Catéteres arterialesCatéteres arterialesPunción suprapúbicaPunción suprapúbica

Punción lumbarPunción lumbar

Victoria Sol CubasVictoria Sol Cubas

H.I.G.A Pedro Fiorito H.I.G.A Pedro Fiorito

Junio 2.009Junio 2.009

Catéteres arterialesCatéteres arteriales

Indicaciones:Indicaciones:

Necesidad de al menos 3 o más muestras de sangre Necesidad de al menos 3 o más muestras de sangre arterial en 24 hs.arterial en 24 hs.

Medición continua de la presión arterial (shock de Medición continua de la presión arterial (shock de cualquier etiología).cualquier etiología).

Monitorización intraoperatoria o postoperartoria de Monitorización intraoperatoria o postoperartoria de cirugías mayores o potencialmente letales.cirugías mayores o potencialmente letales.

En pacientes con HTA aguda de difícil manejo con En pacientes con HTA aguda de difícil manejo con infusión continua de vasodilatadores.infusión continua de vasodilatadores.

Catéteres arterialesCatéteres arteriales

Contraindicaciones:Contraindicaciones: Absolutas: Absolutas:

1.1. Infecciones en la región de punciónInfecciones en la región de punción

2.2. Lesiones cutáneas (quemaduras, abrasiones)Lesiones cutáneas (quemaduras, abrasiones)

• Relativas: Relativas: 1.1. Riesgo de insuficiencia circulatoria (Isquemia)Riesgo de insuficiencia circulatoria (Isquemia)

2.2. Trastornos de la hemostasia (hemorragias, Trastornos de la hemostasia (hemorragias, coagulopatías)coagulopatías)

Catéteres arterialesCatéteres arteriales Técnicas y métodos de inserciónTécnicas y métodos de inserciónOrden de elección:Orden de elección:

Radial (Utilizar Prueba de Allen: evalúa el flujo colateral de la mano a través de la arteria cubital. Consiste en cerrar el puño con fuerza para desalojar la mano de sangre, se aplica una presión en la muñeca para obstruir la arteria radial y cubital, después se elimina la obstrucción de la arteria cubital mientras la radial sigue obstruida, el enrojecimiento de la palma, dedos y el pulgar en unos 10 segundos indica que la arteria cubital es capaz de irrigar toda la mano mientras la radial está obstruida. Si por el contrario el enrojecimiento se demora de 10 a 15 segundos, el resultado de la prueba no es concluyente.

Humeral Femoral Axilar Umbilical (de elección en recién nacidos)

Equipo y material:Equipo y material: Recurso humano: Médico y enfermero Materiales: catéter (tamaño según lugar de punción y edad del

paciente); camisolín, cofia, barbijo y guantes estériles. Campos estériles, gasas, jeringas, agujas ev y sc estériles. Solución fisiológica, antiséptico, anestésico local, bisturí y apósito. Monitor y conexiones calibrados.

Arteria Radial:

• Colocar la muñeca en hiperextensión no mayor de 60°,fijarla sobre rollo estéril y palpar pulso en la cabeza del radio.

• Infiltrar con anestesia, insertar catéter sobre aguja N° 20 en ángulo de 20-45°.• Inmovilizar aguja con la mano

libre y avanzar catéter con movimiento rotatorio, retirar la aguja y asegurar el catéter en posición.

Arteria Femoral:Arteria Femoral:

• Colocación del paciente en Colocación del paciente en decúbito supino con el miembro decúbito supino con el miembro inferior en abducción y rotación inferior en abducción y rotación externa. externa.

• Localización de la arteria por Localización de la arteria por palpación, en un punto palpación, en un punto aproximadamente a dos aproximadamente a dos traveses de dedo por debajo traveses de dedo por debajo del ligamento inguinal. La del ligamento inguinal. La punción se hace con catéter N° punción se hace con catéter N° 18 con angulación de unos 45º 18 con angulación de unos 45º en dirección cefálica.en dirección cefálica.

