Sida Pediatrico

7/30/2019 Sida Pediatrico

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SIDA PEDITRICO

- 1er caso en 1986.

- Las normas de cuidado se implementaron mundialmente en 1995, en Argentina en 1997.

- Generalmente es el nio el que desenmascara el cuadro familiar.

- Los nios se infectan mayormente porva vertical. Ahora tambin se observan otras causas: abusosexual, inicio sexual temprano y uso de drogas EV.

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE AGENTES ANTIRRETROVIRALES ENMUJERES EMBARAZADAS E INFECTADAS POR HIV Y EN LA PREVENCION DE LATRANSMISION PERINATALLa transmisin vertical es el modo dominante de adquisicin de la infeccin por HIV en los nios. Enla Argentina los casos de SIDA peditricos notificados corresponden al 7 % del total, la mayor

incidencia comunicada en Amrica latina.Las recomendaciones relacionadas con la eleccin de las drogas antirretrovirales de la mujer embarazada infectada con HIV

la decisin estar sujeta a consideraciones que

incluyen: Los cambios potenciales comprobados, resultantes de los cambios fisiolgicos asociados al embarazo.

Los efectos adversos en el feto o recin nacido (RN), comprobados o potenciales a corto y largo plazo por las drogas

utilizadas en conjunto.

Principios generales para el uso de antirretrovirales en el embarazoEl cuidado mdico de la mujer embarazada infectada con HIV requiere coordinacin y comunicacin entre el especialista en

HIV/SIDA y el obstetra.

Las decisiones relacionadas con el uso de drogas antirretrovirales durante el embarazo debern ser tomadas por la mujer

luego de informarse con su mdico sobre los beneficios y riesgos conocidos y probables de la teraputica.

La evaluacin inicial de una mujer infectada embarazada deber incluir un estudio del estado actual

de la infeccin y recomendaciones relacionadas con el tratamiento antirretroviral. Esta evaluacin debe

incluir:

Evaluacin del grado de inmunodeficiencia existente, determinado por el recuento de linfocitosCD4. Riesgo de progresin de enfermedad determinado por la carga viral. Historia de terapia antirretroviral, anterior o actual. Tiempo de gestacin.

Necesidad de tratamientos adicionales o de quimioprofilaxis.Las decisiones relacionadas con la iniciacin de la terapia debern ser las mismas para las mujeres que no estn recibiendoterapia antirretroviral y las mujeres que no estn embarazadas, con la consideracin adicional del impacto potencial de dicha

terapia sobre el feto.

Dado reportes recientes sobre mortalidad materna secundaria a acidosis lctica relacionada al uso prolongado de la combinacin de d4T con ddI enmujeres embarazadas se aconseja no utilizar dicha combinacin durante el embarazo.

Dado los efectos teratognicos evidenciados en monos al efavirenz su uso est contraindicado durante el embarazo. Indinavir ha sido asociado conenfermedad hepatobiliar en el feto. Dentro de los efectos adversos ms frecuentes asociados con el uso de la neviparina se encuentra el exantema y lahepatitis, que puede ser fatal. Cuando se utiliza esta droga debe hacerse monitoreo cercano de la toxicidad heptica. Se evitar la lactancia materna, an en

mujeres que hayan recibido antirretrovirales. AZT, 3TC y nevirapina pueden ser detectados en leche materna. ddI, d4T, efavirenz e indinavir puedenser detectados en la leche materna de ratas.

Recomendaciones para uso de antirretrovirales para reducir la transmisin verticalSe definirn para cada paciente en forma individual.

Como base de orientacin se proponen diferentes escenarios de acuerdo al recuento de CD4, el tiempo

de gestacin y el uso previo de antirretrovirales.


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Debido a que, segn datos disponibles, la mayor transmisin ocurre cerca del momento del odurante el parto, se recomienda el uso de tratamiento antirretroviral combinado en cualquiermomento del embarazo luego de las 14 semanas.

La introduccin de la zidovudina (AZT) segn el protocolo ACTG 076 (durante el embarazo y el partoa la madre y posteriormente al neonato desde las primeras horas de vida hasta la sexta semana)

descendi la tasa de transmisin del 40 % al 7 %.

El AZT es la nica droga que ha demostrado ser efectiva , a travs del protocolo ACTG 076,reduciendo la transmisin vertical del HIV, independientemente de la resistencia del virus a lamisma, como as tambin en el estudio retrospectivo casocontrol de PPE en trabajadores de la salud, reduciendo el riesgo de infeccin

por HIV en un 80%.

Las terapias de combinacin (triple terapia) han mejorado an ms las expectativas, situando la tasa detransmisin por debajo del 2 %.


