7.- C. TRATAMIENTOS ACTUALES Y FUTUROS DEL SINDROME METABOLICO.pdf
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31 Causas y tratamient o Tratamientos actuales futuros del síndrome se vio reducido en alrededor del 40%; el número necesario de pacientes a tratar estuv o en torno a c nco urante e p ero o e oc o a os e segu m ento. No podemos dejar de enfatizar que una e ucac n e caz, que respa o a a person a a a ora e o servar a s recuentemente comp e as mo a a es e tratamiento y los cambios de estilo de vida, es el fundamento de una estrategia básica n sp en sa e e n esta terap a mu t acto r a . os pr ogr amas an t ta aco e er an ser pa rte nte gr an te e es te pr oc es o e e ucac n. Estilo de vida preventiv o a mp ementac n e costum res v taes sa nas, co mo e aumento e a ac t v a física y la reducción de l peso corporal, son componentes básicos tanto de la pr evenc n e a a etes t po como e a me ora e contro g uc m co en pe rsonas con a a ecc n. sta u e a conc us n m s sobresaliente de los principales ensayos c ncos so re prevenc n a tca en nan a y y a ora en n a , y e Podemos ap rovechar el síndrome metabólico: se puede utilizar como herramienta sencilla y eficaz para evaluar el riesgo sanitario en personas con diabetes tipo 2 y en quienes no tienen la afección. Podemos beneficiarnos de la disponibilidad universal de las herramientas que se necesitan para realizar el diagnóstico, sin costes adicionales . Dados los niveles excesivos de muerte y discapacidad que sufren las personas con diabetes tip o 2 y sus afecciones asociadas , es de suma importancia que se den pasos precoces y adecuados una vez realizado el diagnóstico de síndrome metabólico. Afortunadamente , hay una serie de opc iones de control del síndrome metabólico que reducen el riesgo car diovascular y de diabetes tipo 2. Eberhard Standl nos habla del tema. >> Son múltiples los factores que potencian el sn rome meta co, como a nactv a s ca, a consecue nt e acumuac n e grasa visceral (abdominal) y una serie de distintos factores relacionados, como la a etes, a pertens n y a s p em a. stos, por otr o a o, mp u sa n e esa rr o o e enerme a es car ovascu ares . asta e momento, no ex ste un tr atam ento n co para e sn rome meta co. a n ca manera e a ron tar os st ntos co mp onen tes e s n ro me es ap car una terapia de múltiples facetas, estructurada ca ute osa y co nc en zu amen te. n e est u o ten o , a ap ca c n e nt erv enc ones sobre múltiples factores de riesgo en personas con diabetes tipo 2 y otros componentes e r es go e sn ro me meta co pro u o resu ta os pos t vos: una nota e re ucc n e n mero e n artos de miocardio y derrames cerebrales y de comp cac ones m cr ova scu ar es, como a retno pa t a o a ne ur op ata pe r r ca. n ce e pro a a es e esarro o e resu ta os car ov as cu ar es y m cr ov as cuares y Eberhard Standl El número necesario de pacientes tratar es una medida de la eficacia e un tratam ento. epresenta a n mero e personas que nece s tan trat am ento a n e pre ven r un resultado negativo añadido. ay o o umen mero espec a
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C a u s a s y t r a t a m i e n t o
Tratamientos actuales Tratamientos actuales
y futurosy futuros del sndrome
se vio reducido en alrededor del 40%; el
nmero necesario de pacientes a
tratar estuvo en torno al cinco durante tratar estuvo en torno al cinco durante tratar
el periodo de ocho aos de seguimiento.
No podemos dejar de enfatizar que
una educacin eficaz, que d respaldo
a la persona a la hora de observar las
frecuentemente complejas modalidades de
tratamiento y los cambios de estilo de vida,
es el fundamento de una estrategia bsica
indispensable en esta terapia multifactorial.
Los programas antitabaco deberan ser parte
integrante de este proceso de educacin.
