Cateteres Dialisis Peritoneal y Hemodialisis

Infecciones asociadas a prótesisInfecciones asociadas a prótesis

Accesos vasculares en Accesos vasculares en hemodiálisishemodiálisis

Alfredo ZucchiniAlfredo Zucchini

Jorge SantoianniJorge Santoianni

Catéteres peritoneales Catéteres peritoneales permanentes en diálisis permanentes en diálisis

peritonealperitoneal

Alfredo ZucchiniAlfredo Zucchini

Adriana De PaulisAdriana De Paulis

Infecciones asociadas Infecciones asociadas a accesos vasculares a accesos vasculares

en hemodiálisisen hemodiálisis

Dr. Alfredo ZucchiniDr. Alfredo ZucchiniInstituto de Investigaciones MédicasInstituto de Investigaciones Médicas

Alfredo Lanari, Facultad de Medicina, UBAAlfredo Lanari, Facultad de Medicina, UBA

Breve historia de los Accesos

• Hasta 1960: tubos de teflón insertados por vía Qx y retirados luego de c/HD.

• 1962: Scribner introduce las cánulas de Silastic, comienzan los programas de HDcr.

• 1965:Brescia-Cimmino, crean la FAV.• 1969: McIntosh:catéter de doble luz• 1974:Prótesis bovinas• 1975: Prótesis de Goretex• 1983:Catéteres tunelizados con manguitos

de Dacron.

Accesos Vasculares

Aorta

Subcutàneos Percutàneos

Catéter Transitorioen Yugular Interna

Catéter tunelizadopara uso

prolongado

Creación de una Fístula AV autóloga

Prótesis de politetrafluoretileno (Goretex)

Infecciones asociadas Infecciones asociadas a accesos vasculares a accesos vasculares

en hemodiálisisen hemodiálisis

Dr. Jorge SantoianniDr. Jorge Santoianni

Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Facultad de Medicina, UBAFacultad de Medicina, UBA

Hospital Privado de Niños. Fundación HospitalariaHospital Privado de Niños. Fundación Hospitalaria

Acceso vascularAcceso vascular Permite rápido acceso a la circulaciónPermite rápido acceso a la circulación

proveyendo un rápido flujo de sangre extracorpóreaproveyendo un rápido flujo de sangre extracorpórea

•Fístula arterio-venosa nativaFístula arterio-venosa nativa•Prótesis de politetrafluoretilenoPrótesis de politetrafluoretileno (Goretex)(Goretex)•Catéter doble luz tunelizadoCatéter doble luz tunelizado•Catéter doble luz transitorioCatéter doble luz transitorio

• Complicación más comúnComplicación más común

• Determinante de la permanencia Determinante de la permanencia

y vida útil del acceso vasculary vida útil del acceso vascular

• Primera causa de morbilidad y Primera causa de morbilidad y

segunda causa de mortalidad segunda causa de mortalidad

de los pacientes en hemodiálisisde los pacientes en hemodiálisis

Infecciones vascularesInfecciones vasculares

• Migración de microorganismos Migración de microorganismos de la piel al sitio de inserciónde la piel al sitio de inserción• Contaminación del conectorContaminación del conector• Vía hematógena (ocasional Vía hematógena (ocasional desde foco distal)desde foco distal)• Soluciones contaminadasSoluciones contaminadas

Vías de infecciónVías de infección

Infección del acceso vascularInfección del acceso vascular

• INFECCION LOCALINFECCION LOCAL - Sitio de inserción del catéter- Sitio de inserción del catéter - Infección del túnel- Infección del túnel - Colonización del catéter- Colonización del catéter

• BACTERIEMIA / SEPSIS BACTERIEMIA / SEPSIS RELACIONADA AL ACCESO RELACIONADA AL ACCESO VASCULARVASCULAR

• Cultivo del catéter:Cultivo del catéter:

- Cualquier técnica de cultivo de- Cualquier técnica de cultivo de

catéter por más sensible que sea catéter por más sensible que sea

es RETROSPECTIVA, ya que se es RETROSPECTIVA, ya que se

debe remover el mismodebe remover el mismo

Diagnóstico microbiológicoDiagnóstico microbiológico

Diagnóstico Diagnóstico microbiológicomicrobiológico

Los métodos diagnósticos donde el Los métodos diagnósticos donde el catéter no es retirado se basan en catéter no es retirado se basan en que si la línea central es el foco de la que si la línea central es el foco de la bacteriemia, a causa de la replicación bacteriemia, a causa de la replicación in situin situ de los microorganismos, una de los microorganismos, una alta concentración de los mismos alta concentración de los mismos debería estar presente en las debería estar presente en las muestras de sangre tomadas del muestras de sangre tomadas del catéter infectado catéter infectado