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Escenarios posibles1.- Mujer embarazada con infeccin por HIV, sin tratamiento antirretroviral previo:Las mujeres embarazadas con infeccin por HIV deben recibir el mismo monitoreo de linfocitos CD4 y

determinaciones de carga viral como otros adultos.

En la actualidad, se considera que, en beneficio de preservar opciones teraputicas futuras para la

madre, debe usarse terapia combinada. El esquema ms utilizado en estos casos es: (a partir semana 14)AZT + Lamivudina + Nevirapina o AZT + Lamivudina + Nelfinavir(cuando haya riesgoaumentado de toxicidad heptica: Ej. antecedentes de hepatitis).

Se recomienda el uso de AZT en el rgimen a utilizar y completar el tratamiento con esta drogadurante el trabajo de parto y las primeras seis semanas de vida del recin nacido.

2.- Mujer HIV positiva en tratamiento antirretroviral que se embaraza:

En aquellas pacientes en quienes se diagnostique el embarazo despus del primer trimestre, eltratamiento debe continuar y ofrecerle informacin sobre riesgos y beneficios potenciales. Si el

embarazo se diagnostica antes de la semana catorce, la paciente deber tomar una decisin basada en el

potencial riesgo de teratognesis. En el caso de decidir suspender el tratamiento, debe hacerlo con todas

las drogas y reiniciarlo a partir de la semana catorce.

3.- Mujer HIV positiva en trabajo de parto que no ha recibido tratamiento previo:Se incluyen los siguientes regmenes disponibles:

Madre: ofrecerAZT EV + una dosis nica de 200 mg de Nevirapina en el comienzo del trabajo departo +Lamivudina 300 mg/da. Continuar con AZT + Lamivudina una semana post parto.

En el recin nacido: ofrecerAZT suspensin oral 2 mg/kg cada 6 horas durante 6 semanas +una dosisnica de Neviparina 2 mg/kg entre las 48 y 72 horas +Lamivudina 2 mg/kg cada 12 horas durante 7das. Acompaar con Leucovorina o Acido Folnico porque el AZT es antagonista del acido flicocomo suplemento todos los das mientras todo el tiempo que reciba AZT. Al termino del tto con AZT

(a las 6 semanas) de vida se indica TMS a 150mg/m2

(hasta que se defina la situacin) 3 veces porsemana se hace para profilaxis deP. jiroveci (independientemente si son + o -) para todos losexpuestos por un ao. En infectados, segn el recuento de CD4 se sigue o no con TMS.

4.- Neonatos de madres HIV positivas que no han recibido tratamientos durante el embarazo y/o el

parto:Debe administrarse el esquema de AZTpor seis semanas al neonato, previa discusin con la madre.Se prefiere empezar antes de las 8 a 12 hs. del nacimiento. Se considera de baja probabilidad de xito

iniciarla despus del da catorce. Agregar Nevirapina en una dosis de 2 mg/kg /dosisjunto con laprimera dosis de AZTy otra dosis a las 48-72 horas de vida ms Lamivudina 2 mg/kg cada 12horas durante 7 das. Descartar la presencia de infeccin HIV en el nio en forma precoz a travs de

estudio de PCR para HIV en las primeras semanas de vida.

LactanciaCualquiera fuera el esquema de tratamiento que se utilice la lactancia materna esta contraindicada ya

que contribuye con un porcentaje importante a la transmisin vertical del HIV (aproximadamente el15%).


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Ninguna intervencin mdica ha demostrado prevenir la transmisin a travs de la leche materna

excepto su sustitucin. Por lo tanto, deber asegurarse la alimentacin necesaria a todo RN de madre

HIV (+).

Va del Parto

El manejo mdico ptimo durante el embarazo debe incluir terapia antirretroviral que suprima la cargaviral plasmtica materna a niveles idealmente no detectables. El manejo durante el trabajo de parto y el

parto se deber focalizar en minimizar los riesgos de la transmisin perinatal del virus HIV y las

potenciales complicaciones maternas y neonatales.La cesrea electiva (antes de que comience el trabajo de parto y de la ruptura de las membranas)

reduce en un 50% la posibilidad de transmisin del HIV, independientemente de otros factores

asociados tales como recibir drogas antirretrovirales, el peso del RN al nacer o grado de avance de la

infeccin del HIV en la madre. Se desconoce el valor agregado de la cesrea en mujeres bajo TARVcon carga viral indetectable al final del embarazo. Si la cesrea se realiza cuando ha comenzado el

trabajo de parto o luego de la ruptura de las membranas su valor en la prevencin de la transmisin del

HIV de la madre a su hijo, desaparece. La transmisin en esas condiciones es similar

a la del parto normal.

