ATENCIÓN INICIAL AL PACIENTE

INMIGRANTE

Sandra Lozano RoyoTeresa Martínez Boyero

MIR MFyC

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INDICE

-INTRODUCCIÓN

-ENFERMEDADES ADQUIRIDAS

-ENFERMEDADES DE BASE GENÉTICA

-ENFERMEDADES IMPORTADAS

-ENFERMEDADES REACTIVAS O DE ADAPTACIÓN

-CONSULTA DE ACOGIDAA QUIEN Y CUANDOANAMNESISEXPLORACIÓNPRUEBAS COMPLEMENTARIASVACUNACIÓN

-DERECHO A LA ASISTENCIA SANITARIA

-BIBLIOGRAFÍA

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INTRODUCCION

La inmigración es hoy en día un fenómeno complejo que requiere un abordaje integral,

no solo desde el punto de vista económico y demográfico, sino también dando cobertura a

aspectos jurídicos, educativos, de vivienda, culturales, y por supuesto, lo que nos compete a

nosotros como profesionales, la atención sanitaria. Es por tanto una realidad en nuestra

sociedad y en nuestro medio de trabajo, la presencia de un número importante de población

inmigrante que tiende a incrementarse de forma progresiva.

Según el instituto aragonés de estadística, los últimos datos registrados en 2011

hablan de 5.751.487 (12.2%) inmigrantes empadronados en España, de los cuales 171.193

(12.7%) residen en Aragón. Dentro de Aragón, en cuanto a su procedencia, destacan en orden

de prioridad inmigrantes procedentes de Europa, África, América y Asia. Finalmente según

nacionalidad de origen, se encuentran en primer lugar los inmigrantes de procedencia

Rumanía (38.3% sobre el total de inmigrantes) y en segundo lugar los inmigrantes de

nacionalidad Marroquí (10.7%).

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(Datos recogidos del Instituto Aragonés de Estadística)

Con este escenario, el objetivo de nuestra sesión se centra en aportar algunos datos, herramientas o ideas que faciliten esas primeras visitas de acogida así como adquirir una visión más amplia en cuanto patología frecuente en este perfil de paciente.

Las enfermedades en los inmigrantes pueden clasificarse en enfermedades adquiridas, enfermedades reactivas o de adaptación, enfermedades de base genética y enfermedades importadas/infecciosas, siendo las primeras las de mayor prevalencia.

ENFERMEDADES ADQUIRIDAS

Los motivos de consulta y las enfermedades más frecuentes no difieren de los de la población española, como pueden ser problemas gastrointestinales, dolores osteomusculares o infecciones respiratorias. Es la patología adquirida, la que con más frecuencia veremos en la consulta. Sin embargo, al tratarse de patología que acostumbramos a manejar en la consulta no haremos más hincapié en la misma y nos detendremos en aquella que por su menor presencia nos podría costar más reconocer.

ENFERMEDADES DE BASE GENÉTICA

En segundo lugar encontramos las enfermedades de base genética que se estima pueden afectar hasta al 20% de inmigrantes africanos. Entre ellas, las más importantes que debemos conocer por su frecuencia e impacto son las hemoglobinopatías y el déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.

Dentro de las Hemoglobinopatías, la drepanocitosis se transmite de forma autosómica recesiva. En general las manifestaciones son las de un síndrome hemolítico crónico (anemia, palidez cutánea o mucosa, subictericia conjuntival y retraso en el crecimiento óseo) y episodios de dolor óseo y ulceras debido a fenómenos vasooclusivos resultantes de la morfología eritrocitaria anómala.

Es importante destacar que no siempre provocan alteraciones del hemograma, por lo que resulta imposible saber si esa persona es portadora de alguna de estas alteraciones a menos que se busque de forma específica. Para ello se recomienda realizar electroforesis de hemoglobinas, donde apreciaremos la Hemoglobina S.

Las talasemias mayor y menor también deberán formar parte de nuestro diagnóstico diferencial. Constituyen una forma hereditaria de anemia en la que se reduce la síntesis de una

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o más de las cuatro cadenas de la globina. Esto origina un desequilibrio en la cantidad de globina en las cadenas con predominio de la α o β. Las cadenas precipitan en ausencia de otras cadenas suficientes con las que unirse y esta precipitación interfiere con la formación de los glóbulos rojos. Las talasemias alfa ocurren con mayor frecuencia en personas del Sudeste asiático, Medio Oriente, China y en aquellas de ascendencia africana. Las talasemias beta ocurren en personas de origen mediterráneo, y en menor grado en China, otras áreas asiáticas y afroamericanos. En la talasemia mayor uno debe heredar el gen defectuoso de ambos padres mientras que para padecer la talasemia menor uno recibe el gen defectuoso de sólo uno de los padres. Las personas con esta forma del trastorno son portadores de la enfermedad y por lo regular no tienen síntomas.

