2003.Fisioterapia orofacial y de reeducación de la deglución. Hacia una nueva especialidad.pdf

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Artículo

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RESUMEN

El objetivo del trabajo es el definir la fisioterapiaorofacial como una nueva especialidad dentro de lafisioterapia, analizar su ámbito de actuación profesionaly justificar su incorporación dentro del marcoconceptual de la fisioterapia frente a otras disciplinassanitarias. Partiendo de las funciones en las que participael aparato bucofonador, se estudia el papel de lafisioterapia en tres de sus procesos clínicos: el dolororofacial, las disfagias y los trastornos de la voz y delhabla. Se presenta el diseño de un protocolo deexploración y de intervención en los trastornos de ladeglución a través de un estudio de casos.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia; Deglución; Disfagia; Dolor orofacial.

ABSTRACT

The aim of this article is to define orofacial physicaltherapy as a new speciality of physicaltherapy, and also t analyze its professional role compass and to justify its inclusion into physiotherapy conceptual setting. It is studi ed the role of physiotherapy in three clini c processes: orofacial pain,dysphagia and disorders of voice and speech. We show the design of and assessment and treatment protocol for swallowing disorders across a clinic processes study.

KEY WORDS

Physical Therapy; Deglutition; Dysphagia; Facial pain.

Fisioterapia 2003;25(5):248-92

S. Souto1

L. González2Fisioterapia orofacialy de reeducaciónde la deglución.Hacia una nuevaespecialidad

Orofacial and reeducation

swallowing physical therapy.

To a new speciality

Correspondencia:Sonia Souto CambaEscuela Universitariade FisioterapiaDepartamento de FisioterapiaCentro Universitario de Oza, s/n15006 A Coruña

1Profesora Titular del Áreade Fisioterapia. Departamento deFisioterapia Universidadde A Coruña.

2Profesora Titular del Áreade Fisioterapia. Departamento deFisioterapia Universidadde A Coruña.

Este trabajo obtuvo el Primer Premio en el 8.º Premio Nacional deFisioterapia 2002, de la Asociación Española de Fisioterapeutas.


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INTRODUCCIÓN

La Fisioterapia tal y como la definen los diferentes or-ganismos nacionales e internacionales1,2 es un arte y unaciencia en constante evolución y desarrollo, toda vez siconsideramos que su desarrollo profesional está fuerte-mente ligado a los cambios sociales, científicos y técnicosque se produzcan con el devenir de los años.

La aplicación de agentes físicos a través de sus diferentesmétodos, procedimientos y técnicas de cara a prevenir,

curar, recuperar y rehabilitar a las personas afectadas dedisfunciones somáticas, psicosomáticas o aquellas que sedesee mantener en un nivel adecuado de salud, ha dadolugar a la aparición y/o definición de diferentes especiali-dades en Fisioterapia. Estas especialidades aparecen poruna doble vía:

Por un lado, fruto de la aplicación en el ámbito clínicode los métodos de Fisioterapia para la resolución de afec-ciones médico-quirúrgicas concretas, tal es el caso de laFisioterapia Neurológica y Psicomotríz o de la FisioterapiaRespiratoria.

Por el otro, fruto del desarrollo de la actividad profe-sional en un determinado ámbito de actuación, que re-quiere más de una conceptualización y metodología dife-renciada de intervención que de unos procedimientoscomplejos de Fisioterapia. Es el caso de la Fisioterapia delDeporte, la Fisioterapia en Atención Primaria y laFisioterapia en Geriatría.

No obstante, y a pesar del surgir dentro de un contextoclínico de las especialidades, no se produce su reconoci-miento dentro de la sucinta legislación sanitaria que regu-la el ejercicio profesional de la Fisioterapia3; y son lasUniversidades las que a través del desarrollo curricular de

los programas de pregrado en las Escuelas Universitariasde Fisioterapia y la organización de cursos de posgradocomienzan a expedir los primeros títulos de experto en lasdiferentes materias, tal es el caso de los títulos de ExpertoFisioterapia del Deporte, en Fisioterapia ManipulativaArticular y en Fisioterapia Respiratoria emitidos por di-ferentes Universidades.

Recientemente, los Colegios Profesionales deFisioterapeutas han comenzado a definir e incorporardentro de sus estatutos las especialidades en Fisioterapia.El Colegio de Fisioterapeutas de Galicia en su reunión del

29 de junio del 2002 aprobó una modificación de susEstatutos en la que quedaban recogidas hasta un total de16 especialidades en Fisioterapia, entre las cuales aparecela Fisioterapia Orofacial y de Reeducación de la deglu-ción.

El objetivo del presente trabajo es el de definir esta nue-va especialidad dentro de la Fisioterapia, analizar su ám-bito de actuación y justificar su incorporación dentro delmarco conceptual de la Fisioterapia frente a otras disci-plinas sanitarias. Para ello, se ha estructurado en dos blo-

ques. En el primero se aborda el análisis de las funcionesen las que participa el aparato bucofonador. En el segun-do se estudia el papel de la Fisioterapia en tres procesosclínicos del mismo: el dolor orofacial, las disfagias y lostrastornos de la voz y del habla.

EL APARATO BUCOFONADOR Y SUS FUNCIONES

El aparato bucofonador engloba una serie de estructu-ras situadas inmediatamente por encima de las vías respi-

ratorias inferiores. Son los órganos fonoarticulatorios in-tegrados por la laringe, como órgano principal para laproducción de la voz, y las cavidades articulatorias y reso-nantes (faringe, boca y fosas nasales) donde el aire espira-do se modifica y se articula en pequeños fragmentos devoz gracias a los diferentes elementos alojados en o entredichas cavidades (velo del paladar, lengua, dientes, labios,etc)4.

Son los órganos motores o expresivos del habla, enten-diendo ésta como la capacidad de articular o proferir pa-labras para comunicarnos. Estas estructuras han experi-mentado en la especie humana un gran desarrrollo

evolutivo, tan bien medido, que es posible emitir com-plicadas señales habladas sin detrimento de realizar otrasfunciones vitales para el sujeto. La posición baja de la la-ringe en relación a la boca y la faringe, permiten que flu-ya el aire por ella durante el habla sin dificultar las funcio-nes de respiración, deglución y/o masticación.

Conseguir la armonía y coordinación entre estas fun-ciones requiere de un gran número de estructuras óseas,musculares, vasculares y nerviosas concentradas en unapequeña región topográfica del cuerpo humano, como esla cabeza y el cuello. De ahí su gran complejidad. Por po-

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ner un ejemplo, sólo la motilidad lingual requiere de laacción de cuatro músculos intrínsecos, responsables demodificaciones casi ilimitadas en su forma y contorno, yde diez músculos extrínsecos, responsables de sus despla-zamientos. Su inervación motriz depende del XII par cra-neal (hipogloso), mientras que la inervación sensitiva ysensorial depende los pares craneales VII (facial) y IX (glo-sofaríngeo).

No es el objetivo del presente trabajo el entrar en unadescripción profusa y extensa de la anatomía y fisiología

de las diferentes estructuras que integran este aparato, locual se puede encontrar magníficamente desarrollado enlos diferentes compendios de anatomía y fisiología deuso común para el fisioterapeuta5-10. Lo que sí hemos detener claro, es que sólo partiendo del estudio de estas cien-cias básicas podremos llegar a entender las funciones dedeglución, masticación, fonación y respiración en las queparticipa, y poder comprender como el fallo en uno de loselementos de este complejo entramado, nos puede con-ducir a la triada sintomática de disfagia, disnea y disartria.

La degluciónLa deglución es el evento clave en el inicio de la diges-

tión, proceso fundamental para la subsistencia humana,por el que se fragmentan los alimentos ingeridos en mo-léculas de un tamaño tal que puedan pasar a través de lapared intestinal a la sangre y a la linfa11. Se define como elconjunto de actos que garantizan el paso de alimentossólidos y/o líquidos desde la boca hasta el estómago, atra-vesando la faringe y el esófago. Los estudios realizados hanindicado que el ciclo de la deglución se produce 590 vecesdurante un período de 24 horas: 146 ciclos durante las

comidas, 394 ciclos entre las comidas estando despiertoy 50 ciclos durante el sueño para la deglución de saliva12.La deglución requiere de una serie de contracciones

musculares interdependientes y coordinadas, que ponenen juego a seis pares craneales, cuatro nervios cervicales ymás de treinta pares de músculos a nivel bucofonador13.La integridad de todos estos elementos garantizará la crea-ción de las presiones diferenciales a nivel del tracto diges-tivo desde la boca hasta el esófago, responsable de la pro-gresión del bolo alimenticio.

De forma clásica, la deglución puede dividirse en tresfases (fig.1):

A. La bucal u oral, que es la fase voluntaria de la de-glución y que inicia el proceso.

B. La faríngea, fase involuntaria y que constituye el pa-saje del alimento a través de la faringe hacia el esó-fago.

C. La esofágica, también involuntaria y que promueveel pasaje de la comida desde la faringe hacia el estó-

mago.

Algunos autores hablan de cuatro fases puesto que des-glosan la fase bucal u oral en la fase preparatoria oral y faseoral propiamente dicha.

Fase preparatoria oral

Durante esta fase la comida es manipulada en la boca ymasticada, si es necesario, formando así el bolo alimenti-cio que será proyectado anterolateralmente por la lengua

contra el paladar. La actividad oral requerida para formarun bolo con una talla y consistencia adecuada, dependede los sentidos y sensaciones estimuladas en la boca, comopuede ser el gusto, la temperatura, el tacto y la propiocep-ción. Este es un concepto importante de cara a la reedu-cación, puesto que establece que una correcta ejecuciónmotora depende de unas correctas aferencias sensoriales.Además, la estimulación sensorial contribuye a la produc-ción de saliva y de jugo gástrico y pancreático para unamejor digestión del alimento.