• Asegurar el catéter.Asegurar el catéter.

Complicaciones de los catéteres Complicaciones de los catéteres arterialesarteriales

Todos los sitios:Todos los sitios: Dolor, trombosis, hematoma, isquemia del miembro, infección, pérdida de sangre.

Arteria Radial:Arteria Radial: Neuropatía periférica (por afectación del nervio mediano), Embolización arterial.

Arteria Femoral:Arteria Femoral: Hemorragia retroperitoneal, perforación de víscera, fístula arteriovenosa.

Punción suprapúbicaPunción suprapúbica

Indicaciones:Indicaciones: Neonatos y lactantesNeonatos y lactantes Sondajes contraindicadosSondajes contraindicados Para investigación de anaerobiosPara investigación de anaerobios En UC repetidos con 2 o más bacteriasEn UC repetidos con 2 o más bacterias Evidencia clínica de cuadro urinario con Evidencia clínica de cuadro urinario con

recuentos bajos o nulosrecuentos bajos o nulos Gastroenteritis, infecciones perineales, Gastroenteritis, infecciones perineales,

fimosis severa, balanitis, sinequias, fimosis severa, balanitis, sinequias, alteraciones anatómicasalteraciones anatómicas

Punción suprapúbicaPunción suprapúbica

Contraindicaciones:Contraindicaciones: Lesiones de la pielLesiones de la piel Trastornos de la coagulaciónTrastornos de la coagulación Distensión abdominalDistensión abdominal

Complicaciones:Complicaciones: Hematuria leve transitoriaHematuria leve transitoria Perforación intestinalPerforación intestinal Infección del trayecto de la agujaInfección del trayecto de la aguja

Punción suprapúbicaPunción suprapúbica

Equipo y material:Equipo y material:

Personal idóneo (médico y enfermero), Personal idóneo (médico y enfermero), camisolín estéril, barbijo, guantes camisolín estéril, barbijo, guantes estériles, campos y gasas estériles, estériles, campos y gasas estériles, antiséptico y anestésico, jeringas y agujas antiséptico y anestésico, jeringas y agujas estériles, jeringa de 10 ml, aguja larga estériles, jeringa de 10 ml, aguja larga para PS (calibre 19), recipiente estéril, para PS (calibre 19), recipiente estéril, apósito y guantes desechables.apósito y guantes desechables.

Procedimiento: Procedimiento: se punza a 1,5 cm. de la sínfisis se punza a 1,5 cm. de la sínfisis

pubiana, en la línea media, pubiana, en la línea media, estando el paciente en decúbito estando el paciente en decúbito supino, con una jeringa de 10 ml. supino, con una jeringa de 10 ml. y con aguja larga (calibre 19) se y con aguja larga (calibre 19) se aspira el contenido vesical. La aspira el contenido vesical. La orina obtenida por punción orina obtenida por punción suprapúbica se enviará al suprapúbica se enviará al laboratorio lo antes posible en la laboratorio lo antes posible en la misma jeringa de la extracción, misma jeringa de la extracción, tras expulsar el aire de su interior tras expulsar el aire de su interior y con la aguja pinchada en un y con la aguja pinchada en un tapón de goma estéril, indicando tapón de goma estéril, indicando en orden adjunta, procedencia de en orden adjunta, procedencia de la muestra o técnica empleada la muestra o técnica empleada para su toma (dato importante a la para su toma (dato importante a la hora de valorar el recuento de hora de valorar el recuento de colonias). colonias).

Punción suprapúbicaPunción suprapúbica

Punción LumbarPunción Lumbar La punción lumbar se utiliza La punción lumbar se utiliza

para obtener una muestra de para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) líquido cefalorraquídeo (LCR) y permitir el diagnóstico de y permitir el diagnóstico de procesos infecciosos, procesos infecciosos, inflamatorios, oncológicos y inflamatorios, oncológicos y metabólicos. Las indicaciones metabólicos. Las indicaciones terapéuticas incluyen la terapéuticas incluyen la introducción en el LCR de introducción en el LCR de agentes quimioterapéuticos, agentes quimioterapéuticos,

antibióticos y anestésicos.antibióticos y anestésicos.