Por ello, aun a sabiendas que un hemograma normal no descarta la patología, ante anemia microcitica con ferritina normal o alta pensaremos en talasemia y ante anemia normocítica en Drepanocitosis donde tendremos que realizar un amplio diagnóstico diferencial.

En ambas patologías el diagnostico será llevado a cabo por Electroforesis de Hemoglobinas y frotis.

a)Talasemia: poiquilocitosis (varias formas) Hipocromía (palidez central) Microcitosis (pequeños) b) Drepanocitosis: Hematíes en forma de hoz.

El déficit de Glucosa 6 fosfato Deshidrogenasa (G6PD) es la enzimopatia más comun en el ser humano y el quinto defecto congenito mas comun a nivel mundial. Cataliza la primera reacción de la vía de las pentosas-fosfato, de forma que se obtiene NADPH que protege al eritrocito del estrés oxidativo, manteniendo al glutatión en estado reducido.

Su distribución geográfica es similar a la de la malaria, debido a la protección que ofrece frente a la infección por Plasmodium falciparum. Diferentes estudios demuestran que el crecimiento Plasmodium falciparum está inhibido en los eritrocitos de las personas con déficit en G6PD. La razón parece ser que el parásito no soporta el estrés oxidativo del eritrocito y muere. Sin embargo este estrés sí es tolerable para el hospedador humano. Como la ventaja que proporciona la resistencia a la malaria es mayor que la desventaja de tener una resistencia menor al daño oxidativo, la selección natural mantiene este genotipo G6PD-deficiente en las zonas donde la malaria es frecuente.

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(Distribución universal malaria y déficit G6PD)

Se transmite ligada al sexo por lo que se expresa clinicamente en los varones heterocigoticos y en las mujeres homocigoticas. Existen más de 400 variables moleculares y 140 mutaciones descritas que dan lugar a una enzima con distinto grado de actividad y gran variabilidad clínica. Generalmente, estos pacientes permanecen asintomáticos durante años, hasta la exposición a algún factor, fundamentalmente fármacos oxidantes e infecciones, con aparición de hemólisis aguda intravascular con hemoglobinuria. La hemólisis inducida por habas constituye un síndrome especial, conocido como favismo, que fue descrito por primera vez por Pitágoras en el siglo V.

El diagnóstico se basa en la observación clínica y en la demostración de exposición a un factor desencadenante. Se observarán datos clínicos y analíticos de hemólisis y los característicos cuerpos de Heinz junto con anisopoiquilocitosis en el frotis de sangre periférica

Hemos hablado de anemia, y hemos hablado de las enfermedades de base genética que la producen y que son prevalentes en los inmigrantes pero debemos recordar que ante un síndrome anémico en el inmigrante, el abanico de nuestro diagnostico diferencial va a ser muy amplio, incluyendo las causas habituales de anemia, malaria, fármacos antipalúdicos, aplasia medular, secuestro esplénico, etc.

ENFERMEDADES IMPORTADAS

HEPATITIS B

En áreas de África (tanto del Norte como Subsahariana) Oceanía y Sudeste asiático la prevalencia de infección pasada por Virus de Hepatitis B (VHB) alcanza el 70-80% de la población general y la de portadores crónicos de HBsAg al 10-15% de la población. La principal razón de una prevalencia tan elevada es la transmisión vertical durante el parto (90% de los hijos cuya madre padece infección activa) Es por tanto recomendable realizar serología a inmigrantes procedentes de zonas con alta endemicidad.

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Debemos igualmente recomendar vacunación a la población susceptible, es decir, sin evidencia serológica de infección pasada. Así mismo se recomienda a los portadores crónicos de HBsAg control de transaminasas y alfafetoproteina cada 6 meses y Ecografía anual.

HEPATITIS C

África y Sudeste asiático son las zonas con mayor prevalencia. La vía de infección es desconocida en la mayoría de los casos, atribuyéndose a la vía parenteral y siendo infrecuente la transmisión sexual o vertical

TUBERCULOSIS

El aumento de la incidencia de Tuberculosis (TB) se atribuye en gran medida a las zonas de alta prevalencia, junto a la epidemia VIH/Sida y al abandono de los programas de control de la enfermedad

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Mapa de distribución de TBC 2013

El diagnostico se realiza a partir del Mantoux y la Radiografía de tórax, y debemos manejar bien dichas pruebas para poder interpretar los resultados.