Desde el punto de vista muscular, las acciones muscula-res claves en esta fase dependen del orbicular de los labios

para contener el alimento en el interior de la cavidad oral(VII par), el buccinador (VII par), el palatogloso que sellala porción posterior de la cavidad bucal evitando que elalimento caiga demasiado pronto a la faringe (IX, X y XIpares), la musculatura lingual (XII par) y la musculaturamandibular en caso de intervención de la función de lamasticación para el triturado de alimentos (V par).

Otros factores que influyen en la correcta preparacióndel bolo alimenticio durante esta fase preparatoria oralson la correcta dentición y oclusión, la buena movilidada nivel de la articulación temporomandibular (movimien-



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tos rotatorios laterales), una correcta salivación y el man-tenimiento de un estado cognitivo tal que posibilite laatención para completar la fase preparatoria oral.

Fase or al o bucal

La lengua empuja el bolo alimenticio posteriormentehasta que la fase faríngea es disparada en el área de los ar-cos anteriores de las fauces. El sellado labial se mantieney la tensión de la musculatura bucal evita que la comidacaiga en los surcos laterales, entre la mandíbula y las mejillas.

La lengua se eleva secuencialmente presionando contrael paladar en una dirección antero-posterior; empujandoasí el bolo dentro de la faringe. El inicio de este movi-miento lingual, con la aplicación de la punta de lengua

sobre la parte anterior del paladar duro, es similar al quese produce con la pronunciación de los sonidos dentales /d/ y /t/ . La pronunciación de los sonidos /n/ y /g/ re-quieren de una posición, a nivel orofaríngeo, similar a laque adopta el bolo alimenticio en el 1/3 posterior de la

lengua, con elevación del paladar.Por lo tanto, podemos sintetizar las acciones muscularesmás importantes en las correspondientes a la musculaturalingual intrínseca y extrínseca (XII par) y la musculaturafacial (VII par).

La fase oral dura aproximadamente 1 segundo. A par-tir de este momento, el proceso de deglución pasa a serpor completo reflejo, de tal manera que la secuencia deacciones musculares que tendrán lugar ya no pueden serdetenidas.



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Epiglotis

LenguaEsófago

Bolo

Bolo

Bolo

Bolo

Glotis

Tráquea

Esfínter

superior

Paladarblando

A. Fase oral B. Fase faríngea

B'. Fase faríngea C. Fase esofágica

Fig. 1.Fases de la deglución.


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Fase fa r íngea

Durante esta fase, el reflejo de deglución se dispara y elbolo alimenticio se mueve a través de la faringe (fig.2). Ladeglución faríngea se inicia por la estimulación de zonasreflexógenas a nivel de los pilares anteriores de la fauces(dependientes fundamentalmente de los pares cranealesIX y X), de manera que el movimiento posterior del bolonunca es interrumpido. A partir de este momento, la de-

glución es un acto completamente reflejo e involuntario.Los impulsos sensitivos se dirigen al tronco encefálico (alcentro de la deglución, situado a nivel del bulbo raquí-deo) donde se inician una serie de impulsos motorestransmitidos a través de los nervios craneales V, IX, X, XIy XII14 que producen la siguiente secuencia de accionesmusculares principales:

a. El velo del paladar se eleva y retrae produciéndose elcierre del esfinter velo faríngeo, que pone en comu-nicación la faringe con la cavidad nasal.

b. Se produce el cierre de la glotis, espacio existenteentre los dos pliegues vocales, lo que previene la en-trada de alimento en la tráquea.

c. La laringe y el hueso hioides se elevan y mueven ha-cia delante, acción dependiente fundamentalmentede la contracción de los músculos suprahioideos.Como consecuencia se produce la caída del cartíla-go epiglótico sobre la apertura superior de la laringe,el acortamiento de la faringe y la tracción sobre elmúsculo cricofaríngeo, que favorece la relajación del

Esfinter Esofágico Superior. Todo esto tendrá reper-cusiones muy importantes de cara a conseguir unadeglución segura.

d. El desplazamiento posterior de la lengua, que al con-tactar con la pared faríngea posterior favorece el em-puje del bolo, a través de la faringe hacia el esófago.

e. La contracción de los constrictores faríngeos tieneuna acción de vaciado que minimiza los residuos fa-ríngeos.

Esta fase tiene una duración aproximada de un segundo

cuando se degluten líquidos, pero puede ser más larga enadultos normales si se utilizan consistencias sólidas.Este es el momento más comprometido de la deglu-

ción, ya que al atravesar el bolo alimenticio la encrucija-da aerodigestiva es necesario que la vía aérea inferior que-de protegida para evitar complicaciones respiratorias,fruto de la entrada de alimento en la vía aérea. Esta pro-tección está garantizada por tres mecanismos distintos:

En primer lugar, el mecanismo más importante de pro-tección de la vía aérea es la aproximación con fuerza de lospliegues vocales de la laringe generando el cierre glótico.En segundo lugar, tenemos la elevación del hueso hioides

y la laringe que genera la báscula epiglótica y que haceque, junto con el movimiento posterior de la lengua, la la-ringe quede oculta bajo la misma. Y finalmente, en casode que fallen cualquiera de estos dos mecanismos, tene-mos la tos, capaz de expulsar fuera de las vías respirato-rias inferiores cualquier partícula alimentaria que hayapodido acceder a las mismas. Además, hemos de consi-derar el hecho importante de que durante esta fase el cen-tro de la deglución, situado a nivel del bulbo raquídeo,envía impulsos inhibitorios al centro respiratorio situadoen su proximidad (figs. 1 y 2).



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Nervio vago

Nervioglosofaríngeo

Nerviotrigémino

Boloalimenticio

Úvula

Epiglotis

Peristalsis

Esófago

Faringe

Bulboraquídeo

Centrode deglución

Cuerdasvocales

Fig. 2.Detalle de la fase faríngea-reflejo deglutori o.


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Fase esofági ca

Durante esta fase la peristalsis mueve el bolo a lo largodel esófago hasta el estómago. La onda peristáltica pri-maria es una continuación de la onda de contracción ini-ciada en la faringe, que progresa de modo secuencial cau-dalmente hasta el esfinter gastroesofágico o EsfínterEsofágico Inferior, quien se relaja a los dos o tres segundosde iniciarse la deglución y permanece abierto durante10 o 12segundos, tiempo que tarda el bolo en recorrer el

esófago. En el caso de que esa onda peristáltica primariano haya sido suficiente para verter todo el contenido delbolo en el estómago, se pone en marcha una peristalsis se-cundaria que propulsa este material residual. El peristal-tismo esofágico es una función dependiente del nerviovago o X par craneal11,15.

La regulación nerviosa de la deglución se produce fun-damentalmente a nivel del centro deglutorio del tronco-encefálico, por un mecanismo reflejo. No obstante cabeseñalar la existencia de un segundo nivel de regulaciónneurológica a nivel cortical, cuya función se cree que estáen relación con la repetición de la deglución o para el ini-

cio voluntario y consciente de su secuencia motriz, y untercer nivel de regulación neurológica, constituido porlas vías extrapiramidales y cerebelosas, relacionada con laregulación automática de la secuencia deglutoria.

La masticación

La masticación comprende un patrón cíclico y repetidode movimientos de rotación lateral de los labios y de lamusculatura mandibular. Tiene por objetivo triturar yfragmentar los alimentos, mezclándolos con saliva paraaumentar la superficie de alimento expuesto a la acciónencimática de la misma.

El movimiento masticatorio puede comenzarse y parar-se a voluntad, pero una vez iniciado continúa de formatotalmente automática por un mecanismo reflejo, cuyocentro de control está a nivel del tronco del encéfalo. Elreflejo masticatorio se estimula con el contacto del ali-mento en la boca. Sin alimentos en su interior mantene-mos la boca cerrada gracias al cierre mandibular, sosteni-do contragravedad por los músculos maseteros. Cuandola presencia del alimento estimula las encías, los dientes y

el paladar duro, se produce una inhibición refleja de estamusculatura lo que genera la caída de la mandíbula, que asu vez estimula los receptores musculares del masetero,desencadenándose un reflejo de estiramiento con la con-siguiente respuesta refleja de contracción y cierre bucal.En este momento el bolo alimenticio produce nueva-mente la estimulación y se repite el ciclo15.

La movilidad de la articulación temporomandibularestá garantizada fundamentalmente por los músculosmasticatorios, los únicos del sistema bucofonador con

características similares a los músculos esqueléticos (sonfuertes, presentan orígenes e inserciones óseas precisas,presentan una envoltura fascial bien definida). Son: elmasetero, el temporal, el pterigoideo medial y el pteri-goideo lateral. Todos ellos dependen, desde el punto devista motriz, del V par craneal o trigémino.

La fonación

La fonación se produce cuando se fuerza el paso de unvolumen de aire de los pulmones a través de la laringe y

la cavidad oral por la acción del diafragma. Los plieguesvocales, situados a modo de dos labios horizontales en elextremo superior de la tráquea, vibran gracias a la accióndel soplo pulmonar dando lugar a un sonido con un tonodado. Una vez conseguido el tono, el resto de las caracte-rísticas del sonido, como son el timbre y su amplitud, seconsiguen gracias al sistema de resonancia integrado porel conjunto de cavidades que atraviesa ese sonido antesde salir al exterior (faringe, boca y fosas nasales). De estamanera, podemos decir que la voz resulta de una sinergiaentre todos los músculos del aparato fonoarticulatorio,que podrán modificar el grado de tensión de los pliegues

vocales y la forma de las cavidades de resonancia. Así, laforma exacta adoptada por la boca determina la resonan-cia y la articulación precisa del sonido.

