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CATETERES CENTRALES Y LINEA ARTERIAL

CATETERES CENTRALES Y LINEA ARTERIALLAURA ZACARIAS FERNANDEZResidente AnestesiologiaLINEA ARTERIALINDICACIONES

Monitoreo continuo de la presin arterial

Manejo y ajuste de drogas vaso activas

Toma de muestra para exmenesCONCEPTOS QUE SIEMPRE DEBEN CUMPLIRSEManejo y uso de material estril Tcnica asptica Mantencin del catter el mnimo tiempo necesario Instalar solo si existe indicacin precisa Elegir la arteria ms distal, segura y con menor riesgo de infeccin y complicaciones locales (radial, cubital, humeral y en ltimo lugar la arteria femoral)Control y pesquisa oportuna de alteraciones de la perfusin o sangrado de la extremidadTECNICAInformar al paciente del procedimiento a realizar, si su estado lo permiteEvaluar el sitio elegido para puncin Aseo de la zona con agua y jabn, secar, pincelar con alcohol 70%Lavado quirrgico de manos del operadorEl operador se viste con gorro, mascarilla, delantal y guantes estriles Prepara el campo y elementos a usarTECNICAPuncionar y canular la arteriaEl ayudante conecta el set transductor al catterVerificar imagen de curva de presin arterial en el monitor y proceder a ajustar el punto ceroFijar el catter y sellar con gasa estril y tela adhesivaRetirar y eliminar material corto punzante en contenedor adecuadoLavado de manos y registro del procedimiento

OBJETIVOSReconocer las complicaciones Control RadiologicoReducir los riesgos de InfeccionManiquies de entrenamientoExamen de autoevaluacion

Consideraciones anatomicasCuestiones Pre ProcedimientoPuncion de Vena Yugular Int. Puncion de Vena SubclaviaTipos de Cateteres venosos7Lograr un acceso venoso significa, comunicar una estructura venosa con el exterior mediante un dispositivo tubular, por maniobras de puncin o individualizacin quirrgica, con el objetivo de administrar soluciones parenterales, medicinas, realizar determinaciones hemodinmicas o extraer sangre para analizarDefinicinACCESO VENOSO

YUGULAR INTERNAYUGULAR EXTERNAVENA SUBCLAVIAConsideraciones Anatomicas

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Vena Yugular InternaConsideraciones Anatomicas

La vena yugular interna y la vena subclavia son las mas comunmente usadas para obtener accesos al sistema venoso central. La vena yugular interna derecha es preferida, respecto de la izquierda, dado que cae mas directamente en la vena cava superiorConsideraciones Anatomicas

VYIAC

Consideraciones AnatomicasLa vena yugular interna es relativamente superficial y se encuentra cercana, anterior y lateral a la arteria carotida. El conducto toracico esta muy proximo a la vena yugular interna izquierda. Su puncion accidental puede causar un quilotorax El vertice pulmonar esta cercano y posterior a la vena subclavia y a la arteria carotidaYugular Interna v.Subclavia v.Carotida a

Conducto Toracico12

Consideraciones AnatomicasLa vena subclavia se extiende desde el borde lateral de la primera costilla hasta la articulacion esterno-cavicular para luego formar un tronco comun con la vena yugular interna La vena subclavia se situa por debajo de la clavicula y por arriba de la arteria subclaviaNo es infrecuente encontar un par de valvulas en la terminacion de la vena subclavia Observe la proximidad del nervio frenico con la vena subclavia en ambos lados13

Consideraciones AnatomicasPara acceder a la vena yugular interna son muy buenas referencias las inserciones claviculares y esternales del musculo esternocleidomastoideo

Observe la proximidad de la traquea y el esofagoTraqueaEsofago14Vena Yugular Interna derecha a Vena Cava*16.0 cms.Vena Subclavia derecha a Vena Cava*18.4 cms.Vena Yugular Interna izquierda a Vena Cava19.1 cms.Vena Subclavia izquierda a Vena Cava21.2 cmsDistancias AproximadasConsideraciones Anatomicas