El Mantoux es positivo a partir de 10 mm, si es menor se repetirá la prueba a la semana para descartar efecto Booster. Consideraremos positivo 5 mm en caso de contactos recientes en niños y embarazadas o en Inmunodeprimidos. El falso positivo post-vacunal desaparece a los 10 años. En caso de contacto intimo con Mantoux negativo, lo repetiremos a los 2 meses.

Pautaremos quimioprofilaxis primaria en caso de PPD negativo a los menores de 20 años que han tenido un contacto íntimo, con Isoniacida 10 mg/Kg/ día (en adulto 300-600 mg/Kg/día) durante dos meses hasta repetir Mantoux.

Pautaremos quimioprofilaxis secundaria a todo PPD positivo menor de 35 años a las mismas dosis pero mantenido el tratamiento 6-9 meses.

No olvidar la existencia de formas extrapulmonares a la hora de realizar el estudio.

Si además del Mantoux positivo, se demuestra enfermedad tuberculosa en radiografía de tórax o presencia de enfermedad extrapulmonar, iniciaremos tratamiento hasta completar seis meses como mínimo. Dos meses con Isoniacida, Pirazinamida, Rifampicina y Etambutol. Los cuatro siguientes con Isoniacida y Rifampicina.

LUES y VIH

La sífilis es frecuente en los países del África Subsahariana y resurge con fuerza en los países de la antigua UniónSoviética. Con el fin de detectar secundarismo o terciarismo luético es preciso realizar rutinariamente a los inmigrantes de riesgo una prueba no treponémica (VDRL o RPR) que posteriormente habrá de ser confirmada con otra treponémica (FTA –Abs o TPHA).

Dado su íntima relación debemos saber que todo paciente que sea diagnosticado de Sífilis ha de realizarse prueba de detección de VIH y viceversa.

MALARIA

En provenientes de zona Subsahariana o Sudeste Asiática, o ante toda persona con fiebre sin foco que proceda de zona endémica hay que descartar malaria.

Las manifestaciones clínicas se caracterizan por acceso febril, anemia y esplenomegalia. Para demostrar la existencia de Plasmodium realizaremos una extensión sanguínea solicitando frotis y gota gruesa de sangre periférica. Es sugestivo encontrar trombopenia en la analítica sanguínea.

LEPRA

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La lepra continúa siendo uno de los grandes problemas en África, Asia y parte de América Latina. Debemos sospecharla ante cualquier lesión dérmica (hipopigmentada, eritematosa, con anhidrosis o alopecia) que curse con HIPOESTESIA térmica o táctil, ante la presencia de neuropatía sensitiva/motora (siendo lo más frecuente mononeuritis múltiple), ante la palpación de un tronco nervioso y ante la presencia de ulceras en mucosa sobre todo si se tratase de la mucosa nasal, ya que tiene mayor afinidad por esa zona. Ante la sospecha, debemos remitir a nuestro paciente para la realización de una Biopsia cutánea.

PARASITOS DIGESTIVOS

Los parásitos intestinales son endémicos de países tropicales y subtropicales. Es frecuente la infección subclínica en adultos. Los casos importados son muy frecuentes n los inmigrantes y en muchos casos con parasitación múltiple. Generalmente no se transmiten de persona a persona, salvo que existan condiciones de hacinamiento o higiene deficiente. Además es importante de cara al estudio saber que la prevalencia disminuye con el tiempo de estancia en el país receptor.

Por todo ello, existe diversidad de opiniones en cuanto al cribado de parásitos intestinales en inmigrantes asintomáticos. Unos lo recomiendan su cribado. Otros autores recomiendan tratar directamente con Albendazol 400 mg/día durante 5 días a ciegas, si lleva viviendo fuera de la región de riesgo menos de un año.

Parasitosis DistribucióngeográficaEntamoeba histolytica Distribución mundial

Zonas de alto riesgo: México, América del sur, Sur y Oeste de África, Sudeste de Asia, Egipto, India y Nepal.