Escenarios clinicos de modos de parto:1.- Mujer HIV positiva, despus de las 36 semanas de gestacin que no ha recibido terapia

antirretroviral y con determinaciones de CD4 y carga viral pendientes:

Aconsejar tratamiento antirretroviral combinado; aconsejarcesrea programada a las 38 semanas degestacin; AZT intracesrea y AZT jarabe al recin nacido durante 6 semanas.

2.- Mujer HIV positiva, que inici tratamiento antirretroviral de alta eficacia antes del tercer trimestre,

con respuesta virolgica inicial, pero que tiene carga viral mayor a 1000 copias a las 36 semanas degestacin:

Continuar terapia antirretroviral de alta eficacia hasta que la carga viral descienda adecuadamente;aconsejar cesrea a las 38 semanas de gestacin y el componente intraparto y del recin nacido delprotocolo ACTG 076.

Hay datos que demuestran que la incidencia de la transmisin cuando la carga viral materna est entre

1000 y 10.000 copias es de 1-12%, y con ms de 10.000 copias es del 9-29%; por lo tanto larecomendacin de cesrea sera adecuada a las embarazadas que presentan ms de 1000 copias.

Aquellas embarazadas que presentan carga viral de ms de 10.000 copias y menos de 500 CD4 antes de

la iniciacin de terapia antirretroviral de alta eficacia durante el embarazo, se beneficiaran con la

misma despus del parto.

3.- Mujer HIV positiva en tratamiento con terapia antirretroviral de alta eficacia, carga viral no

detectable a las 36 semanas de gestacion:Aconsejamiento sobre la probabilidad de transmisin del 2% o menor, an con parto vaginal;

desaconsejar cesrea; componente intraparto y del recin nacido del protocolo ACTG 076.

4.- Mujer HIV positiva, que ha elegido cesrea programada como modo de parto, pero que presenta

trabajo de parto reciente o escaso tiempo de rotura de membranas:

Si presenta dilatacin cervical mnima, aconsejar cesrea y AZT intravenoso; en el caso de presentar

dilatacin cervical mayor, se har induccin y parto vaginal ms AZT i.v.


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En este momento, los procedimientos ptimos para prevenir la transmisin del HIV de madre al

neonato consisten en:1. la deteccin precoz de la embarazada mediante el ofrecimiento universal del estudio serolgico,

2. el uso de drogas antirretrovirales durante el embarazo y en el recin nacido y

3. seleccionadas intervenciones obsttricas intraparto que incluyen la cesrea electiva.

Comentario:Dentro de los efectos adversos ms frecuentes asociados con el uso de la nevirapina se encuentra el

exantema y la hepatitis, que puede ser fatal. Cuando se utiliza esta droga debe hacerse monitoreo

cercano de la toxicidad heptica, con mayor atencin en lasprimeras 18 semanas de terapia con nevirapina: cada 2 semanas durante el primer mes, cada 4 semanas

los primeros cuatro meses y luego cada 1 a 3 meses. Si existe enfermedad heptica previa se solicitar

funcin heptica al comienzo de la terapia, y luego mensualmente.

Aquellas embarazadas que presentaron rash con nevirapina deben ser monitoreadas con transaminasasmientras reciben nevirapina. Si presentan aumento de las transaminasas, estn o no sintomticas, se

recomienda suspender la terapia. Las mujeres que empiezan su embarazo y venan recibiendo

nevirapina sin complicaciones, pueden continuar con laterapia a pesar del recuento de CD4.


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DIAGNSTICO PEDITRICO DEL HIV

Para el diagnstico de nios menores de 18 meses de edad se utiliza la deteccin directa del virus o dealguno de sus componentes en la muestra del paciente. Esto se realiza mediante las siguientesmetodologas:

PCRpara la deteccin del ADN proviral en clulas de sangre perifrica ELISA para la deteccin de Antgeno p24 de HIV en suero o plasma. No es tan especfico y

debe tener alta carga viral.

Cultivo de clulas de sangre perifrica para el aislamiento viral. (opcional)

Son 3 determinaciones que debemos solicitar y una de ellas debe ser despus de los 4 meses.

Tenemos que tener 3 determinaciones negativas para decir que no se infecto. Si una dio positiva no

podemos hacer diagnstico, debemos repetir y el diagnstico se hace con dos determinacionespositivas (2 positivas de 3). Hay que hacerle la serologa a ambos porque puede haber un

diagnstico equivocado de HIV en la madre.

Adems le pedimos:

Hemograma, pruebas funcionales hepticas y renales(importantes para evaluar los efectosdel AZT).