Dado que la fonación es producida por la liberación delaire de los pulmones, se lleva a cabo durante la fase espi-ratoria de la respiración. La inspiración del aire es bastan-te rápida y se realiza al final de una frase o pausa. La espi-ración es prolongada y permite emitir una serie de sílabas,palabras o frases.

La articulación de los diferentes sonidos o fonemas seconsigue gracias a las posiciones adoptadas por los labios,



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la lengua, el paladar duro y el velo del paladar, los dientesy la lengua en sus diferentes regiones. Es lo que se deno-mina puntos de articulación (fig. 3).

Así, los sonidos más importantes formados por los la-bios son los fonemas /p/, /b/ y /m/ denominados bilabia-les. Al emitir estos sonidos los labios se juntan y entran encontacto.

Para la pronunciación del sonido /s/ son importanteslos dientes por lo que se denomina alveolar. Los bordes de

los incisivos maxilares se aproximan mucho, sin llegar atocarse, de tal manera que el aire pasa entre los dientes yforma el sonido /s/.

La lengua y los dientes son especialmente importantespara formar el sonido /d/ y /t/. Son sonidos dentales. Lapunta de la lengua se eleva hasta tocar el paladar detrásde los incisivos.

El sonido / /, correspondiente al signo gráfico “z”, seforma al tocar la lengua con los incisivos maxilares. Es unsonido linguodental.

El sonido /f/ se forma al tocar el labio inferior los bordesde los incisivos de los dientes maxilares. Son sonidos la-biodentales.

Los sonidos /k/ o /g/ se consideran velares, al formarsecuando la parte posterior de la lengua se eleva hasta tocarel paladar blando.

En la tabla1 se esquematiza la clasificación de las pro-ducciones fónicas consonánticas de los órganos de la vozy del habla, según los puntos de articulación y la acción delos pliegues vocales (columna horizontal), y según el

modo de articulación (columna vertical):La acción de los pliegues vocales determina que un so-

nido resulte sordo (SD), si las cuerdas se aproximan perono vibran, o sonoro (SN) si al aproximarse vibran.

El modo de articulación hace referencia al grado deabertura o cierre de los órganos fonoarticulatorios duran-te la emisión del sonido. Si el cierre es completo y el flujode aire es interrumpido y luego desbloqueado, resulta unsonido oclusivo o explosivo, como para los sonidos /p/ y /b/.

Si los órganos se estrechan sin que lleguen a juntarse, re-

sulta un sonido fricativo como los sonidos /f/, /

/ y /s/.Si al cerrarse, los órganos presentan una pequeña abertu-ra por donde sale el aire, entonces el sonido es africadocomo el sonido /c̄/ correspondiente al signo gráfico “ch”.

Si el pasaje nasal está abierto, resulta un sonido nasal,como para los sonidos /m/y /n/. Si el aire sale por un ladoo dos de la cavidad bucal, resulta un sonido lateral, comopara el sonido /l/ y finalmente, si se dan una o varias vi-braciones en el ápice de la lengua, resulta un sonido vi-brante, como para el sonido /r/ 16.

El conocimiento de los puntos y modos de articula-ción nos permitirá, a través de la evaluación de la articula-

ción, obtener información sobre los déficits funcionalesde las diferentes estructuras implicadas. Así, una dificul-tad para movilizar las paredes faríngeas y la pared poste-rior de la lengua tendrá como consecuencia una dificultaden los sonidos /k/, /g/ y /x/, o bien si se presenta la situa-ción de que unos sonidos nasales, como el /n/ y /m/, nonasalizan, lo que se denomina rinolalia cerrada, nos indi-cará que hay una obstrucción a nivel nasal, de la causa quesea.

A pesar de que habla y la deglución comparten estruc-turas anatómicas para su producción, las vías neurológicas



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K, G M P, B

F, V N T, D

S NG Z

Fig. 3.Puntos de art iculación.


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de las que dependen difieren. El habla es una función vo-luntaria y por tanto altamente dependiente de los nivelesde integración superior. El sistema nervioso central estaráencargado de la elaboración del lenguaje hablado, su pro-gramación, síntesis e interpretación y de la génesis del im-

pulso motriz. El lenguaje es el resultado de la implica-ción de muchas áreas cerebrales cuya función última esdar significado a las palabras habladas o escritas, es unafunción expresiva y comprensiva.

La respiración

La implicación de los órganos fonoarticulatorios con lafunción respiratoria va más allá del hecho de que el siste-ma respiratorio es el generador de la energía –el soplo es-piratorio– que dará lugar a la producción de la voz.

Durante la respiración tienen lugar a nivel laríngeo mo-

vimientos glóticos, que posibilitan los flujos aéreos inspi-ratorio y espiratorio. Así, durante la inspiración se pro-duce una abducción o apertura de los pliegues vocales,mientras que durante la espiración o al toser se produce laaducción o aproximación de los mismos.

Así, la realización de apneas vinculadas a los esfuerzosabdominales durante la micción, la defecación o el partorequiere de la integridad de los pliegues vocales, igualque la tos que pierde eficacia en su fase compresiva encaso de daño o alteración del mecanismo de aducciónvocal.

Las afecciones del mecanismo de abducción vocal,como puede ocurrir en una parálisis del nervio laríngeorecurrente, provocan disnea y dificultad respiratoria, puesdurante la inspiración no se produce la apertura glótica,generando dificultad en el flujo inspiratorio.

LA FISIOTERAPIA EN LAS ALTERACIONES DELAPARATO BUCOFONADOR

La fisioterapia en el dolor orofacial

El dolor orofacial

La cara y la boca son partes muy complejas y expresi-vas para el ser humano. Poseen una gran sensibilidad aldolor, tienen una rica inervación periférica y una extensarepresentación en la corteza cerebral sensitiva y son áreasde central interés para las ciencias de la salud.

El diagnóstico y tratamiento del dolor orofacial es com-plicado debido a la densidad de estructuras anatómicas dela zona, los mecanismos de dolor referido y el importan-te significado psicológico atribuido a la cara y a la cavi-dad oral. La complejidad de la anatomía de la cabeza y elcuello, y los mecanismos psicológicos implicados en eldolor requieren de una aproximación multidisciplinaria17.

Las algias orofaciales son importantes por su frecuenciay trascendencia, debido a18:



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Tabla 1.Clasificación de las producciones fónicas consonánticas

Puntos de art iculación y acción de las cuerdas

Bilabial Labiodental Dental Linguodental Alveolar Palatal Velar

SD SN SD SN SD SN SD SN SD SN SD SN SD SN

Modo de articulaciónOclusivas p b t d k gFricativas f s y xAfricadas c̄Nasales m n nLaterales l lVibración simple rVibración múltiple r̄


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– La complejidad organizativa de los nervios orofacialesencargados de recoger la sensibilidad orofacial. Losprincipales pares craneales responsables de la con-ducción nociceptiva de la cavidad oral son el trigémi-no o V par craneal (el más voluminoso y responsablede la inervación sensitiva de la totalidad de la cara, lamitad anterior de la cabeza, las mucosas ocular, na-sal, sinusal, bucal, de los dientes y de una gran super-ficie de la duramadre craneal), el VII o facial, el IX oglosofaríngeo y el X o vago (fig.4).

– La amplia representación a nivel de la corteza cerebralsensitiva de la zona orofacial. La gran densidad deinervación por unidad de superficie existente en lasestructuras orofaciales derivan en una amplia repre-sentación en el área cortical primaria del análisis sen-sitivo o corteza somestésica (fig.5).

– El especial significado emocional de la boca y la carapara los humanos, lo que hace que sea sentida comoalgo mucho más próximo que otras partes de nuestrocuerpo19. Esto determina que los dolores de cabeza,cara y boca tengan un especial significado para el pa-

ciente, tanto a nivel biológico como a nivel psicoló-gico.– La alta prevalencia de enfermedades orales, dentales

y periodontales entre la población general, y la eleva-da frecuencia con la que se efectúan tratamientos mé-dico-quirúrgicos sobre las estructuras orofaciales, yque pueden dejar secuelas a nivel de los nervios peri-féricos, como por ejemplo las amputaciones.

A la hora de clasificar el dolor orofacial, podemos reali-zar una clasificación en función de diferentes criterios:

1. En función del tiempo de evolución , y siguiendo la de-finición dada por al Asociación Internacional para elEstudio del Dolor, podemos encontrarnos con undolor crónico y un dolor agudo en función de si su du-ración es superior o no a los 6meses. En el caso de laesfera orofacial, el dolor agudo rara vez presenta pro-blemas, pues los síntomas desaparecen rápidamentecon un tratamiento farmacológico y el tratamientode la causa que lo genera. El dolor crónico, por elcontrario, es de presentación frecuente en las clínicasde odontología y estomatología y su persistencia

suele acarrear consecuencias físicas, psíquicas, socia-les y económicas para el enfermo que las padece. Sudiagnóstico suele presentar serias dificultades y eléxito del tratamiento es limitado. El paciente condolor crónico orofacial rara vez cura, y el objetivo delos diferentes tratamientos disponibles es el conse-guir una calidad de vida digna para el enfermo.

2. En función de la procedencia se distinguen tres tiposde dolor orofacial: el dolor somático, el dolor neuró-geno y el dolor psíquico o funcional (no somáti-

co-no neurógeno).

El dolor somático es el resultado de la estimulación de losreceptores nerviosos que recogen una información noci-ceptiva de un área determinada, como consecuencia deuna alteración física o química de sus estructuras tisulares.Estos impulsos son recibidos y transmitidos por compo-nentes normales del sistema nervioso sensitivo19.

