Docente: Dr. Wilson SalazarAlumnos: Dulciane Mariano

Laura limaMaria das NevesCaumi de SalesDeividy LucasXhiomara soledad

Recomendaciones

Dejar las áreas dolorosas para la parte final del examen y comenzar por la zona que esté mas alejada.

Seguir la expresión facial y el lenguaje corporal.

Mantener al paciente tibio para evitar tensión abdominal.

Habitación, manos y estetoscopio deben estar tibios también.

OPOSICIÓN DE GÜEMESOposición de Güemes

Maniobra Bimanual

Palpación simple o monomanual

Se obtiene una impresión de conjunto del hígado y de la vesícula biliar, se hace con la mano derecha del médico (situado a la derecha del enfermo), debajo del reborde costal. La mano se coloca de plano, paralela al reborde y se invita al enfermo a respirar profundamente. Pueden utilizarse los dedos para delimitar el borde inferior, así como también para la maniobra del témpano en los casos de ascitis. Con esta palpación se tiene la impresión del tamaño, la superficie y la consistencia del órgano.

Palpación bimanual de Mathieu o de Gancho

Se procede como si el médico se fuese a palpar su propio hígado. Las dos manos en contacto por los índices, se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta alcanzar el borde inferior del hígado como si se tratase de pasar por debajo del mismo. Se realiza también la modalidad respiratoria dejando las manos fijas a nivel del hígado y se espera que este órgano entre en contacto con los dedos durante la inspiración.

Palpación bimanual de Chauffardo del peloteo

. Consiste en el manejo de ambas manos, la izquierda por detrás, sobre la región lumbar derecha, y la mano derecha por delante, obteniéndose una impresión de peloteo del hígado a través del riñón. Sin duda, permite obtener también una impresión del borde y de la superficie, así como de la consistencia del órgano.

Palpación bimanual de Gilbert

En su primer tiempo se utiliza para explorar el borde antero inferior del hígado, consiste en la captación de dicho borde rastreando el hemiabdomen derecho con ambas manos de abajo arriba y viceversa. La mano derecha se coloca en ángulo recto con la izquierda, tocándose ambas por sus extremos libres (dedos). El segundo tiempo para explorar el borde posterior es de uso excepcional.

Palpación bimanual de Glenard

Consiste en colocar la mano izquierda abrazando la región lumbar con los cuatro dedos por detrás y el pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La mano derecha sobre la pared anterior, permite la exploración del borde inferior.

Palpación de Devoto Se procede como si el médico se

fuese a palpar su propio hígado. Las dos manos en contacto por los índices, se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta alcanzar el borde inferior del hígado como si se tratase de pasar por debajo del mismo. Se realiza también la modalidad respiratoria dejando las manos fijas a nivel del hígado y se espera que este órgano entre en contacto con los dedos durante la inspiración.

Maniobra de Murphy

Se presiona con ambos pulgares (en abanico) en inspiración profunda la unión del reborde costal derecho con la línea hemiclavicular derecha. Si la maniobra es positiva despierta mucho dolor y corta la inspiración (Colecistitis).

Maniobra de Fiessinger. Se aplica toda la mano sobre el hipocondrio derecho y se invita al enfermo a inspirar profunda y suavemente, así se provoca dolor punzante en las colecistitis calculosas.

Maniobra de Abraham. Se coloca al enfermo en decúbito dorsal, se busca el punto medio de la línea que va del cartílago noveno al ombligo, y hundiendo aquí uno o dos dedos de la mano derecha, se provoca dolor vivo, en pacientes con vesículas calculosas.

Signo de Courvoisier-Terrier. Va asociado a una hepatomegalia colestásica. La vesícula conserva su forma (piriforme), movilidad y renitencia, haciéndose accesible en pleno hipocondrio y hasta descendiendo al flanco o vacío derecho. También debemos señalar el piocolecisto o empiema de la vesícula y el hidrocolecisto, con su contenido filante, mucoide (bilis blanca), de las oclusiones del conducto cístico; y algunos tumores malignos de la vesícula biliar (en este caso, la tumoración palpable es dura).

Se describe a 6 cm. del ombligo sobre una línea que une a este con la axila derecha; corresponde al conducto de Wirsung en su desembocadura duodenal.

Punto pancreático de Desjardins

Método de Grott Método de Grott. Se coloca al

enfermo en decúbito dorsal con las piernas flexionadas. Debajo de la columna lumbar se pone un rodillo o almohada pequeña para provocar lordosis, con lo cual se acerca el páncreas a la pared anterior y se relaja la musculatura. La mano derecha del explorador colocada sobre el borde externo del recto anterior, lo rechaza hacia la línea media permitiendo explorar el páncreas en la profundidad a nivel de su cruce con la aorta abdominal y la columna vertebral.

