8/16/2019 8 Fracturas y Luxaciones Carpianas

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Capítulo 8Fracturas y luxaciones carpianas

James F Kellam, M. D.

INTRODUCCIÓN

Gracias a los conocimientos de la articulación de la muñecay de sus complicadas relaciones anatómicas', se comprenden mejor los

traumatismos de la muñecay sus repercusiones para la función de la mano. La mayoría de las fracturasy luxaciones carpianas se

traducen, a menudo, en alguna forma de inestabil idad insidiosa Que motiva una prdida de función y   en una nueva intervenciónQuir!rgica si no se diagnost ican y tratan de forma adecuada'". Las lesiones radiocarpianas Que sólo afectan a los l igamentos, de

car#cter menos fre cuente, pueden desestabili$ ar la muñeca en una de estas tres direcciones% cubital, dorsal o palmar'. Las verdaderas

luxaciones Que no se acompañan de fractura de los elementos óseos son sumamente infrecuentes y a menudo se reducen de forma

espont#nea, lo Que compl ica a!n m#s su pronóst icoy tratamiento. &esulta esencial reconocer de forma inmediatay tratar

correctamente la asociación de una fractura carpianay una ruptura de los ligamentos Que supone la situa ción m#s abitual 4,5.

ANATOMÍA

La art iculación de la muñeca se compone de los uesos carpianosy sus l igamentos extrínsecos (entre el radioy el carpo) e

intrínsecos (entre los uesos carpianos). *sta anatomía permite real i$ar los compl icados movimientos de f lexión, extensión y 

desviación radial y cubital, así como pronar y supinar la mano. Los l igamentos extrínsecos se encargan de mantener la posiciónnormal de la muñeca e impiden la migración cubital y palmar. +or su par te, los l igamentos int r ínsecos proporcionan el r ie go

sanguíneo de los uesos carpianos y los mantienen en una posición eQuilibrada de forma Que puedan moverse de manera interrelacionada

cuando lo ace la muñeca. La sección de cual"Quiera de los l igamentos extrínsecos o intrínsecos se sigue a menudo de un patrón

específico de inestabilidad. i se rompe el l igamento escafosemilunar, el ueso semilunar adoptar# una postura de extensión sin

límites siguiendo al piramidal, lo Que se traduce en un patrón de inestabil idad por interposición de un segmento dorsal. i se rompe

el ligame nto pir amidosem iluna r, el ueso semilunar se flexionar# siguiendo al escafoides, lo Que

determina un patrón de inestabil idad por interposición de un segmento palmar. e trata de los dos patrones de inestabil idad m#s

frecuentes, tanto agudos como crónicos-,

L U X A C I O N E S

Lesiones ligamentosas

Clasificación. *l mecanismo com!n de la lesión consiste a menudo en iperextensión for$ada, desviación cubitaly supinación

intercarpiana. onson   2 y   /ayf ie ld y cols.' an apuntado Que este mecanismo rompe 0a estructura l igamentosa formando un

patrón secuencia0 Que comien$a entre el escafoides y el se milunar, avan$a afectando a la articulación entre los uesos se milunary

grandey, a cont inuación, disocia la art iculación pira midosemilunar. *ste !l t imo patrón origina una rotura completa de los

ligamentos1 el semilunar permanece en su posición anatómica normaly   los dem#s uesos carpianos sufren una luxación dorsal. i

por alguna ra$ón los uesos del carpo aplastaran el semilunar, ste tendería a seguir una dirección palmar, lo Que se traduciría en su

luxación y el resto del carpo permanecería en posición reducida'.

Las lesiones del arco menor son roturas peril igamentosas y   las del arco mayor comprenden fracturas de la apófisis esti lo0" des

del radio, el escafoides, el ueso grandey el piramidal. 2 veces se producen lesiones combinadas de ambos arcos, la m#s

frecuente de las cu ales es la luxación p erdurar transescafoi dea'.

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3uando el carpo sufre una rotura longitudinal, puede separarse formando cuatro patrones fracturarios distintos% a) axial"radial1

b) axial"cubital1 c) axial"radial"cubital (sólo Queda intacto el metacarpiano largo), y d) una rara luxación c!bito"piramidal'-8. *stas

luxaciones longitudinales axiales del carpo se asocian casi siempre a lesiones por aplastamiento o estallidoy a roturas importantes de

los tejidos blandos.