Los dolores somáticos a nivel orofacial pueden tenerun origen local, un origen vascular y un origen masticato-rio. Las algias de origen local están constituidas por el

dolor dental y periodontal, o las alteraciones de los senosmaxilares. Las algias orofaciales vasculares engloban las ce-faleas de origen vascular y otros cuadros clínicos relacio-nados con alteraciones en la vascularización. Finalmente,el dolor masticatorio se define como el dolor orofacial quese origina o se recibe en las estructuras músculo esquelé-ticas masticatorias, a consecuencia de alteraciones en la ar-ticulación temporomandibular o de la musculatura mas-ticatoria.

Podríamos incorporar como un cuarto origen del do-lor orofacial somático, el dolor posquirúrgico que aparecetras la cirugía oral, como consecuencia de los fenómenos

inflamatorios que acompañan a la lesión tisular ocasiona-da. Es un dolor agudo consecuencia de la estimulaciónnociceptiva resultante de la agresión quirúrgica, la dis-tensión ligamentosa, los espasmos musculares, las lesionesnerviosas y en general todas aquellas situaciones que tie-nen que ver con las maniobras realizadas durante el actooperatorio.

Las características del dolor somático varían en fun-ción de los tejidos interesados en la génesis de la irritaciónnociceptiva. La tabla2 sintetiza las características del do-



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lor somático interno en función del tipo de tejido estimu-lado.

El dolor masticatorio, al tener su origen en músculos,huesos, articulaciones, tendones, ligamentos y tejidos co-nectivos blandos, todos ellos tejidos derivados del meso-dermo, tiene unas características profundas y que guardauna estrecha relación con las demandas de función bio-

mecánica.El dolor neurógeno está asociado a lesiones del sistemanervioso, especialmente con el sistema aferente, ocasiona-do por la alteración de los filetes nerviosos que inervanuna determinada zona afectada, sin que existan anormali-dades en los componentes tisulares de tal área que pro-duzcan la estimulación nociceptiva del receptor. Tambiénpuede ser secundario a anomalías en la modulación ner-viosa de la zona afecta. A este tipo de trastornos se les co-noce como neuralgias. Representan un problema muyimportante puesto que los dolores suelen ser prolonga-



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N. bucal

Gangliopterigopalatino

PosteriorMedioAnterior

N. cigomáticoN. infraorbitario

Ganglio ciliar

N. frontalN. lacrimalN. nasociliar

Ganglio submandibular

N. alveolar inferior

N. lingual

Cuerda del tímpano

Ganglio ótico

N. auriculotemporalV3

V2

V1

Nervios alveolaressuperiores

Fig. 4.Nervio tr igémino (V par craneal) .

Lengua

Labios

Cara

Ojos

Dedos

ManoBrazo

Cabeza

Cuello TroncoPierna

PieDedos

Genitales

Fig. 5.Homúnculo sensorial del lóbulo pari etal .


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dos pudiendo durar años o toda la vida del enfermo y seincluyen en esta categoría las neuralgias del trigémino,las del nervio intermediario del facial y las del glosofarín-geo20,21.

Losdolores no-somáticos y no-neurógenos también llama-dos algias psíquicas o funcionales no resultan de una esti-

mulación nociceptiva directa –como el dolor somático–,ni de una alteración neural –como el neurógeno– y su ori-gen se atribuye a causa psíquicas. Los dolores funcionalescraneofaciales representan casi un tercio de los doloresfuncionales del ser humano y, junto a la patología lum-bar funcional, son los más frecuentes del organismo22.Cabe aquí diferenciar el uso que se da del término “fun-cional” en relación al dolor orofacial, frente al uso que seefectúa de manera habitual dentro de la Fisioterapia, parahacer referencia a dolores con un origen mecánico.

Los odontólogos y los estomatólogos son los profesio-nales sobre los que normalmente recae la responsabilidad

del manejo de los dolores localizados en la esfera orofacial,al ser a los que primero se dirige el paciente con algias aeste nivel. En general, si el dolor es agudo y de poco tiem-po de evolución, su resolución suele producirse con untratamiento etiológico. En caso de que el dolor sea de lar-ga evolución y con procesos de difícil resolución el trata-miento suele ser sintomático, a través de fármacos, siendolos administrados con mayor frecuencia los analgesicoan-titérmicos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ylos opiáceos.

Es en el contexto del tratamiento del dolor crónicodonde el recurrir a otras disciplinas sanitarias para conse-guir el alivio del dolor de los pacientes tiene mayor rele-vancia. El uso de la Fisioterapia antiálgica está plenamen-te difundido y justificada su eficacia para el tratamientode diferentes procesos del aparato locomotor, mostrándo-se como un arma altamente eficaz para combatir el do-lor23,24, si bien es cierto que las referencias bibliográficasespecíficamente centradas en el tratamiento del dolor oro-facial son más limitadas.

Fisioterapia en el dolor orofacial masti catorio

García Padrós y Martí Fuentesauco presentan en el año1998 una propuesta de tratamiento de Fisioterapia en ladisfunción de la articulación temporomandibular basadaen la aplicación de electroterapia, ultrasonoterapia, Esti-mulación Eléctrica Transcutánea (TENS), técnicas de ci-nesiterapia, masoterapia, técnicas de relajación y medidashigiénicas de carácter general, obteniendo en 15 sesionesde tratamiento unos resultados de desaparición de la sin-

tomatología en el 60% de los casos tratados y una mejo-ría clínica significativa en un 20%25.Los desórdenes temporomandibulares han sido identi-

ficados como la causa más frecuente del dolor no dentalen la región orofacial y están considerados como una sub-clasificación de los desórdenes subesqueléticos26; e inclu-yen un grupo de enfermedades y desórdenes de las articu-laciones temporomandibulares y de los músculos de lamasticación27.

Los síndromes de dolor y disfunción de la articulacióntemporomandibular o craneomandibular alcanzan hastael 15% de la población general26,28.

Para Bell26

, el dolor masticatorio es el dolor facial que seorigina o recibe en las estructuras músculo esqueléticasmasticatorias, se localiza en la boca y en la cara, y aumen-ta por la masticación o el uso mandibular. Su fuente es laarticulación temporomandibular y/o los músculos masti-catorios, y por ello está directamente relacionado con lafunción masticatoria. La masticación y otras funcionesmandibulares (fonación y deglución) agravan el dolor quese siente en los músculos masticadores, en el área preauri-cular, la articulación temporomandibular o en varias deestas localizaciones. Se suele dividir en dolor de génesis



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Tabla 2.Dolor somático interno

Superficial Profundo

Derivados Ectodermo Mesodermo y endodermoTejidos afectos Piel y mucosas Estructuras somáticas

y visceralesVías Esterocepción Propiocepción

o viscerocepciónLocalización Precisa DifusaRelación con Fiel No fiel

el estímuloDolores referidos No Sí Espasmos secundarios No Sí


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miógena y de génesis artrógena; si bien dentro de la clíni-ca esta ordenación no resulta siempre tan sencilla.

En este tipo de desórdenes, el dolor es el síntoma inicialmás frecuente e importante por el que los pacientes solici-tan consulta, en relación con la molestia y preocupaciónque supone. Esto constituye una problemática en aumen-to en los últimos años, quizás por la mejor atención sani-taria existente en nuestro tiempo, o por la mayor inciden-cia de estos problemas que nuestra moderna culturaurbana genera.

La etiología de este tipo de trastornos reside principal-mente en una carga biomecánica anormal en el sistemaformado por las dos articulaciones temporomandibulares,la musculatura masticadora y la oclusión dental. El he-cho de que la fisioterapia sea una técnica no invasiva y queno provoque cambios irreversibles, la hacen muy apropia-da para tratar ciertos casos de trastornos temporomandi-bulares musculares o articulares29. Sus objetivos pasaríanpor restablecer el equilibrio perdido en el sistema masti-catorio y aliviar la sintomatología dolorosa, contribuyen-do así a que el paciente tenga una calidad de vida nor-

mal. Con los procedimientos físicos de la fisioterapia eldolor mejora en un 80% de los pacientes con leves o mo-deradas alteraciones internas de la articulación temporo-mandibular30.

La fisioterapia actúa, pues, sobre dos de los tres elemen-tos del sistema masticatorio: el complejo articular y elcomplejo muscular. El abordaje de las alteraciones a niveloclusal será realizado por odontólogos especializados,que corregirán las alteraciones en la oclusión. Sólo un5-10% de los desórdenes temporomandibulares requie-ren de tratamiento quirúrgico.

Si consideramos a aquellos autores que implican en la

raíz de los desórdenes temporomandibulares otras estruc-turas anatómicas, como son el cuello y la columna cervi-cal, entenderemos la importancia de la Fisioterapia en lacorrección de posiciones anómalas y mantenidas de cabe-za y cuello que generan una tensión muscular anómala yson génesis de dolor miofascial. De hechoexiste bibliogra-fía abundante en relación a este tema31,32.

A continuación, se presenta una breve relación de losmétodos fisioterápicos que han demostrado su eficaciaen el tratamiento del dolor masticatorio:

1. Electroterapia: Las modalidades que encontramosmás ampliamente descritas para el tratamiento dela articulación temporomandibular son laEstimulación Eléctrica Transcutánea (TENS)33-37 yla Iontoforesis38.El TENS basa su mecanismo de acción en la esti-mulación continua de las fibras nerviosas cutáneasen un nivel subdoloroso. Se obtienen buenos resul-tados cuando el dolor es agudo y está bien localiza-do, siendo muy efectivo en el tratamiento del dolor

postraumático23.Los fármacos más utilizados con iontoforesis son losanestésicos locales y los antiinflamatorios39,40. Sinembargo, existen estudios que ponen en cuestión laeficacia de esta modalidad terapéutica41, lo que nosindica la necesidad de seguir profundizando en sueficacia para el alivio del dolor masticatorio.