Giardia lamblia Distribución mundial, sobre todo en países con condiciones higiénicas deficientes

Isospora belli Países tropicales y América del SurSchistosoma mansoni África y América del SurSchistosoma japonicum Japón y litoral asiático del pacificoTaenia saginata y Taenia solium Distribución mundialTrichuris trichura Distribución mundialEnterobius vermicularis Distribución mundialStrongyloides stercolaris Países tropicalesAscaris lumbricoides Distribución mundialAanchylostoma duodenale Oriente medio y países mediterráneosNecator americanus América Central y del Sur y África tropical

Distribución geográfica de las parasitosis intestinales más frecuentes

ONCOCERCOSIS

Producida por un nematodo (Onchocerca volvulus) parasito que en su forma adulta habita en el tejido conjuntivo y subcutáneo de la piel

Es la forma de filariasis más frecuente. Debemos sospecharla ante un prurito generalizado y eosinofilia con o sin presbidermia (áreas de piel envejecida, con pliegues y perdida de elasticidad siendo las localizaciones más frecuentes en zona glútea y sacro) También apoyarán nuestro diagnóstico, la presencia de adenopatías inguinales y nódulos en salientes óseos (trocánter, crestas iliacas…).

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ESQUISTOSOMIASIS URINARIA

Es producida por Schistosoma haematobium y se localiza fundamentalmente en África y Oriente Medio. Lo sospecharemos ante hematuria en Sedimento Urinario.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE LOS INMIGRANTES

Europa del este

Asia Latinoamérica y Caribe

África del norte

África subsahariana

Meningitis meningococica

- + + + +

Cólera - + + + +Peste 0 + - 0 +Fiebres Hemorrágicas

- + + - +

Lepra - + + - +TBC + ++ ++ ++ ++Hepatitis C - + - - +Hepatitis B + ++ + - ++ETS + + + - ++VIH - + + - ++Parasitosis intestinal

- + + - ++

Esquistosomiasis

0 + - - +

Strongyloidosis - + + + +Filariasis Hemolinfáticas

0 + - 0 ++

Filariasis Cutáneas

0 - - 0 ++

Malaria 0 + + 0 ++Cisticercosis + + ++ + +Leishmaniasis + + + + +Enfermedad de Chagas

0 0 + 0 0

Enfermedad del sueño

0 0 0 0 +

0 Imposible/ - Posible pero raro/+Posible/++ Muy posible

ENFERMEDADES REACTIVAS O DE ADAPTACIÓN

Es importante explorar el área emocional y psicológica, interrogar sobre el estado de ánimo, adaptación e integración al nuevo país puesto que la inmigración va unida en la mayor parte de las ocasiones a numerosas pérdidas.Las afecciones que han demostrado ser mas prevalentes en el pais inmigrante son:

-Trastorno de estrés postraumático

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-Esquizofrenia y paranoia

-Somatización: Dentro de los diferentes tipos de patologías que pueden presentar los inmigrantes la psicosomática tiene un gran peso específico. Los dolores osteomusculares repetidos y sin respuesta a tratamiento, los dolores abdominales de etiología no filiada, la impotencia, los signos o síntomas mal definidos son en muchas ocasiones traducción de estrés

-Ansiedad y depresión

Desde el punto de vista farmacológico, se ha demostrado que la población negra presenta mayores efectos secundarios ante ciertos psicofármacos como los neurolépticos, antidepresivos tricíclicos y litio. Por otro lado los asiáticos presentan mayor sensibilidad a efectos secundarios de neurolépticos.

CONSULTA DE ACOGIDA

A QUIENAl igual que con cualquier otro usuario que consulte por primera vez en el centro de

Salud, realizaremos examen de Salud a todas las personas inmigrantes, sintomáticas y asintomáticas

CUANDOSe recomienda no realizar el examen la primera vez es atendido en consulta sino que

se prefiere esperar a que se resuelva el problema que motivó la demanda de asistencia. Simplemente se toma esta precaución para evitar confusión o enmascaramiento con el proceso agudo.

ANAMNESIS

Hay que recoger los siguientes datos:

-País de origen (si se trata de medio rural o urbano) y ruta migratoria por si existiese posibilidad de adquirir enfermedades durante el trayecto. Nos orientara a cerca de las enfermedades prevalentes según distribución geográfica.-Tiempo de residencia en España, ya que cuanto más reciente sea la llegada, mayor es la probabilidad de que la patología sea importada.-Viajes realizados a su país de origen, con fechas.-Vivienda y convivientes (en la calle, en albergues, valorar posibilidad de hacinamiento).-Estructura y dinámica familiar.-Actividad y situación laboral-Antecedentes de patología previa incluyendo datos sobre patología infecciosa, como paludismo, Tuberculosis, infección por VIH, Hepatitis .-Calendario de Vacunación.