Exploración física y radiográfica. 2nte estas lesiones, es obligado practicar una exploración física minuciosa de la muñe ca. e

apreciar#n tumefaccióny contusión evidentes locali$adas en la región del carpo. La palpación dorsal revela $onas" especí ficas dem#ximo dolor en el #rea afectada por las roturas liga"

mentosas. *n la cl#sica luxación perisemilunar o perisemilunar transescafoidea se manifiestan a veces las deformidades cl#sicas del carpo con

despla$amiento dorsal, Que adoptan pr#cticamente la forma de un tenedor. 3uando el ueso semilunar despla$ado comprime el nervio

mediano, es evidente la afectación neu rológicay est# indicada una exploración cuidadosa. 4ambin se precisa un examen vascular

adecuado para Que la mano reciba un riego sanguíneo suficiente.

Las radiografías simples, en especial la proyección lateral, siguen constituyendo la evaluación óptima de estos traumatismos. *l

examen cuidadoso de la proyección lateral debe poner de manifiesto la colinealidad del radio, el semilunar, el ueso grandey el tercer

metacarpiano. 3on esta radiografía se diagnost ican a menudo la mayoría de las afectaciones de la muñeca, siempre Que se

dediQue cierto tiempo a la evaluación de cada uno de los uesos y su alineación. &esulta m#s complicado interpretar la proyección

anteroposterior porQue algunas líneas se solapan  y,  en ocasiones, se confunden los uesos carpianos peQueños. La tomografía

computari$ada (4 3)y la resonancia magntica (&/) facilitan e l diagnóstico de las fracturas oc ultasy las lesiones de los ligamentos.

 Disociación escafosemilunar. *sta lesión es el eQuivalente li" gament oso de la fract ura d el escafo ides. e tra ta del tra umatis mo de

los ligamentos m#s com!n e importante de la muñeca. *l signo radiogr#fico característico es el ensancamiento de la región entre los

uesos escafoides y semilunar, el denominado signo de 4erry 4omas. *n la exploración física se aprecia un movimiento excesivo

del escafoides, aunQue a veces resulta difícil verificarlo en una situación aguda. e consideran agudas las lesiones de menos de 5

semanas. La reparac ión de l os l igamentos probablemente suponga e l t ra tamiento de e lección de l os t raumat ismos

escafosemi lunares agudos con s igno de despla$amiento. La intervención Qui r!rgica est# indicada cuando los #ngulos

escafosemilunare s superen los 6 78, los #ngulos semilu nar"grande sean 9l:8 y la separación escafosemilunar exceda de ; mm.

Los principios de la reparación de los l igamentos se basan, ante todo, en la exposición de la cara dorsal de la muñecay en la

reducción de la articulación, Que precisa el empleo de peQueñas agujas de

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perisemilunares terminar# padeciendo artritis. Las lesiones nerviosas tambin pueden ser un factor determinante de la evo lución.

Fa!t"as !a#ianas

La fractura m#s com!n del carpo es la del escafoides. *l ueso escafoides representa la extensión proximal del primer met#ca rpia no

y su función mec#nica consiste en unir las i leras carpianas proximal y distal. +or esta ra$ón, el escafoides es especialmente

vulnerable a los traumatismosy su lesión implica consecuencias importantes para la función de toda la muñeca.Los dos mecanismos abituales de lesión son la compresión y la iperextensión. Los traumatismos por compresión tienden a

comprimir el escafoides, aunQue no lo despla$an, mientras Que los traumatismos por tensión o por iperextensión suelen pro" ducir

una fractura con despla$amiento. Eebido a las fuer$as Que atraviesan el escafoides, el despla$amiento originar# una defor midad en

 jo ro ba y  una abertura dorsal. Ee ordinario, este proceso es agudo.