Consideraciones Anatomicas16

Pre-ProcedimientoRx de ToraxCoagulograma

Elementos del Cateter5/18/2012

Sitio de Eleccion

Yugular externa5/18/2012Sitio de Eleccion

Puncion de la Yugular InternaAspectos TecnicosRote la cabeza hacia el lado izquierdo. Cubra el cabello del paciente con un gorro quirurgico

Afeite si hubiera bello en el cuello

Prepare un amplio campo quirurgico esteril

Pinte con clorhexidina (u otro antiseptico) desde la mandibula inferior y cuello hasta la clavicula. Hagalo desde el centro del area y en forma circular hacia afuera

22Cubra totalmente al paciente incluyendo cabez, torax y abdomen. Palpe el pulso carotideo y reconozca los demas reparos anatomicos:TraqueaVena yugular externaM. esternocleidomastoideo

Yugular ExternaPulso CarotideoTraqueaM. esternocleidomastoideo Puncion de la Yugular InternaAspectos Tecnicos

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Coloque al paciente en una leve posicion de Trendelenburg Continuamente palpe y sostenga la arteria carotida. Anestesie desde lo alto del cuello hasta por encima de la vena yugular externa.Realice una anestesia adecuada y profunda pero evite borrar los reparos anatomicos con volumenes importantes de lidocainaPuncion de la Yugular InternaAspectos Tecnicos24

Mientras palpa la arteria carotida avance con la aguja atraves de la piel Coloque la aguja-jeringa a 30 teniendo como referencia el angulo formado entre los haces esternal y clavicular del esternocleidomatoideo Avance lentamente siguiendo el margen lateral del musculo y ejerciendo una leve succion con la jeringa Si la presion venosa es baja no habra dificultad en atravesar la vena yugular y entonces no observaremos el flash de sangre en la jeringa.Puncion de la Yugular InternaAspectos Tecnicos

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Este seguro que la sangre fluye facilmente al aspirar. Si es posible, antes de retirar la jeringa pidale al paciente que interrumpa durante unos segundos la respiracion. Esto minimiza la posibilidad de entrada de aire atraves de la aguja al retirar la jeringa Si accidentalmente se punzara la arteria carotida, retire la aguja y presione sobre la arteria sin ocluirlaPuncion de la Yugular InternaAspectos Tecnicos26

Puncion de la Yugular InternaAspectos Tecnicos

Avance el alambre guia atraves de la aguja. Este deberia pasar facilmente a la vena. Si asi no fuera, rote el alambre guia y avance suavemente. Si no progresa, retire el alambre y la aguja al unisono!! Si se intenta sacar el alambre atraves de la aguja se podria cortar

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Dejando el alambre en su lugar quite cuidadosamente la aguja.Luego avance con un dilatador teniendo al alambre como guia. Una pequea insicion el la piel ayudara a intriducir el dilatador.Avance con este hasta que este totalmente introducido. Luego quitelo cuidadosamente . .Puncion de la Yugular InternaAspectos Tecnicos28

Avance con el cateter sobre el alambre guia. Una vez introducido el cateter retire el alambrePuncion de la Yugular InternaAspectos Tecnicos29

Corrobore que puede aspirar sangre atraves del lumen (es). Luego lavelos con solucion salina.Puncion de la Yugular InternaAspectos Tecnicos30

Asegure el cateter con varios puntos de suturaSelle la zona de insercion con gasas estriles y secas o apositos transparentes

Ordene una Rx de torax para corroborar la correcta localizacion del cateter.