2. Ultrasonoterapia: utilizada por sus efectos antiin-flamatorio, antiespasmódico y de alivio del dolor42.La fonoforesis con gel de indometacina al 1% tam-bién ha demostrado tener un importante poder

analgésico aplicado sobre la articulación temporo-mandibular, aplicando unos parámetros de ultraso-nido de 0,8-1,5MHz de frecuencia con una poten-cia de 1,5 Wat/cm2 y tiempos de aplicación de15minutos43.

3. Laserterapia: Aunque existen estudios sobre el usodel láser para el tratamiento del dolor persistente dela articulación44-46, su uso terapéutico no es habi-tual.

4. Masoterapia: el masaje superficial basa su efecto an-tiálgico en la estimulación leve de los nervios sensi-tivos cutáneos, igual que el TENS. Los pacientes lo

aplican en forma de automasaje.5. Cinesiterapia, manipulaciones articulares y terapiaarticulatoria manual: Son las técnicas que presen-tan una mayor presencia en la literatura en sus dife-rentes modalidades. La selección de la pauta de ci-nesiterapia adecuada dependerá del diagnósticopreciso de la lesión de la articulación temporoman-dibular, basado en un profundo conocimiento de subiomecánica y de las pruebas articulares para su de-tección47.



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6. Termoterapia: La termoterapia puede emplearsepara el alivio del dolor a nivel articular (calor seco) oa nivel muscular (calor húmedo), a través de la apli-cación de compresas calientes sobre las zonas sinto-máticas.

7. Crioterapia: la aplicación local de masaje con hieloproduce alivio del dolor y facilita la reparación tisu-lar al aumentar el flujo sanguíneo en los tejidos.Dentro de este capítulo, una de las técnicas que seha mostrado más eficaz para la resolución del dolor

miofascial (puntos gatillo musculares) en esta regiónes el Spray-estiramiento48-50.

8. Métodos de relajación: Su uso se relaciona con ladisminución del estrés emocional y la tensiónmuscular inducida por éste.

Fisioterapia en el dolor orofacial neurógeno

De las algias faciales de origen neurógeno la más im-portante, dada su frecuencia y la intensidad del dolor queprovoca, es la del trigémino. Puede definirse como “los

trastornos en los cuales el síntoma dominante es el doloren la cara y se relaciona con fibras periféricas o centralesdel nervio trigémino”. Se trata de dolores confinados al te-rritorio de inervación de una o más ramas del trigémi-no18.

El uso terapéutico de la fisioterapia en el tratamientoconservador de este tipo de procesos es poco utilizado ysus resultados no están bien establecidos. No obstante,cabe señalar que su uso podría ser de gran interés espe-cialmente en aquellos casos resistentes al tratamiento far-macológico.

Diferentes fuentes bibliográficas relacionan el uso del

TENS, de la iontoforesis y del láser en estos casos, perolo abordan normalmente de forma somera, sin concretarla instrumentación y metodología de aplicación o losprincipios de dosificación para la neuralgia del trigémi-no51-54.

Schmid F. en su libro Aplicación de CorrientesEstimulantes propone ejemplos de tratamientos e instru-mentación con iontoforesis, corrientes diadinámicas einterferenciales55, procedimientos terapéuticos que tam-bién usa para el tratamiento de las neurálgias de los ner-vios occipitales.

El TENS está indicado en el tratamiento del dolor neu-ropático o neurogénico23. Aplicada a la zona dolorosa o ala parte proximal del nervio puede producir alivio deldolor en pacientes con neurálgias del trigémino56. Sin em-bargo, la duración del efecto se suele limitar al períodode duración del estímulo, siendo necesarios más estudiospara conocer su eficacia frente al placebo.

J. Dumoulin y G. De Bisschop, en el libroElectrotherapie, abordan el tratamiento de esta neuralgiadesde las diferentes formas de corriente eléctrica (baja,

media y alta frecuencia), con iontoforesis, con ultrasoni-dos y con láser. En este texto se defiende la fuerte indica-ción de la electroterapia en base al porcentaje elevado deresultados favorables obtenidos con estos procedimientos.Con respecto al láser, señala que consigue un alivio mo-mentáneo del dolor y disminuye la posología de los fár-macos utilizados57.

La irradiación local con láser y laserpuntura han logra-do mejorías terapéuticas con 10-12 irradiaciones diariasy en caso de recidiva 5-6 diarias57,58.

En relación a la ultrasonoterapia, ya en el año 1949 en

el primer congreso del ultrasonido celebrado en Erlangen(Alemania), se incluía entre los casos tratados con estamodalidad terapéutica las neuralgias del nervio trigémino.Zauner Gutman, en el libro la Terapéutica ultrasónica, se-ñala que los resultados del tratamiento con ultrasonote-rapia en este tipo de problemas son poco satisfactorios de-bido a que, frecuentemente, la estructura afectada (elnervio trigémino) está protegida por huesos en una granparte de su trayecto59.

La neuralgia del glosofaríngeo es mucho menos comúnque la del trigémino, localizándose el dolor en la amígda-la, la base de la lengua, el oído o la pared lateral de la fa-

ringe. Su tratamiento por agentes físicos es delicado porsu localización nerviosa, si bien sería posible su abordajea través de aplicaciones de electroterapia antiálgica intra-oral57.

Fisioterapia en el dolor orofacial postquirúrgico

Los tratamientos de fisioterapia más referidos en la lite-ratura para el tratamiento del dolor orofacial postquirúr-gico son la laserterapia, la ultrasonoterapia y la magneto-terapia.



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Según A. Moneo, el tratamiento habitual con láser enlas intervenciones bucales antes y después de la opera-ción reduce considerablemente el tiempo de curación enun 85% de los casos, reduciéndose en algunos hasta el50% el tiempo de curación habitual. De la misma forma,se reducen los dolores postoperatorios hasta casi llegar aeliminarlos completamente53. El uso de láser de baja po-tencia ha sido defendido en cirugía oral por sus efectosanalgésico y antiinflamatorio. Además, su efecto bioesti-mulante favorece la cicatrización postcirugía60. Sin em-

bargo, a este respecto hay que señalar que son necesariosensayos clínicos controlados que permitan establecer conseguridad su papel terapéutico61-63.

En el campo de la extracción de piezas dentarias, el láseracelera la coagulacion, así como la calidad del coágulo enel alveolo, reduciendo a un mínimo o eliminando total-mente el dolor postoperatorio53.

El uso de los ultrasonidos en odontología ha sido des-crito en diferentes textos, en los que se señala su indica-ción para el tratamiento del dolor postextracción de unapieza dentaria. En ellos se refiere la resolución de la odon-

talgia con aplicaciones diarias en un número de tres a seissesiones. Como todos los procesos están situados muy su-perficialmente y son de área muy reducida, el tratamientoutiliza intensidades y tiempos de mayor brevedad a losusados sobre otras regiones topográficas59.

A la magnetoterapia se le atribuyen propiedades analgé-sicas, antiinflamatorias y tróficas, habiéndose utilizadoen el tratamiento de las complicaciones postoperatoriasen cirugía oral64, si bien de manera similar a lo que suce-de con el láser, se requieren una mayor profundizaciónen su estudio para establecer su papel en el tratamientodel dolor orofacial.

No obstante, si tenemos en cuenta que la causa del do-lor orofacial posquirúrgico, de carácter agudo, reside enlos fenómenos inflamatorios que acompañan a la lesióntisular ocasionada por la herida quirúrgica, existe la po-tencialidad de aplicar a este nivel, ya sea en cirugías de co-rrección ortognática, cirugías maxilofaciales de recons-trucción o en las extracciones odontológicas, agentesfísicos empleados para el tratamiento de las cirugías aotros niveles del aparato locomotor donde actúan con de-mostrada eficacia (crioterapia, electroterapia en sus dife-



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rentes modalidades, masaje de drenaje linfático manual,cinesiterapia, etc).

La fisioterapia en las disfagias

Las disfagias: concepto, causas y papel de la fi sioterapia

La disfagia es un síntoma definido como “la dificultadpara la deglución”, lo cual implica la progresión dificul-tosa del bolo alimenticio de la boca al esófago65.

Esta progresión dificultosa del alimento a través deltracto aerodigestivo trae como consecuencia el incremen-to del riesgo de que parte del alimento penetre hacia el es-fínter laríngeo-penetración –o que incluso lo rebase pe-netrando así en las vías aéreas inferiores– aspiración13.Este hecho, también denominado falsas rutas por losfranceses, anecdótico en la vida cotidiana y que, en casode producirse, provoca la respuesta refleja de la tos, pue-de tener consecuencias dramáticas entre determinadossectores de la población enferma. Sobre la función respi-ratoria es causa de broncoespasmo, laringoespasmo, neu-monía e incluso asfixia y sobre la función nutritiva de des-hidratación, malnutrición y adelgazamiento, pudiendollegar a comprometer el pronóstico vital del sujeto que lapadece. Por otra banda no debemos olvidar nunca la di-mensión social de las comidas. El comer es uno de los ele-mentos de socialización y disfrute por excelencia en nues-tra cultura.

A pesar de su relevancia, con frecuencia observamosque son uno de los trastornos más descuidados por partede los profesionales de la salud. Esto está en relación conel hecho de que el problema más apremiante para el pa-ciente suele ser otro (por ejemplo, el volver a caminar, o

salvar su propia vida). No obstante, no debemos de in-fravalorar el papel que realiza el sistema orofacial, porquede él depende la correcta nutrición del paciente (hechoclave para el desarrollo del potencial plástico de su cuer-po durante el tratamiento tras una lesión), la respiración yla comunicación (habla-socialización)66.