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-En mujeres debemos añadir antecedentes ginecológicos y obstétricos, sabiendo que el cáncer de cuello uterino tiene mayor prevalencia en Africa y paises del Caribe. Valorar uso de anticonceptivos y vacunacion frente a rubeola.-Valoración subjetiva del estado de adaptación y salud mental.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física general y por aparatos se realizara con el paciente desnudo y siguiendo la metodología habitual, eso sí, prestando atención especial a determinados hallazgos característicos.

-Pulso y HTA (sabiendo que la HTA maligna es más frecuente en la raza negra y que responde mal al tratamiento con inhibidores de la enzima de la angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina y Beta bloqueantes)

-Valorar el estado nutricional e Hidratación

-La exploración de piel y mucosas puede revelar:1. Muguet y úlceras bucales (valorar serologías de VIH y/o Lues así como cultivo de la

lesión)2. Manchas hipo/hiperpigmentadas debemos explorar exhaustivamente la

sensibilidad. Si presentan hipoestesia/Anestesia debemos descartar lepra3. Presbidermia (zonas envejecidas de la piel, de predominio en nalgas muslos y tibias)

generalmente pruriginosa y en ocasiones acompañada de nódulos en prominencias óseas, todo ello nos orientarían hacia Oncocercosis

4. Ictericia o palidez conjuntival5. Escara en la región deltoidea (Vacuna BCG)

6. Linfedema (Filariasis)7. Lesiones por rascado (escabiosis)

-Examen dental: Caries.

-Cuello, para descartar bocio, sabiendo que es endémico en muchas zonas del trópico. Descartar adenopatías, a todos los niveles.

-Auscultación cardiopulmonar.

-Abdomen: prestaremos atención ante la palpación de visceromegalias que podrían corresponderse con múltiples patologías (leishmaniasis, paludismo, enfermedad de Chagas, anemias, neoplasias…).

-Sistema musculoesquelético.

-Agudeza visual mediante optotipos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

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Hoy en día se discute la necesidad de realizar pruebas complementarias de forma rutinaria, aunque según recogen las guías de Atención Primaria puede estar justificada la realización de un mínimo protocolo con el fin de despistar, en pacientes asintomáticos, algunos procesos altamente prevalentes en su país de origen. En Aragón se recomienda:

-Hemograma, sideremia y ferritina. Importante sobre todo si existen signos de desnutrición, palidez de piel y mucosas, síndrome febril prolongado, recurrente o sin focalidad y en caso de sospecha de parasitosis para comprobar eosinofilia. Es decir estaríamos buscando anemias, hemoglobinopatías y helmintiasis.

Si presentase anemia microcitica con ferritina normal sospecharíamos Anemia de células falciformes (Drepanocitosis) y ante anemia normocítica tendríamos que descartar talasemia, por lo que estaría indicado realizar una electroforesis de Hemoglobina y frotis, sobre todo en razas subsaharianas e hindúes).

Las leucopenias leves son normales en africanos y la eosinofilia (hasta 600-700) es frecuente, y generalmente no hay que buscar causa salvo que persista en el tiempo, aumente o presente sintomatología asociada.

-Bioquímica con perfil hepático renal y glucemia

-Sedimento de orina. En caso de detectar hematuria es obligado descartar la presencia de Schistosoma haematobium, parasitosis que cursa mayoritariamente de forma asintomática, pero que está relacionada con obstrucción de la vía urinaria y cáncer escamoso de vejiga.

-Parásitos en heces (tres muestras) Nuestra actitud dependerá del país de origen del paciente y su tiempo de estancia en España.

En inmigrantes procedentes de zonas de alto riesgo (países tropicales, Centroamérica, Sudamérica y Sudáfrica) con estancia menor de un año se puede valorar realizar tratamiento sin estudio previo con Albendazol 400mg/día durante 5 días (Contraindicado en embarazadas). Si el tiempo de estancia es entre uno y tres años, se recomienda realizar estudio de parásitos con tres muestras y tratamiento según resultado del mismo. En estancias superiores a tres años, actitud similar a la población general.

En inmigrantes procedentes de países sin alto riesgo pero con otros factores como hacinamiento, contacto con enfermos, etc. Realizaremos estudio de parásitos y trataremos si procede.

Finalmente en inmigrantes procedentes de países que no son de alto riesgo y sin otros factores, nuestra actitud será similar a la que tenemos con la población autóctona.