Cultivos cuantitativos de Cultivos cuantitativos de sangresangre

- Muestras simultáneas de sangre - Muestras simultáneas de sangre periférica y de las ramas arterial y periférica y de las ramas arterial y venosa de los accesos vascularesvenosa de los accesos vasculares

- Conteos de colonias de cada - Conteos de colonias de cada muestra en agar en profundidadmuestra en agar en profundidad o en superficie o en superficie


Bacteriemia relacionada al Bacteriemia relacionada al acceso vascularacceso vascular

Los conteos de colonias de Los conteos de colonias de las ramas arterial y/o venosa son las ramas arterial y/o venosa son 44 veces respecto de los conteos veces respecto de los conteos periféricosperiféricos

• Sensibilidad: 78-94%Sensibilidad: 78-94%• Especificidad: 99-100% Especificidad: 99-100% Cumitech 1C, Blood Cultures IV, 2005.Cumitech 1C, Blood Cultures IV, 2005.

DefinicionesDefiniciones

Cultivos automatizados de Cultivos automatizados de sangresangre

- Muestras simultáneas con iguales - Muestras simultáneas con iguales volúmenes de sangre periférica y volúmenes de sangre periférica y de las ramas arterial y venosa de de las ramas arterial y venosa de los accesos vasculareslos accesos vasculares


Bacteriemia relacionada alBacteriemia relacionada alacceso vascularacceso vascular

El tiempo diferencial de positividad de los El tiempo diferencial de positividad de los frascos de las ramas arterial y/o venosa es frascos de las ramas arterial y/o venosa es 2 horas 2 horas respecto de los frascos respecto de los frascos periféricosperiféricos

• S = 81% y E = 92% para catéteres de S = 81% y E = 92% para catéteres de corto tiempocorto tiempo• S = 93% y E = 75% para catéteres de S = 93% y E = 75% para catéteres de largo tiempolargo tiempo Raad & col, Raad & col, Ann. Intern. Med.Ann. Intern. Med. 2004. 2004.



• Cuando solamente se obtiene Cuando solamente se obtiene sangre de las ramas arterial y/o sangre de las ramas arterial y/o venosa (y no se obtiene sangre venosa (y no se obtiene sangre periférica) el diagnóstico de periférica) el diagnóstico de infección relacionada al catéter infección relacionada al catéter puede ser confirmada por el puede ser confirmada por el hallazgo de hallazgo de 100 UFC de 100 UFC de bacterias/mlbacterias/ml ó ó 25 UFC de 25 UFC de hongos/mlhongos/ml

Cumitech 1C, Blood Cultures IV, 2005.Cumitech 1C, Blood Cultures IV, 2005.

Colonización del acceso vascularColonización del acceso vascular

- Los cultivos de las ramas arterial - Los cultivos de las ramas arterial y/o venosa son positivos y el y/o venosa son positivos y el cultivo periférico negativocultivo periférico negativo


Período: 1-7-1998 a 30-6-2003Período: 1-7-1998 a 30-6-2003Tiempo de permanencia del Tiempo de permanencia del acceso vascular:acceso vascular:

- Catéter transitorio: 5165 díasCatéter transitorio: 5165 días- Catéter tunelizado: 2407 díasCatéter tunelizado: 2407 días- FAV / Goretex: 27938 días- FAV / Goretex: 27938 días

Bacteriemias asociadas a accesos Bacteriemias asociadas a accesos vascularesvasculares

Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo LanariInstituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari

ResultadosResultados

Tasa de infección / 100Tasa de infección / 100 días catéterdías catéter

Catéteres transitoriosCatéteres transitorios 0,230,23

Catéteres permanentesCatéteres permanentes 0,200,20

FAV - GoretexFAV - Goretex 0,030,03

TOTALTOTAL 0,070,07


Microorganismos aisladosMicroorganismos aislados

Bacilos gram positivos Bacilos gram positivos 26 %26 %

Cocos gram positivosCocos gram positivos42 %42 %

Bacilos gram negativosBacilos gram negativos32 %32 %




AureobacteriumAureobacterium spp. spp. 66

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa 55

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus 55

ECNECN 33

PseudomonasPseudomonas spp. spp. 22

Stenotrophomonas maltophiliaStenotrophomonas maltophilia 11

Burkoldheria cepaciaBurkoldheria cepacia 11

Escherichia coliEscherichia coli 11

Enterococcus faecalisEnterococcus faecalis 11

ResultadosResultados

Tasa de infección / 100Tasa de infección / 100 días catéterdías catéter

Catéteres transitoriosCatéteres transitorios 0,760,76

Catéteres permanentesCatéteres permanentes 1,111,11

FAV - GoretexFAV - Goretex 00

TOTALTOTAL 0,500,50


Período: mayo 2001 a abril 2003Período: mayo 2001 a abril 2003Tiempo de permanencia del Tiempo de permanencia del acceso vascular:acceso vascular:

- Catéter transitorio: 2232 días- Catéter transitorio: 2232 días - Catéter tunelizado: 359 días- Catéter tunelizado: 359 días - FAV / Goretex: 1597 días- FAV / Goretex: 1597 días

Bacteriemias asociadas a accesos Bacteriemias asociadas a accesos vascularesvasculares



LevadurasLevaduras5 %5 %

Cocos gram positivosCocos gram positivos52 %52 %

Bacilos gram negativosBacilos gram negativos43 %43 %




ECNECN 66

Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus 55

Enterobacter aerogenesEnterobacter aerogenes 44

Acinetobacter baumanniiAcinetobacter baumannii 22

Escherichia coliEscherichia coli 11

Citrobacter freundiiCitrobacter freundii 11

Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa 11

Candida tropicalisCandida tropicalis 11

ConclusionesConclusiones

- El costo de bacteriemia asociada a catéter- El costo de bacteriemia asociada a catéteres sustancial en términos de morbilidad yes sustancial en términos de morbilidad yrecursos económicos, por eso es necesariorecursos económicos, por eso es necesarioestablecer estrategias que reduzcan la establecer estrategias que reduzcan la incidencia de estas infeccionesincidencia de estas infecciones

- La infección relacionada a los accesos en - La infección relacionada a los accesos en pacientes en hemodiálisis debe serpacientes en hemodiálisis debe serdiagnosticada a través de sangre extraída dediagnosticada a través de sangre extraída deambas ramas (arterial y venosa) si no se quiereambas ramas (arterial y venosa) si no se quieresacrificar el catétersacrificar el catéter


- Se considera bacteriemia relacionada al - Se considera bacteriemia relacionada al acceso vascular cuando los conteos de acceso vascular cuando los conteos de colonias de las ramas arterial y/o venosa colonias de las ramas arterial y/o venosa son son 4 4 veces respecto de los conteos veces respecto de los conteos periféricos o cuando el tiempo diferencial periféricos o cuando el tiempo diferencial de positividad de los frascos de las ramas de positividad de los frascos de las ramas arterial y/o venosa es arterial y/o venosa es 2 2 horas respecto horas respecto de los frascos periféricosde los frascos periféricos


- Cuando solo se obtiene sangre de las - Cuando solo se obtiene sangre de las ramas arterial y/o venosa (y no se ramas arterial y/o venosa (y no se obtiene sangre periférica) el diagnóstico obtiene sangre periférica) el diagnóstico de infección relacionada al catéter de infección relacionada al catéter puede ser confirmada por el hallazgo depuede ser confirmada por el hallazgo de 100 UFC de bacterias/ml 100 UFC de bacterias/ml ó ó 25 UFC 25 UFC de hongos/mlde hongos/ml

Infecciones asociadas a Infecciones asociadas a catéteres peritoneales catéteres peritoneales

permanentes en permanentes en pacientes en diálisis pacientes en diálisis

peritonealperitoneal

Dr. Alfredo ZucchiniDr. Alfredo Zucchini

Instituto de Investigaciones MédicasInstituto de Investigaciones Médicas

Alfredo Lanari, Facultad de Medicina, UBAAlfredo Lanari, Facultad de Medicina, UBA

Diálisis Peritoneal

Colocación de un catéter peritonealColocación de un catéter peritoneal

Catéter peritonealCatéter peritoneal

• Orificio de salida: porción epitelizada de la Orificio de salida: porción epitelizada de la salida del catéter incluida la piel que salida del catéter incluida la piel que circunda el orificio externocircunda el orificio externo

• Tracto sinusal: porción comprendida entre Tracto sinusal: porción comprendida entre el orifico externo y el cuff externoel orifico externo y el cuff externo– Tejido epitelial cubre entre 4 a 6 mm Tejido epitelial cubre entre 4 a 6 mm

proximales al orificio externoproximales al orificio externo– El resto esta cubierto por tejido de granulación El resto esta cubierto por tejido de granulación

