa pueden presentarse con choque con bajo gasto cardiaco y resistencia vascular sistémica alta, alto gasto cardiaco y resistencia vascular periférica baja, o bajo gasto cardiaco con resistencia vascular sistémica baja. Dependiendo de cual de estas situaciones se presenta, el soporte inotrópico debe ser instituido en caso de choque refractario a volumen o una combinación de un inotrópico con vasopresor o vasodilatador. La dopamina es de primera elección para el soporte del paciente pediátrico con hipotensión refractaria a resucitación con líquidos. La elección del agente vasoactivo es determinada por el examen clínico. El choque refractario a dopamina, puede revertir con el uso de epinefrina o norepinefrina en infusión . Los pacientes pediátricos con estados de bajo gasto cardiaco pueden beneficiarse del uso de dobutamina. El uso de vasodilatadores puede revertir el choque en pacientes pediátricos que se encuentran con inestabilidad hemodinámica con resistencias vasculares altas, a pesar de resucitación con líquidos y la implementación de soporte inotrópico. Vasodilatadores con un tiempo de vida media corto como el nitroprusiato y la nitroglicerina, son empleados como agentes de primera línea para niños con choque con gasto cardiaco bajo resistente a la epinefrina y resistencias vasculares periféricas altas. El oxido nítrico inhalado disminuyo el uso de Oxigenación con Membrana Extracorpórea (OMEC) cuando se administro a neonatos a termino con hipertensión pulmonar persistente del neonato y sepsis en un estudio controlado, aleatorizado. Cuando los pacientes pediátricos se encuentran en un estado de normotensión con gasto cardiaco bajo y resistencia vascular periférica alta, a pesar de epinefrina y nitrodilatadores, se debe considerar el uso de un inhibidor de fosfodiesterasa. La pentoxifilina mejoro el resultado en pacientes prematuros con sepsis cuando se administro por 6 horas/dia por 5 días en un estudio controlado, aleatorizado. 4. Objetivos terapéuticos. Los objetivos terapéuticos son la obtención de un llenado capilar de <2 segundos, pulsos normales sin diferencias entre los pulsos



50

periféricos y centrales, extremidades calientes, gasto urinario > 1 mL* kg¯¹*h¯¹, estatus mental normal, disminución del lactato y aumento del déficit de bases, y una saturación venosa de oxigeno en vena cava superior o mixta >70%. Cuando se emplean mediciones para asistir en la identificación de gasto cardiaco aceptable en niños con hipoxemia arterial sistémica, tales como en el caso de enfermedad cardiaca cianosante congénita o enfermedad pulmonar severa, la diferencia arterio-venosa del contenido de oxigeno es mejor marcador que la saturación venosa de oxigeno mixta. La optimización de la precarga optimiza el índice cardiaco. Como se describió previamente, la presión arterial no es per se un buen objetivo para guiar la resucitación. Si se emplea un catéter de arteria pulmonar, los objetivos terapéuticos son la obtención de un índice cardiaco >3.3 y <6.0 L*min¯¹*m¯² con presión de perfusión normal (presión arterial media/ presión venosa central) para la edad. 5. Esteroides. El tratamiento con hidrocortisona debe ser reservado para niños

con resistencia a las catecolaminas e insuficiencia suprarrenal sospechada o comprobada. Los pacientes en riesgo incluyen niños con choque séptico y púrpura, niños que han recibido terapia con esteroides para enfermedades crónicas, y niños con anomalías pituitarias o suprarrenales. No hay definiciones estrictas, pero la insuficiencia suprarrenal en el caso de choque séptico resistente a las catecolaminas, se diagnostica cuando una concentración de cortisol total obtenida en forma aleatoria es <18 µg/dL (496 nmol/L) . No hay un consenso claro en el rol de los esteroides o la mejor dosis de esteroides en los niños con choque séptico. Un aumento de cortisol ≤ 9 µg/dL (248 nmol/L), 30 a 60 minutos después de estimulación con ACTH también sirve para hacer el diagnóstico. Dos estudios controlados, aleatorizados, usaron hidrocortisona en “dosis de choque” (25 veces mayor que la dosis de estrés) en niños con fiebre por dengue. Los resultados fueron conflictivos. Las recomendaciones para la dosis varían de 1 mg/kg para el cubrimiento de estrés (basados en el diagnostico clínico de insuficiencia suprarrenal) a 50 mg/kg para terapia empírica de choque seguida por la misma dosis como una infusión de 24 horas. 7. Proteína C y Proteína C Activada. Las concentraciones de proteína C en los

niños alcanzan valores de adulto a la edad de 3 años. Esto puede indicar que la importancia de suplementar la proteína C tanto como un concentrado de proteína C o como un PCArh es aun mayor en niños pequeños que en adultos. Se ha encontrado una dosis, con un estudio controlado con placebo, usando concentrado de proteína C. Este estudio no logro el poder para mostrar un efecto en la tasa de mortalidad, pero mostró un efecto positivo en las alteraciones en la



51

coagulación inducidas por sepsis. No se han realizado estudios aleatorizados usando PCArh. 8. Factor Estimulador de Colonias de Granulocitos y Macrofagos. Los factores

de crecimiento o las transfusiones de glóbulos blancos son administrados a pacientes con sepsis y neutropenia secundaria a quimioterapia o deficiencias inmunes primarias de las células blancas. Un estudio controlado, aleatorizado, mostró la mejoría en resultados clínicos en neonatos con sepsis y un recuento absoluto de neutrófilos <1500/mL (1.5 x 10 9/L), tratados por 7 días con factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos. 9. Profilaxis de TVP. La mayoría de TVPs en niños pequeños se encuentran

asociadas con catéteres venosos centrales. Los catéteres venosos femorales son usados con frecuencia en los niños, y las TVPs asociadas a catéter venoso central ocurren aproximadamente en el 25% de los pacientes con catéter venoso central. No hay datos en el uso de profilaxis con heparina para prevenir la TVP en niños. 10. Profilaxis de Ulceras de Estrés. No se han realizado estudios en niños analizando el efecto de la profilaxis de ulceras de estrés. Los estudios han mostrado que la tasa de sangrado gastrointestinal clínicamente importante en los niños ocurre en porcentajes similares a los adultos. Como en los adultos, la coagulopatia y la ventilación mecánica son factores de riesgo para sangrado gastrointestinal clínicamente importante. La estrategia de profilaxis de ulceras de estrés usada con frecuencia en niños con ventilación mecánica, habitualmente emplea bloqueadores H2. Su efecto es desconocido. 11. Terapias de Reemplazo Renal. La hemofiltración veno-venosa continua puede ser clínicamente importante en niños con anuria/oliguria severa y sobrecarga de volumen, sin embargo no se han realizado estudios controlados, aleatorizados grandes. 12. Control de la Glicemia. En general, los niños se encuentran en riesgo de

desarrollar hipoglicemia cuando se administran líquidos intravenosos. Esto implica que se recomienda una ingesta de glucosa de 4-6 mg*kg¯¹*min¯¹ o líquidos de mantenimiento con glucosa al 10% en NaCl 0.45%. No hay estudios en pacientes pediátricos analizando el efecto de un control estricto de la glicemia usando insulina. Esto solo debe ser practicado con monitoria frecuente de la glucosa teniendo en cuenta los riesgos de la hipoglicemia. 13. Analgesia/Sedación. El estándar de cuidado de los niños con ventilación mecánica es la administración de analgesia y sedación apropiadas, aunque no hay datos que sustenten el uso de drogas o regímenes particulares. 14. Productos Sanguíneos. En la ausencia de datos, es razonable mantener concentraciones de hemoglobina en el rango normal para la edad en niños con sepsis severa y choque séptico (≥10 g/dL [100 g/L]).