-Mantoux y Radiografía de tórax en recién llegados, si llevan menos de 5 años en España y son menores de 35 años.

-Serologías de hepatitis B, C, lúes, y VIH según procedencia, teniendo en cuenta que la Lúes es frecuente en el África subsahariana y que resurge con fuerza en los países de la antigua Unión soviética pudiéndose encontrar en estadios secundarios y terciarios poco frecuentes en España.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SEGÚN LUGAR DE PROCEDENCIA

Europa de Asia Latinoamérica África del África

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este y Caribe Norte subsaharianaHemograma y Bioquímica

si si si si si

Sistemático de orina

si si si si si

Serología VHB

no si no no si

Serologia VHC

no no no no si

Serologia VIH

no no no no si

Serologia Lúes

si si si no si

Mantoux si si si si siRxtórax si si si si si

Parásitos en heces

no si si si si

Parásitos en orina

no no no no si

Malaria no no no no siFilariasis no no no no si

Exploraciones complementarias según lugar de procedencia

VACUNACIÓN

Los adultos deberían actualizar sus inmunizaciones frente a poliomielitis, tétanos, difteria, hepatitis B, sarampión, parotiditis y rubeola.

Numero de dosis recomendadas para considerar correcta la vacunación

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Calendario a seguir en caso de no aportar datos previos de vacunación

Los inmigrantes que después de residir un tiempo en España desean retornar a su país (incluyendo vacaciones) deberán de recibir asesoramiento sobre recomendaciones de inmunización para viajeros internacionales (vacunas/profilaxis).

DERECHO A LA ASISTENCIA SANITARIA

Los derechos fundamentales de la persona, recogidos tanto en múltiples Tratados y Convenios internacionales como en la propia Constitución Española, se reconocen a todos los inmigrantes. El derecho a la protección de la salud, y así se contempla en la propia Ley General de Sanidad, no discrimina entre los españoles y los extranjeros que residen regular o irregularmente en territorio español.

El 20 de abril de 2012, el gobierno de España aprobó el Real Decreto Ley 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. De la noche a la mañana se abolió la universalidad del derecho a la asistencia sanitaria para los residentes en España, consagrada en leyes aprobadas con amplio consenso político y social. Y se hizo mediante un procedimiento, un Real Decreto Ley, que permitió soslayar su discusión en el parlamento, sustrayendo a la ciudadanía de un debate público y pausado sobre un asunto que afecta a uno de sus derechos fundamentales. La consecuencia directa fue que entre 150.000 y 500.00 inmigrantes mayores de 18 años sin tarjeta de residencia, perdieron el derecho a la asistencia sanitaria en España, con excepción de la asistencia de urgencia por enfermedad grave o accidente y la asistencia al embarazo, parto y postparto.

El marco legal actual dice que las personas que se encuentran empadronadas en algún municipio español, independientemente de si se encuentran en situación regular o irregular, tendrán atención sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.

Sin embargo quien se encuentre de forma irregular y no estas inscripto en el padrón de alguno de los municipios españoles solo tienes derecho a la asistencia sanitaria de urgencia.

Es una hecho nos guste o no la inestable situación en la que se encuentra la sanidad española, cada vez menos accesible, más limitada y menos universal. Y como profesionales de

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la misma nos toca lidiar más de una vez con situaciones que superan la práctica asistencial y ponen a prueba la ética y la moral del ser humano. Por ello no encontramos mejores frases para terminar estas líneas que un fragmento del código deontológico que dice lo siguiente:

“La profesión médica está al servicio del ser humano y de la sociedad. Respetar la vida humana, la dignidad de la persona y el cuidado de la salud del individuo y de la comunidad son los deberes primordiales del médico. El médico debe atender con la misma diligencia y solicitud a todos los pacientes, sin discriminación alguna. La principal lealtad del médico es la que debe a su paciente y la salud de este de anteponerse a cualquier otra conveniencia. “

BIBLIOGRAFIA

1. Health-care access for migrants in Europe: the case of Spain. The Lancet, Volume 382, Issue 9890, Pages 393 - 394, 3 August 2013

2. http://pagina.jccm.es/sanidad/salud/promosalud/pdf/guiainmigrantes2ed.pdf3. Medicina de Familia (And) Vol. 1, Nº 2, Noviembre 2000.Atención inicial al paciente inmigrante

En atención primaria4. http://www.semfyc.es/pfw_files/cma/Agenda/Sesiones_clinicas/Documentos/Manual

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