Estilo de vida preventivoLa implementacin de costumbres vitales
sanas, como el aumento de la actividad
fsica y la reduccin del peso corporal,
son componentes bsicos tanto de la
prevencin de la diabetes tipo 2 como de la
mejora del control glucmico en personas
con la afeccin. Esta fue la conclusin ms
sobresaliente de los principales ensayos
clnicos sobre prevencin diabtica en
Finlandia y EEUU (y ahora en India), y del
Podemos aprovechar el sndrome metablico: se puede
utilizar como herramienta sencilla y eficaz para evaluar
el riesgo sanitario en personas con diabetes tipo 2 y en
quienes no tienen la afeccin. Podemos beneficiarnos de la
disponibilidad universal de las herramientas que se necesitan
para realizar el diagnstico, sin costes adicionales. Dados
los niveles excesivos de muerte y discapacidad que sufren las
personas con diabetes tipo 2 y sus afecciones asociadas, es
de suma importancia que se den pasos precoces y adecuados
una vez realizado el diagnstico de sndrome metablico.
Afortunadamente, hay una serie de opciones de control del
sndrome metablico que reducen el riesgo cardiovascular y
de diabetes tipo 2. Eberhard Standl nos habla del tema.
>>Son mltiples los factores que potencian el
sndrome metablico, como la inactividad
fsica, la consecuente acumulacin de
grasa visceral (abdominal) y una serie de
distintos factores relacionados, como la
diabetes, la hipertensin y la dislipidemia.
Estos, por otro lado, impulsan el desarrollo
de enfermedades cardiovasculares.
Hasta el momento, no existe un tratamiento
nico para el sndrome metablico. La
nica manera de afrontar los distintos
componentes del sndrome es aplicar una
terapia de mltiples facetas, estructurada
cautelosa y concienzudamente. En el estudio
Steno 2, la aplicacin de intervenciones
sobre mltiples factores de riesgo en
personas con diabetes tipo 2 y otros
componentes de riesgo del sndrome
metablico produjo resultados positivos: una
notable reduccin del nmero de infartos
de miocardio y derrames cerebrales y de
complicaciones microvasculares, como la
retinopata o la neuropata perifrica. El
ndice de probabilidades de desarrollo de
resultados cardiovasculares y microvasculares
y Eberhard Standl
El nmero necesario de pacientes
a tratar es una medida de la eficacia
de un tratamiento. Representa al
nmero de personas que necesitan
tratamiento a fin de prevenir un
resultado negativo aadido.
Mayo 2006 Volumen 51 Nmero especialMayo 2006 Volumen 51 Nmero especialMayo 2006 Volumen 51 Nmero especial
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C a u s a s y t r a t a m i e n t o
Prospective Diabetes Study en el RU, en Prospective Diabetes Study en el RU, en Prospective Diabetes Study
el caso de diabetes tipo 2 manifiesta.
Uno de los objetivos clave de la intervencin
preventiva sobre el estilo de vida debera ser
una prdida de peso de alrededor de 5 Kg.
Las recomendaciones concretas son:
30 minutos de actividad fsica (caminar a paso ligero) al menos tres veces
por semana
ingestin calrica mxima de unas 1.500 Kcal al da hasta conseguir
la prdida de peso necesaria
que la ingestin de grasas no supere el 35% del consumo total diario de
energa, el 10% de las cuales deberan
ser cidos grasos monoinsaturados,
como aceite de oliva
evitar las grasas hidrogenadas (trans) consumir unos 30 g de fibra al da evitar alimentos y bebidas azucarados.
En el Finnish Prevention Trial, ninguna de
las personas que consiguieron al menos
cuatro de estos objetivos de intervencin
desarroll diabetes durante los 10 aos
que dur el perodo de observacin.
Adems, mejoraron notablemente otros
componentes del sndrome metablico, como
la hipertensin y la dislipidemia. Est claro
que, a pesar del desafo que implica la vida
diaria, el enfoque no farmacolgico basado
en el estilo de vida en la prevencin del
sndrome metablico es altamente eficaz.
Terapia preventiva farmacolgicaDiabetes tipo 2
En varios ensayos al azar, tambin se ha
mostrado el nivel de eficacia de la terapia
farmacolgica en la prevencin de la diabetes
tipo 2. Esto es aplicable a la metformina,
la acarbosa, la troglitazona (una de las
tiazolidinedionas, que son sensibilizadoras
de la insulina) y el orlistat (un inhibidor
de la absorcin de grasas). Normalmente,
sin embargo, la intervencin farmacolgica
ha demostrado ser menos eficaz que las
intervenciones teraputicas que afectan al
estilo de vida, con un nmero necesario de
pacientes a tratar ms alto que en la terapia
no farmacolgica. En el estudio reciente de
India, la terapia con metformina sumada a
intervenciones multifactoriales del estilo
de vida no iba asociada a ningn beneficio
aadido en la prevencin de diabetes tipo 2.
