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Maniobras en la exploración del tórax:

Palpación:

Permite verificar y completar los hallazgos de la inspección.

A) Palpación general de las partes blandas y de la caja torácica.

Se coloca la mano plana por todas las regiones del tórax luego se realiza una palpación más profunda y metódica, se estudian los detalles que se hallan puesto de manifiesto.

Se podrá encontrar:

1. Alteraciones de la sensibilidad: frente a un paciente que consulta por dolor torácico, se palpa y se define por un examen de la piel, músculos, huesos, cartílagos, si ésta se origina en la caja torácica.

a. En el Síndrome de Tietze también conocida como osteocondritis-condrocostal o

condroesternal, “el dolor se produce o exacerba con la palpación de las articulaciones afectadas” o se palpa una tumefacción

b. En las Fracturas o fisuras costales→ “Se intenta reproducir el dolor mediante la comprensión del tórax colocando una palma de la mano por delante y la otra diametralmente opuesta por detrás, comprimiendo al final de la espiración (acercándolas)”, "en ambos hemitórax" o "haciendo presión en directa sobre las costillas con los pulpejos de los dedos", despertará un dolor intenso.

c. en las Neuralgias intercostales→ hay hiperestesia cutánea y dolor exquisito a la "presión de lugares específicos donde el nervio intercostal se hace superficial y se le puede presionar contra los planos óseos" determinando los Puntos dolorosos de Valleix. Los puntos dolorosos de Valleix pueden ser vertebrales, laterales, o esternales.

d. El Enfisema subcutáneo: es la presencia de aire en el tejido celular subcutáneo y se percibe en la palpación como finas crepitaciones. El aire suele desplazarse hacia las fosas supraclaviculares y el cuello. Se observa también en el "neumotórax traumático" y en la "perforación esofágica".

2. El Frémito o roce pleural:

Es una vibración especial, patológica que se percibe con la palpación y originada por el roce de ambas hojas pleurales. Se palpa mejor en la inspiración y su localización más frecuente es la región infraaxilar e inflamamaria determinando la pleuritis seca antes y después de un derrame pleural.

3. El Frémito brónquico o roncus palpable: se producen en cuando existen secreciones espesas que obstruyen el árbol bronquial.

4. Las Adenopatías: se localiza en la región supraclavicular, cuello y axila y partes laterales del tórax, la "palpación debe ser cuidadosa", y pueden estar vinculadas con patologías respiratorias.

-Cáncer broncógeno avanzado. -Tuberculosis.

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-Tumores del mediastino.

5. Otros hallazgos:

El edema en esclavina se relaciona con el Síndrome mediastínico. La tumefacción mamaria con la Ginecomastia o lipomastia. Y Frecuencia respiratoria.

B) elasticidad torácica: es una maniobra de escaso valor semiológico y los hallazgos dependen en gran medida de la edad y el sexo del paciente (es mayor en los niños y en las mujeres). Se coloca una palma de la mano por delante y la otra por detrás diametralmente opuesto, comprimiendo al final de la expiración en ambos hemitórax, para detectar un enfisema pulmonar y derrames pleurales.

c) expansión torácica:

En la inspiración se evalúa colocando simétricamente ambas manos en los vértices, en las bases (por delante y por detrás) y en las regiones infraclaviculares del tórax. Normalmente comienza al mismo tiempo y tienen la misma amplitud en las regiones simétricas del tórax. Alteraciones de la expansión torácica:

1. Alteraciones Bilaterales:

Enfisema pulmonar. Proceso pleuropulmonares bilaterales: Fibrosis pulmonar difusa y derrames pulmonares

bilaterales.

2. Alteraciones Unilaterales:

Sínfisis pleural. Atelectasia pulmonar unilateral. Derrame pleural masivo. Neumotórax total.

3. Alteraciones Localizadas:

Alteraciones en el Vértice pulmonar:

- tuberculosis, -cáncer de pulmón

Alteraciones en la Base pulmonar:

-adherencias -derrames pleurales pequeños.

d) (VV) vibraciones vocales:

Se origina en las cuerdas vocales y son transmitidas por la columna aérea traqueal y bronquial hasta el parénquima pulmonar, que vibra y transmite estas vibraciones a través de la pleura y la pared hasta alcanzar la superficie del tórax. "Todo cuanto impide o facilite la propagación influirá en un aumento o disminución de las vibraciones vocales".

