La exploración del tórax: una guía para descifrar sus mensajes · Las líneas clavicular,...

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43 Vol. 59, n. o 6, Noviembre-Diciembre 2016 Regreso por las sendas ya visitadas La exploración del tórax: una guía para descifrar sus mensajes Renata Báez Saldaña a,b , Sergio Monraz Pérez b,c , Patricia Castillo González a , Uriel Rumbo Nava a , Rogelio García Torrentera d , Rebeca Ortíz Siordia e , Teresa I. Fortoul van der Goes b,f a Servicio Clínico 3 Neumología Oncológica. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas. Ciudad de México. b División de Posgrado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. c Residente de Neumología Adultos. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas. Ciudad de México. d Departamento de Urgencias. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas. Ciudad de México. e Departamento de Educación Continua. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas. Ciudad de México. f Departamento de Biología Celular y Tisular. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. Correspondencia: [email protected] Recibido: 25-julio-2016. Aceptado: 19-septiembre-2016. Resumen La exploración adecuada del tórax tiene una secuencia que ayuda al clínico a seguir varios pasos e integrar sus hallazgos en síndromes, mismos que lo llevarán con más seguridad hacia el diagnóstico más adecuado. Al cumplirse los 200 años de la invención del estetoscopio por René Laënec, tomamos esta oportunidad para recordarlo y detallar los pasos de la exploración del tórax. El hecho de contar con más herramien- tas tecnológicas para el diagnóstico, no le resta importancia a esta etapa tan importante de la relación entre el médico y su paciente, que es la exploración. Palabras clave: Laënec, tórax, exploración, estetoscopio. Thoracic exploration: a guide to decipher their messages Abstract Thoracic exploration has a sequence of steps that help the clinician to integrate its findings in syndromes, which will lead the physician to better diagnosis. This year the stethoscope, invented by René Laënec, turns 200 years old and we use this opportunity to remember him and provide a detailed description of the thoracic exploration. To have access to more sophisticated diagnostic tools should not diminish the relevance of a direct exploration of the patient, which is a very important step in the patient-physician relationship. Key words: Laënec, toracic exploration, stethoscope. ANTECEDENTES Las afecciones del sistema respiratorio es una de las más frecuentes –tanto en la infancia como en la edad adulta– en la solicitud de atención en los servicios médicos. La neumología se inserta en el currículo formal en el tercer año de la licenciatura, y es en ese momento que el estudiante se enfrenta a la exploración y al significado de los datos clínicos que encuentre. Es interesante recordar que ese emblema médico que es el estetoscopio, se creó como una herramien- Fotos: Nayeli Zaragoza
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  • 43Vol. 59, n.o 6, Noviembre-Diciembre 2016

    Regreso por las sendas ya visitadas

    La exploracin del trax: una gua para descifrar

    sus mensajes

    Renata Bez Saldaaa,b, Sergio Monraz Prezb,c, Patricia Castillo Gonzleza, Uriel Rumbo Navaa, Rogelio Garca Torrenterad,

    Rebeca Ortz Siordiae, Teresa I. Fortoul van der Goesb,f

    aServicio Clnico 3 Neumologa Oncolgica. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas. Ciudad de Mxico.bDivisin de Posgrado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Ciudad de Mxico.cResidente de Neumologa Adultos. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas. Ciudad de Mxico.dDepartamento de Urgencias. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas. Ciudad de Mxico.eDepartamento de Educacin Continua. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas. Ciudad de Mxico.fDepartamento de Biologa Celular y Tisular. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Ciudad de Mxico.Correspondencia: [email protected]: 25-julio-2016. Aceptado: 19-septiembre-2016.

    ResumenLa exploracin adecuada del trax tiene una secuencia que

    ayuda al clnico a seguir varios pasos e integrar sus hallazgos

    en sndromes, mismos que lo llevarn con ms seguridad

    hacia el diagnstico ms adecuado. Al cumplirse los 200 aos

    de la invencin del estetoscopio por Ren Lanec, tomamos

    esta oportunidad para recordarlo y detallar los pasos de la

    exploracin del trax. El hecho de contar con ms herramien-

    tas tecnolgicas para el diagnstico, no le resta importancia

    a esta etapa tan importante de la relacin entre el mdico y

    su paciente, que es la exploracin.

    Palabras clave: Lanec, trax, exploracin, estetoscopio.

    thoracic exploration: a guide to decipher their messagesAbstractThoracic exploration has a sequence of steps that help the

    clinician to integrate its findings in syndromes, which will lead

    the physician to better diagnosis. This year the stethoscope,

    invented by Ren Lanec, turns 200 years old and we use

    this opportunity to remember him and provide a detailed

    description of the thoracic exploration. To have access to

    more sophisticated diagnostic tools should not diminish the

    relevance of a direct exploration of the patient, which is a very

    important step in the patient-physician relationship.

    Key words: Lanec, toracic exploration, stethoscope.

    AnTECEDEnTEsLas afecciones del sistema respiratorio es una de las ms frecuentes tanto en la infancia como en la edad adulta en la solicitud de atencin en los servicios mdicos. La neumologa se inserta en el currculo formal en el tercer ao de la licenciatura, y es en ese momento que el estudiante se enfrenta a la exploracin y al significado de los datos clnicos que encuentre.

    Es interesante recordar que ese emblema mdico que es el estetoscopio, se cre como una herramien-

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  • Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 44

    ta para la exploracin del trax hace ya 200 aos. Este desarrollo s el estetoscopio fue un desarrollo tecnolgico en su poca lo public Ren Lannec en 1819 en un tratado que caus gran inters en los mdicos europeos. Antes de esta herramienta, el m-dico auscultaba a sus pacientes colocando la oreja directamente en el trax del enfermo. Esta manio-bra tena algunas desventajas, ya que en las mujeres obesas los ruidos eran casi inaudibles, y explorando a una paciente con esas caractersticas se le ocurri enrollar una serie de hojas de papel, para formar un cilindro, aplic un extremo a la zona cardiaca y otra a su odo y se dio cuenta de que no haba distorsin del sonido. Con esto, Lanec desarroll una manera de auscultar indirectamente el corazn y los pulmones1.

