5- Insercion de Cateteres Centrales

7/24/2019 5- Insercion de Cateteres Centrales

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PROTOCOLO MDICO

INSERCIN DE CATETERES CENTRALESUCIA.PRM.018U

UCI ADULTOS (UF) Versin: 1

DEFINICION.

Se define como la instalacino cateterizacin venosa central, as como la insercin de uncatter dentro del espacio intravenoso, lo que se puede lograr tanto por tcnica de puncindirecta tipo Seldinger, tcnica de Seldinger guiado por visin ecogrfica, o un acceso venosocentral directo, a travs de la puncin de vena perifrica.

ALCANCE.

Este protocolo es aplicable a las unidad de cuidado critico, incluyendo neonatos pediatra yadultos, a las salas de anestesia y salas de urgencias de la Clnica del Meta.

PROCEDIMIENTO.

SITIOS ANATOMICOS:

Se tienen normalmente ocho posibilidades de accesos venosos centrales, si se cuenta porseparado lado derecho e izquierdo

1. Yugular posterior

2. yugular anterior

3. subclavio

4. Femoral.

5. Una variante entre acceso subclavio y yugular posterior, conocido como supraclavio.

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Elabor: MEDICO ESPECIALISTA UCIA

Revis: ADRIANA FRANCO RODRIGUEZ

Aprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ

Imprimi: Adriana Franco Rodriguez - 10/26/2015 9:22:31 AMEl contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.Est prohibida su retencin, grabacin, utilizacin o divulgacin con cualquier propsito sin la autorizacin de sta.


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TIPOS DE CATTERES

Existe una serie de CVC, dentro de los que destacan:

Catter venoso central no tunelizado.

Catter venoso central tunelizado.

Catter venoso implantado.

Catter impregnado (Clorhexidina, sulfadiazina de plata, minociclina).

Catter venoso central de insercin perifrica.

Catter de Swan-Ganz. En la presente revisin se analizar la tcnica en relacin al CVC

no tunelizado, por ser ste el ms utilizado2.

INDICACIONES

Medicin de presin venosa central.

Requerimientos de mltiples infusiones en forma simultnea.

Administracin drogas vasoactivas.

Quimioterapia.

Antibiticos tales como anfotericina-B e infusiones por largos perodos.

Malos accesos venosos perifricos.

Nutricin parenteral.

Procedimientos dialticos.

Instalacin filtro de vena cava

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CONTRAINDICACIONES

Existen contraindicaciones relativas y absolutas entre ellas destacan:

Contraindicaciones absolutas:

Infeccin prxima o en el sitio de insercin. Trombosis de la vena. Coagulopata.

Contraindicaciones relativas:

Bulas pulmonares cuando se intenta el abordaje de la subclavia.

Hernia inguinal en accesos femorales.

Alteraciones carotideas en accesos yugulares.

Paciente inquieto y no cooperador.

Cuadros diarreicos cuando se considere el cateterismo de venas femorales.

Traqueostoma con abundantes secreciones en abordajes yugulares.

Puncin de la subclavia y yugular izquierdas en pacientes cirrticos.

Hipertensin arterial severa en accesos yugulares y subclavios.

TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA

Es la de mayor aceptacin y ms difundida. Descrita en 1953 por Seldinger, consiste en laintroduccin de una gua metlica al sistema venoso a travs de la cual se introduce elcatter.

Antes de proceder se debe explicar al paciente el procedimiento que se realizar y lascomplicaciones asociadas a ste, obteniendo la firma de un consentimiento informado, locual no aplica en situaciones de urgencia.

Idealmente la insercin debe realizarse en un pabelln quirrgico, encontrndose elpaciente monitorizado con electrocardiograma continuo, presin arterial, oximetra de pulsoy un acceso venoso perifrico. El paciente debe ubicarse en la posicin deseada de acuerdoal sitio de insercin elegido, identificando muy bien los puntos de reparo anatmicos. Esfundamental adems la eleccin del catter, el largo apropiado para el paciente y el nmerode lmenes requeridos. La tcnica consiste bsicamente en:

A. Asepsia de la zona e instalacin del campo quirrgico.

B. Posicin de Trendelenburg. C. Identificar punto de reparo anatmico, e infiltrar conlidocana al 1% en zona de puncin. Esto se puede realizar con visin directa porultrasonografa.