52

15. Inmunoglobulina Intravenosa. Se ha reportado que la inmunoglobulina policlonal intravenosa, reduce la tasa de mortalidad y es un adyuvante promisorio en el tratamiento de sepsis y choque séptico. En niños, sin embargo, todos los estudios han sido pequeños, y la totalidad de la evidencia es insuficiente para soportar una conclusión fuerte de beneficio. La terapia adjunta con inmunoglobulina monoclonal intravenosa continua siendo experimental. 16. OMEC. La OMEC ha sido usada en niños con choque séptico, pero su impacto no es claro. La supervivencia en choque refractario o falla respiratoria asociada con sepsis es de 80% en neonatos y 50% en niños. Hay un estudio que analizo 12 pacientes con sepsis por meningococo en OMEC; ocho de los 12 pacientes sobrevivió, con seis llevando vidas funcionalmente normales en un tiempo medio de 1 año (rango, 4 meses a 4 años) de seguimiento. Los niños con sepsis en quienes se empleo OMEC, no presentaron alteraciones en su funcionamiento cuando se compararon con niños sin sepsis, luego de un seguimiento a largo plazo.



53

DISEÑO METODOLOGICO TIPO DE ESTUDIO: Estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal. AREA DE ESTUDIO Y PERIODO:

El área de estudio lo comprende el servicio de UCIP . El periodo es el año 2008 UNIVERSO: Pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del HFVP, en el año 2008=290 MUESTRA:

Todos los pacientes con algún estadio de sepsis ingresado en la unidad de cuidados intensivos. No probabilística por conveniencia. Total=89 CRITERIOS DE INCLUSION 1-Paciente mayor de 28 días de edad a 14 años, en el cual se consigno en algún momento el diagnostico de algún estadio de sepsis. 2. Que estén dentro del periodo de estudio año 2008. 3. Contar con el expediente clínico completo del sujeto en estudio. Total= 66 UNIDAD DE ANALISIS:

Expediente clínico de paciente con sepsis grave. TECNICA Y PROCEDIMIENTO: Una vez planteado los objetivos del trabajo se procedió a la identificación de los pacientes que cursaron con sepsis, información que se obtuvo a través de los libros de registro del servicio de cuidados intensivos pediátricos y se corroboró dicha información con el de ingreso de la emergencia de niños. Se realizó un instrumento de trabajo que contenía las variables que daban respuestas a los objetivos planteados por este estudio y mediante este instrumento se obtuvo la información requerida del expediente clínico de estos niños. Dicha información se proceso en el programa SPSS 10 mediante el cruce de variables y se procedio al análisis de las mismas dando a conocer los resultados a través de tablas de proporción y frecuencia con su correspondiente grafico en power point 2007.



54

Variables

Para el objetivo numero 1: Describir las características demográficas de los pacientes en estudio.

Edad Sexo Procedencia Mes de ingreso Grado de filiación del tutor Escolaridad de los padres Ocupación de los padres Servicio de procedencia

Para el objetivo numero 2: Identificar los factores de riesgo para sepsis de

estos niños. Antecedente patológicos gestacionales Tiempo de lactancia materna que se le proporciono Estado nutricional Antecedente patológicos personales Patología asociada al momento del ingreso

Para el objetivo numero 3: Determinar el enfoque clínico y uso de pruebas

de laboratorio que se le realiza al paciente con sepsis. Estadio de sepsis al ingreso Tiempo de estancia en emergencia Pruebas de laboratorio utilizadas



55

Para el objetivo numero 4: Conocer las medidas terapéuticas empleadas en estos niños.

Duración de las medidas de soporte de paciente Medidas de reanimación empleados en la emergencia Medidas de soporte empleado Fármacos utilizados Tiempo de rotación de antibióticos Medio invasivos utilizado en el paciente. Interconsultas realizadas

Para el objetivo numero 5: Describir la evolución clínica y condición de egreso de los sujetos estudiados. Complicaciones presentadas Tiempo de aparición de las complicaciones. Condición de egreso



56

OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

Variables Concepto Indicadores Escala/Valor

es

Edad Tiempo

transcurrido

desde

El nacimiento

hasta el

estudio

Meses o años

indicados en el

expediente

clínico.

29 d-11

meses

12m-5 años

6-14 años

Sexo Fenotipo

presente en el

sujeto al

momento del

estudio.

Dato

consignado en

el expediente

Masculino

femenino

Procedencia

Ubicación

geografica

Urbano(comarc

a y/o barrio

que están en la

ciudad)

Rural (fuera de

la ciudad)

urbano

rural

Mes de ingreso Tiempo del

año que

paciente

ingresa.

Dato

consignado en

el expediente

Enero

Febrero

Marzo

Abril

Mayo

Junio

Julio

Agosto

Septiembre

Octubre

Noviembre



57

Diciembre

Grado de filiación del tutor y/o responsable del PX:

grado de

consanguinid

ad

Dato

consignado en

el expediente

padres

abuelos

tíos

otros

Escolaridad del responsable:

Ultimo año

escolar

aprobado

Dato

consignado en

el expediente

ninguno

primaria

secundaria

est.

superiores

Ocupación del responsable Oficio al que

se dedica y/o

obtiene

remuneración

económica

Dato

consignado en

el expediente

Profesional

Ama de casa

Obrero

Comerciante

otro

Antecedentes patológicos personales

Morbilidad

padecida por

el sujeto en

estudio.

Patología

consignada en

el expediente.

Neumonía

Diarrea

Asma

Enfermedad

renal

otras

Antecedentes patológicos Familiares

Morbilidad

padecida por

los familiares

del paciente

en estudio

Patología

consignada en

el expediente.

Hipertensión

arterial

Cardiopatía

Asma

Diabetes

Epilepsia

otras



58

Antecedentes patológicos perinatales:

Morbilidad del

sujeto

presentada

durante su

gestación o al

nacimiento.

patología

consignada en

el expediente

Prematurez

Bajo peso

Asfixia

perinatal

Malformacion

es

congénitas

otros

Tiempo de lactancia

materna

Tiempo que

se le

proporciono al

px seno

materno

meses

Menos de un

mes

1-3 meses

Más de 3

meses

Estado nutricional Situación en

la que esta el

paciente, en

relación con

los cambios

que influyen

en su

condición

según su

edad y peso.

Clasificación

de Gómez

Eutrófico

DNPC I

DNPC II

DNPC III

sobrepeso

Patología comorbida asociada

morbilidad del

sujeto

presentada al

ingreso

Dato

consignado en

el expediente

Neumonía

Diarrea

Meningitis

Infección de

hueso o

articulación

Otros



59

Servicio de procedencia a

ucip

Servicio

donde se

ingreso

inicialmente el

px antes de

su admisión

en UCIP

Dato

consignado en

el expediente

Servicio de

Gastro

Neumo

Infecto

Misceláneo

Ortopedia

Cx

plasticay/o

quemado

Medios invasivos utilizados

en el paciente

Medida

terapéutica

con la que se

interrumpe o

se llega a

órganos

internos o

sistemas del

paciente

Dato

consignado en

el expediente

Venodisecció

n

Entubación

Osteoclisis

Drenajes de

abscesos

Toracotomía

sonda fowley

Otros

Estadio de sepsis al ingreso Momento

evolutivo en el

que se

encuentra la

colisión de las

defensas del

cuerpo contra

un organismo

invasor

Escala del

consenso

internacional

de sepsis de

pediatría

Sepsis

Sepsis

severa

Shock

séptico

Falla

multiorgánica



60

Criterios clínicos utilizados

para definir sepsis y sus

etapas

Parámetros

clínicos y/o de

laboratorios

para definir el

estadio de

sepsis del

paciente

Escala del

consenso

internacional

de sepsis en

pediatría

Síndrome de respuesta inflamatoria Sistémica (SIRS): la presencia de al menos dos de los siguientes cuatro criterios, uno de los cuales debe ser alteración de la temperatura y recuento leucocitario: 1. Temperatura corporal > 38,5°C o < 36°C 2. Taquicardia, definida como una media >2 SD por encima de la normal para su edad en ausencia de estímulos externos, medicación o estímulo doloroso; o elevación persistente inexplicable durante 0,5-4 horas o, por