(linfocitos maduros, macrófagos y tejido de (linfocitos maduros, macrófagos y tejido de reacción) reacción)

Orificio de salidaOrificio de salida Tracto sinusalTracto sinusal

Un orificio de salida perfectoUn orificio de salida perfecto• Bien adosado al catéterBien adosado al catéter• Epitelización completaEpitelización completa• Sin eritemas ni cambios Sin eritemas ni cambios

pigmentariospigmentarios• Sin induraciones , tejido Sin induraciones , tejido

de granulación o costrasde granulación o costras• Sin sangrado ni Sin sangrado ni

supuraciónsupuración• Escasa cantidad de Escasa cantidad de

líquido serosolíquido seroso

El equipo profesional y el tipo de El equipo profesional y el tipo de catétercatéter

Catéter de Tenckhoff es el Catéter de Tenckhoff es el mas ampliamente usado. mas ampliamente usado. Otros tipos de catéteres no Otros tipos de catéteres no han demostrado mejores han demostrado mejores resultados resultados (Perit Dial Int 1999, (Perit Dial Int 1999, 18,11- Official report)18,11- Official report)

Catéteres con doble cuff: Catéteres con doble cuff: Mejor sobrevida del catéterMejor sobrevida del catéter (Lewis. Adv Perito Dial 1997;13)(Lewis. Adv Perito Dial 1997;13)

Intervalo mayor entre el implante y el primer episodio Intervalo mayor entre el implante y el primer episodio de peritonitis de peritonitis Am J. Kidney Disease US Renal Data system, 1992 Am J. Kidney Disease US Renal Data system, 1992

(Supp2)(Supp2) Menor número de Menor número de complicaciones a nivel del sitio de salidacomplicaciones a nivel del sitio de salida (Warandy BA, (Warandy BA, Kidney Int 1996,49 Sp 5)Kidney Int 1996,49 Sp 5)

Control de calidadControl de calidad

• Cada Unidad debe llevar el registro Cada Unidad debe llevar el registro de Infecciones del sito de salida y de de Infecciones del sito de salida y de los episodios de peritonitislos episodios de peritonitis

• Objetivos mínimos a alcanzar:Objetivos mínimos a alcanzar:– Sobrevida del catéter 80% al primer añoSobrevida del catéter 80% al primer año– Peritonitis 1 episodio cada 24 pte/mesPeritonitis 1 episodio cada 24 pte/mes

• Utilizar barbijoUtilizar barbijo

• GuantesGuantes• Elevar el catéter para observar Elevar el catéter para observar

el senoel seno• Palpar el túnel Palpar el túnel • Palpar el cuff externoPalpar el cuff externo• Realizar desinfección al finalizar Realizar desinfección al finalizar

el examenel examen• Fijar el catéterFijar el catéter

Exámen del Orificio y del Exámen del Orificio y del TúnelTúnel

Perfecto

Bueno

Equívoco

Infección aguda

Infección crónica

Infección del cuff

Dolor (P) & Induración (I)Dolor (P) & Induración (I)Grado/CategoriaGrado/Categoria DolorDolor InduraciónInduración

0: Perfecto0: Perfecto P-0 NoP-0 No I-0 NoI-0 No

1: Bueno1: Bueno P-0 NoP-0 No I-0 NoI-0 No

2: Equívoco2: Equívoco P-0 NoP-0 No I-0 NoI-0 No

3: Infección aguda3: Infección aguda P-3 DolorosoP-3 Doloroso I-3 SI -en la salidaI-3 SI -en la salida

4: Infección crónica4: Infección crónica P-4 P-4 SensibilidadSensibilidad

I-4 LeveI-4 Leve

5: Inf. del Cuff5: Inf. del Cuff P-5 P-5 SensibilidadSensibilidad

I-5 Si- en el cuffI-5 Si- en el cuff

6: Traumatizado6: Traumatizado P-6 Dolor o P-6 Dolor o sensibilidad sensibilidad

Infección del túnel Infección del túnel subcutáneosubcutáneo

• Eritema edema y dolor en la región del trayecto Eritema edema y dolor en la región del trayecto subcutáneo del catéter.subcutáneo del catéter.

• Puede aparececer secreción intermitente o Puede aparececer secreción intermitente o crónica a través del orificio de aspecto purulento, crónica a través del orificio de aspecto purulento, sanguinolento, viscoso, de aparición espontánea sanguinolento, viscoso, de aparición espontánea o al presionar el cuff.o al presionar el cuff.