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-las vibraciones vocales son más notorias en el hombre que en la mujer. -las vibraciones vocales pueden ser imperceptibles en personas sanas con un tono de voz muy alto, o tórax grueso. -Sólo la asimetría pulmonar puede ser un hallazgo anormal, en su palpación: "se exploran con las palmas de las manos, recorriendo comparativamente ambos hemitórax, de arriba abajo, mientras el paciente dice "33". Se comienza por atrás, luego por delante y finalmente en las regiones laterales del tórax". (La palpación puede realizarse con el borde cubital de la mano denominándose palpación lineal).

Hallazgos anormales de las vibraciones vocales:

a. Aumentó de las vibraciones vocales:

1. Tejido pulmonar condensado. 2. Permeabilidad bronquial hasta el foco de condensación. 3. Contacto del foco con la pared torácica.

Ejemplo:

-neumonía o block neumónico: síndrome de condensación con luz bronquial permeable.

-Caverna tuberculosa: caverna pulmonar voluminosa, situada en la periferia del pulmón, en comunicación con un bronquio y rodeada de un parénquima condensado.

b. Disminución de las vibraciones vocales: se observa en toda condición que dificulte el tránsito o propagación de las vibraciones vocales.

1. Tubos aéreos: luz bronquial obstruida por Atelectasia o por la presencia de Cuerpos extraños endobronquiales.

2. Pulmones: en el Enfisema: disminuye la capacidad vibrátil del parénquima. 3. División del pulmón y pared: engrosamiento de la pleura (paquipleuritis). Líquida entre las hojas pleurales (derrames pleurales). Aire entre las hojas pleurales (neumotórax parcial).

4. Pared torácica: obesidad (interpretación de grasa), enfisema (rigidez).

Abolición de las vibraciones vocales: son dadas por las mismas condiciones fisiopatológicas que generan su disminución como los derrames pleurales voluminosos, y el neumotórax total.

Percusión: se realiza para hacer vibrar los cuerpos elásticos, los cuales emiten ondas sonoras. Esta se propague a través del aire y lleguen a los oídos.

Permite la audición de las características de los sonidos generados al golpear determinadas zonas de la superficie corporal.

Génesis y teorías de la percusión pulmonar:

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1. Teoría de la percusión topográfica: los sonidos son el resultado de la vibración de los órganos ubicados en una zona limitada, con forma de semiesfera, cuya base corresponda a la superficie del tórax, y cuyo punto más profundo se encuentra a 6 cm.

Las Neumonías centrales y los tumores no generan sonido. La piel actúa como un diafragma que transmite las vibraciones de los tejidos

subyacentes. Se originó con escasos experimentos con cadáveres y en el registro de sonidos al

percutir los pulmones exenterados. Los precursores de esta teoría fueron Piomy, Skoda, Mueller, y Major.

2. Teoría de la caja de resonancia: el tono percutorio refleja la libertad de la pared corporal para vibrar.

Las vibraciones son influidas por los órganos que tocan la pared, incluyendo músculos, huesos subyacentes y otras presiones externas.

Evidencias de la teoría de la caja de resonancia:

Áreas distantes también vibran y contribuyen al sonido. Una almohada o mano apoyada cerca del punto de percusión atenúa el tono

percutorio. La fuerza del golpe e influye.

Técnica de percusión:

La técnica dígito-digital de Gerhardr, en la cual un dedo percutor (índice o medio) de la mano derecha, golpea un dedo plexímetro (medio o índice) de la mano izquierda, apoyado horizontalmente en un espacio intercostal.

El plexímetro se tiene que adaptar a la superficie sin ejercer mucha presión y los demás dedos levantados. El golpe con la punta del percutorio sólo moviendo la muñeca. El antebrazo no se mueve y se encuentra perpendicular al otro el dedo percutor debe caer perpendicular al plexímetro y más arriba de la uña. Golpes suaves y breves (con rebote). En cada sitio deben darse 2 y 3 Golpes.

Percusión auscultativa:

Los Sonidos obtenidos: dependen de la constitución, el contenido aéreo y la tensión de los tejidos son 3:

1. Sonoridad:

-pulmón aireado. -Fuerte intensidad, tono bajo y duración prolongada. -Zona infraclavicular.