61

debajo del año de edad, bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia de estímulo vagal, medicación beta-bloqueante o cardiopatía congénita o disminución de la frecuencia durante más de 0,5 horas 3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 60/minuto en lactantes, > 50 en niños 4. Recuento leucocitario: > 12.000/mm3 o >10% de bandas SEPSIS:

SIRS en presencia, o como resultado, de infección sospechada o confirmada SEPSIS SEVERA:

SEPSIS y uno de:



62

disfunción cardiovascular o síndrome de distrés respiratorio agudo o dos o más disfunciones del resto de órganos. SHOCK SÉPTICO:

sepsis y disfunción orgánica cardiovascular . Tras administración de fluidos isotónicos ≥40 ml/kg en 1h: presión arterial < P5 para su edad o PAS < 2SD por debajo de normal para su edad o necesidad de drogas vasoactivas para mantener TA en rango normal o dos de los siguientes: – Inexplicable acidosis metabólica:



63

déficit de bases < 5 mEq/L – Incremento arterial de lactato > 2 veces por encima del normal – Oliguria < 0,5 ml/kg/h – Relleno capilar alargado > 5 seg – Gradiente de Tª central-periférica > 3°C

Tiempo de estancia en

emergencia

Tiempo que el

paciente

permaneció

en la

emergencia

antes de ser

llevado a su

destino

Minutos u

horas

Menos de 1 hr 1-3 hrs Más de 3 hrs

Medidas de reanimación

empleadas

Acciones

realizadas

con el objetivo

de reanimar al

paciente en el

momento de

diagnostico

de sepsis.

Dato

consignado en

el expediente

Uso de oxigeno Reanimación con líquidos Uso de paquete globular Uso de bicarbonato RCP otros

Pruebas de laboratorio Gabinete de Químicas



64

utilizadas laboratorio

empleado con

el paciente

sanguínea :

BHC creatinina Calcio BUN

Glicemia

Pruebas de coagulación Pruebas hepáticas Ego

Exámenes

especiales:

Ionograma Calcitonina Gasometrías

Cultivos: Hemocultivos Urocultivo Coprocultivo Cultivo de lesiones cutáneas o exudado. Cultivo de secreciones Citológicos y químico de líquidos corporales

Normal Alterado Normo glicemia Hipoglucemia Hiperglucemia Normal Prolongadas disminuidas normal alterado normal alterado normal acidosis alcalosis presencia de patógenos Ausencia de patógenos.



65

Exámenes

Radiológicos

TAC

Resonancia

Magnética

Electroencefalo

gramas

US específicos

Normal Alteración consignada Normal Alteración consignada

Interconsultas realizadas Solicitud de

atención del

caso por otras

especialidade

Dato

consignado en

el expediente

Infecto logia Neumología Cardiología Neurología otros

fármaco utilizados

Antibiótico utilizados

sustancia con

fin terapéutico

utilizados en

el paciente

sustancia

antimicrobian

a con fin

terapéutico

utilizados en

el paciente

Dato

consignado en

el expediente

Dopamina Adrenalina Dobutamina Midazolam Fentanil Pancuronio

Penicilinas

Cefalosporin

as

Aminoglucósi

dos

Carbapenens

Vancomicina

Clindamicina

Cloranfenicol



66

Antifúngicos

Antivirales

Tiempo de rotación de

antibiótico

Tiempo

transcurrido

entre el

cambio hacia

un nuevo

antibiótico

Horas y/o días

Menos de 24 hrs 24-48 hrs 48 hrs a 5 días Más de 5 días

Complicaciones presentadas Eventos no

deseados que

se presentan

y que

conllevan a

agravamiento

del px

Dato

consignado en

el expediente

Respiratoria

Neurológicas

entéricas

Cardiacas

Urinarias

quirúrgicas

otras

Tiempo de evolución de

sepsis hacia otro estadio

Tiempo

transcurrido

en el que el

px pasa a un

estadio

superior o

inferior de

sepsis

días Menos de 2

días

2-5 días

Mayor de 5

días

Duración de medidas de

soporte

Tiempo

utilizado en

las medidas

de soporte

días Menos de 1

1-3 días

3-5 días

Más de 5

días

Condición de egreso del

paciente

Estado clínico en

el que se

encuentra el px

Dato consignado

en el expediente

Vivo

Fallecido

Traslado



67

al momento de

su salida de

UCIP

Abandono

RESULTADOS Características demográficas El 66.7% (44) de los pacientes tenía una edad que corresponde al intervalo de 29 días – 11 meses, 24.2% (16) entre 12 meses -5 años y 9.1%(6) entre 6-14 años. El 53% (35) resultaron ser masculino y 47% (31) femenino. El 83.3% (55) procedían de áreas urbanas y un 16.7% (11) del área rural. En el mes de Enero se reportaron 16.7% (11) ingresos, febrero16.7 (11), marzo 10.6 (7), abril1.5%(1), mayo3% (2), junio7.6% (5), julio18.2% (12), agosto10.6% (7), septiembre 6.15 (4), octubre 1.5 (1), noviembre 1.5%(1), y diciembre 6.1%(4). En relación al grado de filiación que presentaba el tutor del paciente en ese momento se correspondía en un 93.9% (62) a los padres, 3% (2) abuelos, 3% (2) tíos. La escolaridad de los tutores resulto en un 16.7% (11) ninguna, 51.5%(34) primaria, 28.8%(19) secundaria, 3%(2) estudio superior. La ocupación de estos un 1.5%(1) reporto ser profesional, 84.8%(56) ama de casa, 1.5%(1) obrero, 9.1%(6) comerciante, 3.1%(2). Factores de riesgo para sepsis En cuanto a los antecedentes patológico personales el 53%(35) reportaron antecedentes, dentro de los cuales figuran en un 27.3% (18) neumonía, 1.5% (1) diarrea, 4.5%(3) asma, 9.1%(6) otras patológicas como varicela, hiperreactividad bronquial, alergias, infección de vías urinarias, en un 3%(2) se encontró antecedentes de dos tipos de patología neumonía y diarrea. El 43.9% (29) reporto algún tipo de antecedentes patológicos familiar de estos el 6.1%(4) hipertensión arterial, 13.6% asma, 1.5%(1) diabetes, 1.5%(1) epilepsia, 3%(2) otras como migraña y problema renal . El 4.5%(3) asma, 6%(4) HTA mas diabetes, 6%(4) asma mas diabetes, 1.5% (1) HTA, asma y diabetes. EL 28.8%(19) tenían antecedentes patológicos gestacionales en un 4.5%(3) prematuro, 6.1%(4) bajo peso, 6.1%(4) asfixia perinatal, 6.1%(4) malformación congénita, 6.1%(4) prematuro y bajo peso. En relación al tiempo de lactancia materna 15.2%(10) la recibieron durante menos de 1 mes, 47%(31) entre 1-3 meses, 37.9%(25) más de 3 meses.



