Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para

Aspirantes a Residencias Médica.

Caso clínico 3b

Femenino de 38 años, GIII, P-I, A-I, referida al servicio de urgencias por partera empírica. Con el diagnóstico de embarazo de término en trabajo de parto de 16 horas de evolución. Le fue aplicada una ampolleta de 5UI de oxitocina IV directa. EF: TA 140/80 mmHg, FC 90, FR 30, temperatura normal , 5 contracciones uterinas en 10 minutos, intensas y con duración de 45’’, útero hipertónico con fondo uterino de 38 cms del BSP. Producto en situación longitudinal, presentación cefálica abocada, con frecuencia fetal en CII de 130 por minuto, rítmico de buena intensidad. Al tacto vaginal: cérvix con 5 cms de dilatación y presentación libre. Durante la preparación para su ingreso desaparecen las contracciones, el abdomen ahora es blando palpándose fácilmente las partes fetales, no hay frecuencia fetal, los signos maternos son ahora TA 80/40 mmHg, frecuencia fetal de 140 lat/min, por lo que pasa urgente a quirófano.

1.- El diagnóstico más probable en ésta paciente es: a) Placenta previa. b) Placenta acreta. c) Choque séptico. d) Ruptura uterina completa.

2.- En éste caso el dato clínico que precede al diagnóstico de esta patología es:

a) Hemorragia transvaginal. b) Dolor. c) Choque tóxico. d) Ausencia de FCF.

Respuesta 1 y 2

La ruptura uterina ocurre en 0.1% de todos los embarazos de término y se puede asociar a una dehiscencia de cicatriz uterina previa, un parto espontáneo rápido, estimulación excesiva con oxitocina, multiparidad con desproporción cefalopélvica o una presentación transversa no reconocida. Sin embargo más de 80% de las rupturas uterinas son espontáneas y sin ninguna explicación obvia. No obstante, la ruptura uterina y las dehiscencias pueden aparecer desde una ruptura incompleta y una dehiscencia gradual hasta una ruptura explosiva con extrusión intraperitoneal del contenido uterino.

- CLASIFICACIÓN-

a - Según factor etiológico:

1 - Espontánea: cuando no se ha realizado ningún procedimiento médico.

Malformación congénita uterina. Desproporción pélvica. Hidrocefalia. Situación Transversa.

2 - Traumática: Cuando interviene un factor extrínseco.

Uso de oxitócicos. Fórceps. Extracción podálica. Kristeller exagerado

Traumatismo abdominal severo.

B - Según el compromiso de la pared (espesor).

1 - Completa: Abarca todo el espesor del músculo uterino y peritoneo.

2 - Incompleta, no incluye peritoneo.

C - Según el grado de extensión:

1 - Totales: Cuando la ruptura involucra cuerpo y segmento.

2 - Parcial: Cuando la ruptura involucra solo cuerpo no segmento.

D - Según la cronología de la gestación:

1 - Pre- parto (muy rara)

2 - Intra parto.

CUADRO CLÍNICO.

Síntomas de Amenaza de Rotura Uterina.

SÍNTOMAS LOCALES.

o Dolor: a nivel del segmento inferior del útero, presente durante y después de la contracción uterina, se acentúa con la palpación suave.

o Elevación del Anillo de Retracción de Bandl: se eleva por encima de su límite en el parto normal (mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo), de tal manera que cuando se acerca al ombligo hay amenaza de rotura, mientras que si se encuentra a su altura ya la rotura es inminente.

o Aumento creciente de la actividad contráctil del útero: existe un aumento de la dinámica, habiendo acortamiento del tiempo entre cada contracción, pudiendo llegar al tétano uterino.

SÍNTOMAS VAGINALES.

o Edematización y cianosis del cuello: con aumento de su friabilidad, por la compresión permanente determinada por la presentación, que se extiende más adelante a la región vulvovaginal.

o Hemorragia externa de sangre oscura, de escasa cantidad. Éste síntoma puede estar presente o no.

SÍNTOMAS GENERALES.

Alteraciones del estado emotivo: la paciente se encuentra inquieta, agitada, angustiada, a veces con taquicardia y fiebre, pero NO HAY aún signos de anemia o shock

o Síntomas de Rotura Consumada

SÍNTOMAS LOCALES.

Cese de la Actividad contráctil: esto es repentino, en contraste con la situación anterior. Si la rotura es pequeña o incompleta, la dinámica puede ceder gradualmente.