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D. Puncin de la vena con trcar y constatacin de reflujo venoso.

E. Insercin de la gua con la mano dominante, mientras que la no dominante se sujeta eltrcar.

F. Retiro del trcar sin la gua, y a travs de sta se introduce un dilatador 2/3 de suextensin y luego se retira.

G. Insercin del catter segn el largo determinado para el paciente, y a medida que serealiza esto se retira la gua.

H. Comprobar permeabilidad del catter, fijacin a piel y conexin a la solucin intravenosa.

ELECCIN SITIO DE INSERCIN

Al momento de elegir el sitio de insercin se debe considerar el tiempo de utilidad deseadoy el riesgo de complicaciones. En relacin a esto las ventajas y desventajas de cada sitioson:

Vena Yugular Interna.

La principal ventaja es el fcil acceso y el bajo riesgo de falla ante un operador sinexperiencia, sin embargo no debe usarse por perodos prolongados y siempre est patente

el riesgo de puncin arterial.

Vena Subclavia.

Fcil de mantener, confortable, baja tasa de infeccin, pero existe un alto riesgo deneumotrax, y ante sangrado es difcil la compresin.

Vena Femoral.

Es la va ms fcil, rpida y con gran tasa de xito, sin riesgo de grandes lesiones

vasculares, sin embargo se asocia a una alta tasa de infeccin, por lo cual se recomienda su

uso en forma transitoria o como ltima opcin.

CONSIDERACIONES PARA LA COLOCACION DE CATETERES VENOSOS CENTRALES.

1. Sopesar los riesgos y beneficios de la colocacin de un catter venoso central parareducir las complicaciones infecciosas contra el riesgo de complicaciones mecnicas (porejemplo,neumotrax, puncin de la arteria subclavia, laceracin de la vena subclavia, estenosis de lavena subclavia, hemotrax, trombosis, embolia gaseosa, y mala colocacin del catter).

2. Evite el uso de la vena femoral para acceso venoso central en pacientes adultos.

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3. Use la subclavia, en lugar de la yugular o femoral, en pacientes adultos para minimizar elriesgo de infeccin en catteres no tunelizados.

4. No se puede recomendar un sitio preferido de insercin para reducir al mnimo el riesgode infeccin de un CVC tunelizado.

5. Evite la subclavia en pacientes en hemodilisis y pacientes con enfermedad renalavanzada, para evitar la estenosis de la vena subclavia.

6. Use una fstula o un injerto en la insuficiencia renal, en lugar de un CVC para el accesopermanente de dilisis.

7. Use la ecografa para colocar catteres venosos centrales (si se dispone de esta

tecnologa) para reducir el nmero de intentos de canulacin y complicaciones mecnicas.La gua por Eco solo debe ser utilizada por aquellos entrenados en su totalidad en la tcnica.

8. Use un CVC con el nmero mnimo de puertos o lmenes necesarios para el manejo delos pacientes.

9. Se recomienda el uso de una luz especfica designada para la nutricin parenteral. Depreferencia un catter exclusivo

10. Inmediatamente quitar cualquier catter intravascular que no sea esencial.

11. Cuando el cumplimiento de una tcnica asptica no se puede asegurar (p.ej., catteresinsertados durante una emergencia mdica), recolocar el catter tan pronto como sea

posible, es decir, dentro de las 48 horas.

Higiene de las manos y tcnica asptica

1. Realizar procedimientos de higiene de las manos, ya sea mediante el lavado de lasmanos con jabn y agua o convencional con lociones para las manos de base de alcohol(ABHR). La higiene de manos debe realizarse antes y despus de palpar los sitios deinsercin de catteres, as como antes y despus de insertar, reemplazar, acceder, repararo manipular un catter intravascular. La palpacin de la zona de insercin no debe llevarsea cabo despus de la aplicacin de un antisptico, a menos que se mantenga la tcnicaasptica.

2. Mantener una tcnica asptica para la insercin y el cuidado de catteresextravasculares.

3. Use guantes limpios, en lugar de guantes estriles, para la insercin de los catteresperifricos intravasculares, si el sitio de acceso no se toca despus de la aplicacin deantispticos para la piel.

4. Los Guantes estriles deben ser usados para la insercin del catter arterial, v central, ycatteres de longitud media.

5. Usar de nuevo guantes estriles antes de manipular el nuevo catter cuando se llevan acabo intercambios con gua.

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6. Use guantes o bien limpios o estriles cuando se cambia el vendaje de catteresintravasculares.