    La exploracin fsica del trax forma parte del proceso de razonamiento clnico durante el proceso de estudio de las enfermedades respiratorias, debido a que permite la generacin de hiptesis. Requiere de una sensibilidad especial, que se va adquiriendo con la prctica y, aunque tiene sus limitaciones, no es sustituida por la tecnologa. Adicionalmente, sus efectos psicolgicos y teraputicos son innegables, ya que la exploracin fsica mejora la capacidad de comunicacin entre el mdico y el paciente.

    Detectar los diversos signos, les permitir al es-tudiante y al mdico integrar sndromes que los llevarn a orientar sus diagnsticos, y sobre los cua-

    figura 1. Lnea medioesternal

    figura 2. Lnea paraesternal

    figura 3. Lnea medioclavicular

    figura 4. Pared lateral del trax

    El estetoscopio, se cre como una herramienta para la exploracin del trax hace 200 aos. Antes de este desarrollo, el mdico auscultaba a sus pacientes colocando la oreja en el trax del enfermo. Esta maniobra tena algunas desventajas, por ejemplo, en las mujeres obesas los ruidos eran casi inaudibles, y mientras Ren Lannec exploraba a una paciente con esas caractersticas se le ocurri enrollar una serie de hojas de papel para formar un cilindro, aplic un extremo a la zona cardiaca y otra a su odo y vio que no se distorsionaba el sonido.

    Fosa yugular

    Apndice xifoides

    Lnea medioesternal

    Articulacin esternoclavicular

    Lnea paraesternal

    Articulacin esternoclavicular

    Articulacin acromioclavicular

    Lnea medioclavicular

    Pared lateral del trax

    Lnea axilar anterior

    Lnea axilar posterior

    La exploracin del trax

  • 45Vol. 59, n.o 6, Noviembre-Diciembre 2016

    R. Bez Saldaa, S. Monraz Prez, P. Castillo Gonzlez, U. Rumbo Nava, R. Garca Torrentera, R. Ortz Siordia, T.I. Fortoul van der Goes

    les sern los estudios paraclnicos que le ayudarn a probar sus hiptesis. Como una forma de ayudar al mdico para realizar una exploracin del trax ordenada, se describen en primer lugar las lneas y regiones del trax, y seguimos con las etapas de la exploracin fsica: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin2-5.

    LAs LnEAs Y REgionEs DEL TRAX De inicio, hay que identificar las lneas y regio-nes que permiten la localizacin topogrfica de las alteraciones pleuropulmonares, de tal forma que al ubicarlas se har posible el seguimiento de la secuencia ordenada de la exploracin.

    Lneas del trax Cara anterior del trax Medioesternal. Ubicada en la parte media del es-

    ternn, desciende a lo largo de su eje, desde la fosa yugular hasta el apndice xifoides (figura 1).

    Paraesternal. Inicia en la articulacin esternocla-vicular y sigue todo el borde esternal derecho e izquierdo (figura 2).

    Medioclavicular. Desciende a partir de la mitad de la distancia entre las articulaciones esterno-clavicular y acromioclavicular (figura 3).

    Las lneas clavicular, tercera costal y sexta costal, se proyectan en la cara anterior del trax y siguen el trayecto anatmico correspondiente para cada caso.

    La pared lateral del trax est limitada por las lneas axilar anterior y posterior, y entre ambas pos-teriores la pared torcica posterior (figura 4 y 5).

    Lnea axilar anterior. sta baja verticalmente a partir del punto en el que el borde inferior del msculo pectoral mayor forma un ngulo con la pared lateral del trax con el brazo horizontal. La parte anterior del trax est limitada por am-bas lneas axilares anteriores (figura 6).

    Lnea axilar media. Es una vertical descendente que parte del vrtice de la axila.

    Lnea axilar posterior. Desciende en direccin vertical desde el borde inferior del msculo gran dorsal, con el brazo en posicin horizontal (fi-gura 7).

    figura 5. Pared torcica posterior

    figura 6. Lnea axilar anterior

    figura 7. Lnea axilar media y lnea axilar posterior

    figura 8. Lnea vertebral

    Pared torcica posterior

    Lnea axilar anterior

    Lnea axilar media y posterior

    Lnea axilar media

    Lnea axilar posterior

    Lnea vertebral

  • Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 46

    figura 9. Lnea escapular figura 10. Lnea escapuloespinal

    figura 11. Lnea infraescapular figura 12. Lnea duodcima dorsal o basal de Mouricuand

    figura 13. Regin supraclavicular figura 14. Regin supraesternal

    figura 15. Regin infraclavicular figura 16. Regin mamaria

    Lnea escapular Lnea escapuloespinal

    Espina de escpula

    Tercera vrtebra dorsal

    Lnea infraescapular Lnea duodcima dorsal o basal de Mouriquand

    Regin supraclavicular

    SC

    Regin supraesternal

    SCSE

    Regin infraclavicular

    SCSE

    IC

    Regin mamaria

    SCSE

    IC

    M

    La exploracin del trax

  • 47Vol. 59, n.o 6, Noviembre-Diciembre 2016

    Cara posterior del trax Lnea vertebral. Es la vertical que sigue el tra-

    yecto de las apfisis espinosas de las vrtebras (figura 8).

    Lneas escapulares. Pasan por el borde interno de cada una de las escpulas, derecha e izquierda (figura 9).

    Lnea escapuloespinal. Horizontal que sigue la es-pina de la escpula, seala el cruce de la apfisis espinosa de la tercera vrtebra dorsal y constituye el punto de referencia del origen de las cisuras pulmonares (figura 10).

    Lnea infraescapular. Tambin es una lnea hori-zontal que pasa por la parte inferior de la esc-pula, pasa entre la VII y VIII apfisis espinosas dorsales (figura 11).