Puncion de la Yugular InternaAspectos Tecnicos

Puncion de la Yugular InternaAspectos TecnicosSitio de Eleccion5/18/2012

Una vez confirmado el procedimiento y si no fuera una emergencia, Ud. debe hacer firmar a la familia el Consentimiento InformadoSolicite una rutina de laboratorio donde debe priorizar el estudio de la coagulacion

Cubra al paciente con un campo esterilReconozca siguientes reparos anatomicos:ClaviculaPrimera costilla Hueco supraesternalProceso CoracoideoPuncion de la Vena SubclaviaAspectos Tecnicos

Primera costillaProceso CoracoideoHuecosupraesternalClavicula34

Puncion de la Vena SubclaviaAspectos TecnicosCubra el cabello del paciente con un gorro quirurgico Afeite, suavemente, si tuviera bello en el cuello y region supra e infraclavicular Prepare un amplio campo quirurgico esteril Pinte con clorhexidina desde la mandibula inferior y cuello hasta aprox. 15 cm por debajo de la clavicula. Hagalo desde el centro del area y en forma circular Rote la cabeza hacia el lado contralateral a la vena que va a punzar. La extensin del brazo omolateral puede enderezar una vena subclavia tortuosa y facilitar el pasaje del alambre de gua

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Puncion de la Vena SubclaviaAspectos TecnicosColoque al paciente en posicin de Trendelenburg leve. Un rollo pequeo entre los hombros puede abrir el espacio entre la clavcula y la primera costilla y facilitar el procedimiento. Anestesiar el tejido y las estructuras adyacentes al hueso. Estas incluyen la primera costilla y la clavcula.36

Puncion de la Vena SubclaviaAspectos Tecnicos Dirija la aguja hacia el hueco supraesternal, succionado suave y permanentemente.Esta debe pasar por debajo de la clavicula. Haga al paciente contener la respiracion, esto puede alejarnos de la pleura pulmonar Si el paciente estuviera en ARM, en el momento de pasar por debajo de la clavicula haga que quien lo asista desconecte el respiradorUna vez que la sangre est presente en la jeringa, rote el bisel de la aguja 90 en direccin caudal.37

Puncion de la Vena SubclaviaAspectos TecnicosEs importante que la direccion de la aguja, y sobretodo cuando se esta por debajo de la clavicula, sea de abajo hacia arriba para evitar punzar la pleura y generar un neumotorax La aparicion de burbujas en la jeringa durante el procedimiento puede estar denunciando una puncion pulmonar

ClaviculaSubclavia V.1st CostillaNeumotoraxSubclavia V.38Puncion de la Vena SubclaviaAspectos TecnicosPase el alambre gua lentamente si no nota resistencia. Algunas veces el alambre puede pasar a la vena yugular. Si es as, retire unos centimetros el alambre y girelo suavemente. Esta maniobra facilitar el pasaje a la vena cava superior

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Puncion de la Vena SubclaviaAspectos TecnicosHaga una pequea incisin con un bisturi Traccinando del alambre gua introduzca el dilatador hasta el vaso sanguneo. Puede tener alguna resistencia al pasar el dilatador o el catter entre la clavcula y la primera costilla. Tome cuidados especiales para no doblar el alambre gua o retorcer o mellar el dilatador al pasar por debajo de la clavicula40Puncion de la Vena SubclaviaAspectos TecnicosAsegure el cateter con varios puntos de suturaCorrobore que puede aspirar sangre atraves del lumen (es). Luego lavelos con solucion salina.Selle la zona de insercion con gasas estriles y secas o apositos transparentes

Ordene una Rx de torax para corroborar la correcta localizacion del cateter.

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Puncion de la Vena SubclaviaAspectos Tecnicos

LugarProsCons

Yugular ExternaFacil visualizacion

Segura para pacientes con coagulopatias

Bajo riesgo de neumotorax Dificil de punzar

Posibilidad de pasar el cateter al brazo

LugarProsCons

Yugular Interna Gran vaso

Facil de localizar

Facil acceso

Corto trayecto a la vena cava superior

Bajo riesgo de neumotoraxIncomodo para el paciente

Dificil cura y mantenimiento

Cerca de la arteria carotida

Facil contaminacin

Dificultad para el maintenimiento en las lesiones de traquea y cuello

LugarProsCons

SubclaviaGran vaso

Tolera altos flujos

Facil curacion y mantenimiento

Sin restriccion para el paciente

Baja tasa de infeccionCerca del vertice pulmonar

Cerca de la arteria subclavia

Dificil control del sangrado

Riesgo de neumotorax