Dolor agudo, y de gran intensidad, punzante, que se produce en el momento de la rotura, localizado en todo el abdomen, se irradia al hombro. Aunque también puede ser espontáneo e intenso a la presión en la región que corresponde a la cicatriz de una cesárea anterior.

Percepción de partes fetales: si el feto ha pasado al abdomen, se palpa muy fácil y superficialmente.

El útero se palpa como un tumor duro: a un costado, del tamaño de un puño.

Tenesmo urinario: pronunciado, puede haber presencia de hematuria, bien sea porque la vejiga se halla complicada en la rotura, o por simples desgarros de la mucosa.

SÍNTOMAS VAGINALES.

la presentación: si no ha pasado a la cavidad abdominal, se percibe alta y móvil.

Tacto: se puede tactar la rotura con el dedo que explora; rotura que si es completa, permite a la mano llegar a la cavidad abdominal.

SÍNTOMAS GENERALES.

Hemorragia: la intensidad de la misma no suele explicar los síntomas del shock que se observan. Va a depender del calibre de los vasos sanguíneos, y su tamponamiento por la parte fetal presentada, la placenta o las asas intestinales.

Shock: se produce no sólo por la hemorragia, si no también por la perforación de la víscera en la cavidad peritoneal; es anunciado por: taquicardia, hipotensión, palidez, polipnea, abatimiento y enfriamiento.

Todos los signos precedentes se desvían un tanto en el cuadro de la rotura incompleta. En él, siguen dominando los síntomas de hemorragia. El feto se encuentra en el útero. El tacto descubre la rotura, y los dedos que tactan están separados de la masa intestinal solamente por una tenue membrana peritoneal.

3.- El factor de riesgo más probable que seguramente desencadenó la complicación es:

a) Multiparidad.

b) Utilización de oxitocina.

c) Edad materna.

d) Distocia de contracción.

La oxitocina es una hormona y un neuropéptido, sintetizada por células nerviosas neurosecretoras magnocelulares en el núcleo supraóptico y el núcleo paraventricular del hipotálamo, de donde es transportada por los axones de las neuronas hipotalámicas hasta sus terminaciones en la porción posterior de la hipófisis (neurohipófisis), donde se almacena y desde donde es segregada al torrente sanguíneo.

La oxitocina se produce en la glándula pituitaria empaquetándose en vesículas grandes, de núcleo denso, donde se asocia a la neurofisina I ; la neurofisina es un fragmento peptídico de una molécula protéica precursora de mayor tamaño de la cual se deriva la oxitocina por digestión enzimática.

La secreción de oxitocina en las terminaciones neurosecretoras está regulada por la actividad eléctrica de las células oxitócicas del hipotálamo. Estas células generan potenciales de acción que se propagan por el axón hasta las terminales nerviosas pituitarias; las terminales contienen gran cantidad de vesículas ricas en oxitocina que se libera por exocitosis cuando se despolarizan las terminales nerviosas.

Estructura y relación con la vasopresina

La oxitocina es un péptido de nueve aminoácidos (un nonapéptido). Su secuencia es cisteína - tirosina - isoleucina - glutamina - asparagina - cisteína - prolina - leucina - glicina (CYIQNCPLG). Los residuos de cisteína forman un puente disulfuro. La oxitocina tiene una masa molecular de 1007 daltons. Una unidad internacional (UI) de oxitocina equivale a unos 2 microgramos de péptido puro.

La oxitocina es relativamente segura usada a las dosis recomendadas. Posibles efectos secundarios incluyen.

Sistema Nervioso Central: hemorragia subaracnoidea, crisis epilépticas.

Sistema cardiovascular: taquicardia, hipertensión, aumento del retorno venoso sistémico, aumento de carga cardíaca y arritmias.

Genitourinario: problemas de flujo sanguíneo uterino, hematoma pélvico, contracciones uterinas tetánicas, ruptura uterina, hemorragia postparto.

Referencias

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4.- De los siguientes los procedimientos quirúrgicos es de elección para la paciente son:

a) Extracción del feto por vía abdominal y colocación de parche uterino GORE-TEX.

b) Extracción abdominal del feto + histerectomía subtotal.

c) Extracción abdominal del feto + reparación del daño + OTB.

d) Cesárea + OTB

TRATAMIENTO

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