    Lnea duodcima dorsal o basal de Mouriquand. Corresponde al lmite inferior del trax, la l-nea se traza con una horizontal a nivel de las duodcimas costillas derecha e izquierda. Esta lnea se desplaza dos a tres centmetros durante la inspiracin y la espiracin (figura 12).

    Regiones del traxLas regiones estn limitadas por las lneas del trax que hemos descrito previamente y son las siguientes:

    Cara anterior del trax Regin supraclavicular. Esta regin est limitada

    por la clavcula, el borde superior del msculo trapecio y el posterior del esternocleidomastoideo. Esta regin corresponde al vrtice del pulmn, el cual sobresale de la clavcula 2-4 cm (figura 13).

    Regin supraesternal. Se limita por la parte superior de la horquilla esternal y el borde anterior de ambos msculos esternocleidomastoideos (figura 14).

    Regin infraclavicular. Sus lmites incluyen al borde inferior de la clavcula, el superior de la tercera costilla, la lnea medioesternal y la axilar anterior (figura 15).

    Regin mamaria. En ella se encuentra la inser-cin de la glndula mamaria y comprende el borde inferior de la regin infraclavicular y por debajo por una horizontal a la altura de la sexta costilla (figura 16).

    figura 17. Regin axilar figura 18. Regin infraaxilar

    figura 19. Regin supraescapular figura 20. Regin escapular

    Regin axilar

    Ax

    Regin infraaxilar

    Ax

    IAx

    Regin supraescapular

    SE

    Regin escapular

    SE

    E

    R. Bez Saldaa, S. Monraz Prez, P. Castillo Gonzlez, U. Rumbo Nava, R. Garca Torrentera, R. Ortz Siordia, T.I. Fortoul van der Goes

  • Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 48

    Cara lateral del trax Regin axilar. Las lneas axilares anterior y pos-

    terior la limitan a los lados; los lmites superior e inferior constituyen el hueco axilar y la sexta costilla respectivamente (figura 17).

    Regin Infraaxilar. Se extiende desde el lmite inferior de la regin axilar y el borde que hacen las costillas falsas (figura 18).

    Cara posterior del trax Regin supraescapular. Est limitada por la co-

    lumna dorsal, la espina de la escpula y el borde superior del hombro (figura 19).

    Escapular. Se proyecta precisamente sobre la es-cpula, debido a que es un plano seo cubierto por grandes masas musculares. Esta regin re-sulta de poca importancia semiolgica ya que prcticamente es imposible realizar algn tipo de exploracin fsica (figura 20).

    Regin escpulovertebral. Se localiza entre el borde interno de la escpula y de la tercera a la sptima apfisis espinosa de la columna dorsal (figura 21).

    Regin infraescapular. Se localiza entre la ho-rizontal que pasa por el ngulo de ambas es-cpulas y la lnea duodcima dorsal o basal de Mouriquand (figura 22).

    ETAPAs En LA EXPLoRACin ToRCiCADespus de conocer las lneas y regiones del trax, ya estamos preparados para iniciar el estudio de la exploracin fsica del trax.

    Para realizar esta actividad, el paciente puede es-tar en posicin de pie, sentado o acostado en cama, todo depende del estado general del paciente, sin embargo, si el estado del mismo lo permite, la po-sicin ideal es con el paciente sentado en un banco, con las manos descansando sobre ambas rodillas, el trax debe estar al descubierto y desde luego siem-pre cuidando el pudor del paciente (figura 23).

    El lugar donde se lleve a cabo la exploracin, debe estar bien iluminado, con una temperatura ambiente confortable y con el menor ruido posible.

    La exploracin fsica del trax comprende cuatro etapas: inspeccin, palpacin, percusin y auscul-tacin.

    inspeccin Consiste en una observacin cuidadosa y detallada de la superficie del trax. Su finalidad es detectar alteraciones de forma, volumen, estado de la su-perficie y movilidad. La inspeccin es de dos tipos: esttica y dinmica.

    Durante la inspeccin esttica es posible obte-ner informacin del tipo de trax, deformidades si existen, y alteraciones del estado de la superficie.

    El trax normal es simtrico en forma y volumen y, puede presentar cierta variabilidad que depender de la edad y el sexo del sujeto.

    El trax en los primeros aos de la vida es de dimetro vertical pequeo y casi cilndrico y no presenta diferencias de acuerdo al sexo.

    En la adolescencia el trax se alarga y aplana. sta es la etapa que marca las diferencias de acuerdo con el sexo y determina finalmente la configuracin del trax del adulto.

    En el anciano el trax cambia de forma, ya que ocurre un aumento del dimetro anteroposterior, cambios en la columna vertebral y en las partes blandas.

    En trminos generales la forma del trax es cnica con el vrtice dirigido hacia el abdomen y la base al cuello, sin embargo, en la mujer la morfologa tiende a ser ms cilndrica.

    La exploracin fsica del trax es parte del proceso de razonamiento clnico durante el proceso de estudio de las enfermedades respiratorias, debido a que permite la generacin de hiptesis. Requiere de una sensibilidad especial, que se va adquiriendo con la prctica y, aunque tiene limitaciones, no se sustituye por la tecnologa. Sus efectos psicolgicos y teraputicos son innegables, ya que mejora la comunicacin entre el mdico y el paciente. Detectar los diversos signos, les permitir al estudiante y al mdico integrar sndromes que los llevarn a orientar sus diagnsticos, y sobre los cuales sern los estudios paraclnicos que le ayudarn a probar sus hiptesis.

    La exploracin del trax

  • 49Vol. 59, n.o 6, Noviembre-Diciembre 2016

    Recuerde que la forma del trax en sujetos ast-nicos es alargado y estrecho, en los pcnicos es corto y globoso y, en el caso de los atlticos es un trax prominente con estructura sea robusta.

    Las deformidades del trax se dividen en con-gnitas y adquiridas. Algunas las mencionamos y caracterizan al primer grupo: trax acanalado, Pec-tus excavatum o trax en embudo, trax piramidal, trax piriforme.

    Trax acanalado. Presenta un discreto hundi-miento longitudinal del esternn

    Trax en embudo o pectus excavatum. Se carac-teriza por una depresin en la regin esternal.