• Puede no ser detectable al examen y visible con Puede no ser detectable al examen y visible con ultrasonografíaultrasonografía

• Generalmente asociada a Infección del SSGeneralmente asociada a Infección del SS• Riesgo elevado de peritonitisRiesgo elevado de peritonitis

Extrusión del cuff Extrusión del cuff externoexterno

• Aparición del cuff externo a través del Orificio de Aparición del cuff externo a través del Orificio de salida en forma espontánea o luego de un salida en forma espontánea o luego de un traumatismo por tracción.traumatismo por tracción.

• Puede asociarse o no a infección.Puede asociarse o no a infección.

Evolución de signos y Evolución de signos y síntomassíntomas

SIGNO O SINTOMA MEJORIA EMPEORAMIENTO

ERITEMA ROSA- PURPURA-OSCURO - NATURAL

ROSA BRILLANTE- ROJO

EDEMA }TEMPERATURA }DOLOR }

DISMINUYE AUMENTA

DRENAJE ESPESO DILUIDO

TEJIDO DEGRANULACION

INVOLUCIONA PROLIFERA

EPITELIO AVANCE REGRESION

ConclusionesConclusiones• La llave del éxito del un Programa de DP La llave del éxito del un Programa de DP

es un acceso al peritoneo seguro y es un acceso al peritoneo seguro y permanentepermanente

• Los problemas relacionados con el catéter Los problemas relacionados con el catéter son responsables de casi un 20% del son responsables de casi un 20% del pasaje a HDpasaje a HD

• La asociación entre ISS y Peritonitis es un La asociación entre ISS y Peritonitis es un hechohecho

• Un programa de Mejora continua de Un programa de Mejora continua de calidad en relación a los problemas del calidad en relación a los problemas del tracto de salida, puede contribuir a tracto de salida, puede contribuir a mejorar los resultados y disminuir la mejorar los resultados y disminuir la morbimortalidad del pacientemorbimortalidad del paciente

Catéteres Catéteres peritoneales peritoneales

permanentes en permanentes en diálisis peritonealdiálisis peritoneal

Diagnóstico MicrobiológicoDiagnóstico Microbiológico

Dra. Adriana N. De PaulisDra. Adriana N. De PaulisDepartamento de MicrobiologíaDepartamento de MicrobiologíaInstituto de Investigaciones Médicas Alfredo Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo LanariLanari

Diálisis PeritonealDiálisis Peritoneal

La infección es el “talón de Aquiles” La infección es el “talón de Aquiles” de este tratamientode este tratamiento

Vías de infecciónVías de infección

contaminación del conectorcontaminación del conector

la infección del sitio de salida o la infección del sitio de salida o a lo largo del túnel subcutáneoa lo largo del túnel subcutáneo

migración transmural de migración transmural de microorganismos que colonizan microorganismos que colonizan el tracto gastrointestinalel tracto gastrointestinal

Diálisis PeritonealDiálisis Peritoneal

una máquina cicla una máquina cicla el dializado 3-4 el dializado 3-4 vecesveces por nochepor noche.. 1 1 cambio diario (cambio diario (365 365 probabilidades de probabilidades de infección por año)infección por año)

CONTINUACONTINUADPCADPCA

cambios manuales del cambios manuales del dializado cada 4-6 hs dializado cada 4-6 hs durante el día.durante el día. 4 cambios 4 cambios diarios (diarios (1460 1460 probabilidades probabilidades de infección por añode infección por año))

DPCCDPCC

una máquina cicla el dializado cada 20 minutos, una máquina cicla el dializado cada 20 minutos, durante 12 h, 3 veces por semana.durante 12 h, 3 veces por semana. 3 cambios 3 cambios semanales (semanales (144 144 probabilidades de infección por añoprobabilidades de infección por año))

INTERMITENTEINTERMITENTE

DPCIDPCI

Diálisis Diálisis PeritonealPeritoneal

• Orificio de Orificio de salidasalida

• Adaptador de Adaptador de titaniotitanio

• Set de Set de transferenciatransferencia

• Conexión al Conexión al equipo en “Y” y equipo en “Y” y a la minitapaa la minitapa

Esquema del catéterEsquema del catéter

TUNELTUNEL

CUFF EXTERNOCUFF EXTERNO

CUFF INTERNOCUFF INTERNOSENOSENO

Todo programa debe monitorear Todo programa debe monitorear satisfactoriamentesatisfactoriamente

•Orificio ó sitio de salidaOrificio ó sitio de salida

•Túnel :Túnel :

Puede asociarse o no a Puede asociarse o no a infección del orificioinfección del orificio