Maximizar precauciones de barrera estril

1. Utilizar al mximo las precauciones de barrera estril, incluyendo el uso de gorro,mascarilla, bata estril, guantes estriles, y un pao completo estril para cubrir el cuerpo,para la insercin de catteres venosos centrales, PICC, o cambio a travs de gua.

2. Use una funda estril para proteger a los catteres de arteria pulmonar durante lainsercin.

Preparacin de la piel

1. Prepare la piel limpia con un antisptico (alcohol al 70%, tintura de yodo, gluconato declorhexidina o yodforo) antes de la insercin de un catter venoso perifrico.

2. Prepare la piel limpia con una solucin de clorhexidina .0.5% con alcohol antes de cattervenoso central y de insercin de un catter arterial perifrico y durante las maniobras decambio. Si hay una contraindicacin para la clorhexidina, puede ser utilizado comoalternativa tintura de yodo, un yodforo, o alcohol al 70%.

5. Se debe permitir que se sequen los antispticos antes de colocar el catter siguiendo lasrecomendaciones del fabricante.

Sitio del catter. Apsitos

1. Utilizar una gasa estril o un vendaje estril, transparente, semipermeable, para cubrir elsitio del catter.

2. Si el paciente est diafortico o si en el sitio hay sangrado o exudacin, use una gasahasta que se resuelva.

3. Vuelva a colocar otro apsito en el sitio del catter si el vendaje est hmedo, flojo, ovisiblemente sucio.

4. No utilice ungento antibitico tpico o cremas en los sitios de insercin, a excepcin deen catteres para dilisis, debido a su potencial para promover las infecciones por hongos yla resistencia a antimicrobianos.

5. No sumerja la sonda o catter en el agua. La ducha puede ser permitida si es posibletomar precauciones (por ejemplo, si el catter y el dispositivo de conexin estn protegidoscon una cubierta impermeable durante la ducha).

6. Reemplace los vendajes de gasa utilizados en CVC a corto plazo cada 2 das.

7. Reemplace los vendajes transparente utilizados en CVC a corto plazo al menos cada 7das, salvo en pacientes peditricos pacientes en los que el riesgo de mal posicionamientodel catter puede ser mayor que el beneficio de cambiar el vendaje.

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8. Reemplace los apsitos transparentes utilizados en CVC tunelizados o implantados noms de una vez por semana (a menos que el vendaje se ensucie o est suelto), hasta queel punto de insercin se haya curado.

9. No se puede hacer ninguna recomendacin con respecto a los apsitos en los sitios deinsercin de CVC bien curados, a largo plazo y tunelizados.

10. Asegrese de que el cuidado del catter es compatible con el material utilizado.

11. Use una funda estril para todos los catteres en arteria pulmonar.

13. No hay recomendacin para otros tipos de apsitos con clorhexidina. Problema sinresolver

14. Supervisar visualmente o por palpacin los sitios catter visual al cambiar el apsito atravs de un vendaje intacto de forma regular, dependiendo de la situacin clnica de lospacientes. Si los pacientes tienen dolor en el sitio de insercin, o fiebre sin una fuenteobvia, u otras manifestaciones que sugieran infeccin local o del torrente sanguneo, elvendaje se debe quitar para permitir el examen detallado.

15. Animar a los pacientes a informar de cualquier cambio en el sitio de su catter o decualquier nueva incomodidad.

TECNICA DE INSERCION SEGN SITIO ANATMICO

a. Vena Yugular interna.

El paciente debe estar en Trendelemburg a 15o, ubicndose el operador a la cabezadel paciente.

Se gira la cabeza al lado contrario a la puncin hasta 45o. Ms angulacin podracausar un colapso venoso dificultando el procedimiento.

Se ubica el Tringulo de Sedillot (formado por las ramas esternal y clavicular del

esternocleidomastodeo y la clavcula).

Existen tres tipos de abordaje: anterior, central y posterior siendo los ms utilizadosel central y posterior.

Va Central: La arteria cartida comn se encuentra paralela, medial y profunda conrespecto a la vena yugular interna (VYI), por lo cual con la mano no dominante se debeubicar el pulso y puncionar en el pex del tringulo, en direccin caudal hacia la mamilaipsilateral, a 45o del plano frontal avanzando 3 a 5 cm segn la contextura del paciente.