    Trax piramidal. Prominencia de la parte an-teroinferior de la caja torcica a la altura del apndice xifoides por excesivo desarrollo costal.

    Trax piriforme. Forma de pera invertida con gran saliente anterosuperior.

    En el segundo grupo se incluyen las deformida-des adquiridas, as tenemos:

    Trax raqutico. Dado por un aumento del di-metro anteroposterior con disminucin de los dimetros transversos, aplanamiento desde la lnea medioclavicular hasta la lnea axilar pos-terior, generalmente es un trax propio de los pacientes con raquitismo.

    Trax enfisematoso. Es voluminoso, cilndrico con aumento del dimetro anteroposterior y del transverso inferior, se observa en casos de enfi-sema pulmonar.

    Las alteraciones en la forma pueden ser asim-tricas, explicadas por la presencia de abombamiento (como es el caso del derrame pleural o del neu-motrax hipertensivo), y por retraccin unilateral (como puede ser en la condensacin pulmonar o en la atelectasia).

    Una vez estudiados la forma y el volumen, revi-saremos el estado de la superficie, la cual incluye: las caractersticas de la piel (como su color), la presencia de nevos, eflides, acn, cicatrices, estras, vesculas, manchas, quistes, tumores y la red venosa colateral.

    Los msculos no deben parecer atrficos, ni es-

    figura 21. Regin escapulovertebral

    figura 22. Regin infraescapular

    figura 23. Posicin ideal del paciente para la exploracin fsica toracopulmonar

    psticos, la columna no debe presentar desviaciones laterales, posteriores o anteriores.

    La inspeccin dinmica permite evaluar las ca-ractersticas de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a frecuencia, ritmo, amplitud y simetra.

    La respiracin normal consiste en movimientos rtmicos sucesivos de expansin del trax (inspira-cin) y retraccin (espiracin).

    Regin escapulovertebral

    SE

    EEV

    3.a apfisis espinosa

    7.a apfisis espinosa

    Regin infraescapular

    SE

    EEV

    IE

    R. Bez Saldaa, S. Monraz Prez, P. Castillo Gonzlez, U. Rumbo Nava, R. Garca Torrentera, R. Ortz Siordia, T.I. Fortoul van der Goes

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    En los nios, la respiracin es francamente abdo-minal, en la mujer es costal superior y en el hombre es costal inferior o tracoabdominal.

    Los movimientos respiratorios pueden estar au-mentados o disminuidos en nmero, en intensi-dad o en ambos aspectos. Estos pueden ser uni o bilaterales, y puede observarse disminucin en un hemitrax, con aumento en el otro por funcin vicariante. He aqu la importancia de observar y comparar un hemitrax en relacin con el otro.

    Los tipos de respiracin anormales puede ser de dos tipos:

    Alteraciones en el nmero y amplitud de las res-piraciones por minuto (frecuencia respiratoria).

    Trastornos del ritmo respiratorio.

    Las alteraciones en la frecuencia respiratoria son: batipnea, taquipnea, polipnea y bradipnea.

    Batipnea. Respiracin caracterizada por un aumento en la amplitud de los movimientos respiratorios sin modificacin ostensible de su nmero.

    Taquipnea. se caracteriza por el aumento en la frecuencia respiratoria.

    Polipnea. Respiracin superficial y rpida. Bradipnea. Disminucin en el nmero de res-

    piraciones por minuto o frecuencia respiratoria.

    Los trastornos del ritmo respiratorio pueden ser: respiracin de Cheyne-Stokes (ciclopnea), respira-

    cin de Kussmaul (respiracin grande), respiracin de Biot, respiracin alternante, respiracin suspi-rosa, etc.

    Respiracin de Cheyne-Stokes. Se caracteriza por periodos prolongados de apneas y periodos de actividad; se inician por pequeos movimien-tos que van aumentando progresivamente para disminuir en la misma forma hasta llegar a la apnea, este tipo de respiracin se presenta en traumatismos craneoenceflicos, hemorragia ce-rebral, coma urmico, meningitis tuberculosa e intoxicacin por opiceos.

    Respiracin de Biot. Consiste en perodos de apneas con perodos activos de movimientos respiratorios; las meningitis, los tumores y las hemorragias intracraneanas pueden originarla.

    Respiracin de Kussmaul. Se da por una inspira-cin profunda y ruidosa seguida por una pausa respiratoria con espiracin breve y quejumbrosa seguida de una nueva pausa. Se produce por una estimulacin del centro respiratorio por acidosis. Este tipo de respiracin se observa en el coma urmico y en el diabtico hiperosmolar, no ce-toacidtico.

    Respiracin paradjica. Ocurre en el caso de fracturas costales mltiples o bilaterales; o bien cuando la costilla se fractura en dos sitios di-ferentes.

    Tiros intercostales. Se caracterizan por la depresin de los espacios intercostales durante la inspiracin, dada por la presencia de obstruccin intratorcica.

    figura 24. Amplexacin superior

    Las manos sobre los huecos supraclaviculares. Los pulgares tocando las apfisis espinosas.

    Los dedos medio e ndice sobre las clavculas.

    Amplexacin superior

    La exploracin del trax

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    PalpacinDespus de la inspeccin se contina con la palpa-cin. A travs del tacto superficial se confirman las alteraciones en la superficie del trax y se intenta explicarlas a travs de las bases conceptuales ana-tmicas existentes, as como tambin se podran detectar otras anormalidades que escaparon a la inspeccin.

    Su finalidad es corroborar la informacin obte-nida en la inspeccin y agregar ms detalles. Brinda informacin sobre partes blandas y caja torcica, ganglios del cuello y axilas, movimiento respirato-rio, frmitos y vibraciones vocales.

    Palpacin del cuello Aunque el cuello es otra regin anatmica, su ex-ploracin generalmente forma parte de la explora-cin del trax, y lo que fundamentalmente se busca es la presencia de ganglios.