2. Matidez:

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-pulmón privado de aire en presencia de neumonía y atelectasia. -Incapacitado para vibrar. -O interposición del líquido en derrame pleural. -Escasa intensidad, tono alto y duración breve. -Órganos macizos como el hígado, el bazo, y los músculos.

3. Timpanismo:

-se localiza en regiones de órganos huecos (estómago, intestino). -Sonido musical. -Intensidad superior a los anteriores, duración máxima, tono intermedio entre mate y sonoridad. -En el tórax se percute en el espacio de Traube. Otros sonidos:

4. Submatidez:

-es de mayor sonoridad y tono más grave que sonido mate. -Submatidez hepática en la quinta costilla derecha. -Zona de pulmón con menor contenido de aire de la necesaria para producir sonoridad. 5. Hipersonoridad:

-más fuerte, más grave (de tono más bajo) y de mayor duración que el de sonoridad, sin el timpanismo musical.

-Pulmones hiperaireados: en presencia de enfisema, crisis asmática, y neumotórax.

Secuencia de la percusión del tórax:

1. Región anterior:

-el paciente debe estar en posición decúbito dorsal o sentado. -se deben percutir los Espacios intercostales, superior a inferior. -el Paciente debe respirar suave.

-Lado derecho:

Sonoridad: desde la región infraclavicular hasta la quinta costilla. Submatidez hepática: en la quinta costilla. Matidez hepática: en la sexta costilla.

-Lado izquierdo:

Sonoridad: en la región infraclavicular hasta la tercera costilla. Submatidez y matidez: en la tercera costilla. Timpanismo: en el espacio de Traube.

2. Vértices pulmonares:

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-se delimitan los campos apicales de Kroning. -el explorador debe colocarse a ambos lados del paciente. -Se coloca el dedo plexímetro en región anterior y posterior perpendicular a las líneas de Kroning y se percute de la región central la cual es sonora, hacia adentro y hacia afuera hay matidez, los vértices pulmonares deben ser simétricos, si hay asimetría es causada por Tuberculosis, tumores, neumonía del vértice pulmonar.

3. Región dorsal:

El paciente debe estar sentado. La percusión se realiza de arriba abajo→ Siguiendo las líneas paravertebrales, medio escapular y axilar posterior. En la Primera y séptima costilla: la sonoridad es menor que en la región anterior por los músculos y escápula.

En la Séptima y decimoprimera costilla: la sonoridad es aumentada.

De la decimoprimera costilla en adelante hay matidez de las bases pulmonares (en la derecha a 2,5 cm más alta que la izquierda). En la Columna vertebral en toda su extensión: hay sonoridad entre la cervical siete y la decimo a decimoprimera dorsal. 4. Región lateral:

El Paciente debe permanecer sentado o decúbito lateral. Debe elevar el brazo respectivo al lado a percutir y mano en la nuca. Son más sonoras que la región posterior. Se percute siguiendo la línea media axilar con el dedo plexímetro en espacios intercostales. Se percuten las bases en el noveno espacio intercostal. En el lado derecho de las bases hay matidez del hígado. En el lado izquierdo: en la región anterior hay timpanismo en el espacio de Traube. Y en la región posterior del lado izquierdo hay matidez esplénica.

Hallazgos anormales en la percusión:

1. Matidez o submatidez:

Por condensación del parénquima a causa de neumonía o de atelectasia. Matidez por presencia de tumores grandes.

2. Matidez por derrame pleural: en la región lateral del tórax a nivel de la curva parabólica de Damoiseau o línea de Ellis. Si se encuentra libre en la cavidad pleural, la matidez se modifica con los cambios de posición o signo de desnivel.

3. Hipersonoridad o timpanismo:

Localizado o generalizado.

-Neumotórax: localizado en cavernas superficiales del hemitórax.

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-Enfisema pulmonar: ocupa todo el tórax. -Crisis asmática: se consigue en todo el tórax.

4. Desaparición de la matidez hepática: Por presencia de aire libre en la cavidad pleural. Auscultación:

Aporta importantes datos sobre el parénquima pulmonar y las pleuras. Se realiza con el estetoscopio biauricular mientras el paciente respira en forma lenta y profunda con la boca abierta.

Hiperventilación:

Se usa la membrana del estetoscopio que se apoya firmemente sobre el tórax desnudo.