Solicitar todos los estudios de enfermedades perinatales (Pruebas serolgicasadicionales: VDRL, HBsAg, HBcAc, HCV, serologa para toxoplasmosis,Citomegalovirus, Chagas).

ECO cerebral y abdominal

Fondo de ojo Evaluacin cardiolgica

Interconsulta con especialista en rehabilitacin nutricional

Para nios mayores de 18 meses

Reactivo Western Blot Reactivo CONFIRMADO

No reactivo

Indeterminado

ELISA inicial

NO reactivo Repetir Elisa en 3 y 6 meses


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El WB se puede repetir cuando hay alta sospecha

Sntomas y signos que ms frecuentemente hacen sospechar la infeccin- Retraso pondoestatural

- Retraso madurativo- Linfadenopata generalizada persistente- Hepatomegalia

- Esplenomegalia

- Infecciones bacterianas recurrentes: sinusitis, otitis, neumonas, meningitis, etc.

- Diarrea crnica- Sndrome febril prolongado

- Herpes zster recurrente o que compromete ms de una metmera / HSV diseminado

- Candidiasis orofarngea persistente- Hipertrofia parotdea prolongada y recurrente

- Dermatolgicos: infecciones recurrentes, dermatitis seborreica severa

FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIONEl virus del HIV produce compromiso multisistmico con una gran variedad demanifestaciones clnicas que pueden estar relacionadas directamente con lainfeccin viral por el HIV, o bien con las enfermedades oportunistas que aparecenen relacin con el descenso progresivo de los linfocitos CD4.Las manifestaciones clnicas de los nios con infeccin perinatal se relacionan deacuerdo a su evolucin: Progresores rpidos(15 - 20%), transmisin transplacentaria, los sntomas

suelen ser precoces y severos inicindose antes del ao de edad con retraso

pondoestatural, encefalopata, infecciones severas, neumonitis porPneumocystis carinii, candidiasis oral persistente y descenso precoz del loslinfocitos CD4. No superan generalmente los dos aos de vida.

Progresores lentos(70-80%), generalmente son aquellos que se infectan enel momento del parto. Pueden permanecer asintomticos hasta el segundo otercer ao de vida o ms y los sntomas progresan lentamente. Suelen seroligosintomticos siendo frecuente la sospecha ante infecciones respiratorias recurrentes,

parotiditis, neumonitis intersticial linfoidea, herpes zoster. Suelen tener algo de retraso en desarrollo

intelectual.

Asintomticos a largo plazo Aproximadamente el 5% de los nios infectados por va perinatalpermanecen asintomticos sin alteracin del sistema inmune, con valores de carga viral bajos por un

perodo de 12 a 15 aos. Generalmente se presentan con una enfermedad oportunista a comienzosde la adolescencia.


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Por debajo del 20% hay que hacer profilaxis con TMS

El retraso pondoestatural relacionado con el HIV no esta explicado

rganos blancos de infeccin en HIV/SIDA

- Neumona intersiticial linfoidea crnica que es causada por el HIV se da en los primeros meses devida. Imgenes intersticiales uni o bilaterales, fiebre, dificultad respiratoria que mejora rpidamentecon oxigeno terapia. Puede asociarse con parotiditis crnica, adenopatas generalizadas,

hepatoesplenomegalia (sindromes linfoproliferativos)

- En nios pequeos enfermedades invasivas por germenes gram + y como neumonas por Spneumoniae, por haemophilus, BGN.- La neumona porP. jirovecison raras en nios (si suceden es raro que sobrevivan) en caso deaparecer una neumona hay que cubrir TMS (en alrgicos hay que desensibilizar)

- Infeccin de piel y partes blandas: HSV, VZV que se puede sobreinfectar. Varicela y a veces conexantemas raros (penfigoides).

Agentes causantes de diarrea

Bacterias-E. coli- Salmonella

- Shigella

- Campylobacter- Mycobacterium avium (cuando la inmunodepresin es grave hay que agregar a la profilaxis con

TMS para el P. jiroveci Azitromicina o Claritromicina)

Virus- Rotavirus

- Adenovirus- CMV

- HSV


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Parsitos (son las principales causas de diarrea)- G. lamblia

- Blastocystis- Strongyloides

- E. hystolitica

- Criptosporidium- Microsporidium

- Isospora belli

- Cyclospora cayetanensis

Hongos-Histoplasma

Tumores

Encefalopata

Cardiopata en 2/3 de los nios (aunque la evaluacin ECG sea normal). Miocardiopata dilatada es laforma + frecuente de presentacin (va a transplante).