    En el cuello se encuentran aproximadamente la mitad de los ganglios del organismo; ste es un sitio muy accesible a la evaluacin clnica del enfermo, ya que no solo los podemos ver y palpar sino tambin se puede realizar una biopsia para un estudio histo-patolgico, y los ms accesibles para este estudio son los yugulares superiores y preescalnicos.

    Los ganglios pueden crecer como consecuen-cia de una patologa de las vas respiratorias altas y bajas, y en otras ocasiones reflejan una patologa a distancia como neoplasias o infecciones.

    La palpacin es bilateral y simultnea para que sea comparativa. Las caractersticas de los ganglios en el caso de ser palpables se describirn con base en su nmero (mono o poliadenitis), tamao, con-sistencia, sensibilidad, movilidad y adherencias.

    Palpacin de la axilaLos ganglios de la axila se palparn con el brazo homolateral en tres posiciones para conseguir un mejor acceso a los mismos.

    Movilidad del traxPara el estudio de la movilidad del trax se utilizan las maniobras de amplexacin superior e inferior y amplexin.

    Para la amplexacin superior se colocan las ma-

    nos sobre ambos huecos supraclaviculares con los pulgares tocando las apfisis espinosas, los dedos medio e ndice debern situarse sobre las clavcu-las. Las manos del explorador deben de colocarse con suavidad y sin realizar presin para permitir el movimiento libre del trax (figura 24).

    En la amplexacin inferior se colocan las manos en forma simtrica a nivel de la lnea infraescapular con los pulgares lo ms separados de la columna vertebral (figura 25).

    La amplexin nos permite precisar la amplitud del movimiento respiratorio en direccin antero-posterior de cada hemitrax, para ello se coloca una mano en la cara anterior y otra en la cara posterior de cada lado, tanto en la parte superior como infe-rior del trax como aqu se muestra.

    Luego se le pide al paciente que inspire y espire profundo, note que el hemitrax debe expandirse de forma simultnea y con la misma amplitud en ambas fases respiratorias (figura 26).

    La transmisin de las vibraciones de las cuerdas vocales durante el habla, a travs de los bronquios,

    figura 25. Amplexacin inferior

    figura 26. Amplexin

    Se colocan las manos en forma simtrica a nivel de la lnea

    infraescapular.

    Amplexacin inferior

    Una mano en la cara posterior

    Una mano en la cara anterior

    Amplexin

    R. Bez Saldaa, S. Monraz Prez, P. Castillo Gonzlez, U. Rumbo Nava, R. Garca Torrentera, R. Ortz Siordia, T.I. Fortoul van der Goes

  • Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 52

    parnquima pulmonar, pleura y pared torcica pro-duce las vibraciones vocales; stas se perciben con la sensibilidad tctil de la mano.

    La maniobra consiste en que el sujeto repita con voz bien articulada, con intensidad moderada y lentamente una palabra con U y O como uno, prolongando el sonido de la u y diciendo uuuuuuno (figura 27).

    En la cara anterior se palparn en la regin in-fraclavicular.

    Las caractersticas de las vibraciones vocales se explorarn de forma sistemtica y siempre compara-tiva con el lado contralateral, y se realizar en todas las caras del trax.

    En la cara anterior se palparn en la regin in-fraclavicular; mientras que en la cara lateral, en las regiones axilar e infraaxilar y en la cara posterior, en las regiones supraescapular, escapulovertebral y subescapular.

    Situaciones clnicas en donde las vibraciones vocales estn alteradas pueden ser: en la condensa-cin pulmonar aumentan las vibraciones vocales; mientras que en las lesiones de faringe, la presencia de un cuerpo extrao, una masa tumoral, el trax senil, el derrame pleural y el neumotrax se palpa-rn disminuidas.

    PercusinSe utiliza la transmisin de una onda sonora y la reflexin de la misma para obtener informacin no superficial del trax. Su finalidad es determinar la naturaleza de la alteracin y ubicar la profundi-dad de la lesin. La maniobra consiste en golpear suavemente la superficie del trax, con el fin de obtener sonidos cuyas caractersticas nos permiten reconocer la naturaleza fsica de la alteracin y los lmites del pulmn subyacente (figura 28).

    La percusin es de dos tipos: comparativa, con ella es posible reconocer el sonido normal en una misma regin y la percusin topogrfica se utiliza para limitar los contornos de los rganos.

    Existen diferentes mtodos para realizarla, sin

    figura 27. Transmisin de vibraciones vocales

    Transmisin de vibraciones vocales

    La exploracin del trax

    El ruido respiratorio normal que se ausculta est compuesto por dos componentes: el laringotraqueal y el murmullo vesicular. El primero se conoce tambin como respiracin bronquial de Lannec y es un ruido soplante de tonalidad elevada, que se escucha tanto durante la inspiracin como durante la espiracin, a nivel de la laringe, la trquea y el esternn; en la parte posterior se ausculta a lo largo de la columna vertebral y en la parte interna de los espacios escapulovertebrales. El murmullo vesicular se escucha en todos los sitios en los que el tejido pulmonar est en contacto con la pared torcica. Se escucha con mayor claridad en las axilas, debajo de las clavculas y en las regiones infraescapulares como un soplo muy suave y es un ruido inspiratorio continuo.

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    embargo, el que se utiliza para la exploracin del trax es la llamada mediata o digito-digital. sta consiste en colocar sobre la superficie del cuerpo a explorar un dedo, ya sea el medio o el ndice (dedo plesmetro) y con otro dedo (el percutor) se realizarn los golpes para obtener el sonido. El dedo plesmetro se coloca sobre la superficie y los dedos restantes de-ben estar levantados y separados de la piel.

    Durante la percusin, los movimientos de la mano que percute deben realizarse a nivel de la articulacin metacarpofalngica, permaneciendo inmvil el antebrazo. El golpe debe ser rpido, sua-ve, superficial y de la misma intensidad, el dedo percutor se retira lo ms pronto posible una vez obtenido el sonido.