Va Posterior: a 5 cm sobre la clavcula se punciona tras el borde posterior del vientreclavicular del esternocleidomastodeo, dirigiendo la aguja hacia la fosa supraesternal

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rozando el borde posterior del msculo avanzando aproximadamente 2 a 4 cmshasta encontrar la vena.

b. Vena Subclavia.

El paciente debe estar en Trendelemburg a 15o con el brazo ipsilateral a la puncinadosado al tronco, ubicndose el operador al costado del paciente.

Se gira la cabeza al lado contrario hasta 45o, sin embargo algunos anestesistas prefierengirarla al mismo lado a fin de colapsar la VYI y evitar que el catter avance por estevaso.

El abordaje infraclavicular es el ms utilizado por la baja tasa de complicaciones.

Se delimita la clavcula en toda su extensin y se punciona en la unin del tercio lateral

con el tercio medio, 1 cm inferior del reborde clavicular.

Se avanza la aguja bajo la clavcula, paralelo al plano horizontal en direccin a laescotadura esternal, alrededor de 3 a 5 cms segn el paciente.

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Vena Femoral

Elpacientedebeestarenposicinsupina. Las piernas deben estar en ligera abduccin. Eloperador se debe ubicar al lado ipsilateral a la puncin.

Identificarlaespinailiacaantero-superior y el tubrculo del pubis trazando una lnea

imaginaria entre estos dos puntos (ligamento inguinal).

1 a 2 cms bajo el ligamento inguinal en la unin del tercio medio con el tercio medial seidentifica el pulso de la arteria femoral. La vena femoral se encuentra paralela, 1 cm mediala la arteria.

Se punciona en direccin craneal hacia el ombligo avanzando 3 a 5 cms segn elpaciente.

CONSIDERACIONES SOBRE LA TECNICA DE INSERCIN

Experiencia: es fundamental al momento de instalar un CVC. Un mdico que ha insertadoms de 50 catteres tiene un 50% menos de probabilidades de presentar una complicacin

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mecnica que aquel que ha insertado menos de 50. Despus de tres intentos frustros esrecomendable solicitar ayuda antes de seguir con el procedimiento. La incidencia decomplicaciones mecnicas despus de tres intentos aumenta a 6 veces.

Puncin arterial: es una complicacin potencial. En pacientes normotensos y con unaadecuada oxigenacin es de fcil identificacin mediante el reflujo pulstil a travs de laaguja de sangre roja brillante. La situacin cambia radicalmente en pacientes inestables enquienes puede no observarse esta situacin, por lo cual se debe considerar el uso de untransductor de presin o la medicin de los gases.

Embolia area: durante la inspiracin se genera presin negativa intratorcica, por lo cual siel catter permanece abierto, esta presin puede generar el ingreso de aire por esta va.

Esto se evita manteniendo el catter cerrado durante todo el procedimiento, y el pacientedebe permanecer en posicin de Trendelemburg.

Limpieza del Paciente

Use un lavado de clorhexidina al 2% para la limpieza diaria de la piel para reducir lasinfecciones asociadas a catteres.

Profilaxis con antibiticos sistmicos

No administrar profilaxis antibitica sistmica rutinariamente antes de la insercin o durante

el uso de un catter intravascular para prevenir la colonizacin del catter o CRBSI.Categora IB

Reemplazo de CVC y Catteres de Hemodilisis

1. No reemplazar rutinariamente los catteres venosos centrales, catteres de hemodilisiscatteres o catteres de arteria pulmonar para tratar de evitar infecciones de catter.

2. No retire CVC o PICC en base a fiebre solamente. Utilizar el juicio clnico sobre laconveniencia de retirar el catter si la infeccin se pone de manifiesto en otro lugar o si sesospecha una causa no infecciosa de la fiebre.

3. No utilice bolsas de gua de forma rutinaria para catteres no tunelizados para prevenir lainfeccin.

4. No utilice bolsas de gua para sustituir un catter no tunelizado por sospecha deinfeccin.

6. Use guantes estriles antes de manipular el nuevo catter cuando los intercambios sellevan a cabo con una gua.

ESTA GUIA FUE ELABORADA POR EL GRUPO MEDICO DE LA UNIDAD

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