Representa un riesgo elevado Representa un riesgo elevado de peritonitisde peritonitis

Infección relacionada a:Infección relacionada a:

DP-Estudios DP-Estudios MicrobiológicosMicrobiológicos

Es importante que el método a usar Es importante que el método a usar para el diagnóstico de las para el diagnóstico de las peritonitis infecciosas sea:peritonitis infecciosas sea:

RápidoRápido

SensibleSensible

PrecisoPreciso

Peritonitis infecciosa: 2/3 Peritonitis infecciosa: 2/3 criterioscriterios

Gérmenes en el líquido peritonealGérmenes en el líquido peritoneal

Dolor abdominal y/o fiebreDolor abdominal y/o fiebre

Líquido turbio conLíquido turbio con ≥≥ 100 leucocitos / mm100 leucocitos / mm33 ((≥≥ 50% de PMN) 50% de PMN)

DP-Estudios MicrobiológicosDP-Estudios Microbiológicos

Para evitar este error debe Para evitar este error debe “concentrarse”“concentrarse” el líquido antes de cultivarloel líquido antes de cultivarlo

Estudios iniciales mostraban una alta Estudios iniciales mostraban una alta

incidencia de “peritonitis aséptica” puesto incidencia de “peritonitis aséptica” puesto

que que no no se hallaban microorganismosse hallaban microorganismos

La presencia de dos litros de líquido en laLa presencia de dos litros de líquido en la

cavidad peritoneal los diluye y los métodoscavidad peritoneal los diluye y los métodos

de cultivo convencionales no los detectande cultivo convencionales no los detectan por su bajo númeropor su bajo número


Trasvasando el volumen total del Trasvasando el volumen total del dializado a bolsas plásticas con dializado a bolsas plásticas con medio de cultivo concentradomedio de cultivo concentrado

Métodos de concentraciónMétodos de concentración

Membranas filtrantesMembranas filtrantes

CentrifugaciónCentrifugación


20 ml (BSAC) 20 ml (BSAC)

100 ml (Rubin)100 ml (Rubin)

100 ml + lavado del sedimento con 100 ml + lavado del sedimento con

solución fisiológica (Vas)solución fisiológica (Vas)

10 a 50 ml (ISPD 1993)10 a 50 ml (ISPD 1993)

50 ml (ISPD 1996)50 ml (ISPD 1996)

50 ml (ISPD 2000)50 ml (ISPD 2000)

Volumen a concentrarVolumen a concentrar


Centrifugación de 50 ml de líquido Centrifugación de 50 ml de líquido peritoneal a 3000 g por 15´, seguido de peritoneal a 3000 g por 15´, seguido de resuspensión del sedimento en 3-5 ml de resuspensión del sedimento en 3-5 ml de solución fisiológica, e inoculación en solución fisiológica, e inoculación en botellas de hemocultivos estándar.botellas de hemocultivos estándar.

ISPD Guidelines/Recomendations.ISPD Guidelines/Recomendations.

Peritoneal Dialisis InternationalPeritoneal Dialisis International, 25: , 25:

107-131, 2004.107-131, 2004.

DP- Muestras y CultivoDP- Muestras y Cultivo

La identificación y prueba de sensibilidad La identificación y prueba de sensibilidad deben ser hechas lo antes posibledeben ser hechas lo antes posible

La primera bolsa turbia es el mejorLa primera bolsa turbia es el mejorespecimen y debe ser llevada cerrada al especimen y debe ser llevada cerrada al laboratorio de Microbiología cuanto anteslaboratorio de Microbiología cuanto antes

Debe concentrarse para maximizar la Debe concentrarse para maximizar la recuperación de microorganismosrecuperación de microorganismos

DP – Estudios MicrobiológicosDP – Estudios Microbiológicos

DIALIZADO TURBIO

100ml 10ml conteo celular

Frasco anaerobioCentifugar 15´a 3500 rpm

Sedimento 2 lavados con PBS

Coloraciones ½ de aislamiento ½ de enriquecimiento

GramGiemsaZiehl-Neelsen

Agar base sangreLevineSabouraud mielAgar BHI c/sangre

Caldo tripteína-sojaMedio tioglicolatoFrasco aerobio parahemocultivo

Guardar el resto del dializado en heladera: Cultivo para Koch (facultativo)

Instituto de Investigaciones Médicas A. Lanari

DP- Peritonitis “estériles” DP- Peritonitis “estériles”

o con cultivos negativoso con cultivos negativos• Métodos de cultivo de baja sensibilidad Métodos de cultivo de baja sensibilidad