    La percusin, igual que la palpacin debe ser comparativa y metdica. Se deber realizar en las caras posterior, anterior y lateral del trax siguiendo las regiones ya descritas para la palpacin y em-pleando la misma fase respiratoria.

    Los sonidos obtenidos a la percusin son de tres tipos: el primero, corresponde al claro pulmonar, el cual se obtiene al percutir el tejido pulmonar normal.

    El segundo, corresponde a la matidez, el cual es resultado de percutir sobre el hgado y el corazn, por ltimo, el sonido timpnico el cual se genera al percutir el estmago.

    La sonoridad a la percusin puede estar dismi-nuida y como ejemplos de enfermedad tenemos la condensacin pulmonar y el derrame pleural; cuando la sonoridad est incrementada debemos descartar la presencia de enfisema y neumotrax.

    AuscultacinLa auscultacin es la ltima fase de la exploracin fsica del trax. sta se realiza con el estetoscopio, el cual es una herramienta muy til para estudiar las caractersticas del sonido respiratorio y poder clasificarlo en normal y anormal. Se requiere de una habitacin con temperatura confortable y ais-lada del ruido. Al igual que para las otras tcnicas de exploracin, la auscultacin se debe realizar en forma sistemtica y comparativa, para ello es nece-sario recordar las lneas y regiones del trax. Los ruidos se auscultan en las superficies anterior, lateral y posterior del trax.

    La secuencia que se debe seguir es la que se in-dica a continuacin: en la cara posterior del trax comprende diez sitios en los que se incluye a la cara lateral del trax. La auscultacin se inicia en la regin supraescapular izquierda y a partir de este punto se sigue una secuencia descendente, por las regio-nes interescapulares, infraescapulares y axilares, siempre deber ser comparativa en el mismo nivel de localizacin, entre el lado derecho e izquierdo. Cuando el ruido es anormal, ste puede estar au-mentado, disminuido o ausente en comparacin con el lado contralateral al mismo nivel.

    La cara anterior del trax comprende nueve si-tios, cuya secuencia es similar a lo descrito anterior-mente para la cara posterior. Se inicia en la regin supraclavicular derecha, siguiendo las lneas paraes-ternales, pasando por la lnea axilar anterior hasta el sexto-sptimo espacio intercostal (figura 29).

    EL RUiDo REsPiRAToRio El ruido respiratorio normal que se ausculta est compuesto por dos componentes: el laringotraqueal (tambin denominado soplo gltico) y el murmullo vesicular, que se describen a continuacin:

    El ruido laringotraqueal se conoce tambin como respiracin bronquial de Lannec y es un ruido so-plante de tonalidad elevada, que se escucha tanto durante la inspiracin como durante la espiracin, a nivel de la laringe, la trquea y el esternn; en la parte posterior se ausculta a lo largo de la columna vertebral y en la parte interna de los espacios escapu-lovertebrales. Este ruido se debe al paso del aire por

    figura 28. Percusin del trax.

    Percusin

    R. Bez Saldaa, S. Monraz Prez, P. Castillo Gonzlez, U. Rumbo Nava, R. Garca Torrentera, R. Ortz Siordia, T.I. Fortoul van der Goes

  • Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 54

    la hendidura de la glotis. Como las cuerdas vocales estn ms cerradas durante la espiracin, este ruido se escucha con mayor intensidad durante esta etapa del ciclo respiratorio.

    El murmullo vesicular se escucha en todos los sitios en los que el tejido pulmonar est en contacto con la pared torcica. Se escucha con mayor clari-dad en las axilas, debajo de las clavculas y en las regiones infraescapulares. Se escucha como un soplo muy suave y es un ruido inspiratorio continuo. Es el resultado de la suma de los ruidos que se producen por la aspiracin del aire que distiende millones de alveolos bruscamente. Durante la espiracin este ruido es ms suave, menos intenso y tambin con-tinuo y slo se escucha al principio de la espiracin.

    Adems de clasificar al ruido respiratorio como normal, aumentado, disminuido o ausente, tambin es posible auscultar otro tipo de ruidos agregados anormales, los cuales se producen por la distorsin de la arquitectura broncopulmonar durante el paso del aire a travs de la vas respiratorias, nos referimos a los soplos, estertores o resonancia vocal, los cuales se describen y definen a continuacin:

    soplos Tubario. Percepcin del ruido laringotraqueal en

    las paredes del trax. Se escucha en los casos en el que el tejido pulmonar es homogneo como cuando hay una neumona, y los bronquios es-tn permeables.

    Cavitario. Es una modificacin del tubario por-que hay una cavidad rodeada de tejido pulmo-nar condensado. Ocurre porque la cavidad sirve como una cmara de resonancia.

    Anfrico. Poco intenso con resonancia metlica. En ocasiones slo se escucha haciendo al pacien-te toser, o con respiraciones profundas. Puede auscultarse en casos de neumotrax espontneo a tensin.

    Pleurtico. Es un soplo tubrico modificado, pre-ferentemente espiratorio. Se escucha ms clara-mente en la zona en la que el pulmn est recha-zado, entre la columna vertebral y la escpula.

    EstertoresSon ruidos anormales que acompaan a los respira-torios normales, a los que pueden modificar. Unos tienen su origen en los bronquios o en el pulmn, y otros en la cavidad pleural. Cada uno tiene un significado semiolgico diferente.

    Traqueal. Ocurre por la presencia de secreciones en la laringe, trquea o bronquios gruesos y que el paciente no puede expulsar.

    Roncantes. Se pueden producir por la presen-cia de moco espeso o por la disminucin de la luz por la contraccin del msculo bronquial y edema de la mucosa. A la palpacin pueden acompaarse de la sensacin tctil de frmito.

    Silbantes y piantes. Se presentan por la obstruc-

    La exploracin del trax

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    figura 29. Sitios para realizar la auscultacin del trax en sus caras posterior y anterior. b) Pared anterior del trax. a) Pared posterior del trax.

    a bAuscultacin

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    cin de bronquios de pequeo calibre y se dis-tinguen por su tonalidad aguda.