Existe debate sobre si la terapia est
simplemente enmascarando la
hiperglucemia; o si el desarrollo de diabetes
tipo 2 se est retrasando eficazmente. El
retraimiento controlado de la medicacin
al final de varios ensayos sobre prevencin
ha sugerido que se consigue un importante
retraso del desarrollo de diabetes, adems de
un tratamiento precoz de la afeccin. Tambin
se han obtenido resultados positivos con
otros componentes del sndrome metablico.
Pero la cuestin fundamental sigue siendo
si esta terapia farmacolgica tiene alguna
influencia sobre las complicaciones
cardiovasculares. Aunque estos ensayos
sobre prevencin de la diabetes no se
disearon para investigar estos resultados, es
interesante que en el ensayo STOP-NIDDM
se observara una importante reduccin del
nmero de infartos de miocardio dentro
del contexto de prevencin de la diabetes
con acarbosa. Claramente, este dato merece
que se estudie en ms profundidad.
Factores de riesgo
Es necesario tratar cada uno de los
factores del sndrome metablico, incluida
la hiperglucemia. Las personas con
diabetes tipo 2 corren un muy alto riesgo
de complicaciones cardiovasculares, en
torno al 30% en diez aos. Por lo tanto,
debera suministrarse a las personas
con sndrome metablico (a menos que
est contraindicado) un medicamento
antiplaqueta como el cido acetilsaliclico
(Aspirina) unido a una estatina y, si hay
hipertensin o microalbuminuria presentes,
un inhibidor IECA o un antagonista de
los receptores de la angiotensina I.
La terapia combinada suele ser necesaria
en el caso de las personas con diabetes o
hipertensin. En el caso de la hipertensin,
los antagonistas beta cardio-selectivos son
una buena opcin basada en la evidencia,
especialmente en una intervencin secundaria
de infarto de miocardio o para el tratamiento
de la insuficiencia cardiaca congestiva.
Las pruebas sugieren que algunos de los
medicamentos que se utilizan para el
control de los factores de riesgo tambin
son eficaces en la prevencin de diabetes
tipo 2. En concreto, el uso de inhibidores
IECA o de antagonistas de los receptores
de angiotensina-I para tratar la hipertensin
La modificacin del estilo de vida sigue siendo la piedra angular de la terapia.
Mayo 2006 Volumen 51 Nmero especialMayo 2006 Volumen 51 Nmero especialMayo 2006 Volumen 51 Nmero especial
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C a u s a s y t r a t a m i e n t o
o la enfermedad cardiaca en personas sin
diabetes pareca ir acompaada de un ndice
menor de nueva aparicin de diabetes tipo 2.
Se est intentando en varios estudios en
curso confirmar este concepto como
principal resultado definido. Pero incluso
con estas pruebas finales, el uso de
inhibidores IECA o antagonistas de los
receptores de la angiotensina-I para el
control adecuado de los factores de riesgo
en personas que an no han desarrollado
diabetes tipo 2 parece ser preferible a los
antagonistas beta, en donde se observ que
los ndices de nueva aparicin de diabetes
tipo 2 eran consistentemente elevados.
Con respecto al potencial de prevencin
de las estatinas ante la diabetes tipo 2,
se han dado experiencias distintas y este
concepto an no est confirmado.
Insensibilidad a la insulinaReducir la insensibilidad a la insulina con,
por ejemplo, una tiazolidinediona podra ser
una herramienta eficaz en el tratamiento
del sndrome metablico en trminos ms
amplios. De hecho, se ha demostrado que
los sensibilizadores de la insulina como
la rosiglitazona y la pioglitazona no slo
reducen el nivel de glucosa en sangre, sino
que tambin muestran una pequea capacidad
de reducir la tensin arterial. Pueden reducir
los niveles de protena C-reactiva y de
inhibidores del activador de plasmingeno 1,
como marcadores de un bajo grado de
inflamacin y desequilibrio pretrombtico,
y restaurar parcialmente el sndrome
dislipidmico con LDL pequeo y denso.