La disfagia puede afectar a una o varias de las fases dela deglución. Teniendo en cuenta este criterio, podemoshablar de67:


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nos necesarios para la deglución. En estos casos losdéficits de la deglución estarán ligados a la topografíalesional y a la modificación estructural sufrida frutode la lesión. Todos ellos suponen una modificaciónimportante del comportamiento biomecánico y de lapercepción sensorial –intero y exteroceptiva– de estaregión. Las principales cirugías que nos encontramosson: la mandibular con resección de las sínfisis y pér-dida de congruencia entre las dos ramas mandibula-res, la lingual con resección parcial o total, la faringea

con resección más o menos extensa de sus paredesmusculares y la laríngea, más complicada que las an-teriores al ser la única fase no by-paseable en la cirugíadel tracto orofacial. Esto quiere decir que en caso deexéresis parcial y reconstrucción de una neolaringe, sisu mecanismo de protección no se puede sustituir yaparecen las aspiraciones, es necesaria su reseccióncompleta dejando al paciente con un traqueostoma.

Todas estas cirugías presentan una serie de característi-cas comunes y que van a ser centro de actuación para la fi-

sioterapia

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:1. La exéresis de mucosas y el trasplante de colgajos cu-

táneos insensibles para la reconstrucción del órganosacrifican los filetes nerviosos sensitivos, lo que afec-ta a toda la organización sensorial y motriz de la de-glución, y consecuentemente la ejecución muscu-lar.

2. Alteraciones tróficas a nivel del cuello postcirugía se-cundarias a la limpieza funcional quirúrgica de lostejidos, a la cicatriz postoperatoria y al edema perici-catrizal, que afectan a la movilidad laríngea.

3. La radioterapia a la que se someten este tipo de pa-cientes en el pre y postquirúgico lleva asociados unaserie de efectos secundarios sobre las mucosas oro-faríngeas (desecación, atrofia, edema) y sobre lamusculatura (fibrosis) que repercuten negativamen-te sobre el proceso de deglución aumentando el ries-go de aspiración.

Las principales metas en el tratamiento y reeducaciónde la disfagia, independientemente de cuál sea su causa,



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–Disfagias orofaríngeas , cuando lo que se afectan sonfundamentalmente las fases oral y faríngea de la de-glución pudiendo alterarse también la correcta coor-dinación entre la hipofaringe y la apertura del esfínteresofágico superior y la parte superior del esófago. Eneste tipo de disfagias se afecta la musculatura estriaday su control motor y son por tanto susceptibles de re-educación.

–Disfagias esofágicas , cuando la causa de la disfagia re-side en una alteración de la motilidad esofágica, de-

pendiente de la musculatura lisa que se estimula poracción vagal, o bien por procesos obstructivos a esenivel. Este tipo de disfagias no son susceptibles de re-educación.

La causa de la disfagia orofaríngea puede ir desde unproceso local y fácil de resolver como puede ser una fa-ringitis, hasta un trastorno severo y degenerativo del siste-ma nerviosos como es el caso de una Esclerosis LateralAmiotrófica. Podemos clasificar las disfagias en funciónde su causa en:

–Disfagias neurogénicas , las más frecuentes, causadaspor trastornos en la coordinación sensitivomotriz. Laalteración puede asentar en los diferentes niveles dela regulación neuromotriz de la deglución: sistemanervioso central, sistema nervioso periférico, placaneuromuscular y músculo. Las principales enferme-dades causa de disfagia son: los accidentes cerebrovas-culares, los traumatismos craneoencefálicos, los tu-mores cerebrales tanto antes como después de lacirugía, la Esclerosis Múltiple, La Esclerosis LateralAmiotrófica, el Parkinson, los síndromes cerebelosos,

el síndrome post-polio, la miastemia gravis y las en-fermedades musculares de carácter inflamatorio odegenerativo13. Incluimos aquí las lesiones periféricasde los pares craneales implicados más directamente enla deglución (VII, IX, X y XII)68.

–Disfagias de origen orgánico generada por alteracionesestructurales en el tracto de la deglución o zonas ad-yacentes. Estas pueden ser de origen congénito (fisu-ras labio palatinas) o debidas a procesos de cirugíacarcinológica para la extirpación de tumores de lacara, cabeza y cuello que mutila gravemente los órga-


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son el mantener un adecuado aporte nutricional al mismotiempo que se maximiza la protección del vía aérea.

Para ello es necesario mejorar específicamente la sensi-bilidad alterada de la región orofacial y normalizar los re-flejos orales, normalizar el tono muscular alterado, princi-palmente en las lesiones de tipo neurógeno, aumentado eltono de los músculos hipotónicos, y disminuyendo el delos hipertónicos, mejorar los esquemas propioceptivos através de los estímulos adecuados de cara a obtener mo-vimientos selectivos y voluntarios normales.

La estimulación esteroceptiva y propioceptiva van aconstituir un pilar fundamental dentro de las reeducaciónde la función deglutoria. La reeducación sensitivo-motriz perseguirá el reactivar el programa motor de la deglucióna partir de las aferencias sensoriales procedentes de la pe-rifería70.

Con técnicas específicas de cinesiterapia, masoterapia,estimulación sensitiva, facilitación propioceptiva y biofe-edback buscaremos el mejorar o recuperar la función fi-siológica alterada dentro de la deglución. Este grupo detécnicas son denominadas en la li teratura anglosajona

como métodos indirectos. Frente a éstos contraponenotro grupo de técnicas igualmente importantes encami-nadas a desarrollar estrategias de compensación que re-duzcan inmediatamente el riesgo de aspiración. Son losmétodos directos que incluyen estrategias posturales, téc-nica de control del bolo, estrategias de protección volun-taria de la vía aérea, modificaciones en las característicasdel bolo y el uso de aparatos protésicos. Ninguna de estatécnicas busca la mejora o recuperación de la función al-terada71.

Evidentemente, es posible y necesario la combinaciónde ambos métodos según lo requiera el caso clínico con-

creto valorado, puesto que cada tratamiento es siempreindividualizado. El plan de tratamiento en las disfagiassiempre estará basado en la fisiología más que en la sinto-matología. Esto es así porque un mismo síntoma puedeestar producido por alteraciones fisiológicas diferentes.Por ejemplo, es relativamente fácil para un clínico novel elobservar acúmulo de comida en la valécula glosoepiglóti-ca en algún momento de la deglución. La etiología subya-cente puede ser variada, con lo que el tratamiento tam-bién cambiará. Así, si este acúmulo está presente antes del

inicio de la deglución pueden darse dos situaciones dife-rentes:

– Que el paciente tenga un pobre control del bolo anivel oral y que por eso se vierte prematuramentecontenido alimenticio al espacio faríngeo.

– O que hay un retraso en el desencadenamiento del re-flejo deglutorio secundario a un pobre feedback sen-sorial y como consecuencia, una respuesta refleja fue-ra de tiempo.

El abordaje del tratamiento difiere de un caso a otro,puesto que en el primer caso la anomalía de la fisiología esfundamentalmente de origen motor, mientras que en elsegundo es más dependiente de la sensorialidad. Existe in-cluso una tercera posibilidad que es un déficit en la apro-ximación entre la pared faríngea posterior y la base de lalengua unido a un déficit en el vaciado faríngeo. En estoscasos el acúmulo aparece después de la deglución y recibeel nombre de residual.

Protocolo de valoración fisioterápico

El establecer el diagnóstico fisioterápico de las disfun-ciones esenciales de la deglución –las alteraciones fisioló-gicas clave– se apoyará sobre la base de las informacionesobtenidas a partir de la historia de la enfermedad, los sig-nos, síntomas, y los exámenes y pruebas que el fisiotera-peuta ejecuta o solicita72. En ausencia de un protocolo defisioterapia previamente establecido para la valoración dela deglución, en base a nuestra experiencia en el campodefinimos el siguiente:

1. Datos personales.2. Diagnóstico.3. Motivo de consulta.4. Anamnesis.5. Evaluación orofacial y miofuncional.

a) Valoración del control postural cabeza y cuello.b) Valoración estructural.c) Valoración del tono y fuerza musculares.d) Valoración de la sensibilidad.e) Valoración de los reflejos.



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f ) Valoracion de la función ventilatoria y nutricio-nal.

g) Valoración de las funciones orofaciales, fonatoria,fonoarticulatoria y del habla.

6. Valoración de la deglución.

Anamnesis

Posibilita una primera aproximación al problema tra-

tando de delimitar si la disfagia es orofaríngea o esofágica.Los aspectos principales a destacar son la presencia decambios alimentarios en los últimos meses, de alteracio-nes en la voz durante o después de las comidas y de epi-sodios de sofocación o ahogo al comer (disnea).

La realización de una hábil batería de preguntas sobrecómo transcurren las comidas nos puede orientar ya sobrelos déficits funcionales en la misma. De part icular im-portancia es establecer en qué momento de la comida seatraganta el paciente –antes, durante o después de la de-glución–, puesto que la causa será diferente. Si el pacien-te se atraganta antes, suele ser porque el alimento se le es-

capa antes de que el reflejo deglutorio se haya disparado,o bien porque este está retrasado. Si lo hace durante, fa-llan los mecanismos de protección de la vía aérea durantela fase faríngea, mientras que si lo hace después, puede serpor el acúmulo de alimentos y la presencia de restos ali-mentarios en los reservorios anatómicos73.

Evaluación orofa cial-miofu ncional

Es un apartado extenso que integra:

1. Valoración del control postural de cabeza y cuello fun-damental en pacientes con afectaciones del sistemanervioso central y alteraciones del control motor yla postura a nivel del tronco, cabeza y cuello. En elresto de los casos, no es necesario practicar esta va-loración.