    Crepitantes. Se auscultan al final de la inspira-cin y son la consecuencia de la distensin de los alvolos que estn llenos de material fibri-noide y leucocitario; este material se despega de sus paredes. Su sonido es semejante al que se escucha cuando se frota un mechn de cabello cerca del odo.

    Subcrepitantes. Se auscultan a lo largo de todo el ciclo respiratorio, se modifican con la tos.

    Frote pleural. Se ocasiona por el roce de las hojas pleurales por la presencia de un proceso inflama-torio, habitualmente al final de la inspiracin. No se propagan y en donde se escucha mejor en las regiones subescapulares.

    Resonancia vocalSe explora cuando el sujeto habla y repite palabras con muchas consonantes. En el sujeto normal la sensacin sonora es poco intensa, confusa, lo que

    no permite identificar las slabas. sta se conoce como broncofona fisiolgica.

    Broncofona. La voz llega al odo con mayor in-tensidad y resonancia que en condiciones nor-males. Se encuentra en zonas de condensacin pulmonar.

    Pectoriloquia. Se encuentra en las zonas de con-densacin, pero a diferencia de la broncofona; en sta, las palabras se reconocen con claridad. Se le llama fona, cuando la voz del paciente que cuchichea, se oye con claridad. Esto ocurre en la condensacin y en las pleuritis seca.

    Egofona. Modificacin de la voz transmitida que se escucha estridente, aguda y con un carc-ter tembloroso. Es caracterstica de las pleuritis, se escucha en el borde de los derrames.

    snDRoMEs PLEURoPULMonAREsEn la cnica se entiende como sndrome al conjunto sistematizado de signos recogidos de la exploracin

    Tabla1. Sndromes pulmonares y pleuralesa

    Condensacin Atelectasia Cavitario Rarefaccin Derrame NeumotraxInspeccin

    estticaMR MR MR MR Trax en tonel MR MR

    Inspeccin dinmica

    AMP AMPX

    AMP AMPX

    en hemitrax afectado

    AMP AMPX

    AMP AMPX

    AMP AMPX

    en hemitrax afectado

    AMP AMPX

    en hemitrax afectado

    Palpacin MRTVV MR TVV

    MR TVV

    MR TVV

    MR TVV

    MR TVV

    Percusin Mate Mate osubmateHiperclaridad

    localizada HipersonoridadMate

    en hemitrax afectado

    Hipersonoridad en hemitorax

    afectado

    Auscultacin TVV RR TVV RR

    TVV RR

    TVV RR

    TVV RR

    en hemitrax afectado

    TVV RR

    en hemitrax afectado

    Soplos Tubario o cavitario Frote Anfrico

    Estertores Roncantes Crepitantes o roncantes

    Pectoriloquia fonafona en el borde del derrame

    AMP: amplexacin; AMPX: amplexin; MR: movimientos respiratorios; RR: ruidos respiratorios; TVV: transmisin de las vibraciones vocales; : aumento; : disminucin. aModificado de Rivero-Serrano O y Navarro-Reynoso F. Neumologa. 6ta. Ed. Mxico, Editorial Trillas, 2009.

    R. Bez Saldaa, S. Monraz Prez, P. Castillo Gonzlez, U. Rumbo Nava, R. Garca Torrentera, R. Ortz Siordia, T.I. Fortoul van der Goes

  • Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 56

    fsica y sntomas de una enfermedad, es as que los procesos patolgicos del pulmn y de la pleu-ra modifican la fisiologa normal de las diferentes estructuras contenidas en la caja torcica. Los ha-llazgos identificados durante la inspeccin, palpa-cin, percusin y auscultacin del trax, permiten obtener signos que al agruparlos, se integran en los llamados sndromes pleuropulmonares2-4.

    Los sndromes pulmonares que describiremos son: condensacin, atelectasia, rarefaccin y cavitario, y los pleurales son: el derrame pleural, neumotrax y la combinacin de ambos o hidroneumotrax. Se describe cada uno de ellos a continuacin (tabla 1).

    sndrome de condensacinEs el resultado de cambios fsicos que producen llenado del alveolo de algn material distinto al aire como en el caso de infecciones tales como neumona bacteriana, tuberculosis, o bien tumores.

    A la inspeccin la movilidad del hemitrax afec-tado se encuentra disminuida por disminucin de la elasticidad del pulmn. A la palpacin las maniobras de amplexin y amplexacin corroboran dicha dis-minucin en la movilidad, y las vibraciones vocales estn aumentadas debido a que esa parte del pulmn transmite ms vvidamente los sonidos, tal como lo hara un medio slido. A la percusin la sonoridad est disminuida o abolida y se percute mas bien un sonido mate o submate. A la auscultacin, el ruido respiratorio se encuentra aumentado de intensidad, adems de que puede escucharse un soplo tubario que se parece al sonido producido por el paso del aire al soplar a travs de un tubo. Puede haber tambin fenmenos agregados como estertores.

    sndrome de atelectasiaSe produce cuando se obstruye un bronquio, ya sea por va intrnseca como un tumor o cuerpo extrao dentro del mismo, o bien por va extrnseca como una compresin ocasionada por una tumoracin que se encuentre fuera de la luz del bronquio. En cualquiera de estas situaciones la consecuencia pro-ducida es que el aire que se encuentra dentro de los alveolos es absorbido por la sangre circulante y se produce la atelectasia, lo que conlleva a una disminucin del volumen del pulmn afectado, reduciendo as su tamao y causando retraccin de las estructuras que estn adyacentes al mismo.