INDICACIONES PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO1) Lactantes menores de 12 meses de edad

2)Nios sintomticos (categoras A, B, C )

3) Supresin inmune segn CD4 (antes, categora inmunolgica 2 y 3). Ahora solo los de categora 3.4)Nios mayores de 12 meses asintomticos y sin inmunocompromiso se recomienda evaluar el riesgo

de progresin en relacin a la carga viral considerando las ventajas y desventajas de la administracin

de los antirretrovirales. Los factores a considerar para instaurar tto debe incluir:

- Carga viral plasmtica, RNA elevado o en ascenso- Rapida cada de CD4

- Desarrollo de sntomas

Se debe tener en cuenta que el recuento absoluto de linfocitos T-CD4 vara segn lasdistintasfranjas etarias, por lo tanto la variacin en el porcentaje de los mismos es unparmetro msestable para evaluar la progresin de la enfermedad en nios.

La dinmica de la replicacin viral del nio infectado es diferente a la del adulto. Presentan cargas

virales elevadas, con tasas de descenso ms lentas, siendo difcil definir los lmites precisos deprogresin de la enfermedad. Adems, en pacientes clinicamente estables, hay variaciones de lacarga viral durante el curso del da o debido a vacunaciones o procesos infecciosos que carecende relevancia clnica.

Los tratamientos propuestos en pediatra son los combinados, con 3 drogas.Si falla 2 veces evaluar resistencia

PROFILAXIS DE INFECCIONES OPORTUNISTAS


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A) Tuberculosis.Indicada en:1) PPD > 5 mm2) Contacto con bacilfero3) Inmunodepresin severaIsoniazida: 5 mg/kg/da( max. 300 mg),diario, durante 12 meses; o 20- 30 mg/kg/da (max. 900 mg) 2 veces por semana durante 12 meses.

B) Toxoplasmosis.La profilaxis primaria se indica en pacientes con inmunosupresin severa y IgGpositiva contratoxoplasmosis.La profilaxis secundaria se indica en pacientes que padecieron encefalitistoxoplsmica.

C) Pneumocystis carinii.PROFILAXIS PRIMARIA Y SECUNDARIA DE PCP

C) Citomegalovirus.Profilaxis secundaria :Ganciclovir 5 mg/kg/da EV, o Foscarnet 90-120 mg/kg/da EV.D) Mycobacterium avium.


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Profilaxis primaria: en nios de edades: > 6 aos, con CD4 < 50/mm32-6 aos, con CD4 < 75/mm31-2 aos, con CD4 < 500/mm3< 1 ao, con CD4 < 750/mm3Se indica : Claritromicina 7,5 mg/kg (max. 500 mg/da),2veces diarias; oAzitromicina 20 mg/kg (max. 1,2g),semanal.Profilaxis secundaria: se indica Claritromicina, con al menos una de lassiguientes drogas :Etambutol 15 mg/kg/da( max. 900 mg); Rifabutina 5 mg/kg/da (max. 300mg)E) CriptococoProfilaxis secundaria con Fluconazol 3-6 mg/Kg/daF) ChagasPrevencin de recurrencias:se recomienda el seguimiento con parasitemias; debido alpequeonmero de casos notificados en la literatura, an no se cuenta con un plan definidopara laprevencin secundaria.

CALENDARIO DE VACUNACIN


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Consideraciones generales: algunas vacunas incrementan transitoriamente carga viral, respuesta

inmunolgica subptima, vacunar en etapas tempranas de enfermedad.La vacuna de la gripe se empieza despus de los 6 meses

Si existe la posibilidad de dar la neumococcica heptavalente se da a los 2 meses. Si no, se da la neumococcica 23 valente

que se empieza a dar a los 2 aos

BCG HepatitisA (HA)

Hepatitis B (HB) Cudruple (DTP-Hib) Si sepuede laacelular mejor

SALK TripleBacteriana(DTP)

TripleViral(SRP)

Varicela Neumocccica Antigripal Dobbactrian(dT)

Recin

nacido

1ra dosis(1) 1ra dosis(2)

2 meses 2da dosis 1ra dosis 1ra

dosis

Si hay

heptavalente

4 meses 2da

dosis2

da

dosis

6 meses 3ra dosis 3radosis

3radosis

7 meses Se empieza

a daranualmente

12 meses 1 dosis 1ra dosis Solo sitiene mas

de 1500CD4

13 meses 2da dosis

15 meses 4tadosis

4tadosis

si tienems de1500

CD4

2 aos Neumococcica23 valente

6

aos

Refuer

zo

Refuerzo

11

aos

16

aos

Refu

zo

Cada

10 aos

Refu

zo


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Inmunizacin Pasiva

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