-La clasificación de las fracturas del escafoides tiene en cuenta la estabilidad y   su locali$ación anatómica. Las fracturas no des -

pla$adas son estables, mientras Que las despla$adas se conside ran inestables. *sta diferenciación ayuda a predecir las tasas de

consolidación, Que son muco m#s bajas en las fracturas inestables. *n un primer momento, la clasificación basada en la locali$ación

de la fractura intentaba predecir la tasa de consolidación, aunQue probablemente resulte m#s importante para anticipar el tiempo

asta la consolidación. +or ejemplo, las fracturas del tu brculo del escafoides tardan entre 5y 6 semanas en consolidar se, mientras

Que las del tercio distal y  la $ona estreca prec isan de >7 a >? semanasy las proximales, de >? a ?7 semanas.

*s probable Que estas diferencias en el tiempo asta la con solidación guarden una relación parcial con el riego sanguíneo, como

describieron Gelbermany cols.-. La mayor parte del riego sanguíneo procede de las ramas escafoideas de la arteria radial, Quepenetran en el borde dorsal e irrigan el A= B del ueso escafoides, incluyendo el polo proximal. *l segundo grupo de vasos m#s

importante se extiende por el tubrculo del escafoides y perfunde sólo el ;7 B del ueso. 3uando las fracturas afectan a la $ona

estreca (cintura)  y al tercio proximal, la revasculari$ación se producir# durante la consol idación fracturarla. i se apl ica un

tratamiento adecuado, se consolidar# el >77 B de las fracturas del tubrculoy del tercio distal *ntre el =7y el F7 % de las fracturas

de la cint ura del escafoi des se cons olida n, a di ferencia de sólo el 67"A7 B de las Que afectan al polo proximal. *videntemente, las fracturas

fragmentadas son las Que presentan la tasa de uniones m#s baja.

2 veces se producen fracturas del ueso semilunary su importancia radica en la alteración del riego sanguíneo1 sta, a su ve$,

pue de tra duc irs e en ost eon ecr osi s o enf erme dad de mm   y   un aangulación del escafoides 95:8. *stos valores se asocian a seudoartrosisy aplastamiento del carpo.J2nte un traumatismo

agudo de la muñeca, resul ta muy !t i l @adem#s de las radio grafías convencionales en proyección anteroposterior  y lateral@ la

proyección escafoidea, ya Que permite visual i$ar e l ueso escafoides   y  ayuda a determinar la presencia de fracturas ocultas.

3uando no b asta con las radiografías para establecer la frac tura, se suele instaurar un tratamiento basado en la presencia de dolor r

con la palpación en el escafoides y las $onas adyacentes, en particular, la tabaQuera anatómica. i los síntomas no remi ten despus

de la inmovili$ación durante >7 a >5 días, ser# necesario reali$ar una 43, &/ o gammagrafía ósea para determinar si existe o no

fractura.

Tratamiento. 3uando las fracturas no est#n despla$adas, se recomienda la inmovili$ación conyeso. 2!n se discute cu#l es la mejoropción% yeso braQuial o antebraQuial, o bien frula del pulgar oyeso antebraQuia >>5">> . Io obstante, como mínimo, se debe

inmovil i$ar la muñeca durante unas 6 semanas. La posi ción recomendada es la de flexoextensión neutra con una ligera desviación

cubital. La tasa de consolidaciones en las fracturas estables no despla$adas es del F: B.

Las fracturas despla$adas del escafoides an de tratarse con reducción abiertay fi jación interna. e emplea la vía de abordaje

palmary se estabil i$a el ueso con un dispositivo de compresión con tornil los. 4ras la operación, se precisa a menudo inmovil i$ar la

mano durante ? o ; semanas en un yeso antebraQuial c on in clusión del p ulgarC. +or lo general, las c omplicacio nes deben tratarse

mediante cirugía 28 - 32-48

*l tratamiento de los dem#s t ipos de fracturas carpianas siguen un patrón similar% las fracturas sin despla$amiento se tratan

mediante inmovil i$ación conyeso1 en cuanto a las despla$a das, se aplica reducción abiertay fi jación interna con agujas < o fijación

con un dispositivo de compresión con tornillos'''.

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$I$LIO%RAFÍA

> . K er ge r &2 ,

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8. Perl$ PC, Gu$l'or& W3! Ma+ne$c resonance $#a+$n+ o assess 9ascular$y o' sca)(o$& nonun$ons. J Han& *ur+1116!4/-484.

. #a&lo PC, 3eru$s "H, *#$( Dry