• Los volúmenes cultivados son demasiado Los volúmenes cultivados son demasiado pequeñospequeños

• El agente etiológico requiere medios de cultivo El agente etiológico requiere medios de cultivo especiales (micobacterias)especiales (micobacterias)

• Pacientes con tratamiento antibiótico Pacientes con tratamiento antibiótico desconocido por el centro de diálisisdesconocido por el centro de diálisis

• Los síntomas y signos no eran debidos a Los síntomas y signos no eran debidos a agentes infecciososagentes infecciosos


• Sensibilidad del método de cultivoSensibilidad del método de cultivo::

nº de cultivos positivos x 100nº de cultivos positivos x 100

nº de episodios de peritonitis clínicasnº de episodios de peritonitis clínicas

• La sensibilidad de cultivos positivos en las La sensibilidad de cultivos positivos en las peritonitis clínicas deberían exceder el 90%peritonitis clínicas deberían exceder el 90%

• En aquellos laboratorios donde la En aquellos laboratorios donde la sensibilidad es < de 85% la metodología sensibilidad es < de 85% la metodología debe ser revisadadebe ser revisada

S =

Sensibilidad Cultivos ISPD Sensibilidad Cultivos ISPD 20012001

BangladeshBangladesh 88%88%

IndiaIndia 85%85%

PortugalPortugal 77%77%

LondresLondres 76%76%

TunesTunes 66%66%

TurquíaTurquía 59%59%

MéjicoMéjico 40%40%

Sensibilidad de las Sensibilidad de las diferentes metodologíasdiferentes metodologías

PeríodoPeríodo Centrifugación Centrifugación de (ml):de (ml):

Gram (S%)Gram (S%) Cultivo (S%)Cultivo (S%)

1/1/81- 30/6/881/1/81- 30/6/88 100100 27,4027,40 59,0059,00

20002000 49,3049,30 85,0085,00

1/7/88- 30/6/981/7/88- 30/6/98 100100 42,2042,20 98,5098,50

1/7/98- 31/12/011/7/98- 31/12/01 100100 42,8642,86 95,2495,24

1/1/02- 31/12/031/1/02- 31/12/03 5050 20,0020,00 90,0090,00

Diálisis PeritonealDiálisis PeritonealSistema estándar Sistema en “Y”

Evolución de las PI en los últimos 13 Evolución de las PI en los últimos 13 añosaños

TécnicaTécnica AñosAños PI (n)PI (n) TP*TP* C G (+)%C G (+)% B G (-)%B G (-)% Lev. (%)Lev. (%)

EstándarEstándar 21,6121,61 3535 1,611,61 65,8565,85 26,8326,83 7,327,32

En YEn Y 56,5356,53 4343 0,760,76 52,6352,63 43,8643,86 3,513,51

DPADPA 18,3518,35 1212 0,650,65 28,5728,57 71,4371,43 00

TotalTotal 96,4996,49 9090 0,930,93 56,1956,19 39,0439,04 4,774,77

*TP: tasa de peritonitis en número de episodios-paciente-año

MO aislados en 90 episodiosMO aislados en 90 episodios

COCOS GRAM POSITIVOSCOCOS GRAM POSITIVOS

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus 2525

Staphylococcus epidermidisStaphylococcus epidermidis 2121

Staphylococcus warneriStaphylococcus warneri 11

Staphylococcus haemolyticusStaphylococcus haemolyticus 22

Staphylococcus capraeStaphylococcus caprae 11

Enterococcus faeciumEnterococcus faecium

EstreptococosEstreptococos22

77

TOTALTOTAL 5959 (56,19%)(56,19%)

HONGOSHONGOS

Candida albicansCandida albicans

Candida glabrataCandida glabrata

Candida parapsilosisCandida parapsilosis

TOTALTOTAL

33

11

11

5 5 (4,77%)(4,77%)

MO aislados en 90 episodiosMO aislados en 90 episodios

ENTEROBACTERIASENTEROBACTERIAS 2121 (20,00 %)(20,00 %)

BACILOS GRAM NEGATIVOS NO BACILOS GRAM NEGATIVOS NO FERMENTADORESFERMENTADORES 1919 (18,10 %)(18,10 %)

ANAEROBIOSANAEROBIOS

TOTALTOTAL

11

4141

(0,94 %)(0,94 %)

(39,04 %)(39,04 %)

BACILOS GRAM NEGATIVOS

ConclusionesConclusionesLa baja sensibilidad del Gram indica la La baja sensibilidad del Gram indica la necesidad del cultivonecesidad del cultivo

El mEl método microbiológico deberá ser: étodo microbiológico deberá ser: sensible (>85%), concentrando por lo sensible (>85%), concentrando por lo menos 50 ml del dializadomenos 50 ml del dializado

La identificación y prueba de La identificación y prueba de sensibilidad deberán ser hechas lo antes sensibilidad deberán ser hechas lo antes posible posible para lograr el diagnóstico para lograr el diagnóstico etiológico y ajustar el esquema etiológico y ajustar el esquema terapéutico. terapéutico.