    A la inspeccin los hallazgos deben buscarse des-de la exploracin del cuello, en la cual, la palpacin de la trquea denotar una retraccin de la misma hacia el hemitrax afectado, existe disminucin del tamao de los espacios intercostales del trax seo, con disminucin del tamao del hemitrax afectado y de los movimientos del mismo, a la palpacin, las maniobras de amplexin y amplexacin se en-cuentran disminuidas, y las vibraciones vocales es-tn disminuidas o ausentes, la percusin ser mate o submate y no se auscultan ruidos respiratorios ni la transmisin de la voz ya que el parnquima pulmonar se encuentra colapsado al igual que los bronquios dentro del mismo.

    sndrome cavitario Es el resultado de la destruccin del parnquima pulmonar con formacin de una caverna de paredes gruesas que circunda una zona con ausencia de teji-do, misma que se encuentra llena de aire, siempre y cuando no tenga un proceso infeccioso sobreagre-gado ya sea por hongos o bacterias. Los ejemplos clsicos son las cavernas por tuberculosis, quistes, bulas, neumatoceles o hasta abscesos pulmonares.

    A la inspeccin observamos disminucin de los movimientos respiratorios del lado afectado, la palpacin muestra las maniobras de amplexin y amplexacin disminuidas y las vibraciones vocales tambin disminuidas. A la percusin encontramos una zona limitada de hiperclaridad. En la auscul-tacin se puede percibir un soplo anfrico o soplo cavitario, que es semejante al producido al soplar aire a travs de una botella de forma horizontal,

    La exploracin del trax

    Sndrome es el conjunto sistematizado de signos recogidos de la exploracin fsica y sntomas de una enfermedad; as los procesos patolgicos del pulmn y de la pleura modifican la fisiologa normal de las estructuras contenidas en la caja torcica. Los hallazgos identificados durante la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del trax, permiten obtener signos que se integran en los sndromes pleuropulmonares.

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    el ruido respiratorio va a estar ausente debido a la ausencia de parnquima pulmonar que lo trans-mita. Sin embargo, en la periferia de la cavitacin se pueden encontrar los mismos datos que en una condensacin pulmonar como resultado de la neu-monitis que circunda a la cavidad.

    sndrome de rarefaccinEs caracterstico de los pacientes que tienen enfise-ma pulmonar. La forma del trax es el llamado trax en tonel. El movimiento respiratorio, las maniobras de amplexin y amplexacin, las vibraciones voca-les, el ruido respiratorio y la transmisin de la voz se encuentran disminuidos, a la percusin en vez de encontrar claro pulmonar, se percute hiperclaridad generalizada.

    sndrome de derrame pleuralSe presenta cuando el lquido contenido en el espa-cio entre ambas pleuras incrementa tanto que supera la reabsorcin del mismo. Existen 6 mecanismos para que ello suceda y da como resultado que a la inspeccin el movimiento respiratorio del hemitrax afectado se encuentra disminuido, las maniobras de amplexin y amplexacin van a estar disminuidas lo mismo que las vibraciones vocales por debajo del nivel del derrame, se percute mate y a la ausculta-cin el ruido respiratorio se encuentra disminuido o ausente al igual que la transmisin de la voz.

    Es importante recordar que en ocasiones la ni-ca manera para diferenciar un derrame pleural de una atelectasia es encontrar desplazamiento o re-traccin de la trquea hacia el lado afectado ya que ambos sndromes son muy similares.

    sndrome de neumotraxPresente cuando hay aire en el espacio entre ambas pleuras como resultado de la ruptura de la pleura visceral permitiendo dicha fuga, hecho favorecido por la presin negativa de la cavidad, igualndola con la presin atmosfrica, lo que produce colapso pulmonar.

    A la exploracin fsica se encuentra disminu-cin del movimiento respiratorio, al igual que las maniobras de amplexin y amplexacin. Las vibra-ciones vocales, la transmisin de la voz y el ruido

    respiratorio se encontrarn ausentes, a la percusin encontramos timpanismo en el hemitrax afectado.

    sndrome de hidroneumotraxSe presenta cuando adems de lquido se encuentra aire en la cavidad pleural como resultados de una fstula broncopleural o de forma iatrgena al intro-ducir aire durante la toracocentesis de un derrame pleural.

    Se caracteriza por la combinacin de ambos sn-dromes, tanto de neumotrax que se encuentra en la parte superior del hemitrax afectado, como de derrame pleural que se encuentra en la parte inferior del mismo, esto secundario al efecto que produce la gravedad.

    ConCLUsinDespus de esta amplia revisin de la exploracin del trax y de los sndrome que se pueden integrar, recordamos a Ren Lanec y el instrumento que cre para facilitar la auscultacin del trax y del corazn; no solo eso, el estetoscopio es un smbolo del quehacer mdico; adems, el instrumento que l ide, sirvi, en su momento, para que su sobrino lo auscultara, y confirmara el diagnstico de la en-fermedad que lo llev a la muerte, la tuberculosis pulmonar.

    REfEREnCiAs bibLiogRfiCAs1. Tomos I, Karakatsani A, Manli ED, Papiris SA. Celebra-

    ting two centuries from the invention of the Stethoscope: Ren Thophile Hyacinthe Lanec (1781-1826). Annals American Thoracic Society 2016; Articles in Press. Pu-blished on 28-July-2016 as 10.1513/AnnalsATS.201605-411PS.

    2. Antonio Surs Batll, Juan Surs Batll. Semiologa m-dica y tcnica exploratoria. Elsevier Masson. 8. Edicin. 2014.

    3. Argente H.A. y lvarez M.E. Aparato respiratorio, Parte VIII. Semiologa Mdica. Fisiopatologa, Semiotecnica y propedutica. Enseanza basada en el paciente. Buenos Aires, Editorial Mdica Panamericana, 2008.

    4. Rivero-Serrano O y Navarro-Reynoso F. Neumologa. 6ta. Ed. Mxico, Editorial Trillas, 2009.

    5. Bez-Saldaa R, Monraz-Prez S, Fortoul-van der Goes T, Castillo-Gonzlez P, Rumbo-Nava U, Garca-Torrentera R, Ortz-Siordia R. Exploracin fsica toracopulmonar. Proyecto tutorial-interactivo. Neumol Cir Trax. 2016 julio-septiembre; 75(3):237-52.

    R. Bez Saldaa, S. Monraz Prez, P. Castillo Gonzlez, U. Rumbo Nava, R. Garca Torrentera, R. Ortz Siordia, T.I. Fortoul van der Goes