2. Valoracion estructural. Incluye la valoración del tipofacial del paciente (dolicocefálico, braquicefálico omesocefálico), su perfil (ortognata, retrognata), elcontorno de la cara y la simetría facial74. A nivel dela cavidad oral se valora el paladar, las encías, las pie-

zas dentarias y la oclusión. Se observan los labios,la lengua y el velo del paladar, prestando particularatención a la presencia de asimetrías (figs. 6-8).

3. Valoración del tono y fuerza musculares. La valora-ción del tono y fuerza muscular se realiza a nivel detoda la musculatura del aparato bucofonador: fa-cial, lingual, musculatura faríngea, musculatura dela masticación, musculatura suprahioidea o de labase de la lengua y la laringe.El tono muscular se explora por palpación (fig. 9).

Las situaciones con las que nos podemos encontrarson cuatro: que exista normotonía, que exista hi-pertonía, que exista hipotonía o que aparezca untono fluctuante75.Las anormalidades del tono pueden causar altera-ciones en la expresión facial, como puede ser unamueca facial fugaz (tono fluctuante), una falta deexpresividad (en la bradicinesia del Parkinson), ouna asimetría facial (como sucede en las parálisisfaciales) (figs. 10y 11).La valoración de la fuerza muscular se realiza a tra-

vés de pruebas de valoración analítica descritas porDaniels (figs. 12-14) y que permite graduar el gradode funcionalidad en base a la siguiente escala:

F: Funcional, función normal o con daño leve.FD: Función débil, con daño moderado que afecta

al grado de movimiento activo.NF: No funcional. Daño severo.O: Ausencia de funcionalidad.

4. Valoración de la sensibi lidad. Engloba la valoraciónde la sensibilidad al tacto, al gusto, a la temperatura

y al dolor.La sensibilidad al tacto se valora por palpación, pre-sión o pellizcamiento de las diferentes estructurasorofaciales (fig. 15). La sensibilidad al gusto dandoal paciente a saborear torundas de algodón mojadasen diferentes sabores (dulce-azúcar, salado-sal, amar-go-vino y ácido-limón)76. La sensibilidad a la tem-peratura estableciendo si es capaz de diferenciar en-tre calor (líquido caliente) y frío (cubitos de hielo).Con respecto al dolor, simplemente es determinar



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si aparece dolor en alguna zona en la que se realiza la pal-pación.Una prueba interesante es determinar si el pacientees capaz de reconocer diferentes formas a través desu exploración en la boca (gominolas).Las alteraciones de la sensibilidad que podemos en-contrar son la hipoestesia o anestesia e hipersensibi-lidad.

5. Valoración de los reflejos. A nivel de los reflejos hayque valorar si están presentes, hiperactivos, ausenteso si aparecen reflejos arcaicos.

Los reflejos orales normales en el adulto son el denausea o faríngeo (fig.16) y el deglutorio.Los reflejos orales arcaicos que podemos explorarson el reflejo de mordida (normal hasta los 7-11 me-ses de vida), el de succión (normal hasta los 6mesesde vida) y el de mascado (normal desde los 6-11 me-ses hasta los dos años).

6. Valoración de la función ventilatoria y nutricional. Lafunción ventilatoria es de gran importancia dada la



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Fig. 6.Valoración estructural de la tipología facial.

Fig. 8.Simetría de la cavidad oral .

Fig. 9.Valoración del tono muscular. Palpación del tono orbicular de los labios.

Fig. 7.Valoración estructural de los perfi les faciales.


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relación de las alteraciones de la deglución con losproblemas respiratorios y la importancia del reflejo

de la tos como mecanismo de protección de la víaaérea.En este apartado se valorarán el patrón ventilatorio,los tiempos de apnea y soplo, y de manera muy es-pecial la valoración de la tos. Esta se efectúa a travésde parámetros funcionales fáciles de determinarcomo son la capacidad vital, el Pico de FlujoEspiratorio durante la tos77, y las presiones inspira-torias y espiratorias máximas78 (figs. 17-19).La valoración del estado nutricional se hará a travésdel control del peso del paciente y el grado de hi-



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Fig. 10.Asimetría facial por parálisis facial. Fig. 12.Valoración de la fuerza muscular: valoración del buccinador.

Fig. 13.Valoración l ingual: retropulsión.

Fig. 14.Valoración li ngual: desplazamiento lateral.

Fig. 11.Asimetría facial por parálisis facial.


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dratación a través de un pliegue cutáneo para valorarla turgencia de la piel.

7. Valoración de las funciones orofaciales, de la fonación,de la fonoarticulación y del habla.Las principales fun-ciones orofaciales son la mímica, la risa, la succión,la masticación y la deglución. Se puede incluir eneste apartado la presencia o no de malos hábitos ora-

les y la valoración de la función fonatoria y la fono-articulación del habla74.

A nivel fonatorio valoraremos el tiempo de emisiónvocal, la existencia o no de nasalidad y la presencia de pro-blemas a nivel de los puntos articulatorios de los diferen-tes fonemas.



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Fig. 15.Valoración sensiti vo-refleja: valoración de la sensibi lidad con aestesiómetro.

Fig. 16.Valoración sensitivo-refleja: valoración del reflejo faríngeo.

Fig. 17.Valoración de la función venti latoria: espirometría.

Fig. 18.Valoración de la función venti latoria: medición del flujo espiratorio.


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Con respecto a la fonoarticulación y el habla, valo-raremos el ritmo del habla del paciente, su tiempo de ha-bla, la coordinación neumofónica y la inteligibilidad final.

Valor ación de la deglución

Requiere el proporcionar alimentos de diferentes con-sistencias al paciente (líquidos, semilíquidos, semisólidosy sólidos) y observar las dificultades que presenta para tra-garlos. Ante el posible riesgo de aspiración, las pruebasde deglución deben iniciarse siempre con consistencias dealimentos que conlleven un riesgo relativamente bajo deaspiración. Con respecto a este punto, determinados au-tores proponen el inicio de la prueba de deglución conpequeñas cantidades de agua (1 a 3ml)73, puesto que en

caso de ser aspirada hacia el sistema respiratorio, éste es-taría en condiciones de reabsorverla sin mayores compli-caciones. Siempre hemos de tener en cuenta que la aspi-ración de un líquido puede causar inflamación oneumonía por la alteración del pH del medio interno,pero que la aspiración de un sólido puede generar asfixia.En caso de que el agua sea difícil de controlar en la bocapor parte del paciente, se puede aumentar su consisten-cia con gelatina hasta que llegue a ser como una sopa es-pesa. La mayor parte de los autores se decantan por el

uso de consistencias semilíquidas para los procesos ini-ciales de valoración.

Para realizar este procedimiento de valoración es funda-mental contar con la colaboración del paciente, con unacapacidad cognitiva suficiente para atender a nuestras in-dicaciones, manejar los alimentos y toser en caso de aspi-ración.

La palpación de la base de la lengua y la laringe a niveldel cuello79 son también de utilidad para determinar lavelocidad y suavidad de la deglución, y es necesario verifi-

car de forma constante la aparición de tos, signos de as-piración o regurgitación nasal durante las pruebas.

Tratamiento fisioterápico de las disfagias

El tratamiento fisioterápico de las posibles alteracionesdetectadas con la aplicación del protocolo de valoración sebasará en el uso de los ya citados métodos directos y mé-todos indirectos de reeducación.

Método s d i r ectos

Tienen como objetivo el compensar la fisiología de ladeglución alterada a través de la modificación del flujo ydirección gravitacional del bolo para permitir su paso se-guro hasta el estómago. Deben ser usadas en cada deglu-ción si se desea que se mantenga la seguridad para la ali-mentación oral, y si se efectúan de forma inadecuada, ladeglución volverá a su estado de disfunción. La principalindicación de este tipo de maniobras son las enfermeda-des neurológicas degenerativas. Incluyen:

1. Estrategias posturales. Las estrategias posturales pue-

den eliminar la aspiración en el 75-80% de los pa-cientes con disfagia. Pueden considerarse en dosvertientes:

– La postura corporal para soportar la autoalimen-tación y la deglución. La posición prerrequisitopara una alimentación oral es sentado derecho,con una correcta alineación de cintura pélvica yescapular con una flexión del mentón normal(fig.20). Esta posición de partida es con frecuen-cia difícil de alcanzar para pacientes con altera-



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Fig. 19.Valoración de la función ventilatoria: medición de presiones.


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ciones severas en el control postural (PC, TCE,ACV). En estos casos, es necesario recurrir a mé-todos de tratamiento más global, como son elBobath, para conseguir de forma previa a la ali-mentación oral esta posición80.

– La postura de la faringe para facil itar el tránsitodel bolo durante la deglución. Ciertas posicionesde cuello y cabeza redirigen el flujo del bolo en di-ferentes sentidos según la alteración fisiológicapresente. Las más utilizadas son la posición de do-

ble mentón introducida en el año 1983 porLogemann que produce un estrechamiento de lavía aérea y un posicionamiento laríngeo de ma-yor protección de la misma (fig. 21), la rotaciónde la cabeza (90°) que produce un cierre de lascavidades faríngeas homolaterales redirigiendo elbolo alimenticio hacia el lado contralateral a la ro-tación (fig. 22) y la inclinación lateral de la cabe-za hacia el lado que presente una mejor funciónoral y faríngea mejorando así el control oral, laformación del bolo y su propulsión con el de-

sarrollo de una mejor respuesta del reflejo deglu-torio81.