Infección del orificio de Infección del orificio de salidasalida

• Enrojecimiento o induración de la pielEnrojecimiento o induración de la piel

• Drenaje purulento desde el orificio de Drenaje purulento desde el orificio de salidasalida

• Dolor, edema, eritema (pueden estar Dolor, edema, eritema (pueden estar ausentes)ausentes)

Infección del túnelInfección del túnel• Eritema, edema y dolor (trayecto subcutáneo Eritema, edema y dolor (trayecto subcutáneo

del catéter)del catéter)

• Secreción intermitente ó crónica de aspecto Secreción intermitente ó crónica de aspecto purulento, sanguinolento, viscosopurulento, sanguinolento, viscoso

• Puede o no ser detectable al examen y Puede o no ser detectable al examen y requerir ultrasonografíarequerir ultrasonografía

• Puede o no asociarse a infección del orificioPuede o no asociarse a infección del orificio

• Representa un alto riesgo de peritonitisRepresenta un alto riesgo de peritonitis

Toma de muestraToma de muestra• Cultivo de secreción del orificio de salidaCultivo de secreción del orificio de salida

RECORDARRECORDAR

•Un cultivo positivo de un orificio de salida normal Un cultivo positivo de un orificio de salida normal indica COLONIZACION y NO INFECCIONindica COLONIZACION y NO INFECCION

•NO SE DEBEN TOMAR MUESTRAS DE CULTIVOS NO SE DEBEN TOMAR MUESTRAS DE CULTIVOS EN:EN: - Orificios de salida que no presentan - Orificios de salida que no presentan secreción.secreción. - Seno húmedo por ducha reciente.- Seno húmedo por ducha reciente. - Secreción clara sin otra signo sintomatología- Secreción clara sin otra signo sintomatología

• Se documentaron 56 infecciones del Se documentaron 56 infecciones del sitio de salidasitio de salida

• Sólo 6 / 56 (10,71%)Sólo 6 / 56 (10,71%) fueron fueron relacionadas con Peritonitis infecciosarelacionadas con Peritonitis infecciosa

• Tasa de infección del sitio de salida:Tasa de infección del sitio de salida:

0,58 episodios/paciente-año0,58 episodios/paciente-año

Infecciones del sitio de salida en los Infecciones del sitio de salida en los últimos 13 añosúltimos 13 años

•Del total de 90 episodios de Peritonitis Del total de 90 episodios de Peritonitis infecciosa solamente 6 (6,67%) fueron infecciosa solamente 6 (6,67%) fueron debidos a infección del sitio de salida.debidos a infección del sitio de salida.

•Microorganismos aislados en los 6 Microorganismos aislados en los 6 episodios relacionados:episodios relacionados:

- 5 5 Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus (4 MSSA, 1 (4 MSSA, 1 MRSA), MRSA),

--1 1 Proteus mirabilisProteus mirabilis

--1 1 PseudomonasPseudomonas pseudoalcaligenespseudoalcaligenes

Infecciones del sitio de salida en Infecciones del sitio de salida en los últimos 13 añoslos últimos 13 años

Remoción del catéterRemoción del catéter

•Peritonitis refractariaPeritonitis refractaria

•Peritonitis recidivantePeritonitis recidivante

•Infección refractaria del sitio de salida y túnelInfección refractaria del sitio de salida y túnel

•Peritonitis fúngicaPeritonitis fúngica

Considerar remoción si no responde a la Considerar remoción si no responde a la terapiaterapia

•Peritonitis micobacteriana, o con múltiples Peritonitis micobacteriana, o con múltiples organismos entéricosorganismos entéricos

No se registraron infecciones del túnel No se registraron infecciones del túnel durante este período.durante este período.


El mejor tratamiento es la El mejor tratamiento es la prevención de la infección del prevención de la infección del catéter, y por lo tanto de la catéter, y por lo tanto de la peritonitis infecciosaperitonitis infecciosa

Cateteres Dialisis Peritoneal y Hemodialisis

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