La evaluacin de los efectos mltiples
de las glitazonas contina en estudios de
intervencin: el ensayo PROactive con
pioglitazona y el estudio DREAM con
rosiglitazona, por ejemplo. En el momento de
escribir este artculo, tan slo disponemos
de los resultados del PROactive, en el cual
la pioglitazona muestra efectos mltiples.
El estudio PROactive, de hecho, representa
una oportunidad perdida para demostrar
de una vez por todas la eficacia de los
sensibilizadores de la insulina en la mejora
de los resultados cardiovasculares. Los
efectos de la diabetes tipo 2 sobre los
grandes vasos sanguneos se producen
a largo plazo. Pero el perodo del
estudio fue demasiado corto como para
explorar los efectos cardiovasculares a
largo plazo de la pioiglitazona, aunque
algunos resultados definidos (muerte,
infarto de miocardio y derrame cerebral)
mostraron una diferencia importante a
favor del tratamiento con pioglitazonas.
El uso de glitazonas en personas con
diabetes tipo 2, y especialmente dentro
del contexto del sndrome metablico,
parece ser favorable, pero no elimina la
necesidad de una intervencin apropiada que
afecte a los mltiples factores de riesgo.
Nuestra prioridad
debera ser organizar
una atencin adecuada,
en vez de desarrollar
nuevas terapias.
Futuras opciones de tratamientoEn el futuro, la modificacin del estilo de
vida seguir siendo la piedra angular de
la terapia, independientemente de que
lleguen al mercado nuevos medicamentos.
El rimonabant, antagonista de los receptores
endocannabinoides, ha demostrado tener
algunas caractersticas prometedoras, dando
lugar a que haya esperanza para un enfoque
ms general del tratamiento farmacolgico
suplementario del sndrome metablico. El
rimonabant parece ser eficaz en la reduccin
de peso y se ha demostrado que tiene
efectos positivos sobre una serie de factores
que componen el sndrome metablico,
al reducir el permetro de la cintura y la
grasa visceral, disminuir la hiperglucemia
en personas con diabetes y aumentar el
colesterol HDL. Podra jugar un papel en el
futuro en el control multifactorial del riesgo
en personas con el sndrome metablico.
Otros nuevos medicamentos antidiabticos,
como los anlogos del GLP-1 y los
inhibidores DPP-IV tambin podran
ofrecer algn beneficio en el tratamiento
del sndrome metablico en el futuro. Los
anlogos del GLP-1 afectan a la saciedad
y el vaciado gstrico, y promueven la
prdida leve de peso; se ha observado que
los inhibidores DPP-IV, que aumentan la
produccin del GLP-1 en el organismo,
previenen el aumento de peso corporal.
Nuevas perspectivasEn muchas regiones, el 25% de la poblacin
general y al menos dos tercios de las personas
con diabetes estn afectadas por el sndrome
metablico. Dada la eficacia probada de los
tratamientos disponibles en la actualidad
(tanto los farmacolgicos como los no
farmacolgicos) nuestra prioridad debera ser
organizar una atencin adecuada, en vez de
desarrollar nuevas terapias. Pero, si queremos
asegurar el xito de nuestra labor, debemos
procurar el apoyo del conjunto de la sociedad,
incluidos los gobiernos; de no ser as, nuestros
esfuerzos seguirn siendo mayormente ftiles.
y Eberhard StandlEberhard StandlEberhard Standl es Presidente del Instituto Eberhard Standl es Presidente del Instituto Eberhard Standl es Presidente del Instituto
de Investigacin sobre Diabetes de Munich de Investigacin sobre Diabetes de Munich de Investigacin sobre Diabetes de Munich
(Alemania), Presidente de la Unin Diabtica (Alemania), Presidente de la Unin Diabtica (Alemania), Presidente de la Unin Diabtica (Alemania), Presidente de la Unin Diabtica (Alemania), Presidente de la Unin Diabtica
de Alemania, Vicepresidente de la Federacin de Alemania, Vicepresidente de la Federacin de Alemania, Vicepresidente de la Federacin de Alemania, Vicepresidente de la Federacin de Alemania, Vicepresidente de la Federacin
Internacional de Diabetes y Vicepresidente de la Internacional de Diabetes y Vicepresidente de la Internacional de Diabetes y Vicepresidente de la
Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes.Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes.Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes.
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