68

El 63.6%(42) eran eutróficos, 24.2%(16) tenían un primer grado de desnutrición 1.5%(1) tercer grado de desnutrición. Los diagnósticos de ingresos de estos pacientes fueron 33.3%(22) neumonía, 9.1%(6) diarrea, 3%(2) meningitis, 33.3%(22) otras, 6.1%(4) neumonía y diarrea, 1.5%(1) neumonía y meningitis, 10.67%(7) neumonía y otros, 3%(2) diarrea y otros. Con respecto al servicio de procedencia el 6.1%(4) provenían de gastro, 21.2%(14) neumología, 3%(2) infecto logia, 1.5%(1) ortopedia, 68.2%(45) emergencia. Abordajes realizados En el 36.4%(24) no se utilizo ningún tipo de medio terapéutico invasivo, de los que si utilizaron se reporto 48.4%(32) venodisección, 51.55 %(34) entubación, 6%(4) drenaje de acceso, 1.5%(1) toracotomía, 12.1%(8) sonda fowley ,7.6%(5) otro; como uso de sonda nasogástrica. En relación al tiempo de estancia en la emergencia 4.5%(3) permaneció menos de una hora, 89.4%(59) en 1-3 horas, 6.1%(4) más de tres horas. Las medidas de reanimación empleada fueron en un 68%(45) el uso del oxigeno, 63.8%(42) reanimación con liquido, 9%(6) uso de paquete globular, 18.2%(12) uso de bicarbonato, 6.1%(4) reanimación cardiopulmonar, 3%(2) otro tipo de medida, el 15.2%(10) no requirió ningún tipo de medida de reanimación. En relación a los exámenes de laboratorios encontrados en el expediente del paciente se registro que un 100%(66) habían enviado BHC, glicemia, y creatinina, 83.3%(59) calcio, 63.6%(42) Ionograma, 69.6%(46) pruebas de coagulación, 28.8%(19) pruebas hepáticas, 83.3%(55) ego, 54.5%(36) Hemocultivos, 18.2%(2) cultivo de secreciones, 25.8%(17) citología + químico de LCR, 90.9%(60) gasometría y radiografías, y 36.4%824) otro tipo de estudio como VSG,PCR,TAC,USTF. En cuanto a las interconsultas realizadas el 54.5%(36) no reporto ninguna, de los que reportaron 1.5%(1) se interconsulto solo con neumología, 1.5%(1) cardiología, 9.1%(6) con el neurólogo, 15.2%(10) con otra sub especialista como radiólogo, gastroenterólogo, hematólogo, cirugía plástica, ortopedia. Se inter consulto con dos especialidades en un 12.1%(8), tres especialidades 3%(2), cuatro especialidades 3%(2). El 72.2%(48) requirió medidas de soporte encontrando que: el 56%(37) requirió ventiloterapia, 51.5%(34) apoyo dopaminergico, 36.3%(24) adrenalina, 22.7%(15) Dobutamina, 51.5%(34) Midazolam, 9.6%(13) fisioterapia, 1.5%(1) sello de agua, y un 27.35 (18) no requirió ningún tipo de soporte.



69

En relación a la antibioticoterapia empleada el 12.1%(8) utilizo monoterapia, 33.3%(27) dos antibióticos, 27.3%(18) tres antibióticos, 13.6%(9) cuatro tipo de antibióticos, y 16.6%(9) más de 5 tipos de antibióticos durante su estancia hospitalaria. La penicilina se utilizo en un 16.6%(11), ampicilina 27.3%(18), Cefalosporinas 86.3%(57), Aminoglucósidos 62.1%(41), Cloranfenicol 1.5%( 1), imipinen 12.1%(8), meropenen 9% (6), Vancomicina 22.7% (15), Clindamicina 27.3.3%(18) anfotericina 3%(2), dicloxacilina 12.1%(8), nistatina 15.5%(1), antivirales 3%(2) y otro tipo de antibióticos como macrolidos, fluconazol 10.6%(7) Con respecto al tiempo de rotación de antibióticos el 7.6%(5) se realizo en menos de 24hrs, 24.2%(16) entre 24-48 hrs, 65.2%(43) en 48hrs-5 días, y 3%(2) requirió mas 5 días. Evolución clínica El 57.5% (38) sufrió complicaciones respiratoria, 12.1%(8) neurológicas, 33.3%(22) entéricas, 22.7%(15) cardiacas, 3%(2) urinaria, 3%(2) quirúrgicas, 56%(37) otras como pañalitis, anemia, desnutrición, 37.8%(25) choque séptico, 10.6%(7) falla multi orgánica, 1.5%(1) ninguna. El tiempo de aparición de estas complicaciones se correspondía en un 25.8%(17) a menos de dos días, 33.3%(22) entre dos y cinco días, 1.5%(1) más de 5 días y un 39.4%(26) no presento. En relación a la estancia intrahospitalaria el 13.6%(9) permaneció menos de tres días, 18.2%(12) entre 3-5 días, 43.9%(29) 6-15 días, 24.2%(16) más de 15 día. El 59.1%(39) se egreso vivo y se le dio su alta hospitalaria, 36.4%(24) fallecieron, 3%(2) se trasladaron y se dio 1.5%(1) abandono.



70

DISCUSIÓN

La sepsis continúa siendo la principal causa de muerte en paciente críticamente enfermos, en el hospital Fernando Vélez Paíz para el año 2008 continua ocupando una de las primeras cinco causas de fallecimiento, en este estudio solo 66 pacientes cumplían los criterios de ingresos uno de estos el de contar con el expediente completo del paciente ya que a pesar de las mejorías que se han realizado en el departamento de estadísticas aun hay problemas en el archivo de expedientes y en el registro del numero del mismo, tanto en los libros de ingreso como egreso de cada servicio. Se obtuvieron iguales resultados con otros estudios (14, 13, 20, 24, 26) en relación a la edad más afectada y el sexo, siendo los lactantes los más afectados. Esto asociado a que debido a su menor edad hay mayor inmadurez inmunológica que lo predispone a un fracaso orgánico precoz. En relación al sexo, el masculino es más afectado, fenómeno aun no dilucidado. La mayoría de nuestros pacientes provenían de barrios capitalinos y menos del 20% de área rural las que en su mayoría se correspondían a pacientes del área central del país, esta poca afluencia posiblemente porque no somos un hospital de referencia nacional y los que provenían de áreas rurales eran pacientes a los cuales se les había solicitado cupo en HMJR pero no tenían disponible en ese momento. Los meses de mayor ingreso resultaron ser los de enero, febrero y julio tiempo que se registraron más casos de diarrea y neumonía. Se investigaron factores como grado de filiación del tutor, escolaridad y ocupación de los mismos encontrando que la mayoría eran acompañados por sus padres, los que poseían en su mayoría una escolaridad de primaria incompleta y de ocupación, amas de casa. En relación a las personas profesionales solo se presentó un caso de paciente que tenia dicho antecedente, a pesar de ello, no podríamos atribuir en su totalidad que las mejores condiciones socioeconómicas sean factores protectores pues requeriríamos estudios sobre la incidencia de casos en instituciones privadas y/o que pertenezcan al sistema de seguridad social. En relación a factores de riesgo encontramos que los que habían tenido antecedentes patológicos sobre todo respiratorios y enteral, hospitalizaciones anteriores y estado de sepsis avanzado y los traslados de otras unidades fueron los que evolucionaron en su mayoría hacia la muerte. Algunos autores en sus estudios (13,14) consideran que podría haber un efecto acumulativo de daño



