Doppler en Obstetricia: cuando solicitarlo y como interpretar los resultados F. Mauad Filho y J. Costa Lima

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La velocimetría Doppler fue descrita al final del siglo XVIII por un físico austriaco, Cristian Doppler, su

curiosidad científica era conocer la velocidad de una fuente de emisión sonora en movimiento . Ya él sabía de la importancia del desarrollo de la ecuación Do-ppler en la aviación, navegación y, a partir de 1987, en medicina (Fig . 15-1) .

Dentro de los programas desarrollados, tenemos el Doppler pulsado a color, presentando tres gran-des finalidades: mapeo vascular, identificación del flujo sanguíneo y definir el mejor sitio de coloca-ción del índice de muestra para obtener el espectro de velocimetría Doppler . Otro método Doppler de importancia es el Doppler de amplitud, también lla-mado Power Doppler o angioDoppler que consiste en amplificar capturas de energía. Como la movili-zación sanguínea crea energía, esta es expresada en colores . Esta variedad no permite establecer la ve-locimetría de la fuente en movimiento .

El espectro de la velocidad de la sangre capturado por el Doppler presenta un modelo de onda sinusoi-dal, donde el complejo sistólico está representado por la energía de contracción ventricular y almacenado en la elasticidad del vaso y, la velocidad diastóli-ca depende de la resistencia periférica (Fig . 15-2) .

Como la velocimetría de los vasos varía depen-diendo del ángulo de insonación, se desarrollaron índices velocimétricos de resistencia, representa-dos por relaciones de velocidad . Uno de los índi-ces más usados en obstetricia, descrito por Porce-lout en 1974, donde relaciona la diferencia de la

velocidad sistólica con la velocidad diastólica y el índice de pulsatilidad, descrito por Gosling en 1974, representado por la diferencia de la velocidad sistó-lica y diastólica con la velocidad media de un ciclo cardíaco (Fig . 15-3) .

Se sabe que el ultrasonido, onda mecánica, pre-senta efectos biológicos y, el conocimiento de la po-tencia del Doppler es importante . Así, el Doppler negro y blanco presenta una potencia de 200 mW/cm2 y, el color menor que 75 mW/cm2 . La Asocia-ción Americana de Ultrasonografía (AIUM) y la FDA recomiendan que los aparatos no deban sobrepasar la potencia de 75 a 100 mW/cm2 . Los equipos tie-nen expresado los aumentos de potencia en índices térmicos y mecánicos . En los fetos, debe ser consi-derado sólo el índice térmico, pues el índice mecá-nico se correlaciona con cavitación dependiente del medio gaseoso, no existente en los fetos .

Recientemente, Nelson y col . publicaron conside-raciones de seguridad biológica para el operador y el paciente, refiriendo que a los valores de índice tér-mico mayores de 0,5 no se debe exponer el pacien-te más de 30 minutos y, cuando el valor es mayor a 2,5, el tiempo de exposición debe ser menor de 1 minuto . Esas consideraciones han alertado sobre el cuidado de realizar el Doppler en el embarazo en el periodo de embriogénesis, principalmente en de-tectar latidos cardíacos embrionarios, lo que puede ser realizado por el modo M del ultrasonido, que no sobrepasa la potencia de 5 mW/cm2, presentan-do bajo índice térmico .

Fig. 15-1. Fórmula Doppler. Aplicabilidad en medicina. Fig. 15-2. Aspecto sinusoidal del espectro de la velocidad, repre-sentando los complejos sistólico y diastólico.

DOPPLER A COLOR ESPECTRO DE VELOCIDAD

Velocidad

Tiempo

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Fig. 15-3. Índices de resistencia y pulsatilidad (relaciones matemáticas).

ÍNDICE DE RESISTENCIA(Pourcelot)

ÍNDICE DE PULSATILIDAD

En el primer trimestre del embarazo, el Doppler tiene pocas indicaciones. En el aborto, para confirma-ción del óbito embrionario, en el embarazo ectópico completo, para diagnosticar el embrión vivo y, en la enfermedad trofoblástica, en la búsqueda de una mola invasora, observándose una vascularización anómala miometrial . En 1998, Alessandra Matias y col . propu-sieron la realización del ductus venoso para el rastreo de las anomalías cromosómicas en el primer trimes-tre . Considerando que más del 80% de los fetos tri-sómicos presentan malformación cardíaca y tendrían en el Doppler del ductus venoso un marcador de es-ta patología . Sin embargo, Toyama y col . en 2004, refieren que en fetos con translucencia nucal (TN) aumentada la evaluación del ductus venoso no tra-jo beneficios suficientes para su introducción como método de rastreo . Su importancia estaría en evaluar cardiopatía en fetos con cariotipo normal .