Hallazgos normales de la auscultación del tórax:

a. Soplo o respiración laringotraqueal se caracteriza por:

Respiración brónquica o soplo glótico. Se produce por las turbulencias generadas por el pasaje de aire a través de las vías aéreas altas. Es soplante y de tonalidad elevada. Audible en inspiración y espiración. Es posible distinguir una pausa entre ambas fases. La espiración es más fuerte y más prolongada. Se localiza en: la cara anterior del cuello y sobre la tráquea. El dorso del cuello sobre la columna cervical. No se ausculta en las pleuras pulmonares.

b. El Murmullo vesicular:

Es el resultado de la suma de los ruidos elementales producidos por el aire a ser aspirado por millones de alveolos que se distienden bruscamente en la inspiración. -En suave y de tonalidad baja. -Predomina en la inspiración (3 o 4 veces más). -se localiza: en la cara anterior de los dos primeros espacios intercostales.

Región axilar e infraescapular.

Respiración broncovascular:

-es la superposición del soplo laringotraqueal y el murmullo vesicular. -de Intensidad intermedia. -la fase respiratoria es más larga y más intensa que la del murmullo vesicular. Se localiza en la región infraescapular derecha e interescapular derecha también sobre el manubrio esternal y articulaciones esternoclaviculares.

Hallazgos anormales de la auscultación pulmonar:

1. Alteraciones cuantitativo del murmullo vesicular.

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2. Reemplazo del murmullo vesicular. 3. ruidos agregados.

1. Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular: a. Aumento del murmullo vesicular:

Hiperventilación pulmonar originada por ejercicios, y acidosis metabólica. Hiperventilación supletoria (un plumón excluido) originado por presencia de atelectasia, derrame pleural masivo, y neumotórax. "El murmullo vesicular se exagera del lado contrario al afectado".

b. Disminución o abolición del murmullo vesicular:

Alteraciones en la producción por hipoventilación alveolar en condiciones de enfisema pulmonar y atelectasia hacen manifiesto el silencio auscultatorio.

Alteraciones en la transmisión:

A causa de Obesidad marcada (interposición del panículo adiposo). Grandes derrames (interposición de líquido). Y Neumotórax (interposición de aire).

2. Reemplazo del murmullo vesicular:

a. Soplo tubario: De tonalidad más alta que el laringotraqueal y se ausculta en el parénquima. Su condensación que alcanza la superficie del pulmón. -Tiene que tener cierto volumen. -La vía aérea debe estar permeable Se presenta en la "neumonía" (síndrome de condensación con luz bronquial permeable). c. Soplo pleural:

Originado por el pulmón colapsado por un derrame pleural. Similar al soplo tubario, pero menos intenso. -Fundamentalmente espiratorio y con tonalidad en “E”. -Se ausculta por encima del nivel del líquido.

d. Soplo cavernoso:

Son poco frecuentes, cuando existe una cavidad grande cerca de la pleura visceral en comunicación con un bronquio, vacía de secreciones y rodeado por parénquima consolidado. e. Sopló anfórico: poco frecuente. Aparece en el Neumotórax. -Similar al que se produce al soplar una botella o una jarra.

3. Ruidos agregados:

a. silibancias y roncus (Wheezes o estertores secos).

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-Sibilancias: polifónicas, monofólicas.

-Roncus: cornaje, estridor.

b. Estertores (Crackles, rales o estertores secos).

-Húmedos, mucosos o de burbuja: gruesa, mediana o fina con estertores subcrepitantes. -Crepitantes. - Tipo de Velcro. -Marginales o de decúbito.

c. Frote pleural.

A) Roncus y silibancias:

-son sonidos musicales continuos, asociados con obstrucción bronquial de 1. Secreciones espesas, 2. Espasmos de la musculatura bronquial (paredes bronquiales estrechas), 3. edema de la capa mucosa. Se manifiestan en presencia de "Asma y bronquitis crónica". -Se auscultan mejor en la espiración (la pared bronquial se estrecha más).

Sibilancias:

-tono más alto o agudo (silbido). -hay: Sibilancias múltiples en ambos campos pulmonares y varias tonalidades (polifónicas) a causa del “asma bronquial”. Sibilancias aisladas (monofonía fija) originados de algún tumor o cuerpo extraño.

Roncus:

Tono muy bajo o grave (ronquido del hombre que duerme), son originados por las mismas causas que las sibilancias.

Hay:

-cornaje: es un roncus intenso, de tonalidad áspera y se oye a distancia en la estenosis faríngea o traqueal.