2. Técnicas de control del bolo.En estas técnicas el flujodel bolo es redirigido guiando al paciente en el pro-ceso de deglución. Es por ello que tienen una fuer-te dependencia de las capacidades cognitivas delpaciente o del soporte de los cuidadores. Incluyenun grupo extenso de técnicas como son el barridolingual –uso activo de la lengua para aclarar residuosde las cavidades orales–, la ingestión cíclica –alter-nancia en la ingesta de líquidos con sólidos también

para eliminación de residuos–, las degluciones secas–efectuar varias degluciones para deglutir un mismobolo–, el posicionamiento del bolo en la zona demayor sensibilidad y posibilidades de movilización,la modificación de la talla del bolo y las adaptacio-nes en la frecuencia de toma.

3. Protección voluntaria de la vía aérea. Orientadas a ac-tuar sobre los componentes laríngeos de la deglu-ción, por lo que se utiliza en todos los pacientes conriesgo de aspiración. Incluyen la deglución supra-glótica –deglución en apnea teleinspiratoria seguido



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Fig. 20.Estrategias posturales: postura general de sedestación.

Fig. 21.Estrategias posturales: postura de faringe doble mentón.


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de una tos o carraspeo voluntario–, la degluciónsuper –supraglótica similar a la anterior pero conmayor esfuerzo y doble deglución durante la ap-nea–, la expectoración faríngea –carraspeo espira-torio para la eliminación de residuos postdegluto-rios– y la revisión de la calidad vocal después decada deglución, pues los residuos a nivel faríngeogeneran cambios en la resonancia de la voz que po-demos detectar cada vez que traga.

4. Modificaciones en las características del bolo alimenti cio (dieta). Esta medida debe ser la última opción

en el plan de tratamiento debido a que son cam-bios difíciles de aceptar tanto por el paciente comopor sus cuidadores. Sin embargo, la modificación delas texturas y el evitar ciertas comidas o líquidosson a menudo las primeras recomendaciones deltratamiento. Las modificaciones afectarán tanto alos líquidos como a los sólidos.

–Modifi cación de dieta en líquidos. El agua es nor-malmente la sustancia más difícil de controlar anivel oral. Es un líquido insípido que no estimula

el desencadenamiento del reflejo de la deglución yque se escapa dentro de la cavidad bucal con mu-cha facilidad si la deglución está deteriorada. Norequiere de ningún tipo de fuerza propulsora,pero sí requiere de un buen control oral y de unreflejo deglutorio intacto que permita estableceruna rápida protección de la vía aérea. El uso de lí-quidos espesados es muy frecuente cuando estasdos condiciones no se dan, ya que es más fácil decontrolar en la fase oral de la deglución. El flujo

de tránsito hacia la faringe se enlentece, dandotiempo a un reflejo deglutorio retrasado a activarlos mecanismos de protección de la vía aérea.

–Modifi cación de dieta en sólidos. Los alimentos só-lidos producen una buena reactivación del controlde la deglución pues dan muchas más aferenciasa nivel sensorial. No obstante, su manejo requie-re de una manipulación oral fiable y una buenafuerza de propulsión a nivel lingual y faríngeo. Engeneral, la comida de más consistencia se ha depresentar en cantidades más pequeñas. Cuando

la fuerza de propulsión es insuficiente, se puederecurrir a hidratar el bolo alimenticio a través desu envoltura en semilíquidos como son salsas ocremas que facilitan el deslizamiento. Los alimen-tos fragmentados, como el arroz, suelen presentardificultades en su manejo al ser necesario darlesuna buena cohesión a nivel oral para que a la horade pasar por la faringe no se desfragmenten y pro-duzcan la aspiración. En cuanto a las mezclas detexturas, como las sopas de verduras o los cerealescon leche, también pueden presentar dificultadespara su manejo oral, ya que el paciente recibe afe-

rencias sobre texturas diferentes que lo puedendespistar a la hora de iniciar su deglución.

5. Aparatos protésicos. El uso de determinados disposi-tivos puede corregir un sustrato estructural y portanto fisiológico en la deglución. Incluyen los ele-vadores del paladar, utilizados en casos de incom-petencia del velo o resecciones quirúrgicas del pala-dar, y las válvulas de traqueotomía.



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Fig. 22.Estrategias posturales: rotación contralateral.


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Con relación a las válvulas de traqueotomía, es posiblela reeducación de la deglución en su presencia82. El abor-daje de este tipo de pacientes ha de efectuarse siempre conla máxima precaución y en el seno de un equipo interdis-ciplinar, ya que muchos pacientes tienen asociado unareserva pulmonar muy reducida.

Método s ind ir ectos

Tienen como objetivo el producir modificaciones en la

función alterada, de cara a mejorar la misma. Son un nú-mero variado de técnicas englobadas conceptualmentedentro de la Fisioterapia y orientadas en su globalidad amejorar el control motor a nivel bucofonador.

1. La reeducación de las alteraciones de la sensibi lidad y los reflejos. Las estimulaciones sensitivas y sensorialesaumentan las aferencias esteroceptivas y propiocep-tivas faciales y bucales, permitiendo así mejorar lacoordinación de la motricidad de los músculos mas-ticadores, de los labios y de la lengua, indispensable

para un primer tiempo bucal voluntario (fig. 23). Laestimulación de la pared posterior de la faringe y dela base de la lengua son los puntos de partida para elestímulo del reflejo deglutorio69.El desarrollo de la sensibilidad se hará a través de es-tímulos manuales, vibratorios, térmicos –preferente-mente por frío– y con estimulación de los receptoresgustativos –zumos de limón o de naranja–, muy im-portantes de cara a mejorar la motivación del pacien-te.El reflejo deglutorio se estimulará aplicando frío so-bre los pilares anteriores del velo del paladar83

(fig. 24).Para lograr la desensibilización de la esfera oral encaso de hiperreflexia o hipersensibilidad, que per-mita una perfecta manipulación de esta zonadurante la reeducación, recurrimos a los mismosestímulos que utilizamos en el caso de las hipoeste-sias pero considerando que el aumento de los tiem-pos de aplicación hacen que un estímulo inicial-mente estimulante se transforme en inhibitorio.Seguiremos además unas serie de normas genéricasde aplicación para no generar rechazo por parte del

paciente hacia la estimulación, que inicialmente re-sulta desagradable y difícil de tolerar para el pacien-

te84

.2. Reeducación de las alteraciones en el tono y de la mo- vil idad normal. Las técnicas de cinesiterapia aplica-das a nivel del sistema bucofonador permiten refor-zar el control motor en esta región. En caso de lapresencia de alteraciones del tono muscular, seránecesario normalizar el mismo de manera previa ala realización de las movilizaciones.

La reducción de la espasticidad o rigidez se obtiene conmaniobras de masoterapia (deslizamientos) y estiramien-



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Fig. 23.Estimulación sensiti vo-refleja: estimulación lingual.

Fig. 24.Estimulación sensiti vo-refleja: estimulación del reflejo deglutorio.


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tos muy suaves siempre con la máxima lentitud y procu-rando no estimular respuestas asociadas de hiperreflexia.En el caso de disminuciones de tono muscular, se utili-zan maniobras más intensas de masoterapia y vibracionesmanuales o instrumentales a diferentes niveles: lingual, fa-cial, mentón, para estimular la contracción de esta mus-culatura. La estimulación vibratoria transcutánea es unatécnica utilizada tanto para reeducación de la sensibili-dad como para reeducación propioceptiva.

La cinesiterapia se aplica a nivel de las diferentes es-

tructuras orofaciales de igual manera que en otro nivel delaparato locomotor. Utilizaremos ejercicios analíticos paralos labios, las mejillas, la lengua, el velo del paladar, losmúsculos masticatorios y el suelo de la boca74, en sus di-ferentes modalidades: pasiva, activa-asistida, libre y resis-tida, considerando que por las características anatómicasy topográficas de esta musculatura no siempre es posibleoponer resistencia a los mismos (figs. 25-28).

Todas estas técnicas de cinesiterapia pueden ser realiza-das con la ayuda de feedback EMG de superficie especial-mente en aquellos casos en los que exista más dificultadpara enseñar la técnica al paciente. Los electrodos se sitú-

an en la parte anterior del cuello o sobre músculos espe-cíficos para medir su actividad motriz de forma groseradurante la deglución68,85 (fig.29A y B). Las localizacionesde los electrodos están estandarizadas, pero los protoco-los de diagnóstico y tratamiento con este sistema aún nohan sido establecidos.

Los ejercicios de Facilitación NeuromuscularPropioceptiva a nivel de la cabeza y cuello están indicadospara facilitar el movimiento laríngeo y el cierre glótico, así como para favorecer al contracción de la musculatura fa-



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Fig. 25.Cinesiterapia orofacial: lingual.

Fig. 26.Cinesiterapia orofacial: labial.

Fig. 27.Cinesiterapia orofacial: velo del paladar-buccinador.


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ríngea. También se realizan ejercicios propioceptivos anivel de labios, lengua y músculos mandibulares86.

La cinesiterapia funcional a este nivel implica el uso delos diferentes fonemas especialmente de cara a reeducarla fase bucal de la deglución (fonemas /p/, /t/, /k/ y /g/).

En la tabla3se presentan una breve descripción de cua-tro ejercicios adaptados a nivel bucofonador, junto con lamejora funcional que generan.

Cada uno de estos métodos sean directos o indirectoscuentan con una indicación determinada, siendo ésta la

que previamente se ha de diagnosticar a través de la valo-ración.

A todos estos procedimientos de reeducación, hemos deañadir aquellos que derivan del proceso quirúrgico y deradioterapia al que se someten los pacientes oncológicos,ya citados al hablar de las disfagias de origen orgánico (fi-brosis, edema, adherencias cicatrizales). En estos casos, lafisioterapia cuenta con técnicas orientadas al alivio del do-lor (electroterapia analgésica), la mejora de la movilidad



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Fig. 28.Cinesiterapia orofacial: masti cación.

Fig. 29A y B.Electrodos electromiográficos.

A B


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quis cervical y la cin

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