La gran aplicación del Doppler en Obstetricia en el 2º y 3º trimestre del embarazo es evaluar la cir-culación útero-placentaria, feto-placentaria y conse-cuentemente la vitalidad fetal .

En algunas situaciones, la patología puede ser ex-presada por un simple mapeo con Doppler a color, como es el caso del acretismo placentario, muy fre-cuente en la placenta previa, placenta implantada en miomas submucosos, úteros con varios procesos de endometriosis etc .

En cuanto a la circulación útero-placentaria, que tiene como objetivo, evaluar, a través de las arterias

uterinas, la perfusión de sangre en el espacio inter-velloso es importante el conocimiento de la circu-lación arterial uterina . Las arterias uterinas bordean lateralmente la pared uterina y, están anastomosa-das por las arterias arqueadas, de estas salen las ar-terias radiales que cruzan el miometrio y terminan en las arterias espiriladas . El conocimiento de esta circulación implica un significado clínico pues para considerar un compromiso de la circulación útero-placentaria, se hace necesario que las dos arterias estén comprometidas .

Se sabe, que el trofoblasto que envuelve embrión, cuando entra en contacto con las arterias espirila-das, va destruyendo la capa muscular de estos va-sos, proceso este que sucede durante todo el emba-razo, aumentando el flujo de sangre en el espacio intervelloso, situación fisiológica necesaria para el crecimiento fetal .

En la observación del comportamiento de la ve-locimetría Doppler de las arterias uterinas, obser-vamos que en las mujeres no embarazadas, tenemos un espectro de onda que en el inicio de la diásto-le tiene una incisura, representando la resistencia periférica a la distancia (Fig . 15-4) . En la medida que el trofoblasto va destruyendo la capa muscular de las arterias espiriladas, va disminuyendo la resis-tencia periférica, lo que puede ser observado por la desaparición de la incisura protodiastolica hasta la 24ª-26ª semana, demostrando una buena implanta-ción placentaria .

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Fig. 15-4. Demostración de la anastomosis de las aa. Uterinas; presencia de incisura protodiastólica en espectro de onda de la arteria uterina en paciente no embarazada.

Fig. 15-5. (A) Embarazada de 11 semanas, presencia de incisura protodiastólica en la arteria uterina; (B) Gestante de 33 semanas, demos-trando patrón normal de la arteria uterina con desaparición de la incisura y, diminución del IR.

A B

En la gran mayoría de los casos, no se hace ne-cesario la utilización de los índices velocimétricos, a no ser cuando no esté claro la desaparición de esta incisura entre la 24ª-26ª semana . Para ello, es nece-sario la realización del índice de resistencia, cuando es menor de 0,6 no tenemos incisura y, cuando está por encima de ella está presente .

En 1987, Arduini y col . describen un modelo de predicción para retraso del crecimiento intra-uteri-no (RCIU) y la enfermedad hipertensiva especifica del embarazo (EHEE) . Así, cuando en una de las arterias uterinas desaparece la incisura antes de las 24 semanas de embarazo, el riesgo de desarrollar

RCIU y EHEE es de 20% (valor predictivo negativo = 80%) y cuando está presente las incisuras bilate-ralmente entre 24-26 semanas, el riesgo es de 70% (valor predictivo positivo = 70%) .

Cnossen y col . en el 2008, en una revisión sis-temática y metanálisis del uso del Doppler de las arterias uterinas como predictor de RCIU y EHEE, analizaron 74 estudios para EHEE, de un total de 79 .547 y RCIU, 61 estudios, de un total de 41 .131; mostraron que la predicción más exacta para esa pa-tología fue en el segundo trimestre y, que el aumento del índice de pulsatilidad e incisura protodiastólica bilateral en las arterias uterinas es el mejor predictor