Se percibe en ambas fases respiratorias.

Estridor: similar al cornaje pero con tonalidad más alta. Se percibe en la fase inspiratoria. Y acompañado de tiraje en niños con obstrucción laríngea.

b) Estertores:

-son sobretodo inspiratorios. Se manifiestan por presencia de colapso y apertura alveolar y secreciones. Originados en los bronquios de diferentes tamaños ocupados por secreciones (bronquitis, broncoestación). Son ruidos que se describen como mucosos, húmedos o de burbujas (semejantes a cuando se sopla a través de una bombilla en un vaso con agua).

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Se auscultan en ambas fases de la respiración. Se modifican con la tos. Originados en los alveolos “por despegamiento alveolar”.

Estertores crepitantes:

Se describe como lluvia de finas crepitaciones homogéneas. Similar al sonido que se genera al frotar un mechón de cabellos con los dedos.

En la Neumonía: aparece antes de la hepatización en su etapa inicial. “en su resolución” “y secreción en los alveolos” (se auscultan en el área afectada).

En la Insuficiencia cardiaca: “congestión o trasudado intersticial y alveolar” (se auscultan en las bases pulmonares).

Estertores velcro:

Patología intersticial: de tono más alto y más intenso y numerosos (son bilaterales).

Estertores de decúbito:

Indistinguibles de los crepitantes. Cuando el paciente que ha permanecido muchas horas en decúbito dorsal se sienta. Desaparecen rápido. Sin significado patológico. Aparecen por despegamiento de las áreas pulmonares colapsados.

c) Frote pleural:

Es producido por el roce de las pleuras “durante la respiración”. Por inflamación (pleuritis agudas) acompañado de dolor (infiltrado pleural neoplásica). -Se ausculta en ambas fases respiratorias. -predomina en la inspiración. -no se modifica con la tos. Su intensidad se exagera al presionar con el estetoscopio. Se examina apoyando una mano sobre el área y frotando su cara dorsal con la yema de los dedos de la otra mano. Se percibe en las bases y en las regiones laterales. Puede estar acompañado de frémito pleural. Desaparece con el derrame pleural y puede reaparecer.

Auscultación de la voz:

El paciente dice 33 o carretera. Los sonidos producidos por las cuerdas vocales son modificadas en su intensidad, tono y timbre por los espacios aéreos, el parénquima pulmonar y el tórax. Normalmente: las vocales no se distinguen con claridad. Las consonantes. Ni la articulación de la palabra.

Alteraciones de la voz:

a) Disminución o abolición de la voz:

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A causa de Obstáculos (atelectasia). Enfisema pulmonar. Neumotórax. Derrames pleurales. Obesidad (pared torácica muy gruesa).

b) Variaciones patológicas:

Con la misma patogenia y puede aparecer simultáneamente.

1. Broncofonía: aumento de la resonancia pero sin aumento de la nitidez.

2. Pectoriloquia (pecho que habla): aumento de la voz, aumento de la nitidez y se oye la articulación de la palabra.

Neumonía “áfona” 33 en secuencia.

3. Egofonía o voz de cabra: carácter tembloroso (como si hablara apretando la nariz con los dedos).

La neumonía y el derrame pleural producen una resonancia anormal de la voz y alteran las vibraciones vocales.

4. Anforofonía o voz anfórica: poco frecuente. Timbre metálico. Aparece en presencia de neumotórax.

5. Tos:

Auscultación del carácter: seco, húmedo (estertores de burbuja) movilización de secreción.

6. Otros hallazgos:

Fuera del aparato respiratorio:

a. Cianosis:

En labios, regiones malares, lengua, mucosa bucal (sublingual). Sospecha de instauración arterial por enfermedades broncopulmonares (bronquitis crónica).

b. Dedos en palillos de tambor (dedos hipocráticos):

Situaciones de hipoxia y supuraciones pulmonares crónicas, osteoartropatía hipertrofiante neúmica (síndrome de Bamberger Marie) como manifestaciones paraneoplásica en el carcinoma broncógeno. c. Síndrome de Claude Bernard-Horner: caracterizado por miosis, enoftalmos y disminución de la hendidura palpebral. Se observa homolateral a la lesión en los tumores del vértice pulmonar (síndrome de Pancoast- Tobías). d. Eritema nudoso: revisar la piel, puede aparecer en casos de tuberculosis pulmonar.