Punción lumbar: Indicaciones y usosPunción lumbar: Indicaciones y usos

Punción lumbar: contraindicacionesPunción lumbar: contraindicaciones

Absolutas: Absolutas: Lesión intracraneal con efecto de masaLesión intracraneal con efecto de masa Compresiones medulares agudas Compresiones medulares agudas Lesiones cutáneas, infección local u óseas de la Lesiones cutáneas, infección local u óseas de la

región lumbarregión lumbar

Relativas:Relativas: Alteraciones de la coagulación adquiridas o Alteraciones de la coagulación adquiridas o

congénitascongénitas TrombocitopeniaTrombocitopenia MAV de la médula espinalMAV de la médula espinal

Punción lumbar: ¿Cuándo solicitar Punción lumbar: ¿Cuándo solicitar una TAC antes de la PL?una TAC antes de la PL?

Cuadros clínicos infecciosos si existe:Cuadros clínicos infecciosos si existe: Deterioro del nivel de concienciaDeterioro del nivel de conciencia Crisis comicialesCrisis comiciales Focalidad neurológicaFocalidad neurológica Foco parameníngeo (otitis, sinusitis, mastoiditis, etc)Foco parameníngeo (otitis, sinusitis, mastoiditis, etc) Datos de HIC o herniación progresivaDatos de HIC o herniación progresiva

Sospecha de meningitis subagudas-crónicas, encefalitis, Sospecha de meningitis subagudas-crónicas, encefalitis, absceso cerebralabsceso cerebral

Sospecha de HIC y/o lesiones intracraneales que Sospecha de HIC y/o lesiones intracraneales que producen presión o déficit neurológicos focalesproducen presión o déficit neurológicos focales

Sospecha de HSASospecha de HSA Sospecha de carcinomatosis meníngeaSospecha de carcinomatosis meníngea

Punción lumbar: equipos y materialesPunción lumbar: equipos y materiales Equipo:Equipo: médico, enfermera, auxiliar médico, enfermera, auxiliar

de enfermería. de enfermería. Material para mantener la asepsia:Material para mantener la asepsia:

Gorro, barbijo, camisolín estéril, Gorro, barbijo, camisolín estéril, guantes estériles y no estériles, gasas guantes estériles y no estériles, gasas estériles. Antiséptico tópico de estériles. Antiséptico tópico de povidona yodada, apósitos estériles, povidona yodada, apósitos estériles, campos estériles. campos estériles.

Material para la aplicación de Material para la aplicación de anestesia local:anestesia local: Jeringa 5 ml, agujas Jeringa 5 ml, agujas SC e IM. Solución anestésica: SC e IM. Solución anestésica: Lidocaína 1%. Lidocaína 1%.

Trócares para punción lumbar:Trócares para punción lumbar: son son agujas terminadas en bisel, cortante y agujas terminadas en bisel, cortante y poseen un fiador: poseen un fiador:

Lactantes niños: nº 22. Lactantes niños: nº 22. Niños y adolescentes: nº 22, 20. Niños y adolescentes: nº 22, 20.

Tubos estériles transparentes. Tubos estériles transparentes. Manómetro de medición de LCR. Manómetro de medición de LCR. Mesa donde depositar los elementos Mesa donde depositar los elementos

utilizados y contenedores específicos. utilizados y contenedores específicos. Etiquetas para las muestras y órdenes Etiquetas para las muestras y órdenes

para las peticiones. para las peticiones. Venda adhesiva Venda adhesiva

Punción lumbar: técnicaPunción lumbar: técnica• Explicar al paciente en que consiste el procedimiento al que va ser sometido con el objetivo de

recaudar su cooperación.• Colocar al enfermo en decúbito lateral con la cabeza y las rodillas flexionadas hacia el abdomen, con

lo que se obtiene una mayor separación de las apófisis espinosas vertebrales • Se traza una línea entre ambas crestas ilíacas que pasa entre la tercera y cuarta apófisis espinosa. Se

elige el espacio más favorable palpando las apófisis espinosas ya sea por encima o por debajo de la línea trazada. No ofrece peligro alguno la punción entre la II y III vértebras lumbares.