Útil para palpar el cuerpo y la cola del páncreas. El enfermo se sitúa en decúbito lateral derecho con los muslos semiflexionados sobre el abdomen. El médico coloca su mano derecha de modo que se encuentre frente al cartílago noveno, a una distancia aproximada de 3-4 cm. del reborde costal, se deprime la pared abdominal anterior colocando los dedos debajo de la parrilla costal, en dirección a la región laterovertebralizquierda. Por último, se levanta la base de la mano y se hunden los dedos en la profundidad por encima del estómago, que es rechazado a la derecha. La finalidad es contornear el obstáculo representado por el estómago y poder provocar así, dolor profundo en el páncreas.

Método de Mallet-Guy

La palpación del colon transverso es su mejor método de exploración

Se hace por el método bimanual y por deslizamiento aprovechando la columna vertebral como plano de resistencia. El rastreo se realiza desde el epigastrioal mesogastrio, alcanza el colon transverso en la líneamedia y, con los tres últimos dedos de cada mano se trata de llegar hasta sus extremos laterales derecho e izquierdo.

Se le identifica como un cilindro (fig. 61.25).

Punto doloroso de Morris: línea que va del ombligo a la espina iliaca anterosuperior, a 3-4 cm. del ombligo.

Punto doloroso de Monro: En la intersección de la misma línea con el recto anterior.

Punto doloroso de Mc. Burney: en la mitad de dicha línea.

Punto doloroso de Sonnenburg: en la línea que une a ambas espinas iliacas y su intersección con el recto anterior.

Punto doloroso de Lanz: en la línea que une a ambas espinas iliacas, en la unión del tercio derecho con el medio.

Realice la palpación en decúbito dorsal.1. Pídale a la persona que se coloque con las piernas extendidas y los brazos a los lados del

cuerpo, y que respire amplia y tranquilamente. La posición será más cómoda con una almohada no

muy alta sobre la que descanse la cabeza.

2. Sitúese de pie, o mejor, sentado a la derecha del sujeto; tome con la mano izquierda las últimas

costillas (IX y XI) y empuje suavemente la pared de fuera a dentro, para relajar la musculatura

parietal, mientras su mano derecha, con los dedos extendidos y paralelos a la pared abdominal,

palpa de abajo arriba y del ombligo al hipocondrio izquierdo (fig. 17.2).

El bazo se percibe al final de la inspiración, durante la cual desciende siguiendo una línea que une el vértice de la axila izquierda con el punto medio del arco de Poupart

Realice la palpación en posición diagonal (posición de Schuster).

Paciente con el tórax en posición oblicua,

intermedia entre el decúbito dorsal y el lateral

derecho; la pelvis y las piernas en decúbito

derecho completo; el miembro inferior derecho

se mantiene extendido, mientras que el del lado

izquierdo se flexiona, el muslo sobre la pelvis y

la pierna sobre el muslo. La cabeza se sostiene

levantada por una almohada, y coloque otro

pequeño almohadón detrás de la región

escapular izquierda, para evitar que la persona

haga fuerza para mantener la posición. El brazo

izquierdo debe quedar delante del tórax

descansando sobre la cama sin que el hombro se

levante.

Estómago

Espacio semilunar de Traubbe: Aparece proyectada en la porción inferior de la parrilla costal izquierda como una semiluna, y tiene como límites: a la derecha, el lóbulo izquierdo del hígado; a la izquierda, el bazo y fondo de saco pleural; hacia arriba, el corazón; y hacia abajo, el reborde costal izquierdo.

Zona de Labbé: Es de forma triangular, el lado derecho del triángulo corresponde al borde inferior del hígado, el lado izquierdo al reborde costal izquierdo y el lado inferior a una línea convencional horizontal que pasa por el borde libre de ambos rebordes costales.

Zona dolorosa de Mendel. Dentro de la zona de Labbé se describe una zona circular más limitada del estómago.

La palpación se hace con los dedos, como para telegrafiar, provocando el ruido hidroaéreo, el que corresponde a los casos de retención gástrica por síndrome obstructivo del píloro. Este fenómeno implica la disminución o ausencia del tono y de la peristalsis. Se señala el bazuqueo gástrico en sujetos normales en casos de excepción, después de haber comido.

Bazuqueo gástrico de Chaumel

Maniobra de Glenard. El médico se coloca detrás del enfermo, le toma entre sus manos el estómago y se lo suspende hacia arriba, experimentando el paciente una sensación de alivio, la cual es sustituida por dolor cuando el médico le suelta el abdomen. Se conoce este fenómeno como el signo de la faja de Glenard.