71

orgánico de estos pacientes que lo predispone a una mayor probabilidad de muerte en cada evento de sepsis. No obtuvimos resultados similares en relación al tiempo de lactancias materna y estado nutricional como factores de riesgo para una evolución fatal de sepsis, pues los eutróficos y con mayor tiempo de lactancia como lo demuestra el cuadro No 8 y 9 son los que presentaron más mortalidad por lo que en estos casos se considera que otros factores como estado de sepsis al ingreso, tiempo de evolución y respuesta al tratamiento determinaron la evolución clínica del mismo. Las causas de sepsis más frecuentes son las infecciones respiratorias y diarreicas que coinciden con otros estudios (14,20, 24). La importancia del sistema respiratorio frecuentemente lesionado radica en la frecuente lesión primaria del pulmón y la sumatoria de los efectos de todos los mediadores es la responsable de las manifestaciones de la sepsis. El servicio de procedencia en su mayoría fue la emergencia donde se investigo el tiempo de estancia en la misma pues como lo demuestran los estudios (12) hay un incremento en la mortalidad de los pacientes críticos cuando se aumenta la permanencia en la emergencia, en nuestra unidad en la mayoría de los casos el tiempo resulto ser de1-3 horas, lo que no representa retraso significativo según lo informa dichos estudio. En la mayoría de los pacientes se utilizaron medidas de reanimación lo que podría explicar que más del 60% de nuestros pacientes sobreviviera, pues la precocidad y contundencia de la intervención terapéutica es determinante de la evolución y pronóstico del paciente. Se ha comprobado que a cada hora de demora en la instauración de medida de reanimación se incrementa la mortalidad en un 50%.(12). Mas del 50% de estos pacientes requirió oxigeno y reanimación con liquido por lo que podríamos decir que se cumplen las recomendaciones del consenso de sepsis de uso de cristaloides a 20mg/kg tan rápido como se pueda y su evaluación continua, ya que los niños aunque toleran altos volúmenes de fluidos en esta fase de resucitación podrían sufrir complicaciones si estos no se utilizan adecuadamente. Se garantizo la permeabilidad de la vía área y al aporte oxigeno, en la mayoría de los casos, entubando al paciente de ser necesario y dándole soporte con ventilación mecánica, como la demuestra el cuadro No 3ª el 56% requirió de la misma, con un tiempo promedio de 3-5 días, encontramos que a mayor tiempo de ventiloterapia mas casos de fallecidos lo que podía relacionarse a la adicción del estado del paciente las complicaciones de la misma.



72

Solo en un 9% se corroboro uso de paquete globular encontrando que no hay unificación de criterio cuando se trata de trasfundir a un paciente con HTO en limites pero sin todos los criterios de inestabilidad hemodinámica, pues los expertos refieren en la guía sobrevivir a la sepsis (25) que se debe transfundir cuando la hemoglobina disminuye a menos de 7gr/dl esto porque la transfusión de glóbulos rojos en pacientes sépticos aumenta el aporte de oxigeno pero usualmente no el consumo del mismo. Este umbral de transfusión contrasta con el objetivo de un HTO de 30%. En un 18.2% se utilizo bicarbonato como medida de reanimación siendo en más de la mitad de estos casos utilizado empíricamente es decir, según la clínica del paciente. La guía sobrevivir de la sepsis (25) no recomienda la administración de bicarbonato con el propósito de mejorar los parámetros hemodinámicos o disminuir los requerimiento de vasopresores para el tratamiento de acidosis láctica inducida por hipoperfusión cuando el pH es mayor de 7.15 pues no hay evidencia que sustente el uso de bicarbonato en el tratamiento de acidemia inducido por hipoperfusión asociada a sepsis. El 64% de los pacientes requirió algún tipo de medio invasivo siendo los más utilizados la entubación y la venodisección, en los expedientes se reportaba que a pesar de que no contamos con el servicio de cirugía pediátrica a tiempo completo, en la mayoría de los casos se garantizo la misma, esto sin embargo no se aprovecho al máximo pues no se hacían mediciones de presión venosa central, la que es útil en la toma de decisiones terapéuticas. Al paciente que ingresa a UCIP se envía la mayoría de exámenes con la que cuenta nuestra unidad hospitalaria pero no se garantiza que se tenga en el expediente su reporte y la interpretación de los mismos, por ejemplo en el 100% se envió EGO pero solo el 83% lo tenían reportado. No cumplimos en garantizar exámenes necesarios para el abordaje del PX séptico y que están al alcance de la unidad a través de gestiones con otras instituciones, exámenes como Ionograma, Hemocultivos y cultivo. La guía sobrevivirá a la sepsis recomienda la toma de cultivo previo implementación de antibiótico terapia, sin retrasar el uso de terapia empírica lo que garantiza que al obtener el resultado se trate con mayor eficacia al germen causal de ser identificado. Se hace en menos del 50% uso de exámenes de reactantes de fase aguda como VSG, PCR, exámenes que tenemos en el hospital y son útiles en el seguimiento de estos pacientes. Se cumplen en un 100% la utilización de profilaxis de ulcera de estrés con inhibidores H2, la cual estaría justificada pues la coagulopatia, ventilación mecánica e hipotensión se encuentran frecuentemente presentes en pacientes con sepsis severa.



73

En nuestro estudio no se presentaron casos de utilización de profilaxis para trombosis venosa profunda, siendo muy pocos los médicos que cuentan con dicha experiencia. En relación a la utilización de vasopresores se reporto mayor utilización de dopamina, seguido de adrenalina y Dobutamina. Sin embargo casos de pacientes con inestabilidad hemodinámica con resistencia vasculares altas, a pesar de resucitación con líquidos y la utilización de soporte inotrópico no se utilizo vasodilatadores de primera línea como el nitroprusiato y la nitroglicerina que tienen un tiempo de vida media corta y de los que se han comprobado son de gran utilidad en caso de estos paciente, sin embargo no contamos con los mismos en nuestra unidad hospitalaria. En el 16.6% de los casos se utilizo Pancuronio, lo cual según la guía sobrevivir a la sepsis se debe evitar al máximo por el riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado después de descontinuarlos por lo que valorando riesgo beneficio se deben usar en bolos intermitentes. El Midazolam y Fentanil se utiliza en su mayoría en forma de sedación continua sin embargo esto se ha relacionado a una mayor duración de ventilación mecánica así como la estancia en UCIP y el hospital (18,22, 25). En más de 50% de los pacientes se utilizo doble o triple terapia antibiótica. Solo en un 12% monoterapia y en menos de 30% de los expedientes se justificaban apropiadamente los cambios de antibióticos y el porqué del uso del mismo. La guía sobrevivir a la sepsis recomienda que la elección inicial de un régimen antimicrobiano debe ser lo suficientemente amplia, cubriendo todos los patógenos probables tomando en cuenta la historia del paciente, enfermedad subyacente, síndrome clínico y patrones de susceptibilidad en la comunidad del paciente y en la institución, en relación a esto último, contamos con muy pocos estudios de susceptibilidad a gérmenes en nuestra unidad de salud. El antibiótico mayormente utilizado fue la Cefalosporinas de tercera generación (cefotaxime) seguido de aminoglúcidos y ampicilina y Clindamicina en igual proporción. Se observo que en un 16.6% la penicilina continua siendo utilizada como terapia de inicio a pesar de su limitada cobertura en comparación con otros antibióticos. El tiempo de rotación de antibióticos fue mayor de 48 hrs pero no justificado como se menciono anteriormente. El tiempo de aparición de complicaciones fue en su mayoría mayor de 48hrs siendo las respiratorias, entéricas y la evolución hacia el choque séptico las principales, las que podrían obedecer a la sumatoria de factores agregados como ventiloterapia y veno disección de uso prolongado y a la presencia y/o infestación



74

con gérmenes nosocomiales, como sucedió con los casos de quemados cuya estancia fue prolongada y evolucionaron hacia algún estadio de sepsis. Alrededor de un 30% de los pacientes curso con datos clínicos y parámetros de laboratorio de pulmón de choque pero aunque se trato como tal no se consigno como diagnostico. El diagnostico de sepsis, sepsis severa y falla multiorgánica es de poco uso en el expediente del paciente aunque en algunos casos se comento tales estadios en los comentarios que se hacen sobre la evolución del paciente pero no se consignaban en la evolución diaria y en algunos casos se consigno hasta el momento de egreso del paciente. El 62.5% de nuestros pacientes en estudio sobrevivió a la sepsis dándose su egreso en condición estable, 36.4% fallecieron porcentajes que están altos al compararlos con otros estudios (14, 13, 26) pues tomamos en cuenta que se trata de pacientes que ingresaron con datos de sepsis severa. Los que ingresaron con choque séptico establecido fallecieron. Se presento un caso de abandono la cual reporta su expediente se trataba de paciente con falla multiorgánica, con casi nula probabilidad de vida



75

CONCLUSIONES El perfil sociodemográfico de los pacientes en estudio resulto ser para la

población más afectada: niños en edad correspondiente al intervalo de 29 días a 11 meses, masculinos, procedentes del área urbana, acompañados por sus padres cuya escolaridad fue primaria incompleta y con ocupación amas de casa. la mayoría de los casos se reporto en el mes de julio.

Como factores de riesgo para sepsis grave se encontró antecedente de

enfermedades gastrointestinales y del sistema respiratorio, hospitalización previa y como factores asociados a mayor riesgo de mortalidad el estadio de sepsis con el que ingresaba, tiempo de ventiloterapia y de estancia intrahospitalaria.

En la mayoría de los pacientes se utilizaron medidas de reanimación adecuada y oportuna.

no hubo retraso en el tiempo de estancia del paciente en la emergencia ni en los servicios de procedencia.

No se consignaba como diagnostico el estadio de sepsis del paciente en su ingreso a UCIP.

Se enviaba la mayoría de estudios recomendados pero no se reportaba en todos los casos su resultado y análisis.

No se dio retraso en la utilización de antibioticoterapia y su respectiva rotación pero no se justificaba su uso y el motivo de cambio.

En menos de la mitad de los pacientes se solicito interconsultas con otras especialidades y en un pequeño porcentaje estas se hicieron efectivas.

A pesar de realización de cateterismo en los pacientes no se hacían mediciones de PVC y uso de profilaxis de eventos tromboembolicos.

Mas del 50% de los pacientes sufrieron complicaciones, siendo las

respiratorias y la evolución hacia choque séptico las más frecuentes, con un tiempo de aparición promedio de 2 a 5 días y estando relacionadas con el tiempo de ventiloterapia y de estancia intrahospitalaria. El tiempo de estancia intrahospitalaria mas frecuente resulto ser el de 6 a 15 días.

La mortalidad fue de un 36.4%, el 59% se dio de alta en condición estable, 3% se traslado hacia otra unidad de Salud y se dio un abandono en falla multiorgánica.



76

RECOMENDACIONES Mejorar la calidad de registro de los pacientes y archivo de sus

expedientes, para esto se propone crear una base de datos estadísticos en Excel que contemple el número exacto de expediente, fecha y diagnostico de ingreso, procedencia, estancia intrahospitalaria, tiempo de ventiloterapia, diagnostico, fecha y su condición al egreso. Esta será llenada mensualmente por los residentes que roten en los servicios en ese momento y en un sistema de carpeta en la computadora asignada de docencia, lo cual facilitaría la búsqueda de casos y su ordenamiento.

Crear un protocolo de manejo del paciente séptico que contemple las

recomendaciones con mayor nivel de evidencia, como en la guía sobrevivir a la sepsis, y que se adecue a las condiciones laborales que poseemos en nuestras unidades de salud.

Realizar un consenso de criterios para su utilización en el HFVP, apoyados en la información con más alto nivel de evidencia sobre temas: sedo analgesia pediátrica, criterios de intubación y extubación, transfusiones y uso de hemoderivados y antibioticoterapia de inicio.

Incentivar la realización de estudios de patrones de susceptibilidad

antimicrobiana, garantizando, por parte de la administración del hospital, la cantidad suficiente y los medios de cultivo, Hemocultivos y discos para antibiogramas.

Proveer a la unidad de cuidados intensivos pediátrico medicamentos tales

como nitroglicerina, nitroprusiato, noradrenalina, mas monitores de signos vitales de tal manera que se le garantice uno a cada paciente, el sistema de nebulización en los ventiladores y mas bombas de infusión.

Garantizar, por medio de la coordinación de la dirección, la presencia física

al menos un día a la semana de subespecialista en infectología, nefrología, cardiología y radiología.



77

BIBLIOGRAFIA 1. Goldstein B, Giroir B, Randolph A y miembros de la conferencia internacional sobre el concenso de sepsis en pediatría. Definición de Sepsis y disfunción orgánica en pediatría. Pediatr Crit Care Med 2005. 2. Bone, R. Balk, R. Cerra, F. Definición de sepsis, falla orgánica y guías para el uso de terapias actuales de sepsis. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992. Vol 101. 1644-1655 p.p. 3. Balk, R. Tratamiento Optimo de la sepsis Severa y Shock séptico: Medicina Basada en la Evidencia. 2004. Vol 50. 163-213 p.p. 4. Lovesio, C. Medicina Intensiva. 5ª Edición. Buenos Aires. Editorial El Ateneo. 2001. 1163-1181 p.p. 5. Lo Presti, A. Sepsis Severa y Shock Séptico. Curso de Infectología del Postgrado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva de la Universidad de los Andes. 2004. 6. Matot, I. Sprung C. Definicion de sepsis. Medicina de cuidados intensivos.2001. 27: S3-S9. 7. Payo Perz, R . Serrano Ayestaran . Manejo inicial de la sepsis-shock séptico pediátrico.Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitário de Salamanca. 2005. 10. Palencia Herrejón E. Tratamiento del shock séptico con hidrocortisona: estudio CORTICUS.Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Artículo nº 1192. Vol 8 nº 1, enero 2008. 11. Castellanos Ortega A. Estandarización del tratamiento del shock séptico en urgencias .Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Artículo nº 1055. Vol 6 nº 12, diciembre 2006. 12. Palencia Herrejón E. La permanencia en urgencias de los pacientes críticos aumenta la mortalidad. Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Artículo nº 1184. Vol 7 nº 12, diciembre 2007.



78

13. Guzmán Rodríguez E. Síndrome séptico: Importancia del diagnóstico temprano

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana (ISCM-H). 14. Pacheco Álvarez L. Sánchez Salcedo M. Sánchez Pacheco D. Experiencia y resultados Manejo efectivo de la sepsis según etapa evolutiva. Hospital General Docente "Orlando Pantoja Tamayo" Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Contramaestre, Santiago de Cuba 15. Palencia Herrejón E. Control de glucemias y líquido de resucitación en la sepsis grave: estudio VISEP .Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Artículo nº 1199. Vol 8 nº 2, febrero 2008. 16. García Vicente E. Control de glucemias y mortalidad en el paciente crítico .Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Artículo nº 1222. Vol 8 nº 4, abril 2008. 17. Manzano J.L. , Bolaños J. y González B. Shock séptico. Tratamiento. Hospital Nuestra Señora del Pino, Unidad de Cuidados Intensivos.Las Palmas de Gran Canaria. 18. P. Torrabadella de Reynosoa A. Salgado Remigio

Tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico: el futuro ha empezado. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. Servicio de Medicina Intensiva. 19. Palencia Herrejón E. Vasopresores en el shock séptico: ¿noradrenalina o vasopresina?. Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Artículo nº 1228. Vol 8 nº 4, abril 2008. 20. Escoto Avendaño J. Tesis monográfica Comportamiento clínico y epidemiológico del síndrome séptico en niños menores de 12 años en el período comprendido entre Mayo – Diciembre del 2005.León, Nicaragua. 22. Cruz Pérez C. Martinez Toto M.Estecha Foncea M. Shock Septico. Servicio de Anestesiologia y Reanimación.Hospital Virgen de la Victoria Málaga. 23. Validación externa futura de la eficacia clínica de un protocolo de terapia objetivo – dirigido (EGDT) al diagnostico temprano y manejo de la sepsis grave y el shock séptico. Carolinas, Carlota, USA agosto 2007 . 24. Medina Acosta J. Schaffhauser Ortega E. Sepsis en pacientes ingresados en unidades de cuidados progresivos.hospital pediatrico provincial de sancti spirtitus.



79

estudio de tres años. 25. R. Phillip Dellinger, MD; Jean M. Carlet, MD; Henry Masur, MD; Herwig Gerlach, MD, PhD; Thierry Calandra, MD; Jonathan Cohen, MD; Juan Gea-Banacloche, MD, PhD; Didier Keh, MD; John C. Marshall, MD; Margaret M. Parker, MD; Graham Ramsay, MD; Janice L. Zimmerman, MD; Jean-Louis Vincent, MD, PhD; Mitchell M.Levy, MD Campaña para sobrevivir a la sepsis: Guías para el manejo de sepsis severa y choque séptico.2004 Colegio Americano de Médicos del Tórax, Colegio Americano de Médicos de Urgencias, Sociedad Americana del Tórax, Sociedad de Cuidado Intensivo de Australia y Nueva zelanda, Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, Sociedad Europea de Medicina de Cuidado Intensivo, Sociedad Respiratoria Europea, Foro Internacional de Sepsis, Sociedad de Medicina de Cuidado Critico, Sociedad de la Infección Quirúrgica. 26. González Velásquez A. Valdés Armas F. Fernández Reverón F. Comportamiento de la sepsis en terapia intensiva pediátrica. Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos. Instituto Superior de Medicina Militar. Ciudad de La Habana BOL PEDIATR 2006 27. Legón Blasco, Álvarez Andrade M. Sepsis procedente de la comunidad en cuidados intensivos. Factores de riesgo. Hospital Pediátrico Docente "Dr. Ángel Arturo Aballí", Ciudad de La Habana.2007

http://www.bvs.sld.cu/revistas/ped/vol72_1_00/ped07100.htm#*



80



81

INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS.

Edad 29 d-11 meses

12m-5 años

6-14 años

Sexo Masculino

femenino

Procedencia urbano

rural

Mes de ingreso

Grado de filiación del tutor padres

abuelos

tíos

otros

Escolaridad del responsable: ninguno

primaria

secundaria

est. superiores

Ocupación del responsable Profesional

Ama de casa

Obrero

Comerciante

otro

Antecedentes patológicos

personales

Antecedentes patológicos Familiares

Antecedentes patológicos

perinatales:

Prematurez

Bajo peso

Asfixia perinatal

otros

Tiempo de lactancia materna Menos de un mes

1-3 meses

Más de 3 meses

Estado nutricional Eutrófico

DNPC I

DNPC II

DNPC III

sobrepeso



82

diagnostico de ingreso Neumonía

Diarrea

Meningitis

Infección de hueso o

articulación

Otros

Servicio de procedencia a ucip Gastro

Neumo

Infecto

Misceláneo

Ortopedia

Cx plasticay/o quemado

Medios invasivos utilizados en el paciente

Venodisección

Entubación

Osteoclisis

Drenajes de abscesos

Colocación de tubos de tórax

Uso de sonda fowley

Otros

Estadio se sepsis al ingreso

Sepsis severa

Shock séptico

Falla multiorgánica

Tiempo de estancia en

emergencia

Menos de 1 hr

1-3 hrs

Más de 3 hrs

Medidas de reanimación

empleadas

Uso de oxigeno

Reanimación con líquidos

Uso de paquete globular

Uso de bicarbonato

RCP

otros



83

NINGUNO

Pruebas de laboratorio utilizadas

BHC

Glicemia creatinina

Calcio

Ionograma

Pruebas de coagulación

Pruebas hepáticas

Ego

Hemocultivos

Cultivo de secreciones

Citológicos y químico de

líquidos corporales

Gasometrías

Radiografías

otros

Interconsultas realizadas Infectologia

Neumología

Cardiología

Neurología

otros

Medidas de soporte empleadas

y tiempo

Uso de ventiloterapia

Uso de dopamina

Adrenalina

dobutamina

midazolan

fentanil

pancuronio

cambio de posición de

paciente

fisioterapia especial

uso de sellos de agua

otro

ninguno

fármaco utilizados

Tiempo de rotación de



84

antibiótico

Menos de 24 hrs

24-48 hrs

48 hrs a 5 días

Más de 5 días

Complicaciones presentadas

Tiempo de aparición de complicaciones

Menos de 2 días

2-5 días

Mayor de 5 días

Condición de egreso del

paciente Vivo

Fallecido

Trasladado

abandono

Tiempo de estancia

intrahospitalaria



85

CUADRO NO. 1 CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS DE LOS PACIENTES INGRESADOS A UCIP DEL HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ, AÑO 2008.

FUENTE: EXPEDIENTE CLINICO

Característica generales No(n=66) %

Edad 29d-11m 44 66,7

12m-5años 16 24,2

6-14años 6 9,1

Sexo Masculino 35 53,0

Femenino 31 47,0

Procedencia Urbano 55 83,3

Rural 11 16,7

Mes de ingreso Enero 11 16,7

Febrero 11 16,7

Marzo 7 10,6

Abril 1 1,5

Mayo 2 3,0

Junio 5 7,6

Julio 12 18,2

Agosto 7 10,6

Septiembre 4 6,1

Octubre 1 1,5

Noviembre 1 1,5

Diciembre 4 6,1

Grado de filiación del tutor

Padres 62 93,9

Abuelos 2 3,0

Tíos Otros

2 3,0

Escolaridad del responsables

Ninguno 11 16,7

Primaria 34 51,5

Secundaria 19 28,8

estudio superior 2 3,0

Ocupación del responsable

Profesional 1 1,5

ama de casa 56 84,8

Obrero 1 1,5

Comerciante 6 9,1

Otro 1 1,5



86



87

CUADRO NO.2

FACTORES DE RIESGO ASOCIADO A SEPSIS EN PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HFVP, AÑO 2008.

NO(n=66) %

Antecedentes patológicos personales

Neumonía 18 27,3

Diarrea 1 1,5

Asma 3 4,5

Otras 6 9,1

Ninguno 31 47,0

Neumonía y diarrea

2 3,0

Neumonía y otra

3 4.5

Asma y otra 1 1,5

Neumonía, diarrea y asma

1 1,5

Antecedentes patológicos familiares

HTA 4 6,1

Asma 9 13,6

Diabetes 1 1,5

Epilepsia 1 1,5

Otras 2 3,0

Ninguno 37 56,1

HTA y asma 3 4.5

HTA y diabetes

4 6

Asma y diabetes

4 6

HTA, asma y diabetes

1 1.5

Antecedentes patológicos perinatales

Prematurez 3 4,5

bajo peso 4 6,1

asfixia perinatal

4 6,1

MFC 4 6.1

Ninguno 47 71,2

Prematurez y bajo peso

4 6.1

FUENTE: EXPEDIENTE CLINICO.



88

CUADRO NO.2A FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS EN PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL

HFVP, AÑO 2008.

NO(n=66) %

Tiempo de lactancia materna

menos de 1 mes 10 15,2

1-3 meses 31 47,0

mas de 3 meses 25 37,9

Estado nutricional

Eutrófico 42 63,6

DNPC I 16 24,2

DNPC II 7 10,6

DNPC III 1 1,5

Diagnostico de ingreso

Neumonía 22 33,3

Diarrea 6 9,1

Meningitis 2 3,0

otra 22 33,3

Neumonía y diarrea 4 6.1

Neumonía a y meningitis

1 1,5

Neumonía y otro 7 10,6

Diarrea y otro 2 3,0

Servicio de procedencia

gastro 4 6,1

neumo 14 21,2

infecto 2 3,0

ortopedia 1 1,5

emergencia 45 68,2




89

CUADRO NO.3

ABORDAJE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO UTILIZADO EN PACIENTES CON SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP DEL HFVP, AÑO 2008.

NO(n=66) %

Medios invasivos

venodisección 32 48.4

Entubación 34 51.5

Drenaje de absceso 4 6

Toracotomía 1 1.5

Sonda Foley 8 12.1

Otros 5 7.6

Ninguno 24 36.4

Estadio de sepsis al ingreso

sepsis severa 65 98,5

shock séptico 1 1,5

Tiempo de estancia en la Emergencia

menos de 1 hora 3 4,5

1-3 horas 59 89,4

mas de 3 hrs 4 6,1

Medidas de reanimación empleadas

uso de oxigeno 45 68.2

reanimación con líquidos

42 63.6

Paquete globular 6 9

Bicarbonato 12 18.2

RCP 4 6.1

Otro 2 3

Ninguno 10 15.2

Interconsultas realizadas

neumología 1 1,5

Cardiología 1 1,5

Neurología 6 9,1

Otros 10 15,2

Ninguna 36 54,5

Dos especialidades 8 12.1

Tres especialidades 2 3

Cuatro especialidades 2 3




90

CUADRO NO.3A ABORDAJE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO UTILIZADO EN PACIENTES CON

SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP DEL HFVP, AÑO 2008.

NO %

Medidas de soporte empleadas

ventiloterapia 37 56

Dopamina 34 51.5

Adrenalina 34 36.3

dobutamina 15 22.7

Midazolan 34 51.5

Fentanil 25 37.8

Pancuronio 11 16.6

Cambio de posición 3 4.5

Fisioterapia especial 13 19.6

Uso de sello de agua 1 1.5

Ninguno 18 27.3

Antibióticos utilizados

Penicilinas 11 16.6

Ampicilina 18 27.3

Cefalosporina 57 86.3

Aminoglucosido 41 62.1

Cloranfenicol 1 1.5

Imipenem 8 12.1

Meropenem 6 9

Vancomicina 15 22.7

Clindamicina 18 27.3

Anfotericina 2 3

Dicloxacilina 8 12.1

Nistatina 1 1.5

Antiviral 2 3

Otro 7 10.6

tiempo de rotación de antibiótico

menos de 24 hrs 5 7,6

24-48 hrs 16 24,2

48 hrs a 5 días 43 65,2

mas de 5 días 2 3,0

Total 66 100,0

Combinación de antibióticos

Mono terapia 8

12.1

Dos antibióticos 22 33.3

Tres antibióticos 18 27.3

Cuatro antibióticos

9 13.6



91

CUADRO NO.4 EVOLUCION CLINICA DE LOS PACIENTES CON SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP

DEL HFVP, AÑO 2008.

NO %

COMPLICACIONES PRESENTADAS

respiratorias 38 57.5

neurológicas 8 12.1

Entéricas 22 33.3

Cardiacas 15 22.7

Urinarias 2 3

Quirúrgicas 2 3

Otras 37 56

Choque séptico 25 37.8

Falla multiorgánica 7 10.6

ninguna 1 1.5

Tiempo de evolución de sepsis a otro estadio

menos de 2 días 17 25,8

2-5 días 22 33,3


no evolución 26 39,4

Estancia intrahospitalaria


3-5 días 12 18,2

6-15 días 29 43,9

mas de 15 días

16 24,2

Tiempo de ventiloterapia


3-5 días 13 19,7

6-10 días 6 9,1


no uso 31 47,0




92

CUADRO NO.5

CONDICION DE EGRESO DE LOS PACIENTES CON SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP DEL HFVP, AÑO 2008.

NO %

condición de egreso del paciente

Vivo 39 59,1

Fallecido 24 36,4

Trasladado 2 3,0

Abandono 1 1,5

Total 66 100,0


CUADRO NO.6 EDAD Y SEXO DE LOS PACIENTES CON SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP DEL HFVP, AÑO 2008.

Sexo Total

Masculino Femenino

Edad 29d-11m 25 19 44

12m-5años 7 9 16

6-14años 3 3 6

Total 35 31 66




93

CUADRO NO.7 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES * CONDICIÓN DE EGRESO DE LOS PACIENTES CON SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP DEL HFVP, AÑO 2008.

vivo fallecido trasladado abandono

neumonía 11 7 0 0 diarrea 1 0 0 0 asma 2 1 0 0 otras 3 3 0 0

ninguno 20 9 2 0 neumonía y diarrea 0 2 0 0

neumonía y otro 1 1 0 0 asma y otra 0 1 0 0

neumonía y otra 0 0 0 0 Neumonía a,

diarrea y asma 1 0 0 0


CUADRO NO.8

TIEMPO DE LACTANCIA MATERNA * CONDICIÓN DE EGRESO DE LOS PACIENTES CON SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP DEL HFVP, AÑO 2008.



Tiempo de lactancia materna

menos de 1 mes

5 5 0 0

1-3 meses 21 9 1 0

mas de 3 meses

13 10 1 1

Total 39 24 2 1




94

CUADRO NO.9 ESTADO NUTRICIONAL * CONDICIÓN DE EGRESO DE LOS PACIENTES CON SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP DEL HFVP, AÑO 2008.



Estado nutricional

eutrófico 21 20 1

DNPC I 12 2 1

DNPC II 5 3 0

DNPC III 1 0 0

Total 39 25 2


CUADRO NO.10

DIAGNOSTICO DE INGRESO * CONDICIÓN DE EGRESO DE LOS PACIENTES CON SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP DEL HFVP, AÑO 2008.

condición de egreso del paciente n=66

alta fallecido trasladado abandono

Patología asociada al

ingreso

neumonía 20(30.3%) 13(19.6%) 0 1

diarrea 6 2 0 0

meningitis 1 0 1 0

otra 13 9 1 1



95


CUADRO NO.11 ESTADIO DE SEPSIS AL INGRESO * CONDICIÓN DE EGRESO DE LOS PACIENTES CON SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP DEL HFVP, AÑO 2008



Estadio de sepsis al ingreso

sepsis severa

39 23 2 1

shock séptico

0 1 0 0

Total 39 24 2 1


CUADRO NO.12 TIEMPO DE ESTANCIA EN LA EMERGENCIA * CONDICIÓN DE EGRESO DE LOS PACIENTES CON SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP DEL HFVP, AÑO 2008



Tiempo de estancia en la Emergencia

menos de 1 hora

2 1 0 1

1-3 horas 33 23 2 2

mas de 3 hrs

4 0 0 0




96

CUADRO NO.13 TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE SEPSIS A OTRO ESTADIO * CONDICIÓN DE EGRESO DE LOS PACIENTES CON SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP DEL HFVP, AÑO 2008



Tiempo de evolución de sepsis a otro

estadio

menos de 2 días

4 12 0 1

2-5 días 11 10 1 0

mas de 5 días

0 1 0 0

no evolución 24 1 1 0

Total 39 24 2 1


CUADRO NO.14 ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA * CONDICIÓN DE EGRESO DE LOS PACIENTES CON SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP DEL HFVP, AÑO 2008



Estancia intrahospitalaria

menos de 3 días

2 7 0 0

3-5 días 4 7 0 1

6-15 días 21 7 1 0

mas de 15 días

12 3 1 0

Total 39 24 2 1




97

CUADRO NO.15 TIEMPO DE VENTILOTERAPIA * CONDICIÓN DE EGRESO DE LOS PACIENTES CON SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP DEL HFVP, AÑO 2008


ventilador vivo fallecido

Si utilizo 12(28.5%) 23(95.8%)

No utilizo 30(71.4%) 1(4.1%)

total 42 24


alta fallecido trasladado abandono

Tiempo de ventiloterapia

menos de 3 días

4 8 0 0

3-5 días 5 6 1 1

6-10 días 1 5 0 0

mas de 10 días

1 3 0 0

no uso 31 1 1 0

Total 41 24 2 1



98

CUADRO NO.16 SERVICIO DE PROCEDENCIA * CONDICIÓN DE EGRESO DE LOS PACIENTES CON SEPSIS GRAVE INGRESADOS EN UCIP DEL HFVP, AÑO 2008

Servicio de procedencia * condición de egreso del paciente



Servicio de procedencia

gastro 3 1 0 0

neumo 11 3 0 0

infecto 0 0 1 1

ortopedia 1 0 0 0

emergencia 24 20 1 0

Total 39 24 2 1




99



100



101

0

5

10

15

20neumonia

diarrea

asma

otras

ninguna

neumonia y diarreaneumonia y otrasma y otra

neumonia,diarreay asma



102



103



104



105



106



107



108



109

Abordaje Del Paciente Pediatrico Con Sepsis Grave

Documents

Transcript of Abordaje Del Paciente Pediatrico Con Sepsis Grave