• Se desinfecta la piel de la región lumbosacra con una solución antiséptica (yodo o alcohol).

• Inyectar 1-2 mL anestésico local (lidocaina 2 %) en el espacio seleccionado.

• La aguja se introduce entre ambas apófisis espinosas atravesando el ligamento ínterespinoso perpendicularmente a la piel de la línea media. El bisel del trocar se debe disponer en el sentido de las fibras musculares. En ese momento se le imprime a la aguja una ligera desviación hacia la cabeza y se introduce hasta 5-6 cm alcanzándose el espacio subaracnoideo. Se nota una ligera resistencia cuando se perforan los ligamentos y el saco dural. Se retira el mandril fluyendo espontáneamente el LCR. Cuando el ligamento ínterespinoso está fibrosado o es muy resistente es necesario practicar la punción a 1 cm de la línea media imprimiendo a la aguja una dirección ligeramente en sentido cefálico y hacia la línea media. Si se obtiene líquido hemático es necesario dejar fluir 2 o 3 ml hasta que salga claro, lo que indica que se trata de una punción traumática. En una hemorragia subaracnoidea es conveniente recoger LCR en tres tubos, en los que debe persistir la coloración roja.

• Una vez recogida las muestras de LCR se retira el trocar y se coloca un aposito en el sitio de la punción.

• Se le indica al paciente que debe permanecer en decúbito prono durante al menos 6 a 8horas después del examen.

Punción lumbarPunción lumbar

Punción lumbar: test dinámicosPunción lumbar: test dinámicos

Manometría espinal: procedimiento que permite conocer la presión del LCR en el espacio subaracnoideo intrarraquídeo y comprobar la permeabilidad del conducto raquídeo.

En el adulto normal la presión de apertura varía de 100 a 180 mm de H2O.Cifras mayores de 200 mm de H2O con el paciente relajado son indicativas de hipertensión endocraneal e inferiores a 50 mm de H2O de hipotensión intracraneal.

Punción lumbar: test dinámicosPunción lumbar: test dinámicos

Prueba de Queckenstedt• Esta indicada ante la sospecha de bloqueo parcial o

total del espacio subaracnoideo.

• Una vez realizada la punción lumbar y haber determinado previamente la presión del LCR, se le pide al paciente que se mantenga relajado y respire con una frecuencia normal mientras se comprimen ambas venas yugulares durante 10 segundos. Se debe tener cuidado de no obstruir las vías respiratorias y de no comprimir las arterias carótidas.

Punción Lumbar: test dinámicosPunción Lumbar: test dinámicos En ausencia de bloqueo subaracnoideo la

compresión de ambas venas yugulares es seguida de un aumento rápido de la presión en 100-200 mm H2O para regresar a cifras normales 10 segundos después de suspendida la compresión. Si no se produce el aumento inicial de la presión o se presenta lentamente podemos tener la sospecha de bloqueo parcial del espacio subaracnoideo. En casos de bloqueo total no se observa ninguna modificación en el manómetro o la presión aumenta solo de 10 a 20 mm de H2O.

La compresión de una sola vena yugular tiene validez si se sospecha la oclusión de un seno venoso lateral.

Punción Lumbar: complicacionesPunción Lumbar: complicaciones

HerniaciónHerniación Compromiso cardiorrespiratorioCompromiso cardiorrespiratorio Dolor local o referidoDolor local o referido CefaleaCefalea SangradoSangrado InfecciónInfección Quiste epidérmico subaracnoideoQuiste epidérmico subaracnoideo Pérdida de LCR. Pérdida de LCR.

Gracias!Gracias!