Maniobra de Leven consiste en provocar con la mano derecha (el dedo índice, especialmente) sobre el epigastrio, dolor solar, y con la mano izquierda utilizando el borde cubital, se levanta la víscera y se observa a medida que se eleva el estómago cómo se va atenuando el dolor. Se conoce con el nombre de signo del dolor-señal de Leven.

PalpaciónPalpación en decúbito dorsal en

Palpación en decúbito intermedio lateral

Maniobras delBazo

Signo de Murphy

Palpación en decúbito dorsal

Mano izquierda en contacto con la región posterolateral tratando de levantarlo.Mano derecha en la pared anterior del abdomen con los dedos dirigidos hacia el hueco axilar izquierdo.

Palpación en decúbito intermedio lateral

Se utiliza cuando no se palpa el bazo o existen dudas sobre la palpación del polo inferior.Pte con el MII flexionado y MID extendidoMano derecha desplaza la rejilla costalMano izquierda en forma de cuchara por debajo del reborde costal busca el borde en inspiración profunda.

Signo de Murphy

Se ubica los dedos sobre el punto cístico y se pide al paciente que inspire, en la mitad de la inspiración se hace presión y es positivo si se presenta dolor y se interrumpe la respiración

Maniobras delpalpación del riñon

Método de GoeletEl examinado se encuentra parado sobre el miembro inferior contrario al lado que se va a palpar, y el otro miembro descansa, flexionado, sobre una silla, a fin de relajar el abdomen. El procedimiento es bimanual, con una mano en la zona lumbar y la otra en el abdomen, en acecho inspiratorio del riñón .

Puntos dolorosos renoureterales

1. Posteriores (fig. 18.5):

a) Costovertebral.

b) Costomuscular.

2. Anteriores (fig. 18.6):a) Subcostal.b) Ureteral superior o pelviureteral.

Se describen tres tiempos: acecho, captura y escape.Acecho. Se coloca la mano izquierda (si se pretende palpar el lado derecho)de manera que el borde superior del dedo del medio quede por debajo yparalelo a la duodécimacostilla, llegando su extremo hasta el límite con lamasa sacrolumbar derecha. El pulgar se deja por delante,en oposición al dedo del medio, formando con él una especie de pinza.

La mano derecha,se opone al deslizamiento lateral del riñon de modo que Pueda ser capturado por la pinza de la mano izq.

Captura. Durante la inspiración el riñón palpable sobrepasala pinza digitopulgar, la cual lo captura

Escape. En la espiración el riñón se escapa de la pinzadigital, moviéndose hacia arriba o se mantiene fijo por lapinza, lo que es frecuente en la ptosis renal.

Maniobra de Glenard

Peloteo renalEl propio Guyon describió la maniobra de peloteo, queconsiste en producir con las extremidades de los dedosde la mano izquierda (posterior), impulsos secos y repetidosen la pared posterior, manteniendo la mano derecha(anterior) plana en el sitio ya descrito (fig. 18.2). Cuandoexiste un riñón palpable u otro tumor que hace contactolumbar, la mano derecha (anterior) percibe una sensaciónde peloteo.

Procedimiento bimanual de GuyonEl sujeto debe permanecer acostado boca arriba, en silencio, totalmenterelajado, y el médico sentado del mismo lado del riñón que explore.Coloque en la región lumbar del examinado su mano izquierda, sise trata de palpar el riñón derecho, con la extremidad de los dedos a5 ó 6 cm de la línea media, de manera que quede sobre la fosa renal yejerza contra ella una presión moderada y constante (fig. 18.1).La mano derecha se coloca en la pared anterior, por debajo del rebordecostal, sobre el límite externo del recto anterior de ese lado. Los dedosdeben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal, el médicohace la presión con la yema de los mismos, no con la punta, y los man-

tiene erectos, haciendo los movimientos necesarios a expensasde la articulación metacarpofalángica;

la manoderecha debe ir profundizándose hacia la pared posterior,impulsando los dedos solo en las inspiraciones hasta llegara palpar, el riñón de ese lado, cuando está descendidoo aumentado.

PERCUSIÓNLa percusión digital, o más comúnmente la puñopercusión,a nivel de la fosa lumbar, despierta o intensificael dolor lumbar de origen capsular (fig. 18.8).

AUSCULTACIÓNLa auscultación de las regiones lumbares y los flancosha adquirido renovado interés en relación con la pesquisaetiológica de la hipertensión arterial.La búsqueda de soplos debe hacerse con el sujeto endecúbito lateral, con los muslos flexionados sobre el abdomen(para relajar bien la pared abdominal), hundiendoprofundamente el estetoscopio en la región que se